การพยาบาลผูส้ ูงอายุท่มี ีปญั หาการนอน

รศ. พัสมณฑ์ คุม้ ทวีพร

วัตถุประสงค์
1. บอกอุบัติการณ์การนอนหลับและนอนไม่หลับของผู้สูงอายุได้
2. อธิบายความหมาย และประเภทปัญหาการนอนของผู้สูงอายุได้
3. บอกปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับของผู้สูงอายุได้
4. อธิบายคลื่นไฟฟ้าสมองได้
5. อธิบายวงจรการนอนหลับได้
6. ระบุความแตกต่างของการนอนหลับระหว่างผู้ใหญ่และผู้สูงอายุได้
7. อธิบายการพยาบาลผู้สูงอายุที่มีปัญหานอนไม่หลับได้
การนอนหลับของผู้สูงอายุชุมชนเมืองภาคกลาง ประเทศไทย
ชุมชนเมืองภาคกลาง 5 จังหวัด
พบการนอนหลับผิดปกติ 57.9 % ได้แก่
•นอนหลับยาก 35 %
•ตื่นกลางดึกและหลับต่อยาก 21 %
•ตื่นนอนเช้ามาก 14 %
•ง่วงนอนมากตลอดวันคิดเป็น 8%

พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร & เสาวลักษณ์ จิรธรรมคุณ, 2552

การนอนหลับของผู้สูงอายุในชุมชนเมือง
•5 ประเภท
นอนหลับปกติ 38 %
นอนหลับยาก 23 %
ตื่นกลางดึกและหลับต่อยาก 31 %
ตื่นนอนเช้ามาก 26 %
ง่วงนอนมากตลอดวัน 16 %

พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร, วิราพรรณ วิโรจน์รัตน์ & เพ็ญศรี วรสัมปติ 2552

ความหมาย
การนอนหลับ หมายถึง
การทาหน้าที่ของร่างกาย ประกอบด้วย
1. ลดการควบคุมร่างกายของสมองใหญ่
2. ช่วงเวลาที่ Reticular formation ทาหน้าที่มากขึ้น
3. การซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอภายในร่างกาย
4. การนาเรื่องราวที่พบเห็นขณะตื่นเก็บเป็นข้อมูล ทาให้
เกิดการเรียนรู้และการจดจา
ความหมาย
การนอนหลับ เป็นกระบวนการของร่างกาย ประกอบด้วย
1. เกิดขึ้นต่อเนื่องเป็นวงจร สลับกับการตื่น
2. สามารถรับรู้ว่า ง่วง หลับ และตื่น หรือสิ้นสุดการนอน
3. ขณะหลับ ลดการรับรู้ต่อสิ่งเร้าภายนอก
4. กลับมารู้สึกตัว หรือตื่นได้ง่ายกว่า ภาวะหมดสติ
องค์ประกอบ
การนอนหลับ ประกอบด้วย 2 ระยะที่สลับไปมาทั้งคืน
1. Non-REM (Non-rapid eye movement) sleep
ช่วงการนอนหลับที่ลูกตาไม่กลอกไปมา
2. REM (Rapid eye movement) sleep
ช่วงการนอนหลับที่มีการกลอกลูกตาไปมาอย่าง
รวดเร็ว
ความหมาย
•การนอนหลับที่มีคุณภาพ หมายถึง
1. การนอนหลับรวดเดียวตลอดทั้งคืน
2. อัตราส่วน REM และ Non-REM sleep เหมาะสม
3. รู้สึกสดชื่น แจ่มใส เมื่อตื่นนอน
4. ระยะเวลา 6-9 ชั่วโมง/ คืน
คุณภาพการนอนหลับสาคัญกว่าระยะเวลาการนอนหลับ
ความหมาย
- การนอนไม่หลับ (Insomnia) หมายถึง การลดปริมาณ/
คุณภาพการนอนหลับ มีผลให้ผู้สูงอายุไม่สามารถปฏิบัติ
กิจวัตรประจาวัน หรือกิจกรรมสังคมที่เหมาะสมตามวัย
- การเปลี่ยนแปลงที่เกิดมากกว่าสัปดาห์ละ 3 คืน
- รู้สึกว่านอนหลับไม่เพียงพอ
ประเภท แบ่งตามเวลา
1. นอนไม่หลับชั่วคราว (Transient Insomnia)
มีอาการนอนไม่หลับ 2-3 วัน
พบในภาวะ - การเดินทางบินข้ามเขตเวลาโลก (Jet Lag)
- การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
2. นอนไม่หลับเฉียบพลัน (Short-term insomnia)
มีอาการนอนไม่หลับไม่เกิน 3 สัปดาห์
พบในภาวะ - ย้ายที่อยู่
- ได้ความกดดัน สูญเสีย เช่น การจากคู่สมรส
3. นอนไม่หลับเรื้อรัง (Long-term Insomnia)
มีอาการนอนไม่หลับเกิน 3 สัปดาห์
ควรได้รับการประเมิน เพื่อการดูแลที่เหมาะสม
 ประเภท แบ่งตามอาการ
1. นอนหลับยาก (Initial insomnia)
ใช้เวลาตั้งแต่เข้านอนจนหลับเกิน 30 นาที
2. นอนหลับไม่ต่อเนื่อง (Maintinance insomnia)
ตื่นตอนกลางคืนและใช้เวลาเกิน 30 นาที เพื่อหลับต่อ
3. ตื่นนอนเช้าเกินไปและไม่สามารถหลับต่อ (Terminal insomnia)
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับ
การนอนหลับของผู้สูงอายุชุมชนเมืองภาคกลาง ประเทศไทย
•อายุ
•ระดับความเครียด
•การใช้ยานอนหลับ
•การออกกาลังกาย

พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร & เสาวลักษณ์ จิรธรรมคุณ, 2552

การนอนหลับของผู้สูงอายุชุมชนเมืองภาคกลาง ประเทศไทย
•เวลาที่เข้านอน หลัง 22.00 นาฬิกา
•การมีรายได้เป็นของตนเอง
•การประกอบอาชีพ
•รายได้หรือจานวนเงินที่ได้รับจากครอบครัวต่อเดือน

พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร & เสาวลักษณ์ จิรธรรมคุณ, 2552

ปัจจัย
1. พยาธิสภาพ
- โรคทางกาย : หายใจลาบาก ปวด นอนราบไม่ได้
- โรคทางจิต : Major depression, anxiety disorder
2. การรักษา
- หัตถการ : การผ่าตัด การดูดเสมหะ การวัดสัญญาณชีพ
- ยา : ยานอนหลับ ยาลดความดันโลหิต ยาขยายหลอดลม
ปัจจัย
3. พฤติกรรม - อาหาร : โปรตีน Serotonin นมสด
- สารเคมี : เหล้า ชา กาแฟ น้าอัดลม
- ขาดสุขวิทยาการนอน (sleep hygiene)
4. ความเครียด
5. สิ่งแวดล้อม โดยเฉพาะห้องนอน ที่นอน และเครื่องนอน
คลื่นไฟฟ้าสมอง
1. คลื่นเบต้า (Beta wave)
คือ คลื่นไฟฟ้าสมองขณะง่วงนอนหรือ Stage I NREM
•ความถี่คลื่นประมาณ 13-40 รอบต่อนาที
•วัดได้บริเวณ Central area : Frontal area
•อาจเปลี่ยนแปลงเมื่อได้รับยา
Barbiturates
Bensodiazepines
คลื่นไฟฟ้าสมอง
2. คลื่นอัลฟ่า (Alpha wave)
คือ คลื่นไฟฟ้าสมองปกติของคนอายุระหว่าง 10-65 ปี
ขณะตื่นนอนที่ผ่อนคลาย และหลับตา
•ขนาดความถี่คลื่น 8-13 รอบต่อนาที
เฉลี่ยประมาณ 10.2 รอบต่อนาที
•เกิดจากสมองส่วน - Occipital lobe
- Parietal lobes
- Posterior temporal area
คลื่นไฟฟ้าสมอง
3. คลื่นธีต้า (Theta wave)
•ขนาดความถี่คลื่น 4 - 8 รอบต่อนาที
•พบน้อยที่สุด
•สะท้อนการทางานของจิตใต้สานึก
คลื่นไฟฟ้าสมอง
4. คลื่นเดลต้า (Delta wave)
•พบในช่วงหลับลึก ระยะ Non-REM 3-4
(Slow-wave sleep)
•ขนาดความถี่คลื่น 0-4 รอบต่อนาที
•เป็นช่วงที่ร่างกายพักผ่อนอย่างเต็มที่
วงจรการนอนหลับ
การนอนหลับปกติทุกคืน แบ่งได้เป็นช่วงใหญ่ๆ คือ
1. ช่วงการนอนหลับที่ลูกตาไม่กลอกไปมา
Non-REM (Non-rapid eye movement) sleep
2. ช่วงการนอนหลับที่มีการกลอกลูกตาไปมาอย่างรวดเร็ว
REM (Rapid eye movement) sleep
ช่วงการนอนหลับที่ลูกตาไม่กลอกไปมา
Non-REM sleep Non-rapid eye movement sleep

