,*'Y%

H. ■E::,i M i ii lifiiifliil UNIVERZA v MARIBORU

. 'il !: ,
M umeiM Mijiiil «ii*»1 VISOKA ZDRAVSTVENA ŠOLA

Oftalmologija

Bojan G ra č n e r
Dušica Pahor
 ,*'Y%
UNIVERZA v MARIBORU
VISOKA ZDRAVSTVENA ŠOLA

Oftalmologij a
U č b e n ik z a študente V iso ke z d r a v s t v e n e šole

Bojan G r a č n e r
Dušica Pahor

Maribor
2 0 0 3
Brez pisnega dovoljenja založnika je prepovedano
reproduciranje, distribuiranje, predelava ali druga uporaba tega
avtorskega dela ali njegovih delov v kakršnemkoli obsegu ali
postopku, vključno s fotokopiranjem, tiskanjem ali shranitvijo
v elektronski obliki.

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Univerzitetna knjižnica Maribor

617.7(075.8)

GRAČNER, Bojan
Oftalmologija : učbenik za študente Visoke zdravstvene šole /
Bojan Gračner, Dušica Pahor. - Maribor : Visoka zdravstvena šola,
2003

ISBN 961-6254-25-1

1. Pahor, Dušica

COBISS - ID 49487105

Izdajatelj: UNIVERZA V MARIBORU

VISOKA ZDRAVSTVENA ŠOLA

Strokovna recenzenta: prof. dr. Gorazd Kolar, dr. med

prof. dr. Vjekoslav Dom, dr. med

Le kt or : prof. dr. Marko Jesenšek

Dtp: Studio LINEA

Na k l a d a : 600 izvodov
“Edina téma, ki obstaja, je neznanje. ”

W. Shakespeare
Pred nami je prvi sodobni učbenik oftalmologije v slovenski
oftalmološki literaturi, po letu 1955.

Avtorja sta dva ugledna slovenska oftalmologa, prim. Bojan

Gračner, dr. med., dolgoletni predstojnik Oddelka za očesne
bolezni Splošne bolnišnice Maribor in doc. dr. Dušica Pahor,
dr. med., sedanja predstojnica istega oddelka.

Učbenik, ki je prvenstveno namenjen študentom zdravstvene

nege na Visoki zdravstveni šoli Univerze v Mariboru,je sodobno
koncipiran tekst za učenje oftalmologije. Izrasel je iz domače
oftalmološke prakse, prilagojen je domačim potrebam in
istočasno reflektira najsodobnejša gibanja v svetovni
oftalmološki praksi. Osebno menim, da bo dobrodošel tudi
zdravnikom splošne in družinske medicine, ter začetnikom
oftalmologom.

Knjigaje opis celokupne oftalmologije. Iz didaktičnih razlogov

so bolezni posameznih delov očesa prikazane po prioriteti tj. po
pogostosti pojavljanja. Tistim boleznim, ki se najpogosteje
srečujejo v praksije dana največja pozornost. Tekstuje dodano
veliko število originalnih, zelo dobrih in instruktivnih slik. Na
koncu vsakegapoglavja so napisana vprašanja, osnova izpitnim
vprašanjem.

Posebej dragoceno za naše študentejepoglavjeposebnosti nege

očesnega bolnika. V njem je napisano tisto, kar se zelo redko
najde v oftalmoloških učbenikih in kar ima veliko praktično
vrednost za vse zdravstvene delavce: kako pravilno dati očesna
zdravila, kapljice in mazila, kako zaviti eno ali obe očesi, očesna
higiena, postopek z očesno protezo, postopek s slepo osebo in
mnoga druga navodila so neprecenljive vrednosti, kot del
dobrega zdravljenja.

Z željo, da prva izdaja učbenika »Oftalmologija« popolnoma

izpolni svoj namen in da ji sledijo nove izdaje, v imenu Visoke
zdravstvene šole Univerze v Mariboru, čestitam avtorjema za
njuno pomembno pionirsko delo.

Dekanica
Prof. dr. Dušanka Mičetič-Turk, dr. med.
Učbenikje kot osnovno študijsko gradivo namenjen predvsem
študentom Visoke zdravstvene šole. Gre za dodiplomski redni in
izredni visokošolski strokovni študijski program za zdravstveno
nego. Učbenik daje osnovno znanje iz oftalmologije in napotke
za nego bolnika z oftalmološkimi težavami.

Delo je razdeljeno na 19 poglavij in opremljeno s številnimi

barvnimi slikami bolnikov, ki so se zdravili na Oddelku za očesne
bolezni Splošne bolnišnice Maribor. Vsakemu poglavju so
dodana vprašanja, ki zajemajo vse pomembne elemente
obravnavane snovi in tako omogočajo študentu sprotno
preverjanje znanja.

Pri zasnovi učbenika in obravnavi snovi so nama bile v veliko

pomoč izkušnje, ki sva jih pridobila pri dolgoletnem delu z
bolniki, pri delu s slušatelji Visoke zdravstvene šole Univerze v
Mariboru, s študenti Medicinskefakultete Univerze v Ljubljani
ter kot mentorja sekun-darijem in specializantom. Zato upava,
da bo ta učbenik dobrodošel tudi zdravnikom.

Zahvaljujeva se za pripombe in nasvete obema strokovnima

recenzentoma, prof dr. Gorazdu Kolarju, dr. med. in prof. dr.
Vjekoslavu Domu, dr. med., za lektoriranje pa prof dr. Marku
Jesenšku. Zahvala senatu Visoke zdravstvene šole Univerze v
Mariboru, ki je odobril in omogočil izdajo učbenika ter tajnici
mag. Ljudmili Kolenc, univ. dipl. soc., za tehnično pomoč.
Zahvaljujeva se tudi sodelavcem na Oddelku za očesne bolezni
Splošne bolnišnice Maribor in administratorki Majdi Jurkovič
za pomoč pri pripravi učbenika.

Bojan Gračner
Dušica Pahor
 I. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA OČESA 13
Zunanja očesna ovojnica (beločnica in roženica) 16
Srednja očesna ovojnica (žilnica) 17
Notranja očesna ovojnica (mrežnica) 17
Prostori v notranjosti očesa 18
Vprašanja 20

II. OFTALMOLOŠKI PREGLED 21

Anamneza 23
Klinični pregled 23
Pregled s pomočjo aparatov 24
Vprašanja 27

III. OČNICA 29
Anatomija 31
Spremembe položaja očesa v očnici 31
Tumorji 32
Vnetja 32
Vprašanja 32

IV. VEKE 33
Anatomija 35
Nepravilen položaj vek 35
Vnetja 37
Tumorji 38
Vprašanja 39

V. SOLZNI ORGANI 41
Anatomija 43
Bolezni solzne žleze 44
Bolezni odvodnega dela 45
Vprašanja 46

VI. VEZNICA 47
Anatomija 49
Vnetja veznice (conjunctivitis) 49
Nevnetne spremembe 50
Vprašanja 52
VII. ROŽENICA 53
Anatomija 55
Roženična vnetja (keratitis) 56
infekc ijska vnetj a 56
neinfekcijska vnetja 57
Anomalije roženične ukrivljenosti 58
Roženične operacije za izboljšanje vida 58
keratoplastika 58
refraktivna kirurgija 59
Vprašanja 60

VIII. BELOČNICA 61
Anatomija 63
Vnetja 63
Spremembe v barvi beločnice 64
Vprašanja 65

IX. ŽILNICA 67
Anatomija 69
Vnetja (uveitis) 70
iritis 70
cyclitis 71
chorioiditis 71
Tumoiji 72
Prirojene motnje 73
Vprašanja 74

X. MREŽNICA 75
Anatomija 77
Metode pregleda očesnega ozadja 79
Funkcionalne preiskave mrežnice 79
Glavne patološke spremembe mrežnice 79
Bolezni žil mrežnice 80
zapora centralne mrežnične
arterije (occlusio arteriae centralis retinae) 80
zapora centralne mrežnične
vene (occlusio venae centralis retinae) 81
diabetična retinopatija (retinopathia diabetica) 81
hipertonična retinopatija (fundus hypertonicus) 82
Spremembe mrežnice pri visoki kratkovidnosti 82
Odstop mrežnice (ablatio retinae) 82
Degeneracije 83
Tumorji 84
Vprašanja 84

XI. LEČA 85
Anatomija 88
Katarakta (siva mrena) 88
 Sprememba v legi leče 90
Vprašanja 90

XII. VIDNI ŽIVEC 91

Anatomija 93
Vnetje vidnega živca (neuritis nervi optici) 94
Sprednja ishemična optikonevropatija
(opticoneuropathia ishaemica anterior) 95
Zastojna papila (papilla stagnans) 95
Okvara vidne poti 96
Zenica (pupilla) 97
Paraliza očesnih mišic 98
Nistagmus (nystagmus) 98
Vprašanja 99

XIII. GLAVKOM 101

Glava vidnega živca (papilla) 103
Tonometrija 104
Perimetrija 106
Vrste glavkoma 108
glavkom odprtega zakotja (glaucoma chronicum simplex) 108
glavkom zaprtega zakotja (glaucoma angulare) 109
prirojen glavkom (glaucoma congenitum) 110
sekundami glavkomi (glaucoma secundarium) 110
Vprašanja 110

XIV. REFRAKCIJA 111

Osnove fizikalne optike 113
Določanj e ostrine vida 113
Človeško oko kot optični sistem 115
Motnje v refrakcij i 117
Akomodacija 118
Vprašanja 118

XV. ŠKILJENJE IN PREPREČEVANJE SLABOVIDNOSTI 119

Anatomija 121
Binokulamo gledanje 121
motorni del binokulamega vida 121
senzorni del binokulamega vida 122
elementi binokulamega vida 122
Spremljajoče škiljenje (strabismus concomitans) 123
latentno škiljenje (heterophoria) 123
manifestno škiljenje (heterotropia) 123
motnje v razvoju binokulamega vida 123
slabovidnost (amblyopia) 124
Paralitično škiljenje (strabismus paralyticus) 125
Vprašanja 125
 XVI. SPREMEMBE NA OČEH PRI SISTEMSKIH BOLEZNIH 127
Sladkorna bolezen (diabetes mellitus) 129
delitev diabetične retinopatije 130
Bolezni srca in ožilja 131
Krvne bolezni 132
Bolezni ščitnice 133
Bolezni vezivnega tkiva 133
Seronegativni artritisi 134
Sistemski granulomi 134
Sistemske infekcije 134
Bolezni kože in sluznic 136
Sistemske maligne bolezni 136
Vprašanja 137

XVII. POŠKODBE 139

Vzroki, načini in delitev poškodb 141
Poškodbe povrhnjih slojev roženice 142
odrgnina roženice (erozija) 142
roženični tujek 143
Tope poškodbe očesa in okolice 144
udarnina očnice z zlomom lobanjskih kosti 144
udarnina očnice brez zloma lobanjskih kosti 146
udarnina očesa in očnice 146
Probojne poškodbe očesa 147
probojne poškodbe brez tujka v očesu 148
probojne poškodbe s tujkom v očesu 149
Kemične poškodbe očesa (perustija) 150
Fizikalne poškodbe očesa 151
opekline 151
poškodbe zaradi sevanja 151
Vprašanja 152

XVIII. POSEBNOSTI NEGE OČESNEGA BOLNIKA 153

Lokalno zdravljenje 155
Očesna obveza 156
Očesna proteza 157
Ravnanje s slepo in slabovidno osebo 158
Vprašanja 158

XIX. SOCIALNA OFTALMOLOGIJA 159

Definicija slepote in slabovidnosti 161
Telesna okvara 161
Delovna invalidnost 161
Pripomočki za slepe in slabovidne 162

KAZALO SLIK 163

LITERATURA 167
 ■
Bojan Gračner

Anatomija in
fiziologija očesa

Zunanja očesna ovojnica (beločnica in roženica), 16

Srednja očesna ovojnica (žilnica), 17
Notranja očesna ovojnica (mrežnica), 17
Prostori v notranjosti očesa, 18
Vprašanja, 20

13
I. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA OČESA

Najprej nekaj splošnih pojasnil iz anatomije in fiziologije očesa (sl. 1/1, sl. 1/2).
Podrobnosti bodo navedene še v vsakem poglavju.

Očesna mišica
Beločnica

Leča Žilnica

Roženica Mrežnica

Šarenica

Zenica

Sprednji prekat Očesni živec

Papila
Zadnji prekat
očesnega živca
Ciliamik Rumena pega
Steklovina Žile mrežnice

Slika 1/1: Prerez skozi zrklo (bulbus)

Oko ali zrklo (bulbus) je parni organ. Pri odprtih vekah vidimo le sprednje dele
očesa. To so roženica, sprednji prekat, šarenica z zenico in del beločnice, ki jo prekriva
veznica. Zadnji deli očesa so obdani z maščevjem in očesnimi mišicami ter ležijo
skupaj z živci in žilami v očnici. Očnica (orbita) je s kostmi omejena, naprej odprta
lobanjska votlina.

Premer očesa, ki ima obliko krogle, je okoli 23 mm. Oko je sestavljeno iz treh očesnih
ovojnic: zunanja daje očesu obliko in oporo, srednja skrbi za prehrano očesa, notranja
pa sprejema svetlobo in zaznava slike. V notranjosti očesa ločimo tri prostore: sprednji
in zadnji prekat, kiju izpolnjuje prekatna vodica, ter steklovinski prostor, v katerem je
steklovina (sl. 1/3).

15
 Zgornja poševna mišica
Čelna kost
Mišica dvigovalka veke
Zgornja prema mišica

Tarzoorbitalna
fascija

Tarzus Notranja
zgornje veke prema mišica
Roženica Zunanja
prema mišica
Zenica
Spodnja
Šarenica prema mišica

Tarzus
spodnje veke
Očesni živec
Pokostnica

Spodnja poševna mišica

Slika 1/2: Prerez skozi očnico (orbita)

Zunanja očesna ovojnica (beločnica in roženica)

■■■■■■■■■■
Zunanjo očesno ovojnico tvorita beločnica in roženica. Beločnica (sclera) je bela,
razmeroma čvrsta, neprozorna vezivna opna. Objema skoraj celo zrklo in predstavlja
neke vrste očesni skelet. Nanjo priraščajo očesne mišice.

