İlaç Zehirlenmeleri ve Tedavi

İlkeleri
Prof. Dr. Sedef Gidener

SG Dönem 3 2020 1
“Tüm maddeler zehirdir.
İlacı zehirden ayıran
doğru dozudur.”

Paraselsus (1493-1541)

SG Dönem 3 2020 2
Zehirlenmeyi Etkileyen Faktörler
 Vücuda giriş miktarı/dozu
 Vücuda giriş yolu
 Maruz kalım süresi TOKSİK
ETKİ
 Daha önceden maruz kalım
 İşyeri ya da çevresel maruz kalım
 Yaş
 Sağlık durumu
 Maddenin toksikokinetiği
 Bireysel duyarlılık ve genetik özellikler

SG Dönem 3 2020 3
Zehirlenmenin Sınıflandırılması
• Akut zehirlenme: 24 saatten kısa süre içerisinde
maruz kalım

• Subakut zehirlenme: 1 ay ya da daha kısa süreli

tekrarlayan maruz kalım

• Subkronik zehirlenme: 1-3 ay arasında tekrarlayan

maruz kalım

• Kronik zehirlenme: 3 aydan uzun süreli tekrarlayan

maruz kalım

SG Dönem 3 2020 4
 Zehirlenme Etkenleri
• İlaçlar (% 65, analjezik, antidepresan ve
sedatif hipnotikler ilk sıralarda),
• Temizlik ürünleri (% 7)
• Kimyasal maddeler (% 6)
• Tarım ilaçları (% 4)
• Besinler (% 5)
• Isırma-sokmalar (% 3)

Yıldıztepe E., N. Hocaoğlu Aksay, Ö. Demir, A. Arıcı, K. Oransay, S.

Evcim, Ş. Kalkan ve Y. Tunçok. “Analysis of 2007 Data from Dokuz Eylul
University Drug and Poison Information Center, Turkey”. Turkiye Klinikleri
J Med Sci, 30(5), 1622-30 (2010).

SG Dönem 3 2020 5
 Zehirlenen Hasta

Tanı Tedavi
•Zehirlenme öyküsü •A,B,C
•Fizik muayene •Destekleyici tedavi
•Ayırıcı tanı (toksik •Dekontaminasyon
sendromlar) •Eliminasyonun artırılması
•Tanısal testler •Özgül antidotlar
•ZDM Danışmanlığı
•Gözlem ve medikolegal
yaklaşım

SG Dönem 3 2020 6
 Bilinci Kapalı Hastada
Temel ve İleri Yaşam Desteği
• A – B – C
Oksijen
Nalokson
Dekstroz (% 30-50)
Thiamine (B1 vit)
Flumazenil

SG Dönem 3 2020 7
Zehirlenme Kuşkusu Olan Hasta

(Bilinci Açık ya da Stabil)

• En kötü senaryoyu düşün!
• Öykü alırken dedektif gibi davran!
• Fizik muayene bulgularını toksik
sendromlara göre değerlendir!
• Zehir Danışma Merkezini ara!

SG Dönem 3 2020
8
Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM)

SG Dönem 3 2020 9
Toksikolojik Fizik Bakı
(Toksik Sendromlar)

• Kolinerjik
• Antikolinerjik
• Sempatomimetik
• Opioid

SG Dönem 3 2020 10
Kolinerjik Muskarinik
Toksidrom
Diyare
Urinasyon
Miyosis
Bradikardi
Bronkospazm
Emezis
Lakrimasyon
Limp-gevşeklik
Salivasyon, terleme
SG Dönem 3 2020 11
Kolinerjik (muskarinik) Sendrom

İlaçlar (Kolinesteraz inhibitörleri) :

Fizostigmin, Neostigmin, Pridostigmin, Edrofonyum,
Rivastigmin.

