'"'\\l.1"1.\1.M 0 1.

1 U , I
AUL OS /,,
\ N n \ , \\ \I \l,llt \\\l \
11..' l\\\'lj KlillllK) : ~
l
ę
io
~ -
~ ~
Prezydent Miastu Toru nia
Mi ch ał Zaleski
.
ruo
ZAŁł\ CZNI K NR 1

FORMULARZ ZGŁOSZENI OWY

CZ Ę ŚĆ A - DANE

DANE UCZESTNIKÓW

imię i nazwisko klaso

µ f\R i.A l<.\J~A I-IA - 'Ft.IT ~ !I~.

MAR\A f i L.AR<s.. 'KA - F UT ~ ([5'1- .
imię i nazwisko Uczestnika (lub-w przypadku kategorii D - TYNEK K'lJB,AK - ro~rEPtlłN ~!L<t¼-
uczestników) oraz klasa
(uwaga! w przypadku kategorii 0- obok imienia i nazwiska
należy wpisać instrument, na którym dany Uczestnik gra)

przedstawiciel zespołu kameralnego

(wypełn ić tylko w przypadku kategorii D - zespoły kameralne) J...lo-'v\..O... "'K~o..u.)o.,

data urodzenia
(w przypadku zespołu kameralnego - należy podać dane .2..00G 'Y .
przedstawicie/a zespołu)

kategoria
kategoria A - instrumenty smyczkowe
kategoria 8 - instrumen ty dęte drewniane t)
kategoria C- fortepian
kategoria D - zespoły kameralne
specja l ność
(wypełnić tylko w przypadku wyboru kategorii A lub kategorii BJ
do wyboru: skrzypce, altówka, wiolonczela, kontrabas; flet, f Lcl 1{ .itl f {O~""--
obój, klarnet,fagot

grupa wiekowa
(zgodnie z inform acjami zawartymi w Regulaminie)

numer telefonu i adres e-mail Uczestnika ~"łS

~VV0'- V
J,\:30
-
ł\06
(w przypadku zespołu kameralnego - dane przedstawicie/a
zespołu) ' m a . ' - " ' l ~~ - COyY\,
numer telefonu i adres e-mail Opiekuna prawnego
Uczestnika
(tnYIO., ~tl..Ke..- O<o1..1 nov Go~ A~ ~ 'tł(
(w przypadku zespołu kameralnego - należy podać dane Q.Y)~_ dol,.)-no.~.p<,
Opiekuna przedstawiciela zespołu)
STRONA 1 2
 DA NE SZ KO ŁY

(Po ' t ~
• ć) ~ Y
~ llN
, I
c b'ff
k.l
kl~
,.Mr>.
l-l
~ ib .. - A.r
.10_ ~rt t
.dr ~r:
-~ o. .. .A 2
J. v

na zwa Il ~ r w , in
.

(Jt .
adr es
G;,-t g 15 :l l 85 6
telefo n
a..n0-~·fA'
e-mail
Sell~ćo.v ~~cz...-

ga p rzygotowującego ~l{o.. - o:bwr10.v

im i ę i nazwisko pedago A YW \0-
Uczestnika/ów
ygotowującego
f'. .P. .l
adres e-mail pedagoga prz O..Y'tY \O ..- d.o U) Y' O. .~u
Uczestnika/ów

i mię i nazwisko akompan iatora

ra
adres e-mail akompaniato

f--lo.~CL _ CJ..o.vlle
(a..vt
,(,e,i,
P.>wm€Vl l...ł ol-tt. - ~- tci'ft,
PROGRAM
KONKURSOWY

ełni cnia For mularz a

ika
czytelny podpis Uczestn
olu kam era lne o
lub rzedstawicicla zes

POZNAŃSKA OGÓLNOKSZTAŁpn CĄCA

ia
SZKOŁA MUZYCZNA Jl sto
a
im. M . Karłowicz
61-736 POZNAŃ , ul.
So lna 12
tel. 61 852-28-56

