ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.

HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐH KHOA HỌC TỰ NHIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________________ _________________________

PHIẾU NHẬN XÉT SINH VIÊN TẠI ĐỊA PHƯƠNG NƠI CƯ TRÚ

(Theo kế hoạch liên tịch số 55/KHLT/BGDĐT-BCA

nhằm đánh giá sinh viên trong việc rèn luyện đạo đức)

Họ tên Công an khu vực:................................................................................................................

Khu phố (Ấp):....................................................... Phường (Xã/Thị trấn): Phường Đông Hòa

Quận (Huyện): Thành phố Dĩ An Tỉnh/TP: Tỉnh Bình Dương

Có nhận xét về sinh viên: CAO VŨ LÂM. MSSV: 23200046

Ngày Sinh: 07/08/2005 Khoa: Khoa Điện Tử Viễn Thông

Hiện đang: o Thường trú þ Tạm trú tại: 18/8 Đ. Quảng Trường Sáng Tạo, Phường Đông Hòa,
Thành phố Dĩ An, Tỉnh Bình Dương

1. Bản thân sinh viên có đăng ký với địa phương trong thời gian tạm trú (hoặc thường trú)

tại địa chỉ trên không?......................................................................................................................

2. Bản thân sinh viên có vi phạm các quy định hoặc vi phạm pháp luật trong thời gian

tạm trú (hoặc thường trú) tại địa chỉ trên không?

o Không vi phạm
o Có vi phạm, nội dung vi phạm và hình thức xử lý:.................................................................
............................................................................................................................................................

Xác nhận của Công an Phường (Xã/ Thị trấn) Ngày tháng năm 20
(ký, ghi chức danh, họ tên và đóng dấu) Công an khu vực
(ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Sau khi nhận xét xong, kính đề nghị Quý cơ quan Công an gửi lại Phiếu cho sinh viên để nộp

cho Trường.