Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫إستمارة طلب التسجيل يف السجل اإلجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande d'inscription au Registre Social Unifié
Préfecture ou Province ‫ورزازات‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik Cercle District ‫(دائرة)ورزازات‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬

Annexe administrative ou Caidat ‫(قيادة)سكورة‬/‫(دائرة)ورزازات‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Données concernant le chef de ménage ‫المعطيات الخاصة برب األسرة‬

Etat civil )‫متزوج(ة‬ ‫الحالة العائلية‬ IDCS 4 6 4 7 0 0 3 7 8 8 ‫المعرف الرقمي‬

Niveau d’enseignement ‫إعدادي‬ ‫المستوى التعليمي‬ N°CNIE / ‫ بطاقة‬/ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
P 1 1 3 8 3 8
Type d'activité ‫نشيط‬ ‫نوع النشاط‬ séjour ‫اإلقامة‬

Statut professionnel ‫آخر‬ ‫الوضعية المهنية‬ Prénom ‫ابراهيم‬ ‫اإلسم الشخيص‬

Catégorie socio-professionnelle ‫المستخدمون‬ ‫الفئة اإلجتماعية و المهنية‬ Nom ‫البرج‬ ‫اإلسم العائيل‬

En situation de handicap Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ Genre Féminin ‫أنىث‬ Masculin ‫ذكر‬ ‫النوع‬

Date de naissance 0 1 0 1 1 9 6 9 ‫تاريخ اإلزدياد‬

Données socioéconomiques du ménage ‫المعطيات االجتماعية واالقتصادية لألسرة‬

Caractéristiques de l'habitat ‫خصائص السكن‬ Biens durables ‫ممتلكات األسرة‬
Type Du ‫بيت قروي بالتابيـة واألحجـار اليابسة أو باألحجـار المغطـاة‬ Voiture Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫هل تتوفر االسرة عىل سيارة ؟‬
‫بالطـين‬ ‫نوع السكن‬
Logement ‫هل تتوفر االسرة عىل دراجة‬
Motocyle Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
Nombre de pièces 0 2 ‫عدد الغرف يف منزلك‬ ‫نارية؟‬
Logement secondaire Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫سكن ثانوي‬
Dépenses en électricité ‫نفقات الكهرباء‬
Dépenses en eau ‫نفقات المياه‬
Raccordement À L'électricité ‫ عداد جمايع‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الكهرباء‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur 0 ‫رمز الزبون‬ Raccordement À L'eau ‫ عداد جمايع‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الماء‬
Moyenne mensuelle des Identifiant De L'Agence/Opérateur 0 ‫رمز الزبون‬
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
dépenses sur une année en 0 0 1 3 Moyenne mensuelle des
)‫الكهرباء (بالدرهم‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
électricité(en Dhs) dépenses sur une année en eau 0 0 0 3 )‫الماء (بالدرهم‬
(en Dhs)
Dépenses en gaz (Dépenses mensuelles) )‫نفقات الغاز (االستهالك الشهري‬
Dépenses en téléphonie et internet ‫نفقات الهاتف‬
Petite bonbonne (3 KG) 0 0 )‫ كجم‬3 ‫قنينة صغيرة (حجم‬
Moyennes mensuelles des
Grande bonbonne (12 KG) 0 1 )‫ كجم‬12 ‫قنينة كبيرة (حجم‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
dépenses en téléphonie et 0 0 0 5
Quelle est la moyenne )‫الهاتف و األنترنيت (بالدرهم‬
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ internet (Dhs)
mensuelle des dépenses sur une 0 0 4 0 )‫الغاز (بالدرهم‬
année en gaz(en Dhs) ? Données du milieu rural ‫المعلومات الخاصة بالوسط القروي‬

Accès aux services ‫الولوج إىل الخدمات‬ Terrains non agricoles ? Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫أرايض غير فالحية‬
Terre Irriguée ‫بدون‬ ‫أرايض مسقية‬
Un membre au moins dans le ‫يستفيد فرد واحد عىل األقل‬ Nombre de bovins ‫عدد األبقار‬
0 0 0 0
ménage bénéficie d'un régime ‫من نظام للتغطية الصحية‬
Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
de couverture médicale autre ‫غير نظام المساعدة الطبية‬
que AMO TADAMON )‫ تضامن‬AMO(

231011787954

13-10-2023 231011787954
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. 1/2 ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
 ‫‪Informations concernant les membres du ménage‬‬ ‫المعلومات الخاصة بأفراد األسرة‬

‫يف وضعية إعاقة‬ ‫نوع النشاط‬ ‫أعىل شهادة محصل عليها‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫يستطيع القراءة و الكتابة‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫النوع‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫المعرف الرقمي‬
‫‪En situation de handicap‬‬ ‫‪Statut professionnel‬‬ ‫‪Plus haut diplôme obtenu‬‬ ‫‪Niveau d'enseignement‬‬ ‫‪Sait lire et écrire‬‬ ‫‪Etat civil‬‬ ‫‪Lien de parenté‬‬ ‫‪Genre‬‬ ‫‪Date de naissance‬‬ ‫‪IDCS‬‬

