切結書

本人 （班級 座號 姓名 ）

因一時未能自我控制情緒，以不當言詞、口氣及肢體動作，

讓 同學受到身心傷害及壓力。經導師與教官

晤談輔導後，我已清楚明瞭校園霸凌的意義，並深感抱歉。

同時保證以後不會有類似情況發生。

監護人：

立書人：

中華民國 年 月 日

附註：

PS.本切結書僅供學校及雙方家長參考使用