GABINET LEKARSKI

. . ... · · · · · · ,~~ f!a~d:g~.~·

NIP817•1GIM1-37, .....,25091~ 63-200 Jaroc:ln, ~-250812690
1111. 82 740 41 OI, ~m. 801 538 340 Nlf'l1MCl2-t1-37.
,o r o 1,r .- . 801 ~b ·
n C, • C II · • ,i" tel. 62 7 ao
' ·· Rodzaj badania lekarskiego
wst~pne/okresowe/kontrolne·>
Orzeczenie lekarskie
do celow sanitarno-epidemiologicznych
oRZECZENIE LEKARSKIE NR }~.~n1. .W1u
W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego stosownie do:
wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia ....... J.~. ,. fil.,.. '2J>'l L
art. 6 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwakzaniu zakazen W wyniku badania lekarskiego i oceny naraieri wyst~puj~cych na stanowisku pracy, stosownie do art. 43 pkt 2
i chorob zaka:inych u Judzi (Dz.U. z 2013 r. poz. 947 z po:in. zm.) stwierdzono, ze: i art. 229 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666), orzeka si~. i.c:

Pan(i) ... . IRBVv Y~.JY. (imi~ i nazwisko)

~V..tt .
nrPESEL.., ..... . ... flli~tl:!i ~-' M. ..Jg~.~
zamieszkaty(la) w . b ...io.o..
1
~ l\ik~~tJ \}.,<R 1~

J.tw . ~.~.~()L .........lli.ll'-

(mi~jscowo$l, ulica, nr domu.:..!l'-1ob.lu)

zatrudniony(na)/przyjmowany(na)"' do pracy w .... ..G.V ... .

Stanowisko: ..
(nu.wa ; adreJ pr.icod1uvcy)
. Atm~~ OU,L. - ~VVvQW~tA_. na stanowisku/stanowiskach/stanowisko/stanowiska"> ............. .......................... .

I) Wobec braku przeciwwskazan zdrowotnych jest zdolny do podji;cia i wykonywania pracy/

nauki•. przy ktorych(ej) istnieje mozliwosc przeniesienia zaka:ienia na inne osoby. .. . .. . .;;,:;: ;;.;.; ;,;;,=:;::; ;;;;:::~~~~~=";:~'.~!::!v.
Data nast,;pnego badania: ..
lL OI na okreslonym stanowisku (symbol 21 )"'
wobec istnienia przeciwwskazari zdrowotnych jest niezdolny(a) do wykonywania/ od· y
na okreslonym stanowisku (symbol 22)"'
wobec istnienia przeciwwskazari raci (a) zdolnosc do wykonywania dotychczasowcj
2) Stwierdza sit; przeciwwskazania do pracy, przy wykonywaniu ktorej istnieje mozliwosc
przeniesienia zakazenia na inne osoby: .... (symbol 23)"'.
• trwale,
• czasowo Data nast~pnego badania okresowego: .. ..... .L.t. . fil . .'. . . . io.i.¼.... --------K'.':TY::::-:v::~-::z::-N:::E:,
dzila
Data nast,;pnego badania: ...... .
lek. Halina czowska
I ww1c 11>, fil ,'JJYL1
(miejscowosi, data)
30/9/625/7045928
. tk:i. i podpis ld.::in.a prttprow:1dujqcego b11danle lek.irs\rJe)
(pi·1~

Pouczenie:
1. •••) Osoba badana lub pracodawca moU w terminie 7 dni od dnin otrzymania oneczenia lekarsk.iego wnidt odwoi,mk wnu z./t1:o uu~dnic:nkm :r.a poi rednk rwem
tt~{e~~te:~~~;j;;~y~~O:::bti,~:~~~i~~~: ~i~jJ,~l!fadcunia racy
1 1
Jubsi«lzib(' jNinostkl orginiu
jnej, w kt0rcj jest zatrudnlony racownik;
2) instytut y badawcz.e w d ziedzinie meJycyny pracy Jub Uniwersyteclrie Ctntrum 1,.fcdyeyny Monk.kj I Troplk.alntj w cJynl. w prlypadku or2cczcnia fe1ui rskl ego
wydanego przez lekarza z.a trudnionego w wojewodzkim oirodku mtdycyny pracy;
3) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orucunia lek:irskiego wydantgo pruz Ko lejo1oo'Y Zakfad Medycyn)' rrac y:
4) podmioty lecinicz.e utworzone i wyznacz.one pncz M.inistra Obro ny Narodowej.
2. Orzecu nie lekarskie wydane w tryb ie odwolania jest ostat«zne.
•) Nicpotncbne dcr.esliC 3. Orncunie lekarskie jest wydawane w dwOCh egtemplarzach, z kt0rych jtden 01r:zymuje
osoba bad:ma, a d r ugi pracod~wc.L

Symbole rodzaju oruaenla :

ii=:~::~ ~:~::::t::~
21 - wobec braku pnedv,1wska.zall zdrowotnych ulo lny do wykonywania pracy na wskaz.an)·m (doty,hczasowrn) stan_ow u ku pracy
~:~~~1Jo1io':J~~n~;:~:~~: ~~t;~:nJ; /~~~~hczasowy m st;L11ow1skupm)'
~ :°~terewwana i prarodawca otrzymuj11 onccunk lekankie - w przy adku ustruiell co do treSCi tego orucunia · moirul wyst,u,it w ciuu 7 dni od
0

daty otrzymania oru.o,enia, z wnio$!'1e~ o ~nowne badanie lekarskir i wyZ:nie o ~ nia do woJe~Odil?ego ~Sr~ka medycyny pracy a w przypadku g~y Objainienia:
orzcczcnie W$la!o wyd.ane w wo~odzkim osro~ku medycyny pracy - do jrdnostki badawczo - rozwo,oweJ w dz1edzmle medycyny pracy. Wmosek sklada Slfi •) Niepotrzebne skrdlit. . . . ..
za poi rednictwem lcicaru, ktOry wydal orua.enie. ::~) ~r~~i?;dP~)?;~Uu"~~~:!!~~!)~ti;~kJe;i ~~;nLe;;:~;rb'r~~:i:;~:~~umcnlu potwterdzaJi\CC&O touamosc.