‫ال‬ ‫عاطل عن العمل‬ ‫بدون دبلوم‬ ‫بدون شهادة‬ ‫ال‬ ‫متزوج(ة)‬ ‫زوج (ة) رب األسرة‬ ‫ا‬ ‫‪0 1‬‬ ‫‪0 1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪9 7 9‬‬ ‫‪5 8 4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪8 4 4 8 5 5‬‬

‫ال‬ ‫إبتدايئ‬ ‫عازب(ة)‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ذ‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0 9‬‬ ‫‪2 0 1‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪5 6 9 8 4 0 8 0‬‬

‫ال‬ ‫إعدادي‬ ‫عازب(ة)‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ا‬ ‫‪2 9‬‬ ‫‪1 0‬‬ ‫‪2 0 1 0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7 9 7 9‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪9 2 5 9‬‬

‫ال‬ ‫تلميذ أو طالب‬ ‫شهادة التعليم الثانوي (البكالوريا)‬ ‫ثانوي‬ ‫عازب(ة)‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ذ‬ ‫‪2 3‬‬ ‫‪0 5‬‬ ‫‪2 0 0 6‬‬ ‫‪6 3 2 0 5 2 8 4 9 9‬‬

‫ال‬ ‫تلميذ أو طالب‬ ‫دبلوم التعليم العايل (البكالوريا‪ 2+‬أو أكثر)‬ ‫عايل (البكالوريا او أكثر)‬ ‫عازب(ة)‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ا‬ ‫‪1 0‬‬ ‫‪1 0‬‬ ‫‪2 0 0 2‬‬ ‫‪4 3 5 3 6 2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪6 8‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪Protection des données à caractère personnel‬‬
‫‪Le traitement des données contenues dans ce formulaire, a été autorisé par la CNDP sous n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022 ,‬‬
‫‪aux fins de la gestion du registre social unifié.‬‬
‫‪Ces données sont collectées et sont utilisées avec votre accord et conformément à la législation nationale en vigueur (loi 09-‬‬
‫‪08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et la loi 72-18‬‬
‫‪relative au dispositif de ciblage des bénéficiaires des programmes d’appui social).‬‬
‫‪Le fait de remplir ce formulaire en tant que déclarant au nom du ménage et d’y apposer votre signature, est un acte qui‬‬
‫‪manifeste indubitablement le consentement des membres constituant le ménage, à opérer le traitement de leurs données‬‬
‫‪contenues dans le registre social unifié.‬‬
‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
‫تم الترخيص لمعالجة المعطيات الواردة بهذه االستمارة من قبل اللجنة الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت‬
‫رقم ‪ A-SP-429/2022‬بتاريخ ‪ ،03/08/2022‬لغايات تدبير السجل االجتمايع الموحد‪.‬‬
‫هذه المعطيات تتم معالجتها بناء عىل موافقتكم وطبقا للقوانين االوطنية ذات الصلة (القانون ‪ 09.08‬المتعلق بحماية األشخاص‬
‫الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخيص والقانون ‪ 72.18‬المتعلق بمنظومة استهداف المستفيدين من برامج الدعم‬
‫االجتمايع)‪ .‬يمكنكم ممارسة ألحق يف الولوج والتصحيح واإلعتراض عىل معالجة هده المعطيات‪.‬‬
‫بصفتك مصرحا باسم األسرة‪ ،‬فإن توقيعك عىل هذه االستمارة بعد تعبئتها‪ ،‬يعتبر بمثابة تعبير بما ال يدع مجاال للشك عن رضا األفراد‬
‫المكونين لألسرة‪ ،‬بمعالجة معطياتهم المضمنة بالسجل االجتمايع الموحد‪.‬‬

‫‪Déclaration sur l'honneur‬‬ ‫تصريح بالشرف‬

‫‪Je, soussigné Monsieur/Madame‬‬ ‫أنا الموقع أسفله‪ ،‬السيد (ة) ابراهيم البرج‬
‫‪Titulaire de la CNIE P113838‬‬ ‫الحامل للبطاقة الوطنية للتعريف االلكترونية‬
‫‪Atteste sur l’honneur que les données déclarées dans le présent formulaire sont exactes et je m’engage à déclarer toute‬‬ ‫‪P113838‬‬
‫اشهد أن كافة المعطيات المدىل بها يف هذه االستمارة صحيحة وغير ناقصة‪ ،‬وألتزم بالتصريح بكل تغيير يطرأ عليها داخل أجل ‪ 30‬يوما‬
‫‪modification de ces données dans un délai de 30 jours à compter de la date de survenance de cette modification. Je certifie‬‬
‫ابتداء من تاريخ حدوث هذا التغيير‪ .‬كما أقر أنين اتحمل المسؤولية يف حالة عدم صحة ما ادليت به‪ ،‬وما يترتب عن ذلك من العقوبات‬
‫‪également que j’assume ma responsabilité en cas de fausse déclaration, qui m’expose aux sanctions prévues en la matière par‬‬
‫المنصوص عليها يف القوانين الجاري بها العمل‪.‬‬
‫‪les lois en vigueur.‬‬
‫بتاريخ ‪2023-10-13‬‬ ‫حرر ب‬
‫‪Fait à‬‬ ‫‪le 2023-10-13‬‬
‫إمضاء‬
‫‪Signature‬‬

‫‪13-10-2023‬‬ ‫‪231011787954‬‬
‫‪Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours.‬‬ ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه ‪ 30‬يوم‬
‫‪2/2‬‬