İnsektisidler (Psödokolinesteraz inhibitörleri ) :

İrreverzibl olanlar Organofosfatlı
Reverzibl olanlar Karbamatlı

Mantarlar: Clitocybe, İnocybe

SG Dönem 3 2020 12
Nikotinik Kolinerjik Sendrom

• Hipertansiyon
• Taşikardi
• Kaslarda güçsüzlük
• Fasikülasyon
• Felç
Etkenler:
İlaçlar: Nikotin TTS, Süksinilkolin

İnsektisidler: Organofosfatlı,
Karbamatlı, Organoklorlu

Tütün (Nikotin)
SG Dönem 3 2020 13
Antikolinerjik Sendrom

• Halüsinasyonlar, deliryum
• Ciltte kuruluk, kızarıklık
• Hipertermi, yutma güçlüğü
• Midriyazis
• Taşikardi, hipertansiyon
• Barsak seslerinde azalma
• İdrar retansiyonu

SG Dönem 3 2020 14
 Antikolinerjik Toksidrom

• Kemik kadar kuru (Dry as a bone)

• Şapkacı kadar deli (Mad as a hatter)
• Pancar gibi kırmızı (Red as a beet)
• Yarasa kadar kör (Blind as a bat)
• Tavşan gibi sıcak (Hot as a hare)

SG Dönem 3 2020 15
Antikolinerjik Sendrom
Etkenler:
İlaçlar: Belladon alkaloidleri (atropin,
skopolamin), trisiklik antidepresanlar,
fenotiyazinler, Parkinson tedavisinde
kullanılan ilaçlar, kas gevşeticiler

Mantarlar: Amanita muskarina, Datura

stramonium

SG Dönem 3 2020 16
Boru Otu (Datura stromonium)
SG Dönem 3 2020 17
Sempatomimetik Sendromlar

Alfa adrenerjik sendrom:

• Hipertansiyon
• Refleks bradikardi
• Midriyazis

Etkenler:
İlaçlar: Sibutramin, Fenilefrin, Metoksamin

SG Dönem 3 2020 18
Sempatomimetik Sendromlar

Beta adrenerjik sendrom:

• Hipotansiyon
• Taşikardi

Etkenler:
İlaçlar: Terbutalin, Metaproterenol,
Teofilin, Kafein

SG Dönem 3 2020 19
Alfa-beta Adrenerjik Sendrom

• Mukozalarda kuruma
• Hipertansiyon
• Taşikardi
• Midriyazis

Etkenler:
İlaçlar: Kokain, Amfetamin

SG Dönem 3 2020 20
Toksikolojik Tanıda Laboratuvar
• Elektrolitler
• Glukoz
• BUN and kreatinin
• KCFT, CK
• Rutin idrar, toksikolojik tarama
• Etil alkol, diğer alkoller
• Serum osmolalitesi
• Anyon açığı
• Parasetamol, salisilat
• İlaç düzeyleri
• Gebelik testi

SG Dönem 3 2020 21
 Anyon Açığı
• Na – (HCO3 + Cl)
• Normal: 8-12 mEq/L
• Nedenleri:
– Metanol
– Uremi
– Diyabetik ketoasidoz
– Paraldehid, fenformin
– Iron, izoniazid, ibuprofen
– Lityum, laktik asidoz
– Etilen glikol
– Striknin , starvation (açlık), salisilatlar

SG Dönem 3 2020 22
 Ozmolar Açık
• Hesaplanan ozmolalite – ölçülen ozmolalite
• 2(Na) + glukoz/18 + BUN/2.8
• Normal = 285-290 mOsm/L
• Açık > 10 mOsm/L ise:
– Etanol, metanol
– Etilen glikol, izopropil alkol
– Mannitol, gliserol
• İpucu: Ozmolar açıkla birlikte anyon açıklı
asidoz metanol ya da etilen glikol
zehirlenmesini düşündürmeli!