NREM Sleep Stage 1

ระยะเริ่มหลับ (Light drowsiness)

1. ปกตินานประมาณ 20 วินาที
2. คลื่นไฟฟ้าสมองแบบคลื่นเบต้า (Beta wave)
3. มีการเคลื่อนไหวของลูกตา
4. มีการกระตุกของกล้ามเนื้อแขนขา
เกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อช่วงสั้นๆ (2-5 วินาที) ทาให้สะดุ้งตื่น
5. มีการฝันสั้นๆ
NREM Sleep Stage 2
ระยะหลับตื้น (Deep drowsiness)

1. คลื่นไฟฟ้าสมอง…
คลื่นเบต้า + คลื่นธีด้า + คลื่นเดลต้า
จึงเกิดเป็น - คลื่นไฟฟ้าสมองแบบขดลวด
- คลื่นไฟฟ้าสมองแบบ K complex
2. เริ่มการนอนขั้นที่ 2 ขนาดความสูงคลื่นมาก แล้วค่อยๆ ลดลง
3. ผู้สูงอายุมีคลื่นแบบขดลวดลดลง
NREM Sleep Stage 3
ระยะหลับลึก (Deep sleep)

1. พบ - คลื่นเดลต้า
- คลื่นแบบขดลวด
2. เมื่อเทียบกับ NREM Stage 2
- คลื่นไฟฟ้าสมองมีขนาดความถี่ลดลง
- ขนาดความสูงคลื่นมากขึ้น
3. ความตึงตัวของกล้ามเนื้อทั่วร่างกายคงที่ หรือลดลงเล็กน้อย
NREM Sleep Stage 4
ระยะหลับลึก (Deep sleep)

