Tuban, September 2023

Perihal : Permohonan lamaran menjadi PPPK Kepada Yth.

BUPATI TUBAN
di
TUBAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama dan tanda baca pada gelar sesuai dengan ijazah, diketik
menggunakan huruf KAPITAL)
Tempat/Tanggal Lahir : (Tempat dan Tanggal Lahir sesuai Ijazah, diketik menggunakan huruf
KAPITAL)
Jenis Kelamin : (PRIA/WANITA)
Pendidikan : (Ditulis sesuai dengan Ijazah, diketik menggunakan huruf KAPITAL)
Alamat KTP : (Diketik menggunakan huruf KAPITAL)
No. Handphone : (Diketik menggunakan huruf KAPITAL)

Bersama ini kami mengajukan lamaran untuk menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban Formasi Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas kelegkapan sebagai berikut:
1. Pas Photo 4x6 berlatar belakang merah;
2. KTP elektronik/Surat Keterangan dari DUKCAPIL
3. Asli Ijazah yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
4. Asli Transkip Nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
5. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) Poin bermeterai Rp. 10.000;
6. Surat Pengalaman Kerja
7. Surat Tanda Registrasi (Khusus Tenaga Kesehatan)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi
daerah membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Tuban
Formasi Tahun 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

E- Meterai (Ditanda tangani

mengguakan bolpoin
Rp. 10.000,-
tinta hitam)

NAMA LENGKAP DAN GELAR