Spredaj prehaja beločnica v roženico (comea), kije prozorna, brez žil in polna živčnih
končičev, pa se oko pri najmanjšem dotiku takoj zapre (roženični refleks). Roženica
ostane prozorna le, če je vlažna. Za vlago skrbijo solze in samodejno utripanje vek.

V področju očesne špranje je beločnica prekrita s tanko, skoraj prozorno sluznico,

imenovano veznica (conjunctiva), ki prekriva tudi notranjo površino vek.

16
 Srednja očesna ovojnica (žilnica)

Srednja očesna ovojnica se imenuje žilnica (uvea) in je razdeljena na tri dele: šarenica,
ciliamo telo ali ciliamik in žilnica v ožjem pomenu.

Šarenica (iris) je sprednji, vidni del žilnice (uvea) - po njeni obarvanosti določamo
barvo očesa. V sredini šarenice je odprtina, ki se imenuje zenica (pupilla). S pomočjo
šareničnih mišic se oži in širi ter tako določa količino svetlobe, ki prihaja v oko. Optično
deluje podobno kot zaslonka pri fotoaparatu: pri močni svetlobi se zoži, v mraku pa
razširi. Zdravila, ki zenico širijo, se imenujejo midriatiki. Za kratkotrajno razširitev pri
pregledu očesnega ozadja uporabljamo npr. Mydriacyl in Tropicamid, pri zdravljenju
pa Scopolamin in Atropin. Miotik, npr. Pilokarpin, zenico zožuje.

Srednji del uvee se imenuje ciliarno telo ali ciliarnik (corpus ciliare). Ima dve zelo
pomembni nalogi: izloča prekatno vodico in uravnava akomodacijo. Ciliamik ima obliko
prstana, leži takoj za korenom šarenice in je sestavljen iz ciliamih nastavkov, ki izločajo
prekatno vodico, in iz ciliame mišice, ki s pomočjo zonulamih niti uravnava debelino
očesne leče (akomodacija).

Žilnica v ožjem pomenu (chorioidea) prekriva zadnji dve tretjini beločnice in s pomočjo
spleta žil oskrbuje zunanje dele mrežnice.

Notranja očesna ovojnica, mrežnica (retina), je zelo tanka prozorna membrana (sl. X/l).
Je najvažnejši del očesa, saj čutilne celice (nevroepitelij) - to so čepki in paličice, ki
so sestavni del mrežnice - s pomočjo fotokemičnih procesov spreminjajo svetlobo v
živčni dražljaj.

Iz ganglijskih celic, ki so prav tako sestavni del mrežnice, izhajajo živčne niti. Živčne
niti iz cele mrežnice se zberejo v papili očesnega živca (slepa pega), po izstopu iz
očesa pa tvorijo očesni živec (nervus opticus). Področje najostrejšega vida na mrežnici
se imenuje rumena pega (macula lutea). V njenem centru je fovea centralis, ki leži
v vidni osi.

Živčni dražljaj potuje od čutilnih celic po obeh očesnih živcih, ki se na bazi lobanje nad
hipofizo križata (chiasma opticum), v primarne in sekundarne vidne centre v možganih.
To je vidna pot (sl. XII/1).
17
 V notranjosti očesa ločimo tri prostore (sl. 1/3).

Sprednji prekat omejujeta roženica in šarenica. Njegov najpomembnejši del je zakotje

(sl. 1/4, sl. XIII/6), kjer se stikajo roženica, beločnica in koren šarenice. Tkivo beločnice
je na tem mestu porozno v obliki ozkega traku (trabeculum). Skozi te pore odteka
prekatna vodica iz očesa v Schlemmov kanal, ki leži v obliki obroča za trabekulumom,
nato pa v venozni krvotok. Prekatna vodica priteče iz zadnjega prekata v sprednjega
skozi zenico.

Prema mišica

Beločnica

Veznica

Prehod beločnica-roženica

Lečna zonula
--------- Schlemmov kanal
Roženica

Sprednji prekat

Leča
Šarenica

Zadnji prekat

Ciliamik
Ciliama mišica

Steklovinski prostor
Mrežnica
Prema mišica

18 Slika 1/3: Prostori v notranjosti očesa

 Slika 1/4: Prerez skozi sprednji del očesa z zakotjem

Zadnji prekat je prostor med lečo, zadnjo površino šarenice, ciliamikom in steklovino.

Največji prostor v očesu je steklovinski prostor, ki se nahaja med lečo in mrežnico.

Izpolnjuje ga prozorna, žolčasta steklovina, ki je obdana z nežno membrano (mem­
brana hyaloidea).

Vprašanja

1. Naštejte sprednje dele očesa.

2. Kaj je očnica in kaj leži v njej?
3. Katere so očesne ovojnice?
4. Naštejte prostore v notranjosti očesa.
5. Kaj veste o beločnici?
6. Kakšne so značilnosti roženice?
7. Kaj prekriva veznica?
8. Naštejte dele žilnice (uvea).
9. Naštejte značilnosti šarenice.
10. Kateri midriatik uporabljamo pri pregledu očesnega ozadja?
11. Katere dele ciliamika poznate in kateri sta njegovi glavni nalogi?
12. Razložite glavne anatomske značilnosti mrežnice.
13. Kaj veste o vidni poti?
14. Kje je zakotje in čemu služi? 19
20
 Bojan Gračner

Oftalmološki
pregled

Anamneza, 23
Klinični pregled, 23
Pregled s pomočjo aparatov, 24
Vprašanja, 27

21
II. OFTALMOLOŠKI PREGLED

Anamneza

Tudi v oftalmologiji začnemo pregled z anamnezo. Najprej nam bolnik sam pove svoje
težave, nato pa poskušamo s pomočjo izkušenj in z dodatnimi ciljanimi vprašanji določiti
bolnikove težave.

Pri boleznih zunanjih in sprednjih delov očesa in očnice, predvsem pri vnetjih in
poškodbah, je skoraj vedno prisoten vsaj eden od treh klasičnih znakov (simptomov)
vnetja: rdečina (rubor), toplota (calor) in bolečina (dolor). Dodatno poznamo še tri
znake, značilne predvsem za prizadetost sprednjih delov očesa, ki jih imenujemo
obrambni trias: stiskanje očesa (blefarospazem), moteča svetloba (fotofobija) in solzenje
(epifora). Pri vnetju veznice se pojavi tudi izcedek, zato sta veki, zlasti zjutraj, zlepljeni.

Oko je parni organ, zato moramo vedno ugotoviti, ali gre za težave samo na eni strani
ali na obeh. Eno izmed osnovnih podvprašanj, zlasti kadar niso prisotni navedeni znaki
vnetja oz. prizadetosti sprednjih delov očesa, so motnje vida. Lahko gre za meglen
vid, za izkrivljeno sliko, za zaveso pred očesom ali za popolno izgubo vida v določenem
delu vidnega polja oziroma v celoti. Našteti simptomi so običajno posledica dogajanja
v globljih delih očesa, mrežnici, vidnem živcu ali vidni poti. Kadar jih spremlja še
iskrenje ali bliskanje, obstaja velika nevarnost, daje prišlo do raztrganine mrežnice ali
do njenega odstopa.

Opisane motnje vida, predvsem kadar se pojavijo nenadoma, so vedno znak resnih
zapletov, zato mora takšne bolnike čim prej pregledati oftalmolog.

Anamnezo razširimo še na vprašanja o drugih boleznih. Poleg bolezni, ki prizadenejo le

oko, je namreč mnogo tudi takih, ki najprej prizadenejo druge organe, nato pa še različne
dele očesa (npr. hipertonija, diabetes, revmatske in druge sistemske bolezni, AIDS,
borreliosis, toxoplasmosis itd.).

Klinični pregled

Zunanje dele očesa, veke in okolico ter deloma sprednje dele očesa pregledamo s
pomočjo inšpekcije in palpacije. Za pregled v fokalni razsvetljavi potrebujemo
dobro luč in lupo, s katero zberemo svetlobo na enem mestu. Vedno moramo tudi
evertirati veke, to je pogledati veznico na notranji strani vek, in sicer s prsti, s pomočjo 23
 steklene palčke (sl. II/l) ali pa s posebnim inštrumentom (Desmarres). Evertiranje
vek je predvsem pomembno pri iskanju tujka, saj se ta pogosto nahaja na veznici pod
robom zgornje veke. Tudi pri izpiranju očesa pri bolniku s perustijo, zlasti z apnom ali z
malto, je evertiranje obvezno.

Slika II/l:E vertiranje vek: a.) bolnik gleda ves čas sproščeno navzdol; rob veke primemo
s palcem in kazalcem desne roke in ga potegnemo lahno navzdol; istočasno
položimo stekleno palčko na rob tarzusa; b.) ob lahnem pritiskanju s
stekleno palčko nazvdol obrnemo veko navzgor, jo s palcem
zadržimo v tem položaju, stekleno palčko pa izvlečemo

Klinično pregledamo tudi okulomotorno ravnotežje oči z izmeničnim prekrivanjem

enega in drugega očesa (test pokrivanja ali cover test) ter njihovo gibljivost (sl. XV/2).

Pri solzenju preverimo prehodnost solznih poti s prebrizganjem. Kadar sumimo, da

gre za zmanjšano izločanje solz, naredimo Schirmerjev preizkus s posebnimi
papirnatimi trakovi (sl. V/2).

Pregled s pomočjo aparatov

Klinični pregled sprednjih in zadnjih delov očesa obvezno nadaljujemo še z dvema

osnovnima aparatoma, z biomikroskopom in oftalmoskopom.

Z biomikroskopom ali špranj sko svetilko (sl. II/2) vidimo povečane podrobnosti v
področju vek, veznice, roženice, v sprednjem prekatu, na šarenici, leči in v steklovini.
Z optičnim rezom lahko ocenimo tudi debelino in globino teh delov očesa. Z barvanjem
s fluoresceinom prikažemo obliko in globino poškodb na površini roženice. S pomočjo
različnih preiskovalnih kontaktnih leč, kijih položimo na anestezirano roženico, lahko
pregledamo v sprednjem prekatu tudi zakotje (gonioskopija). Na očesnem ozadju vidimo
s kontaktno lečo določene podrobnosti plastično, pregledamo pa lahko tudi tiste sprednje
dele mrežnice, kijih z oftalmoskopom ne moremo videti.
24
 Slika 11/2: Biomikroskop ali špranjska svetilka

Z oftalmoskopom (sl. II/3), ki gaje zasnoval nemški fizik in zdravnik Hermann von
Helmholtz že leta 1851, pregledamo lomne medije, predvsem prozornost leče in
steklovine ter očesno ozadje, zlasti papilo očesnega živca in mrežnico z žilami, deloma
pa tudi žilnico. Za natančen pregled očesnega ozadja je potrebno pred tem zenico
razširiti s kratkotrajnim midriatikom.

Slika 11/3: Oftalmoskop

25
 Sestavni del vsakega pregleda je tudi določitev centralnega vida s pomočjo znakov
(optotipov) na preizkusnih tablicah na oddaljenosti 5 do 6 metrov (sl. XIV/3). Vid
določimo najprej brez korekcijskih stekel, če je potrebno, tudi z njihovo pomočjo.
Normalna vrednost vida je 1,0 (brez korekcije ali z njeno pomočjo).

Zlasti pri ljudeh po 40. letu starosti je treba izmeriti tudi očesni pritisk. Sedečemu
bolniku lahko to naredimo z aplanacijskim tonometrom (sl. XIII/2) ali s tonometrom na
zračni udarec, ležečemu pa s Schiotzovim tonometrom (sl. XIII/1). Pred merjenjem je
treba roženico anestezirati z lokalnim anestetikom v obliki kapljic (npr.Tetracain,
Novesin, Alcaine).

Doslej navedene preiskave so sestavni del osnovnega očesnega pregleda. V oftalmologiji

poznamo seveda še celo vrsto dodatnih preiskav in odgovaijajočih aparatur, ki so
zadnja leta vedno bolj zapletene, avtomatizirane, vezane na elektroniko in računalnike;
zato so tudi zelo drage. Med njimi so npr.:
■ pregled vidnega polja s pomočjo kinetične perimetrije (npr. Goldmannov perimeter)
ali s pomočjo statične perimetrije (npr. računalniški Humphreyev perimeter in pe­
rimeter Octopus);
■ oftalmometer za merjenje roženične zakrivljenosti;
■ refraktometer za objektivno določanje lomnosti očesa;
■ pregled globinskega vida;
■ določanje barvnega vida s psevdoizokromatičnimi tablicami (sl. II/4) ali z
anomaloskopom;
■ ultrazvočne preiskave očesa in očnice;
■ fluoresceinska angiografija za prikaz krvnega pretoka in prepustnosti žil mrežnice
in žilnice;
■ nevrooftalmološke preiskave, npr. elektroretinografija (ERG), elektrookulografija
(EOG), elektromiografija (EMG) in vizuelno evocirani potencijali (VEP).

26 Slika 11/4: Znaka iz tablic za določanje barvnega vida (Ishihara)

Najpogostejše splošne preiskave v oftalmologiji so rtg - slikanje, računalniška
tomografija, magnetna resonanca, ultrazvočni pregled vratnega ožilja, laboratorijska in
serološka diagnostika ter konzultacije s specialisti številnih drugih strok.

Vprašanja

1. Kateri so posebni znaki prizadetosti sprednjih delov očesa (obrambni trias)?

2. Naštejte motnje vida, ki so znak resnih zapletov na mrežnici in vidni poti.
3. Kaj lahko pregledamo s fokalno razsvetljavo?
4. Katera dva osnovna oftalmološka aparata poznate in čemu služita?
5. Predstavite osnovni očesni pregled.
6. Imenujte enega izmed lokalnih anestetikov v obliki kapljic.
7. Naštejte nekaj dodatnih oftalmoloških preiskav.

27
28
 Bojan Gračner

Očnica

Anatomija, 31
Spremembe položaja očesa v očnici, 31
Tumorji, 32
Vnetja, 32
Vprašanja, 32

29
 Anatomija

Očnica (orbita) ima obliko naprej odprtega kostnega lijaka. Omejujejo jo deli sedmih
lobanjskih kosti. Poleg očesa, ki zavzema okoli L prostora, se nahajajo v očnici še
očesni živec, 4 preme in 2 poševni očesni mišici, del solzne žleze, še nekatere druge
mišice, živci in žile, večji del pa izpolnjuje orbitalno maščevje z vezivnim tkivom. Očnico
obvija periorbitalna vezivna plošča, ki spredaj prehaja v obe veki. Oko je zato zaščiteno
z vseh strani (sl. 1/2).

