• ~ · • .

,;-9(\ ~ --
,1 \I '-'ł"',,
.. ~ ... l\"'-ł-r .;:.. ::-

\ ULO S
1H , Jl\\\,i,tR\i \i. I\
tt..'L \\ "''I "'-llLIURl i
'
~ -
j

i
\ "':.
Pn.-zydcnl M insln Toru~io
Michał Zaleski

'fUO
ZAŁĄCZNIK NR 1

FORMU LARZ ZGŁOSZENIOWY

CZĘŚĆ A DANE

DANE UCZESTN IKÓW

klasa
imię I nazwisko

imię i nazwisko Uczestnika (I b

Uczestnllcćw) oraz klasa u -w pr?ypadku kategorii o-

(u~~gri 1~ p~~padku kategorii D- obok imienia I nazwiska

na ezy wp,sac instrument, na którym dany Uczestnik gra)

przedstawiciel zespołu kameralnego

(wypełnić tylko w przypadku kategorii O-zespoły kameralne)

data urodzenia
(w przypadku zespołu kameralnego- należy podać dane
przedstawiciela zespołu)

kategoria
kategoria A - instrumenty smyczkowe
kategoria B -instrumenty dęte drewniane
kategoria C - fortepian
kategoria D -zespo ły kameralne
specjalność
(wypełnić tylko w przypadku wyboru kategorii A lub kategorii B)
do wyboru: skrzypce, altówka, wiolonczela, kontrabas; flet,
obói, klarnet, faaot

grupa wiekowa
(zgodnie z informacjami zawartymi w Regulaminie)

numer telefonu i adres e-mail Uczestnika

(w przypadku zespołu kameralnego - dane przedstawiciela
zespołu)
numer telefonu i adres e-mail Opiekuna prawnego ; ,-9- A."lo 8 ł---l
Uczestnika
(w przypadku zespołu kameralnego - należy podać dane ri"O\/~'YUO-• k.u,d ~i...com
Opiekuna przedstawiciela zespołu)
STRONA 1Z4