Form SPDK

(SURAT PERNYATAAN DISIPLIN KARYAWAN)

No. Dokumen 1.7-007-TOP-312 Revisi 1
Tanggal Efektif 11 Semptember 2016 Halaman 1 dari 1
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :TEGUH ARDIANSAH Jabatan : INSTRUKTUR Perusahaan : PT. PAMAPERSADA NRP : 61111787
NUSANTARA
Menyatakan bersedia untuk mentaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di wilayah kerja PT. Telen Orbit Prima dan apabila saya melanggar, saya siap menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku di wilayah kerja PT. Telen Orbit Prima.
Sanksi
NO Jenis Pelanggaran
Lubang Kimper Standby
Dilarang Memasuki
1 Memasuki area PT Telen Orbit Prima tanpa memiliki Mine Permit.
Area PT.TOP
2 Memasuki / bekerja di area PT Telen Orbit Prima tanpa membawa Mine Permit yang masih berlaku. 3 Lubang 4 Hari
3 Mengoperasikan unit/sarana di area PT Telen Orbit Prima tanpa memiliki KIMPER atau tanpa memiliki kewenangan sesuai KIMPER yang masih berlaku. 9 Lubang -
4 Mengoperasikan unit/sarana di area PT Telen Orbit Prima tanpa membawa KIMPER yang masih berlaku. 3 Lubang 4 Hari
5 Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang telah ditentukan. 3 Lubang 3 Hari
6 Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang telah ditentukan / sesuai jenis pekerjaannya seperti pelampung untuk bekerja / berada diatas air, Full Body 9 Lubang -
7 Harness untuk bekerja
Tidak mentaati diketinggian
prosedur Isolasi yanglebih dari 2 meter yang tidak menggunakan
berlaku.membuka/melepaskan isolasi tidakperacah (Scafholding)
sesuai dengan prosedur 6 Lubang 14 Hari
8 Membuka/melepaskan isolasi tidak sesuai dengan prosedur sehingga mengakibatkan kecelakaan. 9 Lubang -
9 Tidak melaporkan kecelakaan dalam waktu 1x24 jam setelah kejadian / memberikan keterangan tidak benar saat investigasi 9 Lubang -
10 Memindahkan barang bukti kecelakaan tanpa izin Kepala Teknik Tambang 9 Lubang -
11 Bekerja dengan bahan peledak tanpa memiliki Magazine Permit 9 Lubang -
12 Memasuki area gudang bahan peledak atau area peledakan tanpa memiliki izin / Magazine Permit 9 Lubang -
13 Memasuki area gudang bahan peledak atau area peledakan tanpa membawa Magazine Permit 9 Lubang -
Melanggar prosedur peledakan seperti melanggar jarak aman evakuasi, lalai dalam mengisolasi area batas aman peledakan menerobos blocker,
14 melakukan/memerintahkan orang untuk melakukan peledakan tanpa memiliki kewenangan, lalai dalam melakukan pemerikasaan hasil peledakan sehingga 9 Lubang -
bahan peledak yang tidak meledak tertinggal didalam tanah.
15 Tidak Mentaati Rambu Lalu Lintas atau Rambu Safety yang berlaku. 3 Lubang 7 Hari
16 Melebihi batas kecepatan 1-5 KM/Jam sehingga mengakibatkan kecelakaan. 4 Lubang 8 Hari
17 Melebihi batas kecepatan 6-10 KM/Jam 3 Lubang 7 Hari
18 Melebihi batas kecepatan 11-20 KM/Jam 6 Lubang 14 Hari
19 Melebihi batas kecepatan 21 KM/Jam atau lebih. 9 Lubang -
20 Melanggar rambu wajib 9 Lubang -
21 Menumpang atau membawa penumpang melebihi kapasitas tempat duduk / jumlah seat belt (sabuk pengaman) 6 Lubang 10 Hari
22 Melanggar atau tidak stop di rambu STOP 6 Lubang 14 Hari
23 Memobilisasi unit tanpa pengawalan 6 Lubang 14 Hari
24 Tidak memsasang lampu / tanda bahaya saat unit / sarana breakdown 3 Lubang 5 Hari
25 Mengendarai dan atau menumpang unit / sarana tanpa menggunakan seat belt (sabuk pengaman) 6 Lubang 10 Hari
26 Mendahului unit / sarana ditikungan,tanjakan,turunan,persimpangan jalan 6 Lubang 14 Hari
27 Meninggalkan unit breakdown tanpa menginformasikan kepada ekanik / Supervisor /atasan langsung 3 Lubang 15 Hari
28 memindah tangankan unit / sarana kepada orang yang tidak memiliki KIMPER atau tidak memiliki kewenangan sesuai KIMPER 9 Lubang -
29 Mengoperasikan unit / sarana dalam pengaruh Alkohol / Narkoba 9 Lubang -
30 Mengoperasikan unit / sarana dalam terpengaruh obat yang mempunyai efek nagntuk dan tidak melaporkan kepada atasan 6 Lubang 14 Hari
31 Mengoperasikan unit / sarana dalam terpengaruh obat yang mempunyai efek nagntuk sehingga mengakibatkan kecelakaan 9 Lubang -
32 Mengendarai / menumpang sepeda motor di jalan tambang dan jalan hauling 9 Lubang -
33 Mengoperasikan unit dalam keadaan mengantuk sehingga mengakibatkan kecelakaan 9 Lubang -
34 Tidak melaksanakan P2H terhadap sarana atau unitnya 3 Lubang 3 Hari
35 Memasuki area tambang tanpa memasang Buggy Whip yang standar 3 Lubang 3 Hari
36 Tidak menyalakan lampu rotary dan lampu besar diarea tambang atau jalan hauling 2 Lubang 2 Hari
37 Menumpang atau memberikan tumpangan terhadap orang lain / orang yang tidak berkepentingan pada alat produksi atau support 3 Lubang 7 Hari
38 Merusak rambu rambu lalu lintas dan peringatan lainnya 6 Lubang 14 Hari
39 Menggunakan Hand Phone dan atau headset saat mengoperasikan unit/ Sarana 9 Lubang -
40 Melanggar prosedur yang berlaku dan atau mengakibatkan kecelakaan 6 Lubang 14 Hari
41 Bekerja di area khsusu / pekerjaan khusus tanpa Work Permit (Surat izin kerja khusus) 9 Lubang -
42 Semua tindakan yang menyebabkan pencemaran lingkungan ringan. 4 Lubang 7 Hari
43 Semua tindakan yang menyebabkan pencemaran lingkungan sedang. 6 Lubang 14 Hari
44 Semua tindakan yang menyebabkan pencemaran lingkungan berat. 9 Lubang -
45 Menggunakan peralatan (Tools) tidak sesuai standar 6 Lubang 14 Hari
46 Melanggar jarak aman saat beriringan atau jarak aman saat parkir 6 Lubang 14 Hari
47 Melanggar jarak aman dumping. 6 Lubang -

