Sidoarjo, 19 September 2023

Kepada
Yth. lbu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nam a : Hajar Ardanianto, S.Kom
Tempat, tanggallahir : Sidoar.jo, 16 April 1988 Usia: 35 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi yang dilamar : PPPK Teknis
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Pranata komputer
Kualifikasi Pendidikan : S1 - Teknik lnformatika
Unit Kerja Penempatan : Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Alamat sesuai KTP : Dsn. Bakalan, RT 12 RW 02 Ds. Katerungan Kec. Krian'-
Sidoarjo
Nomor HP .085732875175
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada lbu Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar
menjadi PPPK Teknis di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn. bkn.go. id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan memiliki masa kerja sesuai dengan jabatan yang relevan;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. ljazah asli;
6. Transkrip nilai asli;
7. Pas foto terbaru.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Horm saya,

RAI
MPEL
15E1

( Hajar Ardanianto, S.Kom )