THÔNG BÁO CHI TRẢ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM (Claim Settlement Notice)

Ngày/ Date: 01/12/2022

THÔNG TIN THÀNH VIÊN ĐƯỢC BẢO HIỂM (Certificate Information)

Tên nhân viên (Employee Name): NGUYEN NGOC HA

Thành viên được bảo hiểm (Insured NGUYEN NGOC HA
CMND/ Hộ chiếu (ID/passport): 087185000329
Bên mua bảo hiểm (PO): CÔNG TY TNHH NFQ VIỆT NAM
Số thẻ BH (Insurance Card): 88000629-4-000210-1

THÔNG TIN VỀ QUYỀN LỢI CHI TRẢ (Benefit details)

Ngày điều trị/ Số yêu cầu/ Loại quyền lợi/ Benefit type Chẩn đoán/ điều trị - theo ICD10 Số tiền yêu cầu Số tiền không Số tiền thanh toán/
treatment date) Claim No Diagnosis Description – referred to thanh toán/ thuộc phạm vi Covered Amount
ICD10 Request Amount bảo hiểm/
Uncovered
Amount (*)
04/11/2022 90711259 chi phí khám BV tư và nươc ngoài Sốt xuất huyết dengue 50,000 0 50,000

04/11/2022 90711259 chi phí thuôc và vitamin thiêu hut Sốt xuất huyết dengue 254,000 0 254,000

04/11/2022 90711259 Chi phí xét nghiêm Sốt xuất huyết dengue 250,000 0 250,000
04/11/2022 90711259 vitamin và thuôc bô Sốt xuất huyết dengue 148,000 0 148,000
06/11/2022 90711263 chi phí thuôc và vitamin thiêu hut Sốt xuất huyết dengue 350,000 0 350,000

06/11/2022 90711263 Chi phí xét nghiêm Sốt xuất huyết dengue 220,000 170,000 50,000
06/11/2022 90711263 vitamin và thuôc bô Sốt xuất huyết dengue 170,000 0 170,000
07/11/2022 90711265 chi phí thuôc và vitamin thiêu hut Sốt xuất huyết dengue 490,000 0 490,000

07/11/2022 90711265 Chi phí xét nghiêm Sốt xuất huyết dengue 220,000 50,000 170,000
07/11/2022 90711265 vitamin và thuôc bô Sốt xuất huyết dengue 170,000 88,000 82,000
08/11/2022 90711266 Chi phí xét nghiêm Sốt xuất huyết dengue 220,000 170,000 50,000
08/11/2022 90711266 chi phí thuôc và vitamin thiêu hut Sốt xuất huyết dengue 600,000 170,000 430,000

09/11/2022 90711269 chi phí thuôc và vitamin thiêu hut Sốt xuất huyết dengue 570,000 350,000 220,000

09/11/2022 90711269 Chi phí xét nghiêm Sốt xuất huyết dengue 220,000 170,000 50,000
05/11/2022 90713467 chi phí thuôc và vitamin thiêu hut Sốt xuất huyết dengue 375,000 50,000 325,000

Tổng cộng (Total) 4,307,000 1,218,000 3,089,000

(*) Chi tiết số tiền không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc linh động:
90711263: TRỪ XÉT NGHIỆM KIỂM TRA KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN, GVL CHỈ CHI TRẢ CHO CÔNG THỨC MÁU 50,000VND
90711265:
- TRỪ XÉT NGHIỆM KIỂM TRA KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN, GVL CHỈ CHI TRẢ CHO CÔNG THỨC MÁU, ALT,AST, GGT 170,000VND
VITAMIN CEVIT VÀ THUỐC BỔ TRỢ DẠ DÀY ORAPTIC CHI TRẢ TỐI ĐA 82,000VND DO HẾT QUYỀN LỢI VITAMIN/THUỐC BỔ TRỢ
90711266: TRỪ XÉT NGHIỆM KIỂM TRA KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN, GVL CHỈ CHI TRẢ CHO CÔNG THỨC MÁU 50,000VNDTRỪ CEVIT VÀ
ORAPTIC DO HẾT QUYỀN LỢI VITAMIN/THUỐCBỔ TRỢ
90711269: TRỪ XÉT NGHIỆM KIỂM TRA KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN, GVL CHỈ CHI TRẢ CHO CÔNG THỨC MÁU 50,000VNDTRỪ CEVIT,
ENVERVON, ORAPTIC DO HẾT QUYỀN LỢI VITAMIN/THUỐC BỔ TRỢ, TRỪ THUỐC BỔ ENTERPLUS, OBIMOM KHÔNG THUỘC PHẠM VI BẢO HIỂM:
350,000VND

THÔNG TIN THANH TOÁN (Payment Information)

Phiếu chi số (Payment No.): 60316574 Số tiền thanh toán (Paid 3089000
Phương thức thanh toán Chuyển khoản – tài khoản cá nhân Số tài khoản (Account No.): 0561000397700
Chủ tài khoản (Account NGUYEN MINH KHOA Ngân Hàng (Bank): @NH VCB @CN DA LAT,LAM DONG