48 Memerintahkan bawahan / karyawan yang tidak memiliki KIMPER atau tidak memiliki kewenangan sesuai KIMPER yang berlaku untuk mengoperasikan unit / 9 Lubang -
sarana.
49 Memerintahkan / menggunakan unit/ sarana yang belum lulus commisioning untuk beroperasi. 6 Lubang 14 Hari
Merokok di area gudang Handak,area Blasting,Main Tank/Tangki BBC,kendaraan bahan bakar,kendaraan angkut bahan peledak, area peledakan aktif,gudang
50 9 Lubang -
tabung gas,kendaraan yang memuat bahan kimia / mudah terbakar atau diarea bertanda dilarang Merokok.
51 Memberikan keterangan yang tidak benar saat investigasi 9 Lubang -
52 Menghentikan unit / parkir unit di daerah terlarang dan berbahaya 6 Lubang 14 Hari
53 Berburu, menangkap, dan membunuh satwa liar termasuk memancing serta terutama fora da fauna yang dilindungi diarea perusahaan. 3 Lubang 3 Hari
Keterangan :
* Jumlah Lubang 1-2 : Teguran tertulis (Masa berlaku 1 Bulan) Buhut, 02 November 2023
* Jumlah Lubang 3-4 : SP 1 (Masa berlaku 3 bulan) Karyawan
* Jumlah Lubang 5-6 : SP 2 (Masa berlaku 3 bulan)
* Jumlah Lubang 7-8 : SP 3
* Jumlah Lubang 9 : Tidak diperkenankan berada/ bekerja di area PT.TOP
* Selama masa standby, Pelaku tidak diperkenanan mengoperasikan unit. Teguh Ardiansah