SG Dönem 3 2020 23
 EKG
• Uzamış QRS
– TSA
– Fenotiyazinler
– Kalsiyum kanal blokörleri
• Sinus bradikardisi/AV blok
– Beta-blokörler, kalsiyum kanal
blokörleri
– TSA
– Digoksin
– Organofosfatlar
• Ventriküler taşikardi
– Kokain, amfetaminler
– Kloral hidrat
– Teofilin
– Digoksin
– TSA
SG Dönem 3 2020 24
İlaç ve Toksin Düzeyi Ölçümü
• Teofilin
• Fenobarbital
 Pseudokolinesteraz
• Digoksin  Esrar
• Valproik Asid  Kokain
• Karbamazepin  Opioid
• Fenitoin  Amfetamin
• Salisilat  Fensiklidin
• Parasetamol
• Alkol

SG Dönem 3 2020 25
 Emilimin Engellenmesi
(DekontaminasyonYöntemleri)

• Derinin ya da gözün yıkanması

• Kusturma
• Mide yıkama
• Aktif kömür
• Yinelenen dozda aktif kömür
• Katartikler
• Tüm barsak irrigasyonu

SG Dönem 3 2020 26
Isırma/Sokmalarda Yapılmaması
Gerekenler

• Isırma/sokma yerinin kesilip

emilmesi,
• Yara yerinin amonyakla
temizlenmesi,
• Turnike uygulanması,
• Alerjik belirtiler ya da şok
tablosu saptanmadan
antihistaminik ve
kortikosteroid uygulaması

SG Dönem 3 2020 27
Kusturma Yapılmaması Gereken Durumlar

 Koma, konvülsiyonlu hasta

 Hidrokarbon alınması
 Kostik alınması
 0-6 ay arası bebekler

Komplikasyonları
 İshal
 Letarji
 Uzun süren kusma (>1 saat)
 Aktif kömür ya da antidot uygulamasını geciktirme

SG Dönem 3 2020 28
 Mide Yıkaması Yapılmaması
Gereken Durumlar
• Sağlık merkezi dışında

• Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa

• Kostik alımı (Alkali ve asid ???)

• Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı

• Kanama ya da mide barsak perforasyon riski yüksek hastalar

SG Dönem 3 2020 29
 Aktif Kömür
• Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun
pirolizi ve aktive edilmesi sonucu

• Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g), Toksinleri

adsorbe ederek emilimini engeller.

• Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme

tedavisinde etkisiz

SG Dönem 3 2020 30
Aktif Kömür Verilmemesi
Gereken Durumlar
• AK’ün adsorbe edemeyeceği madde
alınması
– (Demir, Lityum, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür)

• Endoskopiye gidecek hasta

SG Dönem 3 2020 31
Eliminasyonu Artırıcı Yöntemler

• İdrarın alkalileştirilmesi
• Hemodiyaliz
• Hemoperfüzyon
• Plazmaferez

• ECMO???

SG Dönem 3 2020 32
 Antidot

• “Zehirin etkisini ortadan kaldıran ilaç”

• Zehiri;
- Kimyasal olarak bağlar (kimyasal antagonizma)
- Etkisini ortadan kaldırır (fizyolojik ya da farmakolojik
antagonizma)
- Metabolizmasını , atılmasını (farmakokinetik etkileşme)

SG Dönem 3 2020 33
 Kanıta Dayalı Antidot Kullanımı

• Klinik Toksikoloji bilgisi klinik araştırmalardan çok

olgu sunumları, küçük tanımlayıcı araştırmalara
dayanıyor,
• Öldürücü zehirlerle insan çalışmaları yapılamıyor,
• Geçerli hayvan modelinde yapılmış deneysel
araştırmalar az.

SG Dönem 3 2020 34
 Sık Kullanılan Antidotlar
• Aktif kömür
• Organofosfat antidotları (Atropin ve PAM)
• N-asetilsistein
• Fomepizol etilen glikol
• Glukagon beta adrenerjik reseptör blokörü
• Hidroksikobalamin
• Oktreotid
• TSA antidotları
• İntralipid solüsyonu
• Isırma-sokmalarda antivenomlar

SG Dönem 3 2020 35
 Sonuçlar
• Önce zarar verme!!! (Hipokrat)

• Danış, oku, araştır, konsültasyon

iste!!!

• Zehiri değil, hastayı tedavi et!!!

SG Dönem 3 2020 36
http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/kitaplar/200
705081103280.200704271622380.zehirlenme
rehberleri.pdf

SG Dönem 3 2020 37