2023/9/22

中小病院での家庭医療
南奈良総合医療センター レジデントデイ 2023/09/22

SDH と 社会的脆弱性
健康の社会的決定要因 Social vulnerability

追いやられた人々 と アドボカシー
Marginalized people 弱者の擁護・代弁

佐藤 健太
dr.kenta.sato@gmail.com
勤医協札幌病院
総合内科専門医、家庭医療専門医、リハビリ認定医 一般105（内科30床＋回リハ50床、マイナー科各種）
総合診療・研修医教育、老年医学・リハビリ
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札幌市で唯一の貧困地域＝白石区
全世帯の50％が、世帯年収300万円(手取り20万/月) お土地柄/病院柄
生活破綻者/帰宅困難者
がたくさんいます
貧困→ライフライン停止
→屋内凍死もCommon

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上流 病気の工場

タバコ
甘いもの
ビール

病気の製造
健康の社会的決定要因（SDH）が
人々を川に突き落としている
健康
教育
病院

下流
救急車
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①なぜ、いま、SDHなのか?
②SDHの全体像

③SDHの評価方法

④SDHの介入方法 持続可能な開発目標（SDGs:Sustainable Development Goals）

地球上の「誰一人取り残さない（leave no one behind）」ことを誓っている

WHO憲章
Health is a state of complete physical, mental and social well-being
and not merely the absence of disease

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健康問題に占めるSDHの割合 人との交流が少ないと 早老・早死にする

Social Detarminants of Health: 健康の社会的決定要因

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低学歴・低収入だと 網膜症が増える 小まとめ

世界や日本も、医療業界全体も総診業界も
SDHを重視している

SDHが健康に与える影響は甚大
患者の主治医として無視できない

SDHという「Common health problem」くらい

普通に扱えるようにしとこう

患者の中にある問題に医学が通じないとき、
患者の外にある社会的状況をみてみよう
全日本民主医療機関連合会医療部: 放置されてきた若年２型糖尿病．全日本民主医療機関連合会．2014-10-15（参照2017-04-13）

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①なぜ、いま、SDHなのか?
Upstream approach
②SDHの全体像
病人が生まれる理由は
上流にある
③SDHの評価方法

④SDHの介入方法

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カナダ公衆衛生機関で紹介している寓話
どうしてジャクソンは病院にいるの?
それは、彼の足に悪い病気があるからだよ。
どうしてジャクソンの足には悪い病気があるの?
それは、ジャクソンが足を切ってしまって、
そこから悪い病気が入ったんだよ。
どうしてジャクソンは足を切ってしまったの?
それはね、アパートのとなりのがらくた置き場で遊んでいたら、
足を滑らせた先に、尖ったギザギザの金属があったからなんだよ。
どうしてジャクソンはがらくた置き場に?
それはね、ジャクソンが荒廃した地域に住んでいるからだよ。
そこの多くの子供はそういった場所で遊ぶし、
だれもそれを監督していないんだ
どうしてそういう場所にすんでいたの?
それはね、ジャクソンの御両親が、
より良い場所に住むお金がないからさ。
それはどうして?
なに、ジャクソンの御尊父はお仕事がなくて、御母堂は病気だからね。
お父さんにお仕事がないって、どうして?
うん、ジャクソンの御尊父は多くの教育は受けていないんだ。
それで仕事がね。
それはどうして?
うん、それはね・・・
ずっと原因をさかのぼっていくと、
たいていの疾患・傷害は次のような因子にたどりつく

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・社会格差
日本のCommon SDH ≒ 相対的貧困
・社会的排除 絶対的貧困
生きるうえで必要最低限の生活水準が満たされていない状態
・社会的支援 衣食住など、最低限必要とされる生活物資を購入できない人々のこと

・ストレス 相対的貧困
その国や地域の水準の中で比較して、大多数と比較して相対的に貧しい状態
・薬物依存 世帯所得がその国の可処分所得中央値の半分（貧困線）に満たない状態
日本では手取り122 万円≒月10万円
・幼少期 住居や衣服・スマホは手に入る→見た目は普通で、支援の手が差し伸べられにくい
国際協力NGOワールド・ビジョン・ジャパン 相対的貧困とは?絶対的貧困との違いや相対的貧困率についても学ぼう
・労働 https://www.worldvision.jp/children/poverty_18.html#d0e9d87eb78fa54e47cd213ca7606442

・失業（上流） 都道府県別統計とランキングで見る県民性
https://todo-ran.com/t/kiji/19299
→貧困（下流）
子育て世代の相対的貧困率
順位 県名 割合
・食品 7 大阪府 9.82％
19 北海道 9.14%
・交通 21 京都府 9.05％
24 奈良県 8.95%

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貧困の上流に、失業・労働（非正規・ブラック労働） 失業・労働の上流に、低学歴・教育
非正規雇用で働く人は
そもそも「大卒」は少ない
けっこう多い
非正規雇用の割合は37.3%と高水準 : 定年後も働く高齢者が増加 | nippon.com