Spremembe položaja očesa v očnici

Položaj očesa je odvisen od oblike kostnih sten očnice, od vleke očesnih mišic in od
stanja vsebine očnice. Pri razvojnih nepravilnostih, vnetjih, poškodbah ali tumoijih je
lahko položaj očesa spremenjen v raznih smereh: horizontalno, vertikalno ali tudi po
globini (sl. III/l). Spremenjena je lahko tudi gibljivost zrkla. Pogosto se v teh primerih
pojavi tudi dvojni vid (diplopia). Kadar je oko pomaknjeno naprej, govorimo o
eksoftalmusu, v nasprotnem primeru gre za enoftalmus. Izbuljenost zrkla lahko izmerimo
z eksoftalmometrom.

Slika III/l: Tumor leve očnice s spremenjenim položajem

očesa (na desni obrvi benigni fibrom) 31
 Enoftalmus (enophthalmus) lahko nastane pri zlomih v področju orbitalnih sten,
predvsem njenega dna (blow-out fraktura), pri atrofiji orbitalnega maščevja npr. po
poškodbah ali kirurških posegih v očnici ali pri atrofiji samega zrkla. Posebna klinična
slika je Homeijev sindrom, kije posledica draženosti simpatičnega živca na vratu. Takrat
sta ob enoftalmusu prisotni tudi ozka zenica (miosis) in spuščena zgornja veka (ptosis).

Vzroki eksoftalmusa (exophthalmus) so lahko različni: poškodba, tumor ali vnetje v

očnici in podobno. Eksoftalmus pa je lahko tudi eden izmed znakov hiperfunkcije ščitnice
(Morbus Basedow), zlasti še, kadar je prisoten obojestransko: očesni špranji sta široko
razprti, oči izbuljene, zaradi otekline očesnih mišic se lahko pojavi tudi dvojni vid. Gre
za kompleksno hormonalno in imunološko prizadetost, in sicer za endokrino oftalmopatijo.
Diagnoza se postavlja v sodelovanju z internisti, na našem področju pa pridejo v
poštev še ultrazvočna preiskava očnice, po potrebi tudi računalniška tomografija in
magnetna resonanca. Zdravljenje se določa glede na vzrok bolezni in težino klinične
slike. Pri Basedowovi bolezni je osnovno zdravljenje seveda endokrinološko, včasih
tudi kirurško, mi pa moramo pri motnjah zapiranja očesa skrbeti predvsem za nego
(zaščita roženice z mazilom, vlažna komora, možna je tudi operacija).

Tumorji
Tumoiji lahko izvirajo iz orbitalne stene, iz okolice (sinusi), iz očesa in iz tkiv, ki ležijo v
očnici. Gre lahko za prirojene motnje (dermoidna cista, meningokela), za vnetno
dogajanje (mukokela, psevdotumor očnice), za benigne (lipom, hemangiom) in maligne
tumoije (sarkom, metastaze). Zdravljenje je običajno operativno.

Vnetja
Očnica meji na obnosne votline in na bazo lobanje, zato procesi v teh področjih (poškodbe,
tumoiji, predvsem še določena vnetja) pogosto zajamejo tudi očnico. Pri gnojnem vnetju
sinusov (predvsem v področju etmoidov) vnetje, zlasti pri malih otrocih, zelo hitro zajame
tudi očnico v obliki flegmone (phlegmona orbitae). Znaki so topla, rdeča oteklina vek
in tkiv v očnici z eksoftalmusom, bolečinami, povišano temperaturo. Takšno vnetje je
lahko življenjsko nevarno. Zdravljenje: antibiotiki, drenaža sinusov.

Vprašanja ■

1. Kaj se nahaja v očnici?

2. Naštejte vzroke za spremembo položaja očesa v očnici.
3. Kaj je najpogostejši vzrok obojestranskega eksoftalmusa?
4. Kaj pomeni diagnoza endokrina oftalmopatija?
32 5. Kdaj lahko pride do orbitalne flegmone?
 IV
Bojan Gračner

Veke

Anatomija, 35
Nepravilen položaj vek, 35
Vnetja, 37
Tumorji, 38
Vprašanja, 39

33
 Anatomija

Pod kožo obeh vek (palpebra) se nahaja krožna mišica (musculus orbicularis), ki pri
močnem zapiranju očesa stisne obe veki. Normalno zapiramo oko s pomočjo mišice,
ki dviga in spušča zgornjo veko (musculus levator palpebrae). Spodnja veka pri tem
miruje in služi le za oporo (sl. 1/2). Obema vekama omogoča čvrstost fibrozna plošča,
ki ima obliko polmeseca (tarsus). V njej so radialno razporejene Meibomove žleze, ki
mastijo robove vek in preprečujejo, da bi se solze prelivale čez rob. V bližini notranjega
očesnega kota je na vsaki veki solzna luknjica, skozi katero odtekajo solze proti nosu.
Notranja površina vek je prekrita z veznico, ki se čvrsto prilega tarzusu in prehaja čez
zgornjo in spodnjo prehodno gubo na beločnico zrkla.

Bolezni

Nepravilen položaj vek

Pri ptozi (ptosis) je zgornja veka deloma ali povsem spuščena (sl. IV/1). Ptoza je
lahko prirojena ali pa je spremljajoči znak drugih bolezni (ohromitev mišice, ki premika
zgornjo veko, tumorji v očnici, Homeijev sindrom). Kadar pri prirojeni ptozi veka v
prvih letih življenja prekriva zenico, oko ne sodeluje pri gledanju, zato je moten razvoj
vida. V tem primeru je treba otroka čimprej operirati, sicer oko postane slabovidno,
lahko se pojavi tudi škilni odklon. Zdravljenje ptoz je praviloma operativno.

Slika IV/1: Prirojena ptoza leve veke

Pri entropiju (entropium) se mišične niti krožne mišice prevrnejo čez rob veke, ki se z
vejicami obme navznoter (sl. IV/2). Zato vejice (cilia) grebejo po roženici, to pa povzroča
bolečine in solzenje, posledično pa lahko nastane tudi vnetje roženice. Takšen entropij
35
 se javlja predvsem pri starejših ljudeh, nastane pa lahko tudi po poškodbah. Zdravljenje
je operativno.

Slika IV/2: Senilni entropij spodnje veke

Pri ektropiju (ectropium) je veka obrnjena navzven (sl. IV/3). Posledici sta solzenje
in ponavljajoče vnetje veznice. Tudi ektropij nastane predvsem pri starejših ljudeh ali
pa po poškodbi. Zdravljenje je operativno. Posebna oblika ektropija je lagoftalmus
(lagophthalmus), ki nastane pri parezi obraznega živca (n. facialis). Bolnik ne more
utripati z vekami in ne more zapreti očesa, zato obstaja nevarnost, da se roženica
izsuši in okvari. Zdravljenje: zaščita roženice z mazilom, namestitev vlažne komore
(zlasti še med spanjem), če je potrebno, tudi operacija.

Slika IV/3: Senilni ektropij desne spodnje veke

36
Pri trihiazi (trichiasis) so pri normalnem položaju veke le vejice obrnjene proti očesu.
Težave so podobne kot pri entropiju. Trajno zdravljenje je le uničenje korena vejice z
električno ali lasersko epilacijo.

Vnetja
Na koži veke lahko nastanejo alergična vnetja (ekcem), lahko se nanjo razširi vnetna
oteklina iz okolice, lahko se pojavijo mehurčki herpesa simpleksa ali zosteija. Pri herpesu
zosteiju je običajno zajeta tudi koža čela na isti strani. Kadar se mehurčki razširijo še
na hrbet nosu do njegovega vrha, vnetje praviloma zajame tudi oko, predvsem njegove
sprednje dele. Zdravljenje je glede na vzrok lokalno, pri virusnem vnetju s pomočjo
virustatika v obliki mazila, po potrebi tudi sistemsko.

Vnetje robov vek, blefaritis (blepharitis), je običajno trdovratno, lahko ga spremljajo

prhljaju podobne spremembe ali celo majhne ranice. Zdravljenje: različna mazila,
kontrola refrakcije.

Vnetje žlez je lahko akutno, in sicer z vsemi že navedenimi vnetnimi znaki (rubor,
calor, dolor); gre za t.i. ječmenček (hordeolum) (sl. IV/4). Gnoj se običajno (ob
stopnjujočih bolečinah in oteklini) nabere v obliki gnojnega mehurčka, ki se spontano
predre in izprazni ali pa gaje treba odpreti z vbodno incizijo. Povečane so lahko tudi
regionalne limfne žleze. Dodatno zdravljenje je še lokalno z antibiotičnim mazilom,
zaradi nevarnosti zapletov pa se razmeroma hitro odločimo tudi za peroralni antibiotik.

Slika IV/4: Ječmenček (hordeolum)

Halacij (chalazion) je postopoma nastajajoča zatrdlina veke v področju Meibomovih

žlez, in sicer brez izrazitejših vnetnih znakov. Zdravljenje je operativno, praviloma
incizija iz notranje strani veke.
37
 Tumorji
Med benignimi tumorji so na vekah najpogostejše različne oblike bradavic. Ksante-
lazma (xanthelasma) je nalaganje maščob v koži v obliki ploske, rumenkaste različno
velike lise (sl. IV/5). Zdravljenje je v obeh primerih operativno.

Slika IV/5: Ksantelazma v nazalnem delu zgornje veke

Pri majhnih otrocih nas zanimata dve klinični sliki. Prvi je elastični tumor, ki leži običajno
v področju zgornjega temporalnega dela roba očnice. To je praviloma dermoidna
cista. Zdravljenje je operativno. Drugi je žilni tumor, hemangiom, kije lahko različnih
oblik in razsežnosti. Lahko se širi tudi v očnico. Pogosto se postopoma manjša.
Zdravljenje: glede na velikost in lokacijo se odločamo med injiciranjem kortikoidov v
tumor ali obsevanjem.

Med malignimi tumorji se na vekah pojavljajo različne oblike karcinomov glede na

velikost in lokacijo (sl. IV/6). Bazaliom običajno ne metastazira, raste počasi, ima
tipično obliko z dvignjenimi robovi in vdrtim, vlažečim centrom (sl. IV/7). Zdravljenje:
čimprejšnja odstranitev. Glede na velikost tumoija so po odstranitvi včasih potrebni
večji ali manjši plastični rekonstruktivni posegi. Včasih je potrebno tudi obsevanje.

38 Slika IV/6: Obsežen karcinom spodnje veke in področja zunanjega očesnega kota
 Slika 1V/7: Bazaliom v notranjem očesnem kotu

Vprašanja

1. Kako normalno zapiramo in odpiramo oko?

2. Kaj je ptoza veke in kakšni so vzroki za njen nastanek?
3. Kakšne so lahko posledice nezdravljene prirojene ptoze?
4. Kaj je entropij?
5. Kajjeektropij?Kajjelagofltalmus?
6. Kaj je trihiaza?
7. Kaj je hordeolum in kako se zdravi?
8. Kaj je halacij in kako se zdravi?
9. Katere benigne tumoije na vekah poznate pri majhnih otrocih?
10. Kakšen je bazaliom?
11. Kako zdravimo maligne tumoije vek?

39
40
 v
Bojan Gračner

Solzni organi

Anatomija, 43
Bolezni solzne žleze, 44
Bolezni odvodnega dela, 45
Vprašanja, 46

41
 Anatomija

Solzni organi so sestavljeni iz sekretornega in odvodnega dela - prvi del solze izloča,
po drugem pa solze odtekajo v nos (sl. V/l).

Solzna žleza Solzni kanalček

Notranji očesni kot

Solzna luknjica

Veznica
zgornje veke
Zenica
Sarenica

Veznica zrkla
_ Veznica
spodnje veke
' Solznik

Solzno - nosni kanal

Slika V/l: Solzni organi

Solze izloča solzna žleza. Njena glavna dela ležita v zgornjem zunanjem delu očnice.
Solzna tekočina, ki ob solzah vsebuje še sluz, maščobo in baktericidni ferment lizocim,
se z vsakim utripom zgornje veke enakomerno porazdeli po sprednjih delih očesa, jih
mehanično čisti, uničuje bakterije in v obliki solznega filma vlaži roženico.

Odvodni del se začne v notranjem očesnem kotu z zgornjo in spodnjo solzno luknjico.
Tukaj se začenjata solzna kanalčka, ki se nato združita in se odpirata v solznik. Solzna
tekočina teče po solzno-nosnem kanalu v spodnji nosni hodnik, kjer se resorbira.
43
 Povečano solzenje (solze tečejo čez rob vek) nastane pri psihičnem vzbuijenju (jok),
lahko je del obrambnega triasa ali pa je posledica motenega odtoka solz v odvodnem
delu.

Prehodnost solznih poti lahko preverimo z izpiranjem: najprej s kapljicami anesteziramo

veznično vrečko, nato s posebnim inštrumentom razširimo spodnjo solzno luknjico in
vbrizgamo tekočino v solznik. Če je solzna pot prehodna, tekočina priteče v nos ali
grlo, če ni, pa se tekočina vrača skozi obe solzni luknjici.

Bolezni solzne žleze

Sindrom suhega očesa je posledica zmanjšane tvorbe solz zaradi propadanja žleznega
tkiva solzne žleze (glandula lacrimalis). Bolnik navaja, da ga oči pečejo in ima občutek
peska v očeh, lahko pride tudi do sprememb na roženici (keratitis sicca). Včasih so se
te težave pojavile šele v pozni starosti, danes pa se zaradi stresnega življenja in škodljivih
vplivov onesnaženega okolja lahko že prej. Posebna oblika suhega očesa je Sjogrenov
sindrom - zaradi sistemske imunske bolezni so prizadeti tudi sklepi, druge žleze in
sluznice (nos, usta, želodec).