1ic~ć szko_!r

,,,.,-
IA - WYMAGANE PODPISY
OBOWIĄZKOWE ZG(!DY I OŚWIADCZÓWENPR
STRONACH AWNYCH I NA UCZYC!EL!
UWAGA! NA KOLEJNYCH
UCZESTNIKOW I OPIEKUN
 C ZĘ~ Ć B ZGODY, O~WIADCZENIA
yt, PODPISANE PRZEZ KAŻDEGO UCZESTNI KA LUB KAŻD EGO OPIEKUNA
W PRZVPAD KU KATEGORII D (zespoły kam eralne) ZGODA I O~WIADC~ENIE MUSr :GÓD (NP W PRZYPADKU CZTEROOSOBOWEGO 7ES POŁU KAMERALNEGO
PRAWNEGO. W TAKIEJ SYTUACJI DOPUSZCZA SIĘ ZAŁĄCZ ENIE WIELU O,WIADCZE I ·
- CZTERY ZG ODY I O~WIADCZENIA, KAŻDE DOTYCZĄCE INNEGO CZŁONKA ZESPOŁU)

1.
Zgoda_na udział w I Ogólnopolskim Konkursie Inst rumentalnym dla uczniów szkół muzycznych I i li
stopnia VIRTUOSOI

Akceptując Regulamin Kon kursu Wiedzy Muzycznej zgłaszam swój udział I wyrażam z~odę na ~dział mojeg~
dziecka• w I Ogólnopolskim Konkursie Instrumentalnym dla uczniów szkół
muzycznych I 1 stopnia Vl~~~OSO !'
organizowanym przez Fundację Wspierającą Rozwój Kultury „Aulos" na warunkach okreslonych w ninre1szym
Regulaminie.

•niepotrzebne skreślić
2. Oświadczenie:
Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000 z poź~. z~.) oraz
zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt. a) i pkt. b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z 27 kwretnra 2016
r., wyrażam zgodę na:
a) przetwarzanie moich danych osobowych / danych osobowych mojego dziecka i moich• zawartych w
Formularzu Zgłoszeniowym do I Ogólnopolskiego Konkursu Instrumentalnego dla uczniów szkół
muzycznych I i li stopnia VIRTUOSO! (w tym na podanie imienia i nazwiska Uczestnika-Laureata w
środkach masowego przekazu)
b) na bezpłatne zamieszczanie mojego wizerunku i danych/ wizerunku mojego dziecka i jego danych• (tj.
imię i nazwisko oraz szkołę) w środkach masowego przekazu.

Administratorem danych osobowych jest Fundacja Wspierająca Rozwój Kultury „Aulos" z siedzibą w Toruniu
(kontakt: fundacja.aulos@gmail.com). Dane będą przetwarzane tylko na potrzeby organizacji I Ogólnopolskiego
Konkursu Instrumentalnego dla uczniów szkół muzycznych I i li stopnia VIRTUOSO! i nie będą wykorzystywane
przez Organizatora do innych celów. Dane osobowe będą przetwarzane do czasu zakończenia udz i ału w
Konkursie, a następnie przechowywane zgodnie z przepisami prawa o archiwizacji. Informujemy, że przysługuje
Państwu prawo do wglądu, poprawiania, sprzeciwu, żądania usunięcia danych, a także prawo do złoże nia skargi
do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

•niepotrzebne skreślić
UWAGA I W przypadku zgłoszenia w kategorii 4 Zgoda (pkt 1) i Oświadczenie (pkt 2) powinno być podpisane ·rzez ws tk· h
I I . h I ~, k µ zys ic
pe no etnic cz on ·ow zespołu ameralnego, zaś w przypadku niepełnoletnich członków - Opiekunów prawnych wszystkich
niepełnoletnich członków zespołu kameralnego.

Oświadczam, że akceptuję powyższą Zgodę (pkt 1) oraz powyższe Oświadczenie (pkt 2 )

MIEJSCOWOŚĆ, DATA
CZVTELNY PODPIS

..... 0?.:..9.~.: ...~ .~.}'!.: ..... c'P.~.~~,,--- ······g·~~~.....~o...w~...........