1. คลื่นไฟฟ้าสมองแบบเดลต้ามากกว่าร้อยละ 50
2. อาจพบอาการผิดปกติขณะนอนหลับ…
•ปัสสาวะรดที่นอน (nocturnal enuresis)
•ผวาตื่น (night terrors)
ช่วงการนอนหลับที่มีการกลอกลูกตาอย่างรวดเร็ว
REM sleep Rapid eye movement sleep
REM Sleep..
1. คลื่นไฟฟ้าสมองช้าของ คลื่นธีด้า + คลื่นอัลฟ่า
จึงเกิดเป็น - คลื่นไฟฟ้าสมองแบบ - ขดลวด
- K complex
- ฟันเลื่อย
- ขนาดความถี่ 2-6 รอบต่อนาที
2. ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ - ลดลงมากๆ จนถึงไม่มี
3. อัตราการหายใจไม่สม่าเสมอ
REM Sleep.
4. คนปกติจะเข้าสู่ REM แรก เมื่อหลับได้นาน
60-100 นาที
5. เริ่มด้วยมีการกลอกตาอย่างรวดเร็วมาก แล้ว
ค่อยๆ ช้าลงในช่วง REM หลังๆ
6. เริ่มด้วยระยะเวลา 2-15 นาที แล้วค่อยๆ นานขึ้น
(REM สุดท้าย นาน 20-30 นาที)
REM Sleep
1. กด REM คือ ทาให้ REM - ช้ากว่าปกติ
- ระยะ REM สั้นลง
- ไม่มี REM
เกิดจากการได้รับยา - Tricyclic antidepressant
- MAO inhibitors
2. การเข้าสู่วงจร REM เร็วกว่าปกติ (Narcolepsy)
เกิดจากหยุดดื่มสุรา/ยานอนหลับ (Alcohol or drug withdrawal)
วงจรการนอนหลับของผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
การตื่นนอนนานประมาณ 16 ชั่วโมง เป็นช่วงที่จังหวะชีวภาพ
(circadian rhythms)
การเปลี่ยนแปลงของร่างกายทั้งระบบประสาท ฮอร์โมน และ
อุณหภูมิ
→ → ทาให้เกิดความง่วง
วงจรการนอนหลับของผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
เมื่อเริ่มหลับจะเข้าสู่ระยะหลับตื้น (light sleep)
NREM sleep stage 1 → NREM sleep stage 2
กล้ามเนื้อผ่อนคลาย ความดันโลหิตลดลง
ชีพจรลดลง อุณหภูมิลดลง
การรับรู้ต่อสิ่งกระตุ้นลดลง
วงจรการนอนหลับของผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
เข้าสู่ระยะหลับลึก (deep sleep)
คือ ระยะหลับสนิทปลุกให้ตื่นได้ยาก
NREM sleep stage 2 → NREM sleep stage 3, 4
วงจรการนอนหลับของผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
เข้าสู่ระยะหลับ REM
ซึ่งเชื่อว่าเป็นช่วงผ่อนคลายทางอารมณ์
NREM sleep stage 4 → REM sleep
นับเป็นวงจรแรกของการนอนหลับ
วงจรการนอนหลับของผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
เกิดวงจรการนอนหลับที่สองและต่อๆ ไป โดย
เริ่มจาก NREM sleep stage 2 → stage 3, 4 → REM
วนเวียนไปตลอดคืน

