CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Ảnh

ĐƠN ĐĂNG KÝ (4X6 CM)

CHƯƠNG TRÌNH TRAO ĐỔI SINH VIÊN
Học kỳ …... năm học 20 ….. - 20 …..

PHẦN 1 – THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên: _________________________ Giới tính: Nam / Nữ
Ngày sinh: ________________________ Nơi sinh: ______________________________
Số điện thoại liên hệ: ________________ Email: ________________________________
Nơi ở hiện tại: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Số CMT/CCCD: _____________________
Cấp ngày: __________ Tại: ____________________
Số hộ chiếu: ________________________
Cấp ngày: _________ Tại: ____________________
Hộ chiếu có thời hạn đến ngày: ________________________________________________

Khi cần báo tin cho (người thân):

1. Họ và tên: ______________ _________ Mối quan hệ: ______________________
Số điện thoại người cần báo tin: _______________________________________________
Nơi công tác: ______________________________________________________________
Chức vụ: _________________________________________________________________
2. Họ và tên: ______________ _________ Mối quan hệ: ______________________
Số điện thoại người cần báo tin: _______________________________________________
Nơi công tác: ______________________________________________________________
Chức vụ: _________________________________________________________________

PHẦN 2 – THÔNG TIN HỌC TẬP

Mã sinh viên: ______________________________________________________________

Lớp: _________________ Chuyên ngành: ____________ Khoá: ________________
Chương trình đào tạo: _______________________________________________________
Số tín chỉ đã tích luỹ: _____ Số tín chỉ đang tích luỹ: _____ Số tín chỉ còn lại: ________
Điểm tích luỹ (thang 4)1: _____________________________________________________
Điểm tích luỹ (thang 10) 2: ____________________________________________________
Chứng chỉ ngoại ngữ 1: ______________________________________________________
Chứng chỉ ngoại ngữ 2: ______________________________________________________

PHẦN 3 – ĐĂNG KÝ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH TRAO ĐỔI

Đăng ký tham gia trao đổi tại trường (thành phố, quốc gia): __________________________
_________________________________________________________________________

Thời gian đi học dự kiến: từ …...../……./…….. đến ………/………/…………..

Mục tiêu học tập:  Ngoại ngữ  Chuyên ngành

PHẦN 4 – THÔNG TIN TÀI CHÍNH

Nếu không có học bổng, bạn có tham gia chương trình trao đổi kỳ này hay không?
 Có  Không

PHẦN 5 – NỘI DUNG KHÁC

Em đã từng tham gia chương trình học tập ngắn hạn/ dài hạn ở nước ngoại chưa?
 Đã từng  Chưa từng

Nếu đã từng, nêu rõ tên chương trình, đơn vị tổ chức và thời gian đi học: _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Em xin cam đoan những thông tin trên là hoàn toàn chính xác. Em xin tự chịu trách nhiệm về
những thông tin đã khai trong đơn này.

……….., ngày ….. tháng ….. năm 20 …..

Sinh viên ký xác nhận
(ký và ghi rõ họ tên)

1
Điểm tích luỹ sẽ tính đến thời điểm sinh viên đăng ký tham gia chương trình.
2
Điểm tích luỹ sẽ tính đến thời điểm sinh viên đăng ký tham gia chương trình.