Količino izločenih solz lahko preverimo s Schirmeijevim preizkusom (sl. V/2): 3,5 cm
dolg in 0,5 cm širok trak filtrimega papiija zataknemo za spodnjo veko - ob normalni
sekreciji solze po 5 minutah navlažijo papir v dolžini najmanj l,5cm. Zdravljenje:
umetne solze v obliki kapljic večkrat dnevno, odprava osnovnih vzrokov, zdravljenje
osnovne bolezni.

Slika V/2: Schirmeijev preizkus izločanja solz

Vnetje solzne žleze je razmeroma redko, klinična slika je podobna abscesu zgornje
yeke. Zdravljenje: antibiotiki.
44
Tumorji solzne žleze so lahko benigni in maligni, rastejo navzven proti veki ali v očnico
in odrivajo zrklo nazalno in navzdol. Zdravljenje je operativno.

Bolezni odvodnega dela

Pri odraslih lahko pride zaradi različnih vzrokov do postopnega zoževanja (stenoza)
in zapiranja solzno-nosnega kanala, zlasti v tistem delu, kjer kanal pred vstopom v
spodnji nosni hodnik teče skozi kost (sl.V/l). Posledica je vedno močnejše solzenje,
epifora, zaradi sekundarne infekcije pa se lahko pojavi tudi gnojni izcedek. Zaradi
zastoja solz in sluzi solznik oteče, lahko pa se celo razvije gnojno vnetje solznika
(dacryocystitis purulenta). Vnetje lahko ostane znotraj solznika, dobi obliko abscesa in
se prej ali slej spontano predre (sl. V/3). Vnetje lahko zajame tudi okolico solznika v
obliki flegmone, to pa je vedno resen zaplet. Zdravljenje: čimprejšnja nova operativna
povezava med solznikom in nosom, pri dakriocistitisu antibiotiki, incizija.

Slika V/3: Absces solznika

Pri novorojenčkih se pojavijo podobni zapleti zaradi prirojene stenoze solzno-nosnega

kanala (stenosis ductus lacrimonasalis congenita). Vhod v spodnji nosni hodnik ostane
zaprt z nežno membrano. Gre za prirojeno motnjo v razvoju, kije razmeroma pogosta
in velikokrat obojestranska. Solzenje se pojavi takoj po rojstvu, kmalu pa se pridruži še
gnojni izcedek. Zdravljenje-, novorojenčka mora čim prej pregledati oftalmolog, saj je
edino pravo zdravljenje vzpostavitev prehodnosti solzno-nosnega kanala! Najprej
poskušamo to doseči z masažo solznika, nato s prebrizganjem, če to ne pomaga sledi
še sondiranje. Antibiotične kapljice pomagajo izpirati sekret iz veznične vreče. Ko je
membranica predrta, težave (tudi gnojenje) v nekaj dneh prenehajo.

Pri poškodbah z rano v notranji tretjini veke je lahko istočasno prekinjen tudi solzni
kanalček za solzno luknjico. Zdravljenje: mikrokirurška povezava obeh koncev
prekinjenega kanalčka, ki jo lahko opravi le oftalmolog.
45
 1. Naštejte dele solznih organov.
2. Naloga solzne tekočine.
3. Iz česa je sestavljena solzna tekočina?
4. Naštejte odvodne dele solznih organov.
5. Kdaj nastane povečano solzenje?
6. Kako preverimo prehodnost solznih poti?
7. Sindrom suhega očesa.
8. Kako preverimo količino izločenih solz?
9. Nastanek gnojnega vnetja solznika pri odraslih.
10. Zdravljenje prirojene stenoze solzno-nosnega kanalčka pri novorojenčkih.

46
 Veznica

Anatomija, 49
Vnetja veznice (conjunctivitis), 49
Nevnetne spremembe, 50
Vprašanja, 52

47
 Anatomija

Veznica (conjunctiva) ima 3 dele:

■ veznica zrkla (conj. bulbi) prekriva sprednje dele beločnice in se končuje na robu
roženice;
■ veznica vek (conj. tarsi) prekriva notranj o površino vek, čvrsto se prilega na tarzus
in se končuje na robu vek;
■ oba dela povezuje veznica zgornje in spodnje prehodne gube (conj. fomicis).

Veznica je gladka in vlažna sluznica. Bulbami del veznice je normalno prozoren, skozi
njega proseva beločnica, vidne so le posamezne veznične žile. Hiperemija veznice,
draženost očesa (rdeče oko), je vedno znak vnetja sprednjih delov očesa. Značilna sta
dva osnovna tipa draženosti:
■ pri konjunktivalnem draženju (injekciji) so razšiijene, hiperemične samo veznične
žile; to je znak vnetja veznice;
■ pri ciliami injekciji prosevajo hiperemične, globlje v beločnici (v bližini roženičnega
roba) ležeče žile v obliki modrordečega krožnega pasu; to je znak vnetja roženice,
šarenice in ciliamika ter beločnice.

Vnetja veznice (conjunctivitis)

Osnovni znaki vezničnega vnetja so: praviloma obojestranska prizadetost, obrambni
trias, hiperemija vseh treh vezničnih delov, izcedek (sekrecija), včasih pa tudi oteklina
veznice (chemosis). Izcedek je vodenosluzast pri virusnem do sluzastognojen pri
bakterijskem konjunktivitisu. Posledicaje zlepljenost vek, zlasti zjutraj po spanju.

Vnetje delimo z ozirom na potek in trajanje na akutni in kronični konjunktivitis.

Glede na povzročitelja ločimo neinfekcijski (vključuje tudi alergijski) in infekcijski

konjunktivitis (povzročitelji so bakterije, virusi, klamidije).

Posebna oblika vezničnega vnetja je epidemični konjunktivitis (conj. epidemica).

Gre za adenovirusno vnetje, ki ga spremljajo splošno slabo počutje (podobno gripi) in
49
 povečane regionalne limfne žleze (pred ušesom in pod čeljustnico). Oko je močno
rdeče, zlasti še veznica v notranjem očesnem kotu, sekrecija je vodenosluzasta. Drugo
oko pogosto zboli šele čez 8 do 10 dni, ko se začnejo akutni znaki vnetja na prvem
očesu umiijati. Za drugi stadij, ki se pojavi 10 do 14 dni po začetku vnetja, so značilni
drobni površinski roženični infiltrati (motnjave), ki bolniku povzročajo težave tudi več
tednov. Zdravljenje je simptomatsko, oftalmološko. Vnetje je v akutnem stadiju zelo
nalezljivo.

Virus se nahaja v vezničnem sekretu, zato so zelo pomembni zaščitni ukrepi: osamitev,
higijena rok, uporaba papirnatih robčkov za enkratno uporabo, uporaba svoje brisače
in zdravil, med epidemijo je zaradi nevarnosti prenosa infekcije prepovedano merjenje
očesnega pritiska. Enaki ukrepi veljajo tudi pri vseh drugih konjunktivitisih z izrazitejšo
sekrecijo. Obveza pri takih bolnikih ni priporočljiva.

Pri novorojenčkih lahko pride do akutnega konjunktivitisa (blenorrhoe) z gnojno

sekrecijo in oteklino že kmalu po rojstvu. Otrok se okuži s klicami, ki se med porodom
prenesejo od okužene matere. Pri blenoreji prideta kot povzročitelja v poštev gonococ­
cus ali pa chlamydia oculogenitalis. Klinična slika je pri gonokoknem konjunktivitisu
zelo burna in se pojavi že 2 do 4 dni po rojstvu. Pri klamidiji so prvi znaki vnetja vidni 6
do 10 dni po rojstvu, gnojenje pa je manj izrazito. Zdravljenje je v obeh primerih
lokalno in sistemsko z odgovaijajočimi antibiotiki. Istočasno je treba zdraviti tudi starše,
saj gre za spolno bolezen. Profilaktično je novorojenčkom potrebno takoj po porodu
vkapljati v oči 1 % srebrov nitrat (Credejeva profilaksa).

Zadnja leta narašča okužba urogenitalnih organov s klamidijami pri odraslih obeh
spolov, zato so tudi pri odraslih pogostejši konjunktivitisi, kijih povzroča ta klica. Okužiti
seje možno pri kopanju v bazenih ali pa neposredno pri spolnih odnosih. Klinično sta
značilni rdečina in otečenost predvsem veznice na tarzusih in v prehodnih gubah z
močno povečanimi folikli. Povečane so tudi regionalne limfne žleze, potek bolezni pa
je večkrat trdovraten.

Trahom, ki ga povzroča chlamydia trachomatis, je v Evropi že več let iztrebljen.

Moramo pa nanj še vedno misliti, saj je možen prenos iz dežel, kjer ga še vedno imajo.

Nevnetne spremembe
Hiposfagma (hyposphagma) je krvavitev pod veznico zrkla (sl. VI/1), ki lahko nastane
spontano. Klinična slika je pogosto zelo dramatična, bolniki so prestrašeni, stanje pa
je povsem nenevarno. Zdravljenje ni potrebno. Kadar je hiposfagma posledica
poškodbe, je zdravljenje potrebno prilagoditi poškodbi.
50
Pterigij (pterygium) je vaskularizirana guba veznice zrkla, ki praviloma nazalno prerašča
rob roženice in postopoma raste proti njenemu centru (sl. VI/2). Zdravljenje je
operativno.

Slika VI/2: Nazalni pterigij

51
 1. Katere dele veznice poznate?
2. Kaj je veznica in kaj pomeni pojem »rdeče oko«?
3. Naštejte osnovne znake konjunktivitisa.
4. Katere konjunktivitise poznate glede na potek in trajanje vnetja ter na povzročitelja?
5. Epidemični konjunktivitis.
6. Naštejte zaščitne ukrepe pri akutnih konjunktivitisih in pri konjunktivitisih z
izrazitejšo sekrecijo.
7. Katere povzročitelje konjunktivitisa pri novorojenčkih poznate?
8. Kaj veste o infekciji z okulogenitalno klamidijo?
9. Kaj je Credejeva profilaksa?
10. Kaj veste o hiposfagmi?
11. Kaj jepterigij?

52
 VII
Bojan Gračner

Roženica

Anatomija, 55
Roženična vnetja (keratitis), 56
Infekcij ska vnetj a, 56
Neinfekcijska vnetja, 57
Anomalije roženične ukrivljenosti, 58
Roženične operacije za izboljšanje vida, 58
Keratoplastika, 58
Refraktivna kirurgija, 59
Vprašanja, 60

53
Roženica (comea) je optično okno očesa, sestavljena je iz petih slojev prozornega in
elastičnega tkiva brez žil. Hrani se iz obrobnih žilic, iz prekatne vodice in iz solznega
filma. Le skozi to okno lahko z oftalmoskopom, ob čistih in prozornih lomnih medijih
(roženica, prekatna vodica, zenica, leča, steklovina) opazujemo žile v telesu neposredno
inneinvazivno.

Normalen premer roženice je pri odraslih v povprečju 11,5 mm (10 do 13 mm). Pri
dojenčkih in majhnih otrocih je lahko povečana roženica posledica prirojeno zvišanega
očesnega pritiska (hydrophthalmus). V takem primeru (sl. VII/1) je zaradi izključitve
kongenitalnega glavkoma potreben čimprejšnji pregled pri oftalmologu.

Slika VII/1: Kongenitalni glavkom s hidroftalmusom desnega očesa

55
 Bolezni

Roženična vnetja (keratitis)

1. Infekcijska vnetja
Že pri majhni poškodbi povrhnjih slojev roženice lahko razne bakterije prodrejo v
njeno globino in povzročajo gnojno razpadanje tkiva v obliki roženične razjede (ulcus
comeae). Oko je močno rdeče, običajno so prisotni tudi gnojna sekrecija in bolečine.
Hitro se pojavita tudi gnoj na dnu sprednjega prekata v obliki belkastorumenega nivoja
(hypopyon) ter vnetje šarenice. Pri tej obliki vnetja lahko pride tudi do roženične
perforacije (sl. VII/2). Končni rezultat je vedno večja ali manjša neprozorna roženična
brazgotina (makula) s trajno okvaro vida. Zadnja leta je od možnih povzročiteljev tudi
pri nas še posebej nevarna bakterija psevdomonas, ki spada v skupino okulogenitalnih
infekcij. Zdravljenje: bolnika je potrebno čim prej hospitalizirati zaradi takojšnje lokalne
in sistemske antibiotične terapije. Pred tem je potrebno odvzeti bris veznice in roženice
za določitev povzročitelja in antibiograma.

Slika VII/2: Predrta roženična razjeda z obsežno

gnojno sekrecijo (infekcija s psevdomonasom)

Pri glivičnem roženičnem vnetju je klinična slika podobna, le potek bolezni je

počasnejši, zdravljenje pa trdovratno. Glivična infekcija se lahko pojavi tudi po
dolgotrajnem lokalnem dajanju antibiotičnih in kortikosteroidnih kapljic.

Med virusnimi vnetji je najpogostejši herpetični keratitis, ki ga povzroča virus

herpes simplex. Vnetje se običajno začne na površini roženice. Taka epitelna lezija
ima značilno obliko vejice (keratitis herpetica dendritica), ki se jo s pomočjo
biomikroskopa lepo vidi po obarvanju s fluoresceinom (sl. VII/3). Brez zdravljenja
vnetje prodre v globino in se praviloma konča z lisasto, nepravilno roženično makulo.
Značilnosti herpetičnega keratitisa sta nagnjenost k vnetju in pogosto ponavljanje
(recidiv), zlasti ob virozah ali kadar se zniža odpornost organizma zaradi drugih vzrokov.
56 Posledica takih recidivov je lahko trajna okvara vida. Recidivi pa so lahko tudi posledica
imunskega dogajanja v obliki globlje ležečih infiltratov brez površne lezije (keratitis
disciformis). Zdravljenje: s sodobnimi virustatiki (mazilo, tablete) je pravočasno lokalno
zdravljenje, zlasti pri epitelni obliki, zelo uspešno. Kadar je zaradi skaljenosti roženice
vid močneje okvaijen, pride v poštev presaditev roženice (keratoplastika).

Slika VII/3: Herpetični roženični infiltrat v obliki vejice obarvan s fluoresceinom

Tudi pri oftalmičnem herpesu zosterju se lahko vnamejo povrhnji in globoki deli
roženice. Gre za prizadetost prve veje n. trigeminusa z močnimi nevralgičnimi bolečinami
in s tvorbo mehurčkov na koži polovice lasišča, čela, zgornje veke in nosu. Virus, ki
povzroča to vnetje pri odraslih je enak tistemu, ki povzroča pri otrocih vodene koze
(virus varicella-zoster ). Zdravljenje: virustatik peroralno in lokalno.

