‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫جامعة ‪.................................‬‬
‫كلية ‪..................................‬‬

‫قسم ‪...................................‬‬

‫استمارة متابعة النشاطات الثانوية‬

‫‪:‬ا ‪/‬التعريف بالمتدخل‬

‫اللقب ‪......................... :‬‬
‫االسم‪.......................... :‬‬
‫الشهادات ‪.................... :‬‬
‫الرتبة ‪........................ :‬‬
‫الوظيفة ‪:‬أستاذ جامعي‬
‫ب ‪ /‬المهام المؤداة في مؤسسته األصلية ‪( :‬معبر عنها بالحجم الساعي )‬
‫‪ - 1‬المهام األساسية ( دروس‪ ،‬أعمال تطبيقية‪ ،‬تاطير ‪،‬بحث ‪.............‬الخ)‬
‫‪ – 2‬المهام الثانوية‬
‫ج ‪ /‬الترخيصات الممنوحة‬
‫المالحظات‬ ‫رقم وتاريخ الترخيص‬ ‫الحجم الساعي االسبوعي المرخص به‬ ‫المؤسسات المستقبلة‬
‫‪ :‬رقم‬ ‫ساعات ‪08‬‬ ‫ضمن المؤسسة األصلية * ‪1-‬‬
‫‪ -2‬المؤسسة "‪"1‬‬
‫‪ -3‬المؤسسة "‪"2‬‬
‫‪:‬بتاريخ‬ ‫‪ ....................‬الخ‬

‫‪08‬‬ ‫المجموع‬
‫تعتبر في هذه الحالة كمؤسسة مستقبلة*‬

‫إمضاء وختم الهيئة األصلية‬ ‫إمضاء وختم الهيئة المؤهلة‬