PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

MONITORING PRASARANA DAN SARANA

RUANG KIA - KB
PETUGAS MONITORING : EMI WAHYUNI
SUPERVISOR : IPUNGEFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 07 JANUARI 2019

FUNGSI
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL
B RR RB
Sumber Air Bersih
1ketersediaan air bersih 1 1 Tersedia monitoring setiap 6 bulan
2 Kran air 1 1 Bersih,fungsi baik monitoring setiap 6 bulan
wastafel 1 1 Bersih,fungsi baik monitoring setiap 6 bulan

Instalasi listrik
1 lampu 1 2 Bersih,fungsi baik monitoring setiap 6 bulan
2 saklar 2 2 Bersih,fungsi baik monitoring setiap 6 bulan
3 Stop kontak 2 2 Stop kontak berfungsi baik monitoring setiap 6 bulan

Tulungagung , 07 januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri Penanggung jawab sarana dan prasarana
 FUNGSI
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL
B RR RB

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO IPUNG EFENDI WIJAYA

NIP.19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1 008
RUANG KIA
ALAT STANDART RIIL SELISIH
1/2 Klem Korcher 1 buah 1 0
Anuskop 3 buah 0 3
Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 0
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 0
Doppler 1 buah 1 0
Gunting Benang 1 buah 1 0
Gunting Verband 1 buah 0 1
Korcher Tang 1 buah 0 1
Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1
Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 0
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 0
Palu Refleks 1 buah 1 0
Pen Lancet 1 buah 0 1
Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 0
Pinset Anatomi Pendek 1 buah 0 1
Pinset Bedah 1 buah 3 0
Silinder Korentang Steril 1 buah 0 1
Sonde mulut 1 buah 0 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 2 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 1 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 1 4
Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 0 1
Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 0
Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 0
Stetoskop Dewasa 1 buah 1 0
Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 0
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 2 0
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 0 2
Tampon Tang 1 buah 0 1
Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 0
Termometer Dewasa 1 buah 1 0
Timbangan Dewasa 1 buah 1 0
Torniket Karet 1 buah 0 1

Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1

Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0
Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0
Lampu periksa 1 buah 1
Pengukur lingkar kepala 1 buah 1
Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1
Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0
Stetoskop pediatric 1 buah 1
Termometer Anak 1 buah 1
Timbangan Anak 1 buah 1
Timbangan bayi 1 buah 1
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

KARTU INVENTARIS RUANG KIA KB

NO KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH FUNGSI

B RR RB
PERALATAN MEDIS
1 10903099 Aligator ekstraktor AKDR 2 2
2 20903055 Baby suction pump 3 3
3 10903174 Bak instrumen tertutup besar 1 1
4 10903177 Bak instrumen tertutup kecil 1 1
5 21104014 Bed genekolog 1 1
6 21501022 Dopler 1 1
7 21104020 Gunting anatomis 1 1
8 21104019 Gunting benang 1 1
9 11603084 Gunting iris lengkung 2 2
10 11603098MLL Gunting mayo 1 1
11 11603096Lu Gunting operasi lurus 1 1
12 21104021 Gunting tali pusat 1 1
13 11603076L Klem kasa lurus 3 3
14 11106015uk.14 Klem kocher 3 3
15 11106022A Klem penarik benang 3 3
16 10903020 Lampu periksa halogen 2 2
17 10903125 Meja instrumen 2 2
18 21701034 Pelvimeter oustetrik 1 1
19 20903080 Pinset anatomis 1 1
20 20903089 Pinset jaringan 3 3
21 10903159 Pinset jaringan semken 1 1
22 11106015 Setengah kocher 2 2
23 11603054 Skapel no 3 1 1
24 21101027S Sonde uterus sims 1 1
25 31104005s Spekulum besar 2 2
26 31104005k Spekulum kecil 1 1
27 31104005GM Spekulum medium 1 1
28 20501033 Stetoskop dewasa 1 1
29 20902049 Stetoskop janin 2 2
30 10903022 Tempat tidur periksa 3 3
31 21104016s Tenakulum schroeder 2 2
32 10901025 Tensimeter dewasa 1 1
33 20901020 Termometer dewasa 1 1
34 21102019 USG 1 1
NO KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH FUNGSI
B RR RB
PERALATAN NON MEDIS
1 Meja kerja 2 2
2 Kursi kerja 3 3
3 Meja komputer 1 1
4 Komputer PC 1 1
5 Tempat sampah 2 2
6 Troli instumen 1 1
7 Almari kaca 1 1
8 Kipas angin 1 1

9 Radio tape 1 1

Penanggung jawab ruangan

EMI WAHYUNI,Amd Keb

NIP.19680623 199203 2007
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

ANALISA KESENJANGANG PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG KIA - KB
PETUGAS MONITORING : EMI WAHYUNI
SUPERVISOR : IPUNGEFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 07 JANUARI 2019

NO NAMA BARANG STANDART RIIL SELISIH KETERANGAN RTL

1/2 Klem Korcher 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Anuskop 3 buah 0 3 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Doppler 1 buah 1 0 LCD rusak Diusulkan melalui dana kapitasi
Gunting Benang 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Gunting Verband 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Korcher Tang 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Palu Refleks 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Pen Lancet 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Pinset Anatomi Pendek 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Pinset Bedah 1 buah 3 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Silinder Korentang Steril 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Sonde mulut 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 2 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 1 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 1 4 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
NO NAMA BARANG STANDART RIIL SELISIH KETERANGAN RTL
Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Stetoskop Dewasa 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah 2 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 2 buah 0 2 - Diusulkan melalui dana kapitasi
1 Tampon Tang 1 buah 0 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
2 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
3 Termometer Dewasa 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
4 Timbangan Dewasa 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
5 Torniket Karet 1 buah 1 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
6
7 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
8 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0 1 Bersih fungsi baik
9 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0 1 Bersih fungsi baik
10 Lampu periksa 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
11 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
12 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
13 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0 1 Bersih fungsi baik
NO NAMA BARANG STANDART RIIL SELISIH KETERANGAN RTL
14 Stetoskop pediatric 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
15 Termometer Anak 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
16 Timbangan Anak 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
17 Timbangan bayi 1 buah 1 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
18
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Implant Kit 1 buah 1 buah 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
IUD Kit 1 buah 1 buah 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan

Alkohol Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Disposable Syringe, 1 cc Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Disposable Syringe, 5 cc Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Kain Steril Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Kapas Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Kasa Non Steril Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Kasa Steril Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Lidi kapas Steril Sesuai Kebutuhan - - Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Lubrikan gel 1 tube ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Masker Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan - - Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Sabun Tangan atau Antiseptik Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Sarung tangan Sesuai Kebutuhan ada ada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan

PERLENGKAPAN
Ari timer 1 buah 1 buah 1 - Diusulkan melalui dana kapitasi
Bantal 1 buah 1 buah 1 Diusulkan melalui dana kapitasi
Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 buah 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Celemek Plastik 1 buah 1 buah 1 Diusulkan melalui dana kapitasi
Duk Bolong, Sedang 2 buah 2 buah 2 Diusulkan melalui dana kapitasi
Kasur 1 buah 1 buah 1 Diusulkan melalui dana kapitasi
Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah 1 Diusulkan melalui dana kapitasi
Lemari Alat 1 buah 1 buah 1 Diusulkan melalui dana kapitasi
Lemari Obat 1 buah 1 buah 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
NO NAMA BARANG STANDART RIIL SELISIH KETERANGAN RTL
Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 buah 1 Diusulkan melalui dana kapitasi
Perlak 2 buah 2 buah 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Pispot 1 buah 1 buah 0 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Pita Pengukur Lila 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Sarung Bantal 2 buah 2 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Selimut 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Seprei 2 buah 2 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan p 2 buah 2 buah 2 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Tirai 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 buah 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan

BAHAN HABIS PAKAI KESEHATAN IBU DAN KB

Buku KIA Sejumlah Sejumlah
ibu hamil ya
ibu hamil yang ada
dilayani
Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah 1 Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Buku Register Ibu 1 buah 1 buah 1 Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelaya Sesuai KebutuhanSesuai Kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
19 Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
20 Formulir Laporan Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
21 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan

23 BAHAN HABIS PAKAI KESEHATAN ANAK

24 Bagan Dinding MTBS 1 buah 1 buah 1 Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
25 Bagan MTBS 1 buah 1 buah 1 Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
26 Buku register Bayi 1 buah 1 buah 1 Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
27 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
28 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
29 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
30 Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
31 Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tah Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
32 Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
NO NAMA BARANG STANDART RIIL SELISIH KETERANGAN RTL
33 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan P Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
34 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
Register Kohort Anak Balita Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanada Stok ada Monitoring setiap 6 bulan
NO NAMA BARANG STANDART RIIL SELISIH KETERANGAN RTL
Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah 1 Stok ada Monitoring setiap 6 bulan

SARANA
1 Meja kerja 2 2 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
2 Kursi kerja 3 3 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
3 Meja komputer 1 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
4 Komputer PC 1 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
5 Tempat sampah 2 2 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
6 Troli instumen 1 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
7 Almari kaca 1 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
8 Kipas angin 1 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan
1 1 Tidak berfungsi ,mixer rusak
9 Radio tape

Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO

NIP.19831016 201001 1 001
EMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
atah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

SENJANGANG PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG KIA - KB
NI
DI
2019

TINDAK LANJUT EVALUASI

Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
TINDAK LANJUT EVALUASI
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani Masih dalam Proses

Apabila ada kerusakaan segera ditangani

monitoring setiap 6 bulan
monitoring setiap 6 bulan
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
monitoring setiap 6 bulan
TINDAK LANJUT EVALUASI
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani

Apabila ada kerusakaan segera ditangani

Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani

Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan

Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan

Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses

Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
TINDAK LANJUT EVALUASI
Dimasukkan dalam RUK 2020 Masih dalam Proses
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani

Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan

Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan

Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan

Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
TINDAK LANJUT EVALUASI
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan
TINDAK LANJUT EVALUASI
Apabila stok tinggal sedikit segera pengajuan

Apabila ada kerusakaan segera ditangani

Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Usulan penghapusan alat karna sebagian
fungsi tidak bisa digunakan masih dakam proses

Tulungagung , 07 januari 2019

Penanggung jawab sarana dan prasarana

IPUNG EFENDI WIJAYA

NIP.19771030 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

MONITORING PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG KIA - KB
PETUGAS MONITORING : EMI WAHYUNI
SUPERVISOR : IPUNGEFENDI
TANGGAL PELAKSANAAN : 07 JANUARI 2019

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL TINDAK LANJUT

1 1/2 Klem Korcher 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
2 Bak Instrumen dengan tutup 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
4 Doppler 1 LCD rusak Diusulkan melalui dana kapitasi Dimasukkan dalam RUK 2020
5 Gunting Benang 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
6 Meja Instrumen / Alat 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
7 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
8 Palu Refleks 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
9 Pinset Anatomi Panjang 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
10 Pinset Bedah 3 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
11 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 2 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
12 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
13 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
14 Sphygmomanometer Dewasa 1 Bersih,fungsi baik Diusukan kalibrasi Diusulkan melaluai dinas kesehatan
15 Stand Lamp untuk tindakan 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
16 Stetoskop Dewasa 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
17 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
18 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 2 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
19 Tempat Tidur Periksa 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
20 Termometer Dewasa 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
21 Timbangan Dewasa 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
22 Sterilisator 1 Bersih,fungsi baik Diusukan kalibrasi Diusulkan melaluai dinas kesehatan
23 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL TINDAK LANJUT
24 Lampu periksa 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
25 Pengukur lingkar kepala 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
26 Pengukur tinggi badan anak 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL TINDAK LANJUT
27 Stetoskop pediatric 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
28 Termometer Anak 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
29 Timbangan Anak 1 Bersih,fungsi baik Diusukan kalibrasi Diusulkan melaluai dinas kesehatan
30 Timbangan bayi 1 Bersih,fungsi baik Diusukan kalibrasi Diusulkan melaluai dinas kesehatan
31 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
32 Implant Kit 1 buah Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
33 IUD Kit 1 buah Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani

SARANA
1 Meja kerja 2 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
2 Kursi kerja 3 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
3 Meja komputer 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
4 Komputer PC 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
5 Tempat sampah 2 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
6 Troli instumen 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
7 Almari kaca 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
8 Kipas angin 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Usulan penghapusan alat karna sebagian
1 Tidak berfungsi Tidak berfungsi ,mixer rusak
9 Radio tape fungsi tidak bisa digunakan

Tulungagung , 07 januari 2
Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri Penanggung jawab sarana dan p

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO IPUNG EFENDI WIJAYA

NIP.19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1 0
AH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
USKESMAS TUNGGANGRI
unggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

RUANG KIA - KB

EVALUASI
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Masih dalam Proses
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Masih dalam proses
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Masih dalam proses
Monitoring pada bulan juli
 EVALUASI
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
 EVALUASI
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Masih dalam proses
Masih dalam proses
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli

Monitoring pada bulan juli

Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli
Monitoring pada bulan juli

masih dakam proses

Tulungagung , 07 januari 2019

Penanggung jawab sarana dan prasarana

IPUNG EFENDI WIJAYA

NIP.19771030 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA DAN SARANA

RUANG KIA - KB
PETUGAS MONITORING : EMI WAHYUNI Amd KEB
SUPERVISOR : IPUNG EFENDI WIJAYA Amd
TANGGAL PELAKSANAAN : 07 JANUARI 2019

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL TINDAK LANJUT

1 Sumber Air Bersih
Ketersediaan air bersih 1 Tersedia Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Kran air 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani

2 Instalasi Sanitasi
Instalasi Sanitasi 1 Pembuangan ke resapan Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani

3 Wastafel 1 Bersih,kran lancar Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani

4 Instalasi listrik 1
Lampu 1 Nyala,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Saklar 1 Bersih,fungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Stop kontak 1 Stop kontak berfungsi baik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani

7 BANGUNAN
Dinding Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Langit - langit Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Jendela Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Lantai Bersih Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
Pencahayaan Sinar matahari dan listrik Monitoring setiap 6 bulan Apabila ada kerusakaan segera ditangani
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN RTL TINDAK LANJUT

Tulungagung , 07 januari
Kepala UPTD Puskesmas Tunggangri Penanggung jawab sarana dan

dr.DONY WAHYU BAKTISISWOYO IPUNG EFENDI WIJA

NIP.19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1
 AH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
USKESMAS TUNGGANGRI
Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

IHARAAN PRASARANA DAN SARANA

RUANG KIA - KB
B
A Amd

EVALUASI

Monitoring pada bulan Juli

Monitoring pada bulan Juli

Monitoring pada bulan Juli

Monitoring pada bulan Juli

Monitoring pada bulan Juli

Monitoring pada bulan Juli
Monitoring pada bulan Juli

Monitoring pada bulan Agusus

Monitoring pada bulan Agusus
Monitoring pada bulan Agusus
Monitoring pada bulan Agusus
Monitoring pada bulan Agusus
 EVALUASI

Tulungagung , 07 januari 2019

Penanggung jawab sarana dan prasarana

IPUNG EFENDI WIJAYA

NIP.19771030 201001 1 008