2. Neinfekcijska vnetja
Posebni obliki takega vnetja sta nevroparalitični keratitis, ki nastane zaradi motene
roženične inervacije (npr. po možganskih operacijah), in keratitis e lagophthalmo,
kije posledica sušenja roženice, ko bolnik ne more zapreti očesa (lagoftalmus) zaradi
okvare obraznega živca (paresis nervi facialis). Okvara je lahko začasna, običajno je
takrat vzrok vnetje živca, ali pa trajna. Zdravljenje: vlažna komora, mazilo, viskozne
kapljice. Očesna obveza je prepovedana, ker se z njo roženica lahko poškoduje. Pri
trajni okvari lahko operativno zožimo očesno špranjo (tarzorafija).

Keratitis sicca je sindrom suhega očesa, kije opisan v poglavju o boleznih solzne žleze.

Bulozna keratopatija (keratopathia bullosa) je posledica večje okvare notranjega,

endotelnega, sloja roženice. Taka okvara lahko nastane po težjih vnetjih, po poškodbah
ali po težkih operativnih posegih na sprednjih očesnih delih. Zaradi okvaijenega endotela
57
 začne prekatna vodica vdirati v roženično tkivo, ki oteče, zunanji, epitelni roženični sloj
pa se v obliki mehurčkov dvigne od podlage (sl. VII/4). Dogajanje spremljajo bolečine
in padec vida. Trajno zdravljenje je keratoplastika.

Slika VII/4: Bulozna keratopatija

Anomalije roženične ukrivljenosti

Za keratokonus (keratoconus) je značilno počasno tanjšanje ene ali obeh roženic v
centralnih predelih, roženica je vedno bolj stožčasto izbočena. Bolezen je po vsej
veijetnosti genetično pogojena in se začenja po puberteti z naraščajočim astigmatizmom.
Običajno je bolezen v starosti od 20 do 30 let že močno izražena. Postopoma, včasih
pa tudi v kratkem času (akutni keratokonus), postane vrh keratokonusa vedno bolj
skaljen, vidna sposobnost pa vedno bolj slaba. Kadar se roženica boči v obliki krogle,
govorimo o keratoglobusu. Zdravljenje: v začetku lahko vid popravimo z očali,
kasneje s trdimi kontaktnimi lečami; pri napredovali bolezni je edino uspešno zdravljenje
presaditev roženice.

Roženične operacije za izboljšanje vida

1. Keratoplastika
Presaditev roženice (penetrantna keratoplastika) je potrebna, kadar želimo skaljeno,
neprozorno ali nepravilno ukrivljeno roženico zamenjati s prozorno dajalčevo roženico
v celi njeni debelini. Premer transplantirane roženice je običajno 7,5 mm, gre pa za t.i.
optično keratoplastiko (sl. VII/5). Urgentno lahko s keratoplastiko oskrbimo npr. tudi
predrt roženični ulkus. Pri lamelami keratoplastiki zamenjamo le del debeline
roženice.
58
 Slika VII/5: Roženični transplantat je čist, tekoči roženični
šiv še ni odstranjen (10 mesecev po keratoplastiki)

Tudi pri keratoplastiki lahko pride do zavmitvene reakcije in nevarnosti, da se transplantat

skali.To se lahko zgodi kmalu ali pa šele več let po operaciji. Zato je zelo pomembno,
da bolnika spremljamo in vodimo.Uspehi transplantacije so najboljši pri keratokonusu,
najslabši pa pri močno vaskularizirani roženici, npr. po težki perustiji.

2. Refraktivna kirurgija
To je novejša mikrokirurška veja, ki temelji na več desetletnih izkušnjah. Med vsemi
lomnimi mediji v očesu odpade naj večji del na roženico, zato se skuša z različnimi
posegi na njej spremeniti skupno lomnost očesa. Najbolj pogosto se skuša korigirati
astigmatizem in miopijo. Medicinskih razlogov za operacijo je bolj malo. Običajno se
zanjo odločajo ljudje, ki ne želijo nositi očal ali kontaktnih leč.

V uporabi je nekaj operativnih metod, v glavnem pa gre za dva različna principa. Pri
radialni keratotomiji (RK) se z različnim številom radialno potekajočih rezov na
perifernih delih roženice po brazgotinjenju roženica v centralnih delih splošči. Metoda
se uporablja tudi za korekcijo visokega astigmatizma npr. po keratoplastiki.

Laser in situ keratomileusis (LASIK) je metoda, pri kateri s posebnim nožem

prerežemo in dvignemo tanek povrhnji sloj roženice, nato pa jo na tem mestu s posebnim
laserjem (Excimer laser) stanjšamo, primarno lamelo pa brez šivanja vrnemo na svoje
mesto. S to metodo se lahko korigirajo tudi kratkovidnosti od 6,0 do 8,0 dioptrij. Za
izvedbo takih operacij je potrebna izredno draga aparatura, kije povsem avtomatizirana
in računalniško vodena.
59
 1. Kako se hrani roženica?
2. Naštejte lomne medije!
3. Kakšen je normalen premer roženice pri odraslih?
4. Kaj je potrebno narediti pri dojenčku, če sumimo, da ima povečano roženico?
5. Značilnosti in zdravljenje roženiče razjede (ulcus comeae).
6. Herpetični keratitis.
7. Kaj veste o oftalmičnem herpes zosteiju?
8. Kaj je keratitis e lagophthalmo in kakšno je zdravljenje?
9. Zakaj nastane bulozna keratopatija?
10. Kaj je keratokonus, kakšen je potek bolezni?
11. Zdravljenje keratokonusa.
12. Penetrantna keratoplastika.
13. Pri katerih boleznih je uspeh keratoplastike najboljši, pri katerih najslabši?
14. Refraktivna kirurgija.

60
 VIII
Dušica Pahor

Beločnica

Anatomija, 63
Vnetja, 63
Spremembe v barvi beločnice, 64
Vprašanja, 65

61
Beločnica (sclera, gr.scleros - trd) sestavlja skupaj z roženico zunanjo očesno ovojnico
(tunica externa, túnica fibrosa). Sestavlja 4/5 zrkla in v sprednjem delu prehaja v
prozorno roženico. Beločnica je sestavljena predvsem iz fibroznih vlaken, zato je zelo
čvrsta. Ščiti nežne notranje dele očesa. V sprednjem delu jo pokriva veznica. Beločnica
je bele barve in ni prozorna, kar je pomembno za delovanje optičnega sistema očesa.
Na zunanjo površino beločnice se priraščajo zunanje očesne mišice, ki premikajo zrklo.
V zadnjem delu beločnice je odprtina, skozi katero izstopa vidni živec.

mm

Vnetja
Vnetja so lahko povrhnja (episcleritis) ali globoka (scleritis).

Episkleritis je vnetje povrhnjih delov beločnice, vidno kot ostro omejeno, rahlo dvignjeno
področje z razširjenimi žilami veznice in povrhnjih delov beločnice, modrikaste barve
(sl.VIII/1).

Slika VIII/1: Episkleritis

Skleritis je redkejše, globlje vnetje beločnice, kije neostro omejeno področje v obliki
vozlička, kije na dotik zelo boleče. (sl.VIII/2). Vnetje povzroča spremembo v zgradbi
beločnice, njeno tanjšanje, prosevanje temnejših globljih delov notranjosti zrkla, izbočenje
63
 tega predela in celo perforacijo. Stanjšano in izbočeno beločnico imenujemo stafilom
(gr. staphyle - grozd).

Slika VIII/2: Skleritis

Vzrokov vnetja pogosto ne najdemo. Vnetja se pogosto ponavljajo, velikokrat jih

povzročajo revmatska obolenja. Zdravljenje: pri oftalmologu, odvisno od vzroka in
napredovanja bolezni. Če obstaja nevarnost za perforacijo ali je beločnica že
perforirana, je potrebno kritje z beločnico dajalca.

Spremembe v barvi beločnice

Rumeno obarvanje pri hepatitisu, modrikasto pri novorojenčkih, modro obarvanje pri
malih otrocih pri nekaterih sistemskih obolenjih (sl.VIII/3).

64
Vprašanja

1. Značilnosti beločnice!
2. Kaj je episkleritis?
3. Kaj jeskleritis?
4. Kaj je stafilom?

65
66
 Zilnica

Anatomija, 69
Vnetja (uveitis), 70
Iritis, 70
Cyclitis, 71
Chorioiditis, 71
Tumorji, 72
Prirojene motnje, 73
Vprašanja, 74

67
 Anatomija

Srednja očesna ovojnica je zelo bogata z žilami, zato jo imenujemo žilna ovojnica (tu-
nica media, tunica vasculosa, uvea). Je temne barve in spominja na grozdne jagode
(lat. u v a - grozd jagod).
Sestavljena je iz:
■ sprednjega dela: šarenica (iris)
■ srednjega dela: ciliamo ali resasto telo (corpus ciliare)
■ zadnjega dela: žilnica v ožjem pomenu besede (chorioidea)

1. Šarenica (iris)
Šarenica je sprednji del žilne ovojnice, ki ga vidimo s prostim očesom. Ima obliko
plošče premera 10 do 12 mm. V sredini šarenice je odprtina ali zenica (pupilla), kije
okrogla in deluje kot optična zaslonka. Predstavlja mejo med sprednjim in zadnjim
prekatom, ki sta preko zenice med seboj povezana. S korenom je šarenica pritijena na
ciliamo telo. Ta del je najtanjši in se pri poškodbah najlažje odtrga (iridodialysis) (sl.
XVII/9). V temi se zenica razširi in omogoča, da pride v oko več svetlobe. Pri osvetlitvi
se zoži in tako ščiti oko pred motečo svetlobo. V šarenici sta dve mišici. Ena je krožne
oblike in deluje kot sfinkter zenice, povzroča njeno zožitev ali miozo. Oskrbujejo jo
parasimpatična vlakna okulomotoričnega živca. Druga mišica je dilatator zenice,
povzroča razširitev zenice ali midriazo. Njena vlakna potekajo od korena šarenice k
zeničnemu robu. Oskrbujejo jo simpatična živčna vlakna. Obe mišici sta iz gladkih
mišičnih vlaken in sta edini ektodermalni mišici v telesu. Zdravila, ki širijo zenico
imenujemo midriatiki (atropin, skopolamin, kokain), tista, ki jo ožijo, pa miotiki (pilokaipin,
prostigmin).

2. Ciliamo telo ali ciliamik (corpus ciliare)

Ciliamo telo je srednji del žilne ovojnice, ki se spredaj nadaljuje v šarenico, zadaj pa v
žilnico. Na prerezu je trikotne oblike. Njegov sprednji del ima nastavke (processus
ciliares), iz njih potekajo zonule, na katerih visi leča. Vloga ciliamega telesa je sodelovanje
pri akomodaciji in pri tvorbi prekatne vodice. Pri akomodaciji se ciliama mišica skrči,
zonule se sprostijo in leča se izboči. Moč lomljenja se poveča in lahko gledamo na
bližino (lat. accommodare - prilagoditi se).
69
 3. Žilnica (chorioidea)
Zilnica predstavlja zadnji 2/3 žilne ovojnice. S svojimi žilami oskrbuje notranjo ovojnico
ali mrežnico. Spredaj sega od ciliamega telesa do odprtine za vidni živec zadaj.

1. Vnetja (uveitis)
Prizadeta je lahko celotna žilna ovojnica (panuveitis), ali pa le posamezni deli. Če je
vneta le šarenica, imenujemo to iritis. Vnetje ciliamega telesa je cyclitis, žilnice pa
chorioiditis. Šarenica in ciliamo telo sta tesno skupaj, zato vnetje zajame pogosto oba.
Govorimo o iridocyclitisu ali sprednjem uveitisu (uveitis anterior). Vnetje same žilnice
pa imenujemo tudi zadnji uveitis (uveitis posterior).

Iritis
Prizadeto oko je boleče, rdečevijoličasto, zenica ozka, se solzi (epiphora), moti ga
svetloba (fotofobija). Bolečina lahko seva v čelo, sence, zgornjo čeljust. Pri pregledu
na biomikroskopu vidimo vnetne celice v sprednjem prekatu v prekatni vodici, fibrinsko
eksudacijo, naslage na notranji površini roženice v obliki precipitatov (sl. IX/1).
Nastanejo zarastline zadnje površine šarenice s sprednjo površino leče, kar imenujemo
zadnje sinehije (sl. IX/2). Rob zenice se lahko v celoti zlepi na lečo, nastane sekluzija
zenice, kar preprečuje pretok prekatne vodice iz zadnjega v sprednji prekat. Posledica
je povišanje očesnega pritiska ali sekundami glavkom. Vidna ostrina prizadetega očesa
je zmanjšana.

70
 Slika IX/2: Zadnje sinehije pri iritisu

Vzroki: nekoč je bil glavni vzrok tuberkuloza, danes so to vnetna žarišča v glavi (obolenja
zob, sinusov, tonzil) in revmatske bolezni. Posebno težka oblika iritisa s hudimi
posledicami je pri otrocih z revmatoidnim artritisom. Pri večini iritisov vzroka ne najdemo.
Zdravljenje: zmanjševanje vnetja in preprečevanje zadnjih sinehij s kortikosteroidi in
močnimi midriatiki (atropin, skopolamin). Tako lahko potrgamo že nastale zarastline.
Zdravljenje traja tako dolgo, dokler obstaja nevarnost sinehij. V akutni fazi sta koristni
obveza in gretje (tople in suhe obloge), če vnetje povzroči povišan očesni pritisk ali
sekundami glavkom, pa antiglavkomska terapija.

Cyclitis
Največkrat je vnetje ciliamika povezano z vnetjem šarenice, lahko pa je popolnoma
samostojno. V tem primeru so znaki vnetja v sprednjem prekatu malo izraženi, ni
solzenja in bleščavosti; ker ni fibrinske eksudacije, se ne tvorijo zadnje sinehije. Obsežne
so motnjave v steklovini. Posledica vnetjaje skaljevanje leče. Prizadeto oko ima svetlejšo
šarenico, bolezen je kronična in traja več let. Vzroki in zdravljenje: kot pri iritisu.

