Nazwisko i imię: ..............................................................................................................

MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) Wykształcenie: ......................................... Data urodzenia: ..................................

Płeć: K M Data badania: .................................
WERSJA POLSKA
WZROKOWO-PRZESTRZENNE Narysuj zegar. PUNKTY
Ustaw wskazówki na 11:10 (3pkt.)
Skopiuj
figurę

E A
Koniec

5
B 2
1
Początek

D 4
3
C
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] __/5
OKRĄG CYFRY WSKAZÓWKI

NAZYWANIE

[ ] [ ] [ ] __/3

PAMIĘĆ Bez
twarz aksamit kościół stokrotka czerwony
pkt.
Przeczytaj listę wyrazów, badany powinien je powtórzyć. pierwsza próba
Przeprowadź 2 próby.
Poproś o powtórzenie wyrazów ponownie po 5 minutach. druga próba

UWAGA Badany powinien ją odtworzyć w prawidłowej kolejności [ ]21854

Badany powinien ją odtworzyć w odwrotnej kolejności [ ]742 __/2
Przeczytaj listę cyfr (w tempie 1 cyfra/sek.)

Przeczytaj ciąg liter. Badany powinien klasnąć za każdym razem, kiedy czytana jest litera A.
Nie otrzymuje punktów, gdy popełni 2 lub więcej błędów.
[ ] FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB __/1
Proszę odejmować kolejno od 100 po 7
[ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65 __/3
4 lub 5 prawidłowych wyników = 3p; 2 lub 3 wyniki prawidłowe = 2p; 1 wynik prawidłowy = 1p; 0 = 0p.

JĘZYK Powtórz zdania: Wiem tylko, że to Jan ma dzisiaj pomagać. [ ]

Kot zawsze chował się pod kanapą, gdy psy były w pokoju. [ ] __/2
Fluencja / Wymień maksymalną liczbę słów zaczynających się na literę F. [ ] ____ (N ≥ 11 słów)
__/1
Proszę podać w czym są do siebie podobne: __/2
ABSTRAHOWANIE
[np.] banan i pomarańcza = owoce [ ] pociąg – rower [ ] zegarek – linijka
ODROCZONE
odtwarzanie twarz aksamit kościół stokrotka czerwony __/5
PRZYPOMINANIE bez podpowiedzi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] punktacja
wyłącznie
kategoria za odtwarzanie
bez podpowiedzi
wybór z listy

ORIENTACJA
[ ] data [ ] miesiąc [ ] rok [ ] dzień [ ] miejsce [ ] miasto __/6

© Z. Nasreddine Norma ≥ 26/30 RAZEM __/30

www.mocatest.org Dodaj 1 pkt. jeżeli wykształcenie ≤ 12 lat

Badanie przeprowadził/a: ..................................................................................