低学歴だと
非正規雇用になると
非正規雇用になりやすい
相対的貧困入りがほぼ確定する
総務省「就業構造基本調査」（ 2007）2r9852000000ch56.pdf (mhlw.go.jp)

中卒からでも仕事は腕で勝ち取れる!脱コンプレックス宣言
【転職ガイド】 | 工場・製造業の求人・お仕事・派遣なら日総工産

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低学歴の上流に、知的障害や発達障害 知的障害の下流には、二次的問題がたくさんある

知的障害者数は、
全人口の0.5％≒50万人?
（内閣府調べ）

障害者の状況 平成25年度障害者白書（概要） 内閣府 (cao.go.jp)

IQの定義（偏差値）から 発達障害の二次障害 – 株式会社Kaien – 発達障害の方のための就職応援企業・ニューロダイバーシティ社会実現を推進 (kaien-lab.com)

境界知能（IQ70-85）は
全人口の 14％≒1700万人 医師は原因を除去・直したがる

先天的・生得的な特性は
知的障害（IQ70以下）は 治す対象ではない
全人口の3％≒300万人
周りの環境を整える
→他職種・地域との連携が重要
医学部・医師にはいなくても
他職種や患者にはかなりいる 自閉スペクトラム症の二次障害を防ぐ | すまいるナビゲーター | 大塚製薬 (smilenavigator.jp)
知能指数IQ・偏差知能指数DIQ｜マミーマイト幼児教室｜資料2 (mammy.jp)

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小まとめ
表面的に見えている「医師として理解できない
言動」の奥には、いろいろある

「貧困」も原因でなく、なにかの結果

「生活歴」で流しがちな職業歴や学歴を大切に
それに絡めて知能や発達について推測すると
いろいろ見えてくる

治す・取り除く・矯正するの一辺倒から
その人の特性に「環境を合わせる」技も重要

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①なぜ、いま、SDHなのか?
バイタルで 問題リスト 治療法を決
主訴で認識 問題を分析
②SDHの全体像 トリアージ を立てる 定する

③SDHの評価方法
④SDHの介入方法 社会的 社会的
社会的主訴 社会的診断 社会的処方
バイタル プロブレム

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生活歴・社会歴の項目を
細かく分ける

①自分で詳しく聞く
②他職種が把握した情報
に目を通す

③カルテにまとめて
まずいところから介入

※老年医学のCGAと似た感じ

Bourgois, P., Holmes, S. M., Sue, K., & Quesada, J. (2017). Structural vulnerability: operationalizing the concept to address health disparities in clinical care.
Academic medicine: journal of theAssociation of American Medical Colleges, 92(3), 299.

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現在（What） → 過去（Why）→未来（How） 小まとめ

① What ② Why ③ How
（なにが起きているのか） （なぜ起きているのか） （どのようにするのか）

Human relations まずは気軽にスクリーニングしよう

「医療費の支払いに不安・困難」があれば
人間関係（家族、近所、交友、冠婚葬祭
など）

Employment
収入、仕事内容、労働環境など 貧困に対する特異度８０%
Advanced-ADL
趣味、活動、生きがい

Literacy and Learning 疑わしければ、

environment
ヘルスリテラシー（健康観）、幼少期の教
育環境、学歴など
生活歴・社会歴を掘り下げて聞いてみよう
Take food, clothing,
shelter
食事、住居、地域（衛生、商店、交通/連 現状がわかったら、「なぜ」を深めてみよう
その人にとっての「どうすればいいか?」が
絡手段、公園）など

Health care systems

保健・医療・福祉・介護サービス
自然と見えてくる
Patient preference/values
意向、価値観、性格など

③ これからの対応 How を、患者や多職種と 考える

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個人が使える社会的資源はネットですぐわかる
①なぜ、いま、SDHなのか?

②SDHの全体像

③SDHの評価方法

④SDHの介入方法
個人にすぐできる対策
集団に対する気づきかた https://compass.graffer.jp/handbook/landing
地域レベルでの取り組みかた

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そのまま関連サイトまでたどり着ける 知的障害があれば療育手帳が使える
・18歳以前に知的機能障害がある
・IQ70以下で、日常生活に支障がでている

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社会の辺縁に追いやらやすい「脆弱」な人たち シングルマザー世帯
Social vulnerability・社会的脆弱性 特に困っているし、支援に繋げやすい
個人や家族のウェルビーイングが脅かされるおそれがある状態
老年医学の、ADL低下の懸念がある「フレイル」と似た概念

Structural vulerability・構造的脆弱性
社会的・経済的・政治的な立場や社会構造によって
SDHの影響を受けやすい集団・階層

Marginalized people・辺縁化された人々 母子家庭の貧困率が特に高い 子どもがいる世帯全体の平均所得は739.8万円

先住民、LGBT、シングルマザー、生活保護受給者、などなど 親が仕事をしている場合でも58%
可処分所得としては、月18.5万円
・Vulnerableで、健康関連指標が悪くなりがち
・社会的に高い位置にいる人や
社会の中心にある組織からは見えにくいため、
気づけた人による代弁・問題提起（アドボカシー）が必要
gooddo マガジン 貧困＞シングルマザー・母子家庭 https://gooddo.jp/magazine/poverty/single_mother/
Chance for children 相対的貧困とは何か? https://cfc.or.jp/archives/column/2019/03/01/23762/

