UGODA

Zawarta dnia 01 czerwca 2008 r. Warszawie, pomiędzy:

1. Janem Kowalskim, zam. w Warszawie, przy ul. Marszałkowskiej 170, legitymującym

się dowodem osobistym serii XYZ nr 123456 wydanym w dniu 15 czerwca 1970 r. przez
Burmistrza Gminy Warszawa - Centrum
a

2. Towarzystwem Ubezpieczeń XYZ S.A., Oddziałem w Warszawie, przy ul. Rysiej 50

reprezentowanym przez dyrektora Centrum Likwidacji Szkód Osobowych, Jana Nowaka.

§1

Towarzystwo Ubezpieczeń XYZ S.A, Oddział w Warszawie oświadcza, iż w związku z

obrażeniami ciała doznanymi przez Jana Kowalskiego w dniu 15 marca 2008 r. na skutek
wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Janinę Kwiatkowską, zobowiązuje się do:

a) wypłaty zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w wysokości 50.000 zł

(słownie: pięćdziesiąt tys. zł.)
b) zwrotu dotychczas poniesionych kosztów leczenia w wysokości 1.000 zł
(słownie: jeden tys. zł.)
c) zwrotu utraconych dochodów spowodowanych niemożnością wykonywania
pracy zarobkowej w okresie leczenia w wysokości 4.500 zł. (słownie: cztery
tys. pięćset zł.)
d) zwrotu kosztów opieki pielęgniarskiej niezbędnej w okresie leczenia w
wysokości 800 zł (słownie: osiemset zł.).
e) zwrotu kosztów najmu pojazdu zastępczego niezbędnego ze względu na
konieczność dojazdu na zabiegi rehabilitacyjne: 600 zł (słownie: sześćset zł.)

§2

Towarzystwo Ubezpieczeń XYZ S.A, Oddział w Warszawie zobowiązuje się do zwrotu

wszelkich innych przewidzianych prawem kosztów poniesionych przez Jana Kowalskiego w
związku z doznanymi w wypadku obrażeniami ciała ujawnionymi w przyszłości, jak również
niezbędnej operacji plastycznej.

§3

Towarzystwo Ubezpieczeń XYZ S.A, Oddział w Warszawie wypłaci określone w § 1

niniejszej ugody świadczenia w ciągu 14 dni od dnia jej zawarcia na rachunek bankowy
wskazany przez poszkodowanego.

§4

Powyższą ugodę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym

egzemplarzu dla każdej ze stron.

......................................... ................................................................
Poszkodowany za Towarzystwo Ubezpieczeń XYZ S.A.
Jan Kowalski Jan Nowak