......<?..3.:.9.':-!... :..1.0.1~."!:.:...Q:Q.7 :~ ........l!Ar!P.:......8.IP.rt.łr,a;
··· ············ ..
.... 9J.-.Oh..~.W..1..~.(.~ .. .f<:?~n- .... ~~~ ..~~:~.f ........... ..
-
............. ... ......... ................................
················· ········ ···· ·············· ·· ··· ····· ..
··
-
················· ···················· ········· ··········· ········· ········ ··············· ········ ..... ··· ··
·-· ·· ..
-
I ····························· ···························· ············• ······ ······ ···· ···· ······· ···· ···· ···
·····-
-
·········· ·········-·· ··································· ·························· ········· ········ .... · ····· ....
-
s~1,4
 CZĘSć C - ZG OD Y NA UC ZY CIE LA / AK
OM PA N I ATORA

1. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSO

BOWYCH NAUCZVCIELA / AKOMPANIATORA

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich

danych osobowych przez Funda cję Wspi
Kult ury „Aul os" z siedzibą w Toruniu jako eraj ącą Rozwój
organizatora I Ogó lnopolskiego Konkursu Instrumentalnego
dla uczn iów szkół muzycznych I i li stop
nia VIRTUOSOI.

Wie m, że podanie danych jest dobrowo

lne, ale niezbędne do udziału mojego
Konkursie . Przyjmuję do wiadomości, Podopiecznego w
że udział Ucznia w Konkursie jest
przeze mnie zgody na publikację moic jedn ozna czny z wyrażeniem
h danych osobowych (imię i nazw isko)
akompaniatora w przypadku wyłonien jako nauczyciela I
ia mojego podopiecznego jako Laur
przez Organizatora, jak i przez lokalne eata Kon kursu (zarówno
media).

Administratorem danych osobowych jest

Fundacja Wspierająca Rozwój Kultury
Toruniu (kontakt: lund aqa .auloc;@gma1 „Aul os" z siedzibą w
l.com ).

Dane będą przetwarzane tylko na potr

zeby organizacji I Ogólnopolskiego Kon
dla uczniów szkół muzycznych I i li stop kursu Inst rum enta lneg o
nia VIRTUOSOI i nie będą wykorzystyw
do innych celów. Dane osobowe będą ane przez Organizatora
przetwarzane do czasu zakończenia udzi
następnie przechowywane zgodnie z ału w Konkursie, a
przepisami prawa o archiwizacji. Info
Państwu prawo do wglądu, poprawia rmu jemy , że przysługuje
nia, sprzeciwu, żądan ia usunięcia dany
złożenia skargi do Urzędu Och ch, a także praw o do
rony Da nych Osobowych.

2. ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU NAU

CZVCIELA/ AKOMPANIATORA

Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie moj ego

w izerunku i danych (imię i nazwisko)
dz iałań związanychz przeprowadzeniem I Ogó lnop ol.skieg podczas
o Konkursu Inst rum enta lneg o dla uczn
szkół muzycznych I i li stopnia iów
VIRTUOSO J

Niniej sza zgoda obe jmuj e możl i woś ć pub

likacj i w izerunku moj ego w mediach
stro nie inte rnet owe j Organizatora, w społecznościowych, na
celach info rma cyjnych i prom owa nia
ce lach promowania osiągnięć i umiejętn dz i ałalności Fundacji, w
ości nauczyci ela, akom pan iato ra
przez Fundację, jak i przez lokalne med oraz Uczestn ika (zar ówn o
ia).

Niniej sza zgoda jest n ieodpłatna , nie jest

ograniczona i lościowo , czasowo ani tery
Nie zgadzam się na to, aby mój wizerune toria lnie .
k był użyty w sposób naruszający moj
e dob ra oso biste .

OJwiadczam, że akceptuję powyższe Zgody

(pkt 1 i 2)

NAUCZVCIEL
PROWADZĄCY
4;
·-·· .. 4-... .rJ
\ ... ..ic J:c...., _YrO.J
... ... ~ -...
CZYTELNY PQDPl.S
AKOMPANIATOR
(JeiJi uaat11fczy W Mgr(IJIIU
zglam»ry,,l doKOlłGlnU)
MIEJSCOWOSC DATA
<:zYiElJ-N PODPl3

,~,u -, ; ,