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アドボカシー（advocacy）
本来、個々人がもつ権利を SDHの階層構造
さまざまな理由で行使できない状況にある人に代わって
その権利を代弁・擁護し、権利実現を支援する機能 遠位 国レベル
代弁者・擁護者のことをアドボケイト（advocate）と呼ぶ コンテクスト 社会保障
税制度
語源は“voco”「権利擁護のためにたたかうこと」 国・文化 労働・経済
↑↓
弁護・支持・唱導・主張とも訳される。
家族・地域 地域レベル
ロビーイング活動（政策関与・提言・形成）で 地方自治体
↑↓ 地方自治体
問題に対する社会的改革を求める行為も含む。 個人 職場・職域
職場・職域
↑↓ 学校
学校
とはいえ、 臓器
臨床しながら「社会的な活動」までするのはハードルが高い… ↑↓
組織 現場レベル
↑↓ 家庭・個人
マクロ
遺伝子 高齢者
メゾ
労働者
近位 こども ミクロ
コンテクスト

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社会的に脆弱な人には、少し余分に力を入れよう
健康格差対策の７原則が参考になる 重症者をICUに入れ、救急車に専属担当をつけるように
まず、「課題共有」から始めよう
外来予約を２枠取ったり、他職種・地域カンファしたり

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小まとめ
個人に対する支援を、調べてみよう
優秀なSWさんやベテラン看護師さんに聞いてもいいし
ネットの検索ツールつかってもいい

辺縁に追いやられた脆弱な集団に敏感になろう
めちゃくちゃ困っていて、診療どころじゃない人が多い
そこに理解・配慮を示すだけで、診療成功率が跳ね上がる

公平性を意識して、
まずはミクロやメゾレベルで代弁してみよう

現実 平等 公平 （正義・開放）
機会は均等 支援に傾斜
結果に格差 成果は一緒

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SDHに取り組む5つのステップ
①なぜ、いま、SDHなのか?

②SDHの全体像

③SDHの評価方法 Can Fam Physician. 63(11): e476–e482, 2017.

Framework for building primary care capacity to address
the social determinants of healthをもとに横田裕也先生作成

④SDHの介入方法 総合診療に限らず、全医師に必要な視点
・遺伝学の医師が、患者の家族も検査をする

⑤まとめ ・循環器の医師が、心筋梗塞の上流にある
血圧や脂質だけでなく、タバコ販売や酒税の問題にまで関わる
・産業医が、うつ病の原因の職場ストレスを考慮する
・総合医が、高血糖や腰痛に影響する、家族介護負荷や家屋環境に切り込む

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Wiliam Oslar

重要なのは、
どのような病を患者が持っているかではなく
どのような患者が病んでいるかである
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おすすめの公的資料等
「健康格差に対する見解と行動指針第二版」
日本プライマリ・ケア連合学会 健康の社会的決定要因検討委員会
※評価する側の常識・前提条件が記載されている
専攻医研修における学修内容や、学会員への推奨が記載されている
「健康の社会的決定要因に関するポートフォリオ作成の要点」
日本プライマリ・ケア連合学会誌.45(1)36-39
水本潤希,小松真成,長嶺由衣子,長谷田真帆,藤原和成.(2022).
※４種類の、専攻医レベルでもできる実践例の紹介
その他の関連組織・資料等
Team SAIL（Scope to upstream and Action with Interprofessional Investigating and
Learning!）
SDH for all clinicians (google.com)
日本HPHネットワーク（Health promoting hospital）
https://www.hphnet.jp/
「医療・介護スタッフのための経済的支援ツール」・「症例事例集」
https://www.hphnet.jp/study-data/5185/

「健康格差対策の7原則Ver1.1」
公益財団法人医療科学研究所 健康の社会的決定要因プロジェクト
「医師のためのベストアドバイス 健康の社会的決定要因」
カナダ家庭医協会版 日本HPHネットワーク翻訳
「一世代のうちに格差をなくそう: 健康の社会的決定要因に対する取り組みを通じ
た健康の公平性」
WHO健康の社会的決定要因に関する委員会. 最終報告書 要旨
引用文献
武田裕子.格差時代に医学教育で取り組むSDHとは?
医学教育2019，50（5）: 415～420
石川久展.わが国におけるミクロ・メゾ・マクロソーシャルワーク実践の理論的枠
組みに関する考察－ピンカスとミナハンの4 つのシステムを用いてのミクロ・メ
ゾ・マクロ実践モデルの体系化の試み－.
『Human Welfare』第11 巻第1 号2019
尾島俊之, 近藤克則. 健康の社会的決定要因「ライフコース疫学」.
第58巻 日本公衛誌 第 3 号

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