BORANG PERMOHONAN PENGEDAR SAH FEERARA EMPIRE

SILA TANDAKAN (X) MANA YANG BERKENAAN

FR MEMBERS : ( )

MINI AGENT : ( )

DROPSHIP : ( )

MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh : ____________________________________________

Nama FB (jika ada) : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

Lokasi Pengedar : ____________________________________________

No Kad Pengenalan : ____________________________________________

Umur : ____________________________________________

No Telefon : ____________________________________________

Email : ____________________________________________

Nama Penuh : ____________________________________________

FR Members / Mini Agent

No. Tel Rujukan : ____________________________________________

PENGAKUAN PENGESAHAN

Saya akui segala keterangan di atas adalah benar,

Tandatangan : Tandatangan :

Tarikh : Tarikh :