‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫‪.‬‬ ‫لوالية‪……..………………………:‬‬ ‫مديرية التربية‬
‫استمــــــارة المعلومات‬
‫لوظائف‪...................................................................................................:‬‬ ‫خاصة بالتسجيل ضمن قائمة التأهيل‬
‫‪ -1‬معلومــات عامـة‬ ‫مؤسســـة العمل‬ ‫‪...................................................................‬‬

‫‪.................................................................‬‬‫الحـــالة المدنية االسم واللقب‪:‬‬ ‫‪...................................................................‬‬

‫‪..............................................‬‬‫اللقب األصلي للمتزوجات‪:‬‬ ‫مـــهنة الزوج(ة)‬ ‫‪...................................................................‬‬

‫تاريخ ومكان االزدياد‪.....................................................:‬‬ ‫مكان عمل الزوج(ة)‬ ‫‪...................................................................‬‬

‫اإلطار األصلي ‪/‬الصفة‪..................................................:‬‬ ‫عنـــوان العطلة‬ ‫‪...................................................................‬‬

‫الوظيفة الحالية‪.............................................................:‬‬ ‫العنـــوان العادي‬ ‫‪...................................................................‬‬

‫عدد األبناء المسجلين‬ ‫العـدد‬

‫في التعليم األساسي‬ ‫غير‬
‫الثانوي‬ ‫العالـي‬
‫مسجلين‬ ‫اإلجمال‬
‫ي‬

‫‪ -2‬الشهادات والمؤهالت العلمية‬ ‫سنة الحصول‬ ‫األقـدميـة‬ ‫سنـة‬ ‫شهـر‬ ‫يومـا‬

‫في اإلطـار‬
‫في الوظيفـة‬
‫في المنصب الحالي‬
‫األقدمية العامة‬

‫‪-3‬مجمل الخدمات مع ذكر الوظيفة الحالية‪:‬‬

‫الرتبـة (‪)1‬‬ ‫المـــــــــــــدة‬
‫الوظائـف‬ ‫مؤسسة العمل‬
‫الصفة (‪)2‬‬ ‫مـن‬ ‫إلـى‬ ‫سنـة‬ ‫شهر‬ ‫يومـا‬

‫(‪ )1‬الرجاء ذكر الرتبة (مدرس – معلم – ممرن – أستاذ – مستشار التربية ‪ ...‬إلخ )‬
‫(‪ )2‬الصفة مع ذكر‪ :‬مرسم ‪ ,‬متربص ‪ ,‬أو مكلف بمهام‪.‬‬

‫توقيع مدير المؤسسة ‪:‬‬

‫(‪)1‬‬ ‫‪ – 4‬التصريــــــح بالشرف‬

 ‫أنا الممضي أسفله أصرح بشرفي أنني أتعهد بااللتحاق بمركز التكون وبقبول أي منصب تمنحه لي اإلدارة في حالة نجاحي في التكوين‪.‬‬
‫التوقيــع‬

‫(‪)2‬‬ ‫‪ – 5‬التصريـح بالشــرف‬ ‫‪ – 6‬رغبــات الموظــــف‪.‬‬

‫أنا الممضي أسفله أصرح بشرفي أنني أتعهد بااللتحاق‬

‫بمركز التكون وبقبول أي منصب تمنحه لي اإلدارة في‬

‫حالة عدم تلبية رغباتي‪.‬‬

‫التسجيالت السابقة (مع ذكر السنة)‬

‫‪ – 7‬النقاط الثالثة األخيرة‬ ‫رئيس المؤسسة‬ ‫مديرية التربية‬ ‫المفتش‬
‫الرفض ( مع ذكر السنة)‬
‫الدراسية‪........................:‬‬ ‫السنة‬
‫الدراسية‪........................:‬‬ ‫السنة‬
‫الدراسية‪........................:‬‬ ‫السنة‬

‫هل لكم صفة العضوية في جيش التحرير الوطنية أو المنظمة ج ت ‪ :‬نعم ‪ -‬ال‬

‫تقييم رئس المؤسسة‬ ‫المالحظـة‬ ‫‪20/‬‬ ‫النقطـة‬

‫شوهـد وروقب وصرح بصحتهـا‬

‫يوم‪......................................:‬‬

‫تقييم مدير التربية‬ ‫المالحظـة‬ ‫‪20/‬‬ ‫النقطـة‬

‫شوهـد وروقب وصرح بصحتهـا‬

‫يوم‪......................................:‬‬

‫( ‪ ) 1‬خاص بالمترشحين المعنيين بالفترة التكوينية‪.‬‬

‫( ‪ ) 2‬خاص بالمترشحين غير المعنيين بالفترة التكوينية‪.‬‬