Chorioiditis
Pri iritisu in ciklitisu so prisotne bolečine, pri horioiditisu jih ni. Vnetje je lahko omejeno
na eno področje ali kotišče (sl. IX/3), ali pa gre za več vnetnih žarišč, ki so razpršena
po celotnem očesnem ozadju. Prisotni so lahko izpadi v vidnem polju. Če je vnetje
zajelo področje makule, je lahko vid močno prizadet. Diagnozo postavimo z
oftalmoskopskim pregledom očesnega ozadja. Vzroki in zdravljenje: podobno kot
pri iritisu.

71
 Slika LX/3: Brazgotina po vnetju žitnice zaradi toksoplazmoze

Posebna oblika je horioiditis pri novorojenčku zaradi toksoplazmoze matere, kjer je

pogosto močno prizadeta makula.

2. Tumorji
Benigni tumorji uveje so lahko ploski pigmentni tumorji (nevus) ali ciste.
Najpogostejši maligni tumor uveje je maligni melanom. Lahko je na šarenici, ciliamiku
ali žilnici. Melanomi šarenice (sl. IX/4) in ciliamika se odstranijo operativno. Melanomi
žilnice se lahko koagulirajo ali obsevajo, odvisno od velikosti tumoija (sl. IX/5, sl. IX/6).
Pomembno je, da se tumor zgodaj odkrije, ko še ne metastazira.

72
 Slika IX/5: Maligni melanom žilnice

Slika IX/6: Ultrazvočni prikaz malignega melanoma žilnice

Najpogostejše metastaze v žilnici so pri karcinomu dojke pri ženah in bronhijev pri
moških.

3. Prirojene motnje
Kolobom
Prirojeni kolobom nastane zaradi nepopolnega zapiranja očesnega mehurčka v
embrionalnem razvoju. Lahko je na šarenici, običajno spodaj, ali pa zajema še žilnico,
mrežnico in živec. Če odstranimo del šarenice operativno, govorimo o pooperativnem
kolobomu.

Heterokromija: je različna obarvanost obeh šarenic (sl. XVII/13).

73
 1. Kaj jeuveitis?
2. Kaj je uveitis anterior in kaj uveitis posterior?
3. Komplikacije uveitisa.
4. Vzroki uveitisa.
5. Zdravljenje uveitisa.
6. Najpogostejši maligni tumor uveje.

74
 X
Dušica Pahor

Mrežnica

Anatomija, 77
Metode pregleda očesnega ozadja, 79
Funkcionalne preiskave mrežnice, 79
Glavne patološke spremembe mrežnice, 79
Bolezni žil mrežnice, 80
Zapora centralne mrežnične arterije
(occlusio arteriae centralis retinae), 80
Zapora centralne mrežnične vene
(occlusio venae centralis retinae), 81
Diabetična retinopatija (retinopathia diabetica), 81
Hipertonična retinopatija (fundus hypertonicus), 82
Spremembe mrežnice pri visoki kratkovidnosti, 82
Odstop mrežnice (ablatio retinae), 82
Degeneracije, 83
Tumorji, 84
Vprašanja, 84

75
Mrežnica je notranja očesna ovojnica (tunica interna, tunica nervosa). Sestavljena je
iz slepega dela (pars coeca retinae), ki pokriva z notranje strani šarenico (pars iridica)
in ciliamo telo (pars ciliaris) in ni sposoben sprejemati vidnih dražljajev ter iz optičnega
dela (pars optica retinae), ki z notranje strani pokriva žilnico. Ta del zaznava svetlobo.
Sestavljen je iz 10 slojev (sl. X/l). Med njimi je najvažnejši sloj čutilnih celic ali sloj
nevroepitelnih celic, ki leži v globljih delih mrežnice. V mrežnici imamo dve vrsti čutilnih
celic: paličice in čepke. Paličice zaznavajo svetlobo in temo. Sposobnost prilagajanja
na svetlobo in temo imenujemo adaptacija; lahko je različna in je pri nekaterih boleznih
motena. Čepki pa so odgovorni za centralno vidno ostrino in barvni vid.

Stratum
cerebrale

I Stratum
neuroepitheliale

i
i Stratum pigmenti

Slika X/l: Deset plasti mrežnice

77
 Motnje barvnega vida so lahko prirojene ali pridobljene pri določenih boleznih. Glede
na to, kateri del barvnega spektra je prizadet, govorimo o protanopiji (ne vidi rdeče),
devteranopiji (ne vidi zelene barve) in tritanopiji (ne loči modre barve). Če so motnje v
zaznavi barv manj izražene, govorimo o anomaliji (protanomalija, deuteranomalija). Za
preizkus barvnega vida uporabljamo različne teste, največkrat so to barvne tablice z
znaki, ki se med seboj razlikujejo po barvi, nasičenosti in svetlosti (sl. II/4).

Nevroepitelijske celice (paličice in čepki) so povezane z bipolarnimi celicami, te pa z

ganglijskimi celicami, ki se z aksoni nadaljujejo v vidni živec. Svetlobni žarki padajo v
oko skozi vse sloje mrežnice do neprozornega pigmentnega sloja, kije v zunanjem delu
mrežnice, in dražijo nevroepitelne ali čutilne celice (paličice in čepke), ki so nad njim.
Nato se dražljaj vrača v obratni smeri preko bipolarnih in ganglijskih celic, njihovih
aksonov v vidni živec do vidnih centrov in do možganske skoije, kjer pride do zaznave
predmeta, ki ga gledamo (sl. X/l).

Na optičnem delu mrežnice sta dve posebni področji. Enoje glava oziroma začetek
vidnega živca (papilla nervi optici). Na tem mestu optična vlakna izhajajo iz zrkla in
tvorijo vidni živec. Velikost papile je 1,5 mm. Ker je to področje brez čutnih celic, ga
imenujemo slepa pega.

Rumena pega (macula lutea) je področje najostrejšega vida, veliko 1,5 do 2 mm. V njej
se nahajajo predvsem čepki, ki so odgovorni za centralni in barvni vid. V sredini makule
je manjša vdolbina, to je centralna jamica ali foveola (foveola centralis maculae luteae).
Na tem področju se nahajajo samo čepki (sl. X/2).

78
Notranje sloje mrežnice prehranjuje centralna mrežnična arterija (arteria centralis reti­
nae), ki vstopa v oko z vidnim živcem, v zunanjem delu pa se mrežnica prehranjuje iz
kapilar žilnice.

Metode pregleda očesnega ozadja:

■ oftalmoskopiranje: z oftalmoskopom (direktni (sl. II/3), indirektni),
■ s pomočjo preiskovalnih kontaktnih leč na biomikroskopu ali špranjski svetilki (sl.
II/2),
■ fluoresceinska angiografija.

Funkcionalne preiskave mrežnice:

■ določitev vidne ostrine,
■ določitev vidnega polja,
■ meijenje adaptacijske krivulje,
■ barvni vid,
■ elektroretinografija.

Spremembe v mrežnici so posledica stanja celotnega organizma. Tako se lahko

vaskulame, cirkulatome, metabolične, hematopoetične in druge motnje v telesu s pomočjo
oftalmoskopiranja ali pregleda očesnega ozadja ocenijo na mrežnici. Očesno ozadje je
okno v telo.

Glavne patološke spremembe mrežnice (sl. X/3, sl. X/4):

■ edem: mrežnica je prozorna, kar omogoča, da lahko pridejo svetlobni žarki do
njenih čutilnih celic; edem nastane najpogosteje po poškodbi, pri vnetjih, pri metabolnih
in cirkulatomih motnjah; področje edema je neprozorno in mlečne barve;
■ krvavitve: lahko so v mrežnici (intraretinalne), pred mrežnico (preretinalne) ali
pod mrežnico (subretinalne); vzroki za krvavitev so lahko sladkorna bolezen, vnetja,
motnje v strjevanju krvi, krvna obolenja, zvišan>očesni pritisk, poškodba;
■ eksudati: ločimo mehke ali trde eksudate; mehki eksudati so posledica mikroinfarktov
v mrežnici in so značilni za diabetično retinopatijo; trdi eksudati so posledica
prepuščanja žil mrežnice, so rumeno voščene barve in ostro omejeni;
■ brazgotine: nastanejo po prebolelem vnetju mrežnice in žilnice ali pa so to
fibrovaskulame membrane - proliferacija žil in veziva.

79
 Slika X/3: Patološke spremembe mrežnice: edem, krvavitve, mehki in trdi eksudati

Slika X/4: Brazgotina na očesnem ozadju

1. Bolezni žil mrežnice

Zapora centralne mrežnične arterije (occlusio arteriae centralis retinae)
Zapora centralne mrežnične arterije povzroči prekinitev dotoka arterijske krvi v oko in
posledica je nenadna izguba vida. Celotno očesno ozadje je zaradi edema mrežnice
mlečno bele barve, razen podočja makule, ki rdečkasto proseva, saj je tu edem najmanj
izražen, ker je tu mrežnica najtanjša. Če je prizadeta le posamezna veja arterije, so
spremembe omejene na tisto področje (sl. X/5). Vzroki: spazem, embolija, vnetja,
ateroskleroza. Zdravljenje: masaža zrkla, zniževanje očesnega pritiska, sistemska
lizaembolusa.

80
Zapora centralne mrežnične vene (occlusio venae centralis retinae)
Pri zapori glavne mrežnične vene nastanejo zaradi motenj v odtoku iz prizadetega
področja obsežne krvavitve na očesnem ozadju. Vene so izrazito debelejše in zvijugane.
Vidna ostrina je običajno močno prizadeta (sl. X/6).Pri zajetju ene veje so spremembe
omejene le na to področje. Vzroki: ateroskleroza, hipertenzija. Zdravljenje: glede na
vzrok; zaradi preprečevanja poznih posledic je potrebna laserska fotokoagulacija
prizadetih področij.

Slika X/6: Zapora centralne retinalne vene

Diabetična retin opatij a (retinopathia diabetica)

Okvara malih žil mrežnice je mikroangiopatija. Zanjo je značilna okluzija, ki vodi do
ishemije in prepuščanje žil, kar povzroča krvavitev in nastanek trdih eksudatov. Več o
tem v poglavju XVI.
81
 Hipertonična retinopatija (fundus hypertonicus)
Arterije mrežnice so ožje, odvisno od prizadetosti so lahko prisotni še mehki ali trdi
eksudati, krvavitve, pri zelo težkih oblikah celo edem papile in serozni odstop mrežnice.

2. Spremembe mrežnice pri visoki kratkovidnosti

Pri zelo visoki kratkovidnosti ali miopiji nastanejo na mrežnici različne spremembe.
Okoli papile pride do atrofije žitnice (conus myopicus), v makuli se lahko pojavi krvavitev
(Fuchsova lisa), na perifernih predelih cistične degeneracije, kar lahko povzroči
raztrganine mrežnice in njen odstop.

3. Odstop mrežnice (ablatio retinae)

Pigmentni sloj mrežnice se odmakne od ostalih slojev. Med oba sloja se kopiči tekočina
iz steklovine. Zgodnji znak je bliskanje (fosfeni), ki se javlja na dolečenem mestu v
vidnem polju. Ko je odstop mrežnice že prisoten, zazna bolnik pred tem očesom temno
zaveso (sl. XII).

Slika X/7: Visok mehurjast odstop mrežnice zgoraj

Vzroki: periferne degeneracije mrežnice, kratkovidnost, poškodbe, ki povzročajo

raztrganino mrežnice (sl. X/8). Zdravljenje: pri raztrganinah ali rupturah mrežnice
laserska fotokoagulacija, pri že nastalem odstopu mrežnice operacija (plomba, cirklaža,
vitrektomija).

82
4. Degeneracije
Najpogostejša sprememba je starostna degeneracija makule (degeneratio maculae
senilis) (sl. X/9). Pri tej bolezni je močno prizadet centralni vid in so potrebni pripomočki
za gledanje. Vidno polje je običajno ohranjeno. Zdravljenje je z lasersko fotokoagulacijo
in kirurško.

Redkejše so prirojene dedne degeneracije makule pri mlajših osebah.

Pigmentna retinopatija (retinopathia pigmentosa) je dedno obolenje, za katerega je

značilna nočna slepota ali hemeralopija. V ospredju te bolezni je močna prizadetost
vidnega polja v obliki cevastega vida. Na očesnem ozadju so značilne grobe pregrupacije
pigmenta v obliki kostnih celic.

Slika X/9: Senilna degeneracija makule

83
 5. Tumorji
Najpogostejši maligni tumor očesa pri majhnih otrocih je retinoblastom. Lahko je
deden ali ne. Večinoma se odkrije do tretjega leta starosti. Pogosto je obojestranski.
Običajno se odkrije zaradi sivega refleksa skozi zenico - levkokorija, škiljenja prizadetega
očesa, draženja zrkla, zaradi povišanja očesnega pritiska in bolečin. Metastazira v
možgane. Male tumorje zdravimo z lasersko fotokoagulacijo, srednje z obsevanjem in
kemoterapijo, pri velikih pa je potrebno odstraniti oko (enukleacija).

Vprašanja
1. Katere so čutilne celice mrežnice in za kaj so odgovorne?
2. Motnje barvnega vida.
3. Kaj pomeni slepa pega in kaj rumena pega?
4. Naštejte metode za pregled očesnega ozadja.
5. Katere so funkcionalne preiskave mrežnice?
6. Katere so glavne patološke spremembe na mrežnici?
7. Naštejte glavne bolezni žil mrežnice.
8. Spremembe na mrežnici pri visoki kratkovidnosti ali miopiji.
9. Znaki odstopa mrežnice.
10. Za katero obolenje mrežnice je značilna nočna slepota in cevasto vidno polje?
11. Kateri je najpogostejši tumor očesa pri majhnih otrocih in kako ga odkrijemo?

84
 XI
Dušica Pahor

Leča

Anatomija, 88
Katarakta (siva mrena), 88
Sprememba v legi leče, 90
Vprašanja, 90

85
 Anatomija

Leča je bikonveksne oblike, prozorna, elastična in leži za zenico (sl. XI/1). Nima žil niti
živcev. Prehranjuje se z difuzijo in osmozo skozi lečno ovojnico ali kapsulo. Glavna
naloga leče je, da prepušča in lomi svetlobne žarke.

Slika Xl/1: Prozorna leča

S pomočjo nežnih vlaken ali zonul je pritijena na ciliamo mišico (sl. 1/3). Ko se ciliama
mišica skrči, se zonule sprostijo in leča se zaradi svoje elastičnosti izboči. S tem se
poveča moč lomljenja svetlobnih žarkov. Ta pojav imenujemo akomodacija (lat.
accommodare - prilagoditi se). Ko se ciliama mišica sprosti, se zonule napnejo in leča
se splošči. S tem se moč lomljenja svetlobnih žarkov zmanjša in ostro lahko vidimo
predmete, ki so v daljavi.

Leča je sestavljena iz jedra in skoije, obdana z lečno ovojnico. Razvije se že v prvem

mesecu embrionalnega življenja. V desetem tednu embrionalnega življenja se obda z
ovojnico. Tehta okoli 0,2 grama, debela je 3,7 do 4,4 mm in ima premer 7,7 do 9,1 mm.
35% leče predstavljajo beljakovine, ostalo je voda.

87
 Bolezni

1. Katarakta (siva mrena)

Vsako motnjavo v leči imenujemo katarakta (gr. cataractes - slap).
Ločimo dve osnovni vrsti katarakt:

1. Prirojene katarakte (cataracta congenita),

ki je lahko enostranska ali obojestranska, delna ali popolna, lahko je povezana še z
drugimi motnjami razvoja. Vzroki: dednost, embriopatije, bolezni v nosečnosti: virusne
infekcije (rdečke, citomegalovirus), sifilis, toksoplazmoza, sladkorna bolezen, rentgensko
obsevanje. Zdravljenje: čimprejšnja operacija takoj po rojstvu zaradi preprečevanja
ambliopije, enostranske že v prvem mesecu, obojestranske pa v prvih treh mesecih.
Kadar je katarakta delna, lahko z operacijo še počakamo.

2. Pridobljene katarakte so:

■ senilne: cataracta senilis (nad 60. letom starosti) in presenilne: cataracta praesenilis
(pred 60. letom starosti), kjer je leča lahko delno (sl. XI/2) ali že v celoti skaljena
(sl. XI/3);
■ po poškodbi: cataracta traumatica (sl. XI/ 4),
■ komplicirane: cataracta complicata po obsevanju, po poškodbi s strelo (sl. XI/5)
ali električnim tokom, po zdravljenju s kortikosteroidi, pri sistemskih boleznih (dia­
betes), pri očesnih obolenjih (uveitis).

88
 Slika XI/3: Hipermaturna v celoti skaljena leča

Slika XI/5: Motnja ve v leči po poškodbi s strelo

Zdravljenje je operativno. Skaljeno lečo lahko odstranimo v celoti skupaj z ovojnico

(intrakapsularna odstranitev), kar se danes naredi v redkih primerih. Druga možnost
je ekstrakapsularna odstranitev skaljene leče. Pri tem načinu ostane lečna ovojnica
89
 v očesu, lečno jedro pa skozi odprtino v sprednji lečni ovojnici mehanično iztisnemo iz
očesa. Po aspiraciji lečne skoije vstavimo v izpraznjeno lečno ovojnico umetno lečo.
Sodoben način ekstrakapsulame odstranitve skaljene leče je fakoemulzifikacija. V
sprednjo lečno ovojnico se naredi okrogla odprtina, jedro se razbije z ultrazvokom,
lečna skoija posesa, v izpraznjeno lečno vrečko pa se skozi odprtino v sprednji ovojnici
vstavi umetna leča. Moč lomljenja vstavljene leče izračunamo s formulo iz dolžine
zrkla in ukrivljenosti roženice. Operacija katarakte je zahteven mikrokirurški poseg.
Oko brez leče je afakično, z vstavljeno umetno lečo pa psevdofakično.

Pri negi operiranih je še danes potrebna zelo velika previdnost. V prvih tednih po
operaciji se odsvetuje dvigovanje težjih bremen, pripogibanje in pritiskanje na zrklo.

2. Sprememba v legi leče

Leča se lahko iz normalne lege premakne naprej pred šarenico ali nazaj v steklovino,
kar povzroči dvojne slike ali nastanek refrakcijske anomalije (sl. XI/6).
Vzroki: poškodba, motnje v razvoju.

Slika XI/6: Sprememba v legi leče: potopitev leče v steklovino po topi poškodbi zrkla

Vprašanja

1. Kaj je katarakta?
2. Naštejte vrste katarakt.
3. Naštejte glavne vzroke prirojene katarakte.
4. Vrste operacij katarakte.
90 5. Vzroki za spremembo lege leče.
 Dušica Pahor

Vidni živec

Anatomija, 93
Vnetje vidnega živca (neuritis nervi optici), 94
Sprednja ishemična optikonevropatija
(opticoneuropathia ishaemica anterior), 95
Zastojna papila (papilla stagnans), 95
Okvara vidne poti, 96
Zenica (pupilla), 97
Paraliza očesnih mišic, 98
Nistagmus (nystagmus), 98
Vprašanja, 99

91
Vidna pot se začne pri nevroepitelnih ali čutilnih celicah mrežnice (paličice in čepki)
in poteka vse do možganske skoije (sl. XII/1). Sestavljajo:
■ vidni živec (nervus opticus), ki izhaja iz zadnjega dela zrkla, poteka po očesni
votlini in skozi njeno odprtino v lobanjo (sl. XII/2, sl. XII/3);
■ križanje vidnih živcev (chiazma nervorum opticorum), to je področje, kjer se
vlakna iz obeh notranjih polovic mrežnice obeh vidnih živcev križajo in prehajajo na
drugo stran, vlakna iz zunanjih pa ne;
■ optična pot (tractus opticus), ki jo sestavljajo vlakna iz zunanjega dela mrežnice
očesa na isti strani in notranjega dela mrežnice drugega očesa z druge strani in
poteka v možgane do corpus geniculatum laterale;
■ optični snop (radiatio optica), poteka od corpus geniculatum laterale do vidnega
centra v okcipitalnem delu možganske skorje.

Primarni vidni centri Corpus geniculatum laterale

Tractus opticus

Slika XII/1: Vidna pot 93

 Slika XII/3: Ultrazvočni prikaz vidnega živca

Vidni živec predstavlja skupaj z mrežnico podaljšek možganov, zato bolezni centralnega
živčnega sistema prizadenejo tudi vidni živec.

Bolezni

1. Vnetje vidnega živca (neuritis nervi optici)

Vnetje lahko prizadene celotni očesni živec ali le posamezne dele. Za vnetje vidnega
živca so značilni zmanjšana centralna vidna ostrina, izpadi v vidnem polju, slabše
zaznavanje barv in kontrasta.
94
Papillitis
Pomeni vnetje začetnega dela oziroma glave vidnega živca ali papile. Živec je zabrisan,
neostro omejen, edematozen (sl. XII/4).

Slika XII/4: Papillitis

Neuritis retrobulbaris
Je vnetje živca za zrklom, zato oftalmoskopsko ne vidimo sprememb na papili. Vidna
ostrina je zmanjšana, lahko so prisotne bolečine pri gibanju zrkla. Povzroči lahko delno
ali popolno atrofijo vidnega živca. Vzroki: zelo različni, bakterijska in virusna vnetja,
intoksikacije (alkohol, nikotin, metilni alkohol), multipla skleroza, vnetja v okolici zrkla.
Zdravljenje: glede na vzrok.

2. Sprednja ishemična optikonevropatija (opticoneuropathia ishaemica anterior)

Nastane zaradi motnje v prekrvavitvi glave vidnega živca, kar povzroča njegovo atrofijo
in tudi popolno slepoto. Vzroki: neznani (idiopatska oblika) ali zaradi vnetja temporalne
arterije, kar je pogosteje pri starejših osebah in je povezano z močnim glavobolom in
visoko sedimentacijo (SR 80 do 100). Zdravljenje: kortikosteroidi.

3. Zastojna papila (papilla stagnans)

Ni posledica bolezni vidnega živca, ampak znak povišanja intrakranialnega pritiska.
Zaradi motene cirkulacije likvoija (ne glede na vzrok), nastane skupek znakov, t.i.
klasični trias - glavobol, bruhanje in spremembe na papili, kijih vidimo z oftalmoskopom
(sl. XII/5). Papila je zabrisana, vidna ostrina je v začetku normalna ali te malo prizadeta,
šele kasneje se vid poslabša zaradi atrofije vidnega živca.
95
 Razlika med vnetjem vidnega živca ali papilitisom in zastojno papilo je v tem, da je pri
papilitisu manjši edem papile in velika prizadetost vidne ostrine, pri zastojni papili pa je
v začetku močan edem in zelo malo (ali nič) zmanjšana vidna ostrina. Vzroki: najpogosteje
možganski tumoiji, lahko tudi vnetja (npr. encefalitisi, abscesi), krvavitve, poškodbe.
Zdravljenje: glede na vzrok.

4. Okvara vidne poti

Zaradi okvare vidne poti nastanejo izpadi v vidnem polju, ki so odvisni od mesta okvare.
Za oceno, kje je okvara nastala, je ob izpadih v vidnem polju pomembna tudi ocenitev
zeničnih reakcij na svetlobo.

Vidna pot je sestavljena iz 4 nevronov. Prvi nevron vidne poti so čutilne ali
nevrosenzome celice mrežnice. To so paličice in čepki, ki jih dendriti povezujejo z
bipolarnimi celicami mrežnice, ki predstavljajo drugi nevron. Tretji nevron se začne z
ganglijskimi celicami, njihova vlakna oziroma aksoni pa tvorijo vidni živec. Vlakna
obeh vidnih živcev se v hiazmi delno prekrižajo in se kot optični traktus nadaljujejo v
področje corpus geniculatum laterale. Tu se začne četrti nevron, ki se konča v
okcipitalnem delu možganske skoije v področju fisure kalkarine (fissura calcarina) (sl.
XII/1).

Lokacija lezije (sl. XII/6):

1. Okvara celotnega vidnega živca na eni strani, kar povzroči izgubo vida na tem
očesu, ni direktne reakcije na svetlobo, indirektna je ohranjena.
2. Okvara v centralnem delu hiazme, kar povzroči bitemporalno hemianopsijo to je
izpade v zunanji polovici vidnega polja na obeh očeh.
3. Okvara optične poti, kar povzroči homonimno hemianopsijo na nasprotni strani. Pri
okvari desnega traktusa nastanejo izpadi v levi polovici vidnega polja.
96
4. Okvara optičnega snopa povzroči tudi homonimno hemianopsijo, vendarje ohranjeno
področje makule. Zenične reakcije so ohranjene.

C?
V

v o
Izpadi v vidnem polju:
a) pri okvari vidnega živca
b) pri okvari v področju hiazme
(bitemporalna hemianopsija)
c) pri okvari optične poti ali snopa
(homonimna hemianopsija - izpad
v polovici vidnega polja pri
okvari na desni strani)

Slika XII/6: Vidna pot, okvare in izpadi v vidnem polju

5. Zenica (pupilla)
Zenici sta okrogli, enako veliki, velikosti 2,5 do 4,5 mm. Če sta zenici različne velikosti,
govorimo o anizokoriji.

Pri pregledu najprej preizkusimo direktno reakcijo na svetlobo, nato pa še indirektno.

Če je oko slepo, zenica ne reagira na osvetlitev. Govorimo o amavrotični pupili. Pri
osvetlitvi normalnovidnega zdravega očesa pa se zenica slepega očesa zoži. To je
indirektna ali konsenzuelna reakcija na svetlobo.

Pregled zenice je pomemben z oftalmološkega in nevrološkega stališča. Spremembe

zeničnih reakcij so lahko zaradi dogajanja na očesu (vnetja, tumorji, poškodbe) ali
zaradi nevroloških bolezni.
97
 6. Paraliza očesnih mišic
Možganski živci, ki oskrbujejo očesne mišice, so lahko prizadeti zaradi različnih vzrokov
(tumoiji, krvavitve, vnetje, poškodbe). Najpogosteje v povezavi z arterijsko hipertenzijo,
aterosklerozo, sladkorno boleznijo.

III. možganski živec (nervus oculomotorius): oskrbuje mišico za dviganje vek, 4

zunanje mišice (razen zgornje poševne in ravne zunanje mišice) ter gladke mišice za
zožitev zenice. Nastane motnja v dviganju in spuščanju zrkla, gibanju noter in zunanji
rotaciji. Zenične reakcije so lahko normalne, lahko pa je zenica širša in ne reagira na
direktno in indirektno osvetlitev.

IV. možganski živec (nervus trochlearis): oskrbuje zgornjo poševno mišico. Oko
se ne premika navzdol in navznoter. Bolnik se izogiba dvojnim slikam s prisilno držo,
tako da glavo nagne k bolni strani.

VI. možganski živec (nervus abducens): oskrbuje le zunanjo premo mišico. Oko
se pri njegovi okvari ne more obračati navzven.

VII. možganski živec (nervus facialis): oskrbuje vse obrazne mišice in tudi mišice
vek. Pri njegovi okvari se oko ne more zapreti, govorimo o lagoftalmusu.

7. Nistagmus (nystagmus)
Nistagmus je nehotno gibanje zrkla v določenem ritmu, ki je lahko prirojeno ali
pridobljeno. Ker oči nikoli ne mirujejo, pride do motenj fiksacije. Zrkli lahko nihata v
različne smeri. Pri prirojenem nistagmusu je oko pogosto v določenem položaju mimo,
zato opazimo pri teh otrocih pogosto prisilne drže glave (okulami tortikolis).

98
Vprašanja
1. Naštejte dele vidne poti.
2. Zakaj bolezni centralnega živčnega sistema pogosto prizadenejo vidni živec?
3. Kako imenujemo vnetje očesnega živca in kaj so najpogostejši vzroki?
4. Kaj je to sprednja ishemična optikonevropatija? Naštejte vzroke zanjo.
5. Zakaj nastane zastojna papila?
6. Opišite glavne razlike med vnetjem vidnega živca in zastojno papilo.
7. Kje je okvara v vidni poti pri bitemporalni hemianopsiji?
8. Kje je okvara v vidni poti pri homonimni hemianopsiji?
9. Opišite zenične reakcije na svetlobo.
10. Kateri možganski živci oskrbujejo zunanje očesne mišice in kaj se zgodi pri
njihovi okvari?
11. Kaj je nistagmus?

99
100
 XIII
Dušica Pahor

Glavkom

Glava vidnega živca (papilla), 103

Tonometrija, 104
Perimetrija, 106
Vrste glavkoma, 108
Glavkom odprtega zakotja
(glaucoma chronicum simplex), 108
Glavkom zaprtega zakotja (glaucoma angulare), 109
Prirojen glavkom (glaucoma congenitum), 110
Sekundarni glavkomi (glaucoma secundarium), 110
Vprašanja, 110

101
Glavkom je bolezen, pri kateri je očesni pritisk previsok za normalno delovanje glave
vidnega živca, to je papile. Posledice so okvare vidnega živca, ki povzročajo izpade v
vidnem polju. Če se bolezen ne zdravi, pride do popolne in dokončne slepote. Glavkom
prizadene okoli 2 % vseh ljudi. Po 40. letu starosti se začne javljati pogosteje. Bolezen
j e večinoma kronična in oboj estranska.

Pri večini ljudi j e vrednost očesnega pritiska med 11 in 21 mm Hg, povprečno okoli 16
mm Hg. Pri posameznikih je lahko očesni pritisk tudi višji od te vrednosti in ne povzroča
okvare vidnega živca. V teh primerih ne govorimo o glavkomu, ampak o očesni
hipertenziji. Take bolnike je potrebno pregledati enkrat letno (pregled vidnega polja in
pregled vidnega živca), da ne spregledamo začetnih znakov glavkomske bolezni.

Glava vidnega živca (papilla)

Vidni živec sestavlja 1,2 miljona aksonov, ki gredo iz mrežnice in vstopajo na papili v
vidni živec. Njihova okvara povzroči izpade v vidnem polju. Papila je dobro vidna pri
pregledu očesnega ozadja kot ostro omejeno rumeno rožnato področje brez ali z
minimalnim vbočenjem ali ekskavacijo v centru (sl. XIII/1). Glavkom oz. povišan očesni
pritisk okvari vidni živec, kar vidimo kot razširitev ekskavacije (sl. XIII/2). Če se
bolezen ne zdravi, propadanje živčnih vlaken napreduje, dokler ne dobimo popolne
glavkomske atrofije glave vidnega živca in dokončne slepote (sl. XIII/3).

Slika XIII/1: Začetek vidnega živca - normalna papila

103
 Slika XIII/2: Glavkomsko spremenjena papila

Slika XIII/3: Močno napredovala glavkomska atrofija glave vidnega živca

Tonometrija
To je metoda, s katero merimo očesni pritisk. Uporabljamo poseben aparat, ki ga
imenujemo tonometer. Princip tonometrije je, da merimo silo, ki je potrebna za
deformacijo roženice. Poznamo indentacijski (impresijski) Schiotzov tonometer (sl.
XIII/4) in aplanacijski tonometer, kije zanesljivejši (sl. XIII/5). Za grobo oceno očesnega
pritiska uporabljamo digitalno tonometrijo, kar pomeni preizkus napetosti zrkla z
izmeničnim pritiskanjem s prsti na zrklo.

104
 Slika XI11/4: Schidtzov tonometer

Slika XIII/5: Aplanacijski tonometer

Očesni pritisk je odvisen od ravnovesja med tvorbo prekatne vodice in njenim odtokom
iz očesa. Prekatna vodica se tvori v ciliamih procesusih ali nastavkih v zadnji očesni
prekat in teče skozi področje zenice v sprednji prekat. Od tukaj odteka skozi trabekulamo
mrežo v zakotju v Schlemmov kanal in nato v venozni sistem (sl. XIII/6). Zakotje je
področje med roženico in šarenico, ki ga s prostim očesom ne vidimo. Preiskavo zakotja
imenujemo gonioskopija in jo opravimo s posebno lečo, ki jo imenujemo gonioleča.
105
 Zakotje je lahko široko (odprto zakotje) ali ozko (zaprto zakotje). Izgled zakotja je zelo
pomemben, saj nam pomaga določiti vrsto glavkoma.

C iliarn ik

Trabeculum
comeosclerale Z o n u la

Schlemmov
Š arenica

R oženica-----

Schlemmov kanal C ilia m i n a stav k i

Trabeculum — C ilia m a m išic a
comeosclerale ’

Slika XIII/6: Pretok prekatne vodice

Perimetrija
Pomeni določitev vidnega polja. Aparat, s katerim delamo preiskavo, imenujemo pe-
rimeter. Vidno polje je področje, ki ga vidimo z enim očesom, kadar fiksiramo eno
točko. Pogosto ga opisujejo kot otok vida, kije obdan z morjem teme. Preiskave izvajamo
pod enakimi pogoji, da lahko rezultate posameznih testov med seboj primerjamo.
Poznamo manuelno kinetično perimetrijo in statično računalniško vodeno perimetrijo.
S prvo določamo le obseg vidnega polja, z drugo pa še občutljivost mrežnice na svetlobo
znotraj vidnega polja (sl. XIII/7, sl. XIII/8). Preiskava je zelo pomembna za spremljanje
napredovanja bolezni in jo je potrebno v določenenih časovnih razmakih ponavljati.
106
 Slika XII1/8: Računalniška statična perimetrija:
a.) normalno vidno polje; b.) izpadi v vidnem polju 107
 Glavkom lahko glede na gonioskopski izgled zakotja razdelimo v glavkom odprtega
zakotja, glavkom zaprtega zakotja, kombinirane oblike glavkoma in prirojeni glavkom.

Glavkom odprtega zakotja (glaucoma chronicum simplex)

To je najpogostejša oblika glavkoma (sl. XIII/9). Bolniki ga zaradi kroničnega poteka
opazijo šele, ko je bolezen že napredovala. Očesni pritisk je sicer povišan, vendar ne
toliko, da bi povzročal bolečine. Zato lahko mine tudi nekaj let, preden se bolezen
odkrije. V tem času lahko povišan očesni pritisk močno okvari glavo vidnega živca ali
papilo, to pa povzroči težje izpade ali skotome v vidnem polju. Če se bolezen ne začne
zdraviti pravočasno, so posledice zelo težke in povzročijo celo popolno slepoto.

Slika XIII/9: Glavkom odprtega zakotja

Zdravljenje: namen zdravljenja je ohraniti vid s kontrolo očesnega pritiska in preprečiti

napredovanje okvare živčnih vlaken. Potrebni so redni kontrolni pregledi v določenih
časovnih obdobjih. Cilj zdravljenja je znižati očesni pritisk do take vrednosti, da ne
povzroča več nadaljnih okvar vidnega polja. Običajno vrednost očesnega pritiska pod
16 mmHg prepreči napredovanje okvare. Začetno zdravljenje je lokalno z zdravili.
Uporabljamo kapljice za zmanjšanje tvorbe prekatne vodice ali povečanja njenega
odtoka. Največkrat so to betablokatorji, zaviralci encima karboanhidraze in
prostaglandinski derivati. Zdravila se lahko med seboj kombinirajo. Če s konzervativnim
zdravljenjem ne dosežemo želenega očesnega pritiska je potreben kirurški ali laserski
poseg. Največkrat se odločimo za kirurški poseg in sicer naredimo fistulo v področju
zakotja, skozi katero odteka prekatna vodica iz očesa (trabekulektomija, goniotrepanacija).
108
Glavkom zaprtega zakotja (glaucoma angulare)
To je redkejša oblika glavkoma, ki nastane zaradi delne ali popolne zapore odtoka
prekatne vodice v zakotju s šarenico (sl. XIII/10). Diagnozo postavimo s pregledom
zakotja pri gonioskopiji. Pogostejši je pri starejših ženskah ter pri daljnovidnih očeh.
Očesni pritisk lahko močneje naraste, celo do 70 mmHg ali več. To je akutni glavkomski
napad. Posledice so močne bolečine, kijih lahko spremlja bruhanje, prizadetost vida,
oko je rdeče, roženica skaljena, zenica razokrožena in ne reagira na svetlobo.

Slika XIII/10: Glavkom zaprtega zakotja

Zdravljenje mora biti čim hitrejše, da preprečimo oslepitev. Pri akutnem glavkomskem
napadu je potrebno sistemsko zdravljenje z zdravili za zmanjšanje tvorjenja prekatne
vodice in hiperosmotska sredstva (manitol, glicerol). Lokalno dajemo kapljice za zožitev
zenice (miotike). Ko smo očesni pritisk znižali, je potrebna operacija; s pomočjo laserja
naredimo odprtino v šarenico ali iridotomijo (redkeje še na klasičen kirurški način).
Tako omogočimo spet normalen pretok prekatne vodice iz zadnjega v sprednji prekat,
kar povzroči odprtje zakotja in ponovno normalen odtok prekatne vodice (sl. XIII/11).

Slika XIII/11: Laserska iridotomija

109
 Prirojeni glavkom (glaucoma congenitum)
To je najredkejša oblika glavkoma. Pravi prirojeni glavkom je prisoten že ob rojstvu in
predstavlja 40% vseh kongenitalnih glavkomov. Infantilni prirojeni glavkom nastane
do tretjega leta starosti in predstavlja 55% vseh prirojenih oblik. Juvenilni pa nastane
med tretjim in šestnajstim letom starosti in je najredkejši. Pri zvišanju očesnega pritiska
pred tretjim letom starosti (pravi prirojeni in infantilni glavkom), se beločnica lahko
poveča, stanjša in postane modrikasta, ker skoznjo proseva temnejša žilnica. Poveča
se tudi roženica. Govorimo o buphthalmusu ali volovskem očesu (sl. VII/1). Vzroki:
vzrok za prirojeni glavkom je motnja v razvoju zakotja. Prisotni so ostanki embrionalnega
tkiva, kar preprečuje odtok prekatne vodice. Zdravljenje kongenitalnega glavkoma je
vedno kirurško in zahtevno ter zahteva dolgotrajno spremljanje otroka.

Sekundarni glavkomi (glaucoma secundarium)

Očesni pritisk je povišan zaradi drugih očesnih bolezni, npr. vnetje šarenice in ciliamika,
po zapori mrežničnih žil in napredovali diabetični očesni bolezni, kar oboje lahko vodi
do neovaskulamega glavkoma, po poškodbi, pri premiku leče ne glede na vzrok, po
operacijah, pri tumoijih. Zdravljenje je odvisno od vzroka.

Vprašanja
1. Kaj je glavkom?
2. Kako merimo očesni pritisk in kakšne so njegove normalne vrednosti?
3. Kaj je perimetrija?
4. Kako izgleda glavkomsko spremenjena papila?
5. Naštejte vrste glavkoma in katera metoda je odločilna za njihovo diagnozo?
6. Naštejte značilnosti glavkoma odprtega zakotja.
7. Naštejte značilnosti glavkoma zaprtega zakotja.
8. Zakaj nastane prirojeni glavkom, kakšne so njegove lastnosti in kako ga zdravimo?
9. Zdravljenje glavkoma odprtega zakotja.
10. Zdravljenje glavkoma zaprtega zakotja.
11. Katere očesne bolezni ali stanja največkrat povzročajo sekundami glavkom?

110
 XIV
Dušica Pahor

Refrakcij a

Osnove fizikalne optike, 113

Določanje ostrine vida, 113
Človeško oko kot optični sistem, 115
Motnje v refrakciji, 117
Akomodacija, 118
Vprašanja, 118

111
Paralelni svetlobni žarki se pri prehodu skozi lečo lomijo. Točko, v kateri se lomljeni
žarki združijo, imenujemo gorišče. Razdalja med optičnim središčem leče in goriščem
je goriščna razdalja. Čim večja je moč lomljenja ene leče, tem manjša je goriščna
razdalja. Mera za moč lomljenja je dioptrija (dpt). Leča z goriščno razdaljo 1 metra
ima moč lomljenja 1/1 ali 1 dioptrijo. Leča z goriščno razdaljo 2 metrov ima moč
lomljenja 1/2 ali 0,5 dioptrije. Leča z goriščno razdaljo 50 cm ima moč lomljenja 1/0,5
ali 2 dpt. Ločimo konveksne ali zbiralne (+) leče in konkavne ali razpršilne (-) leče (sl.
XIV/1).

Slika XIV/1: Lomljenje svetlobnih žarkov pri a.) zbiralni; b.) razpršilni leči

Ostrina vida je izraz kvalitete centralnega ali makularnega vida. Mrežnica očesa ni
povsod enako občutljiva. Največja občutljivost je v rumeni pegi ali makuli. Ostrina vida
(visus) je sposobnost očesa, da loči dve točki med seboj. Tako se ostrina vida določi z
najmanjšim kotom, pod katerim vidimo dve točki še ločeno kot dve točki. Ta kot
imenujemo vidni kot ali minimum separabile, kar pomeni, da sta dražena dva čepka v
makuli, med njima pa je eden, ki ni dražen. Normalno je ta kot velik 1 minuto loka, kar
na mrežnici predstavlja 0,004 mm. V področju makule so čepki v obliki mozaika iz
šesterokotnikov (sl. XIV/2).

113
 Slika XIV/2: Čepki v makuli v obliki mozaika

Na podlagi vidnih kotov so narejene tablice za določanje vidne ostrine ali optotipi
Najbolj znane so Snellenove tablice, Pflugerove kljuke (E), Landoltovi obroči (C) (sl
XIV/3).

1 5
®
T®
¥ 0.7

E P V ( 50)

7 4
L H V .8 2 6
,OSTA P -* .2 5 4 9
«L C V E * >v (!o) 6 »37665
n F Z T H P t * « rf 10 4 9 5 2 3 8
N L O S V H ?t 5 7 1 3 2 «
s o r u r l
* * (V) *
k s 2 e a 1 7 g
i T r r c t v o fl • 4 • 7 i s a

Slika XIV/3: Optotipi - tablice za določanje vidne ostrine

114
Na njih so različni znaki (črke, številke, slike) v različnih velikostih. Vsak znak je
vpisan v en kvadrat, njegova osnovna stranica tvori kot 5 minut, 1/5 te stranice pa kot
1 minute. Tako vsak znak na določeni razdalji pokriva pod kotom 5 minut višine in
širine 25 čepkov (5x5).

Izven makulamega področja, kjer se nