SISTEM MANAJEMEN

LEMBAR AUDIT PRA KONSTRUKSI (PCRA ) K3 Rumah Sakit

RSI Banjarnegara
Nama Proyek : Lokasi Proyek
FDC# Manajer Proyek
Arsistek Kontraktor
Dekripsi Proyek:

Lihat halaman 2 untuk informasi tambahan, intervensi atau rencana aksi

YES NO
A. Apakah konstruksi akan mempengaruhi area perawatan pasien secara langsung?

B. Akankah sistem HVAC dipengaruhi oleh konstruksi (yaitu, intake udara luar, knalpotsistem, penangan udara)?

C. Apakah menghentikan Utilitas Dibutuhkan? Periksa semua yang berlaku.

HVAC Uap
Air Panas /Dingin Gas Medik
Sanitasi Listrik
Lainnya (Tentukan):

SEMUA penghentian kegiatan utilitas harus di koordinasikan dengan penanggung jawab : pelaksana proyek,pelayanan
fasilitas,unit kerja terkena dampak dan administrasi RS untuk meminimalkan terjadinya gangguan oprasi rumah sakit.
Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan kebisingan yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan,di atas,
D. atau di bawah area konstruksi?
di atas, atau di bawah area konstruksi?
a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberi tahu.
b. Bagaimana cara kerja dikelola untuk meminimalkan gangguan?

E.
Akankah aktivitas konstruksi menghasilkan getaran yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan,
a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberi tahu.
b. Bagaimana cara kerja dikelola untuk meminimalkan gangguan?

F. Apakah area konstruksi mengandung bahaya lingkungan?

Asbes Bahan Kimia (Spesifikasikan):
Lainnya ( tentukan ):

G. Apakah pengiriman kontraktor atau pembersihan puing dilakukan di luar jam kerja normal?
Jika ya, jelaskan jam dan persyaratan khusus apa pun.

H. Apakah penghapusan puing-puing memerlukan tindakan pencegahan di atas dan di luar yang diperlukan untuk
menetapkan tingkat pencegahan ICRA? (yaitu, keranjang yang tertutup, dihapus untuk tingkat III-IV)
Jika ya, jelaskan tindakan pencegahan tambahan.

I. Adakah keadaan lain yang dapat memengaruhi perawatan, perawatan, dan layanan?

YES NO
Apakah ICRA telah dikembangkan untuk proyek ini?
Tanggal Tinjau Tingkat ICRA Ditugaskan: TPK,K3 dan PPI
Ketua KPPI/Ka.SubKomite MR Tanggal: Disusun Oleh : Pengawas K3 RS

Diperiksa oleh

dr. Aditya CP, Sp.D an. Ketua /Sekretaris

TJC Standard EC 02.06.05 states that space must be managed during demolition, renovation or new construction to reduce risk to those in the organization. This form addresses Element of
Performance 2. An ILSM must be completed to comply with Element of Performance 3 (See ILSM for Construction and Renovation Projects Form). An ICRA must be completed to comply with
Element of Performance 3 (See Infection Control Risk Assessment and Permit Form).
Page 2 Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)
ADDITIONAL INFORMATION

Project Name: Project Location:

FDC# Project Manager:
Architect: Contractor:

YES NO
A. Spasi yang akan terpengaruh:

B. Sistem HVAC dipengaruhi oleh konstruksi:

C. Pematian Utilitas dengan dampak yang lebih besar dari biasanya:

D. Kegiatan konstruksi menghasilkan gangguan noise

E. Kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang mengganggu:

F. Bahaya lingkungan yang membutuhkan perhatian khusus:

1.
2.

G. Pengiriman atau penghapusan puing-puing dilakukan di luar jam kerja normal:

H. Penghapusan puing-puing membutuhkan tindakan pencegahan di atas dan di luar yang diperlukan untuk
menetapkan tingkat pencegahan ICRA?
1.
2.

I. Adakah keadaan lain yang dapat memengaruhi perawatan, perawatan, dan layanan?