ในแต่ละคืนประกอบด้วยวงจรการนอนหลับ รวม 5-6 วงจร

ความแตกต่างของการนอนหลับ
ระหว่างผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
การนอนหลับของผู้สูงอายุ
1. ผู้สูงอายุมีช่วง NREM sleep stage 3, 4 ลดลง
•ตื่นได้ง่ายและบ่อย
•ตื่นขึ้นบ่อยๆ กลางดึก
การนอนหลับของผู้สูงอายุ
2. ผู้สูงอายุถูกรบกวน และไม่เข้าสู่ช่วง REM sleep
•คุณภาพการนอนหลับลดลง...
- รู้สึกเหมือนนอนไม่หลับ หรือนอนหลับไม่เพียงพอ
- นอนหลับไม่สนิท
การนอนหลับของผู้สูงอายุ
4. ผู้สูงอายุเข้านอนแต่หัวค่า และใช้เวลานอนอยู่นาน
จึงจะหลับได้
5. มักงีบหลับ (nap) ในช่วงเวลากลางวันเพิ่มขึ้น
การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีปัญหานอนไม่หลับ
1 การประเมิน
2 ผลลัพธ์ที่คาดว่าจะได้รับ หรือเป้าหมาย
3. การปฏิบัติการพยาบาล
4. การประเมินผล
1.การประเมิน
•เทคนิค... สังเกต สัมภาษณ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. การสังเกตอย่างละเอียดและรอบคอบในเรื่อง...
•การนอน
•การตื่น
•ผลการนอนหลับ - ง่วงนอนตอนเวลากลางวัน
- หาวนอนบ่อยๆ
- อ่อนเพลีย
- หงุดหงิดง่าย
- ไม่ความสนใจสิ่งแวดล้อม
 1.การประเมิน
2. การสัมภาษณ์ ทั้งผู้สูงอายุและญาติผู้ใกล้ชิด เพื่อ…
•ตรวจความถูกต้องตรงกัน
•ให้ข้อมูลในส่วนที่ผู้สูงอายุบอกไม่ได้ เช่น
การกรน การพลิกตัว การขยับขา การหายใจขณะนอนหลับ
ผู้สูงอายุที่บอกว่าตนมีปัญหาการนอนหลับอาจเพราะ
คุณภาพการนอนหลับลดลง ทาให้นอนหลับได้แต่รู้สึกเหมือน
นอนไม่หลับ (subjective insomnia)
1.การประเมิน
•สาเหตุที่ทาให้นอนหลับไม่เพียงพอ
•แบบแผนการนอนหลับที่ผิดปกติ…
- ความบ่อยของการนอนไม่หลับ…ทุกคืน นานๆ ครั้ง
- ผลกระทบต่อสุขภาพกาย จิต สังคม กิจวัตรประจาวัน
- ประวัติการใช้ยานอนหลับ
 1.การประเมิน
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
•การตรวจเลือด เพื่อหาโรคทางกาย: ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ
•Sleep laboratory
ตรวจตลอดคืน (all night sleep test)
ตรวจเพื่อประเมินการนอนหลับในช่วงกลางวัน
(multiple sleep latency test)
2.ผลลัพธ์ที่คาดว่าจะได้รับ
•นอนหลับได้คืนละ 4-8 ชั่วโมง
•ไม่พบอาการแสดงว่าพักผ่อนไม่เพียงพอ
สอดคล้องกับความเข้าใจและความต้องการแก้ปัญหา
การนอนหลับของผู้สูงอายุ
ไม่ขัดกับแผนการรักษาที่ผู้สูงอายุได้รับอยู่ในขณะนั้น
3.การปฏิบัติการพยาบาล 1/7

1. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงแบบแผนการนอน
•เน้นความเพียงพอในการนอนหลับ
•ผลกระทบต่อกิจวัตรประจาวัน สุขภาพกาย และจิต
•แทนเวลาที่นอนหลับ
•ผลเสียของการใช้ยานอนหลับ
2. จัดให้ผู้สูงอายุเข้านอนด้วยเครื่องนอนที่ใช้ประจา
3. ดูแลความสะอาดของร่างกาย ปาก ฟัน และการเข้าห้องน้า
3.การปฏิบัติการพยาบาล 2/7

4. ให้ยาขับปัสสาวะในตอนเช้า
5. แนะนาให้เข้านอนและตื่นนอนตรงเวลาทุกวัน
6. แก้สาเหตุของปัญหาการนอนไม่หลับ...
•ปวดข้อ ประคบเย็น/ร้อน จัดท่านอน
ให้ยาแก้ปวดก่อนเวลานอนประมาณ 30 นาที
•หายใจไม่สะดวก จัดท่าศีรษะสูง
3.การปฏิบัติการพยาบาล 3/7

7. แนะนาและใช้เทคนิคการผ่อนคลาย...
•งดการออกกาลังกายก่อนนอน 2-3 ชั่วโมง
•อ่านหนังสือ ดูโทรทัศน์ ฟังเพลงที่ผ่อนคลาย
•นอนนับลมหายใจ
•สวดมนต์ก่อนนอน หรือทาสมาธิ
•นวดหลังเบาๆ
3.การปฏิบัติการพยาบาล 4/7

8. ลดช่วงการงีบหลับเวลากลางวันโดย...
•ให้ร่วมทากิจกรรมต่างๆ
•ชวนพูดคุย
•ออกกาลังกายเบาๆ เช่น เดิน กายบริหาร
3.การปฏิบัติการพยาบาล 5/7

9. อาหารและเครื่องดื่ม
•อาหารว่างและเครื่องดื่มที่เคยรับประทานและดื่ม
แล้วนอนหลับได้ ให้ทากิจกรรมนั้นๆ
•งดดื่มเครื่องดื่มที่มีสารคาเฟอีน เช่น ชา กาแฟ
น้าอัดลม หลังเวลา 13.00 น.
•งดดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
•ลดปริมาณอาหารมื้อเย็น
3.การปฏิบัติการพยาบาล 6/7

10. จัดสิ่งแวดล้อม...
•เปิดไฟสลัวๆ เฉพาะบริเวณทางเดิน
และไม่เปิดไฟแสงจ้าตรงบริเวณเตียงนอน
•งดหรือลดการใช้เสียง
•จัดให้ผู้ป่วยสูงอายุนอนเตียงที่
ห่างจากผู้ป่วยหนัก มีเครื่องช่วยหายใจ
3.การปฏิบัติการพยาบาล 7/7

11. ลดการรบกวนขณะนอนหลับ...
งดวัดสัญญาณชีพ เวลา 2.00 น. เมื่อพบว่า
ผู้สูงอายุเริ่มนอนหลับเวลา 1.00 น.
เพราะจะไม่เข้าวงจร REM ซึ่งจะเกิดเมื่อได้
นอนหลับแล้วอย่างน้อย 90 นาที
4. การประเมินผล
ทาร่วมกันของผู้สูงอายุและพยาบาล เพื่อ...
•ให้ผู้สูงอายุรับทราบว่าวิธีใดปฏิบัติแล้วได้ผล
•วิธีใดไม่ได้ผล
•วิธีใดยังปฏิบัติไม่ถูกต้องจึงไม่ได้ผล
•นาวิธีที่ถูกต้องเหมาะสมไปปฏิบัติต่อไป
ส่งเสริมการนอนหลับ
•เนื่องจากการนอนหลับมีความสาคัญต่อสุขภาพ
แต่การนอนไม่หลับไม่ใช่สาเหตุการเข้ารับการรักษา
ในโรงพยาบาล ดังนั้น เมื่อผู้ป่วยสูงอายุที่มีปัญหา
หรือเคยมีปัญหานอนไม่หลับจะออกจากโรงพยาบาล
ควรวางแผนจาหน่ายผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุ
นอนหลับได้ปกติ...
ส่งเสริมการนอนหลับ
1. ให้ความรู้เรื่องการเปลี่ยนแปลงการนอนหลับของผู้สูงอายุ
2. สอบถามข้อมูลเรื่องพฤติกรรมอนามัยขณะอยู่บ้าน
และการวางแผนเรื่องความเป็นอยู่เมื่อกลับบ้านในเรื่อง…
•อาหาร เครื่องดื่ม
•ยา
•กิจกรรมและการออกกาลังกาย
•สภาพบ้านและห้องนอน
ส่งเสริมการนอนหลับ
3. คาแนะนา...
•การจัดห้องนอนให้ผู้สูงอายุแยกจากคนในครอบครัว
ที่ทากิจกรรมต่างๆ ใช้เสียง ใช้แสงสว่าง ในห้องนอน
•ที่นอนหรือเตียงนอนใช้เพื่อการนอนเท่านั้น
•หากนอนไม่หลับ ให้ลุกออกจากที่นอนหรือเตียงนอน
อย่าพยายามนอนต่อ เพราะจะเพิ่มความกังวล
 สรุป
1. พฤติกรรมบาบัด (Behavioral therapy)
▪การปรับเปลี่ยนความเชื่อและเจตคติที่ไม่เหมาะสม
▪Sleep hygiene: สุขอนามัยของการนอนหลับ
▪Sleep restriction: ลดระยะเวลาการอยู่บนเตียง
2. การจัดการด้านสิ่งแวดล้อม
3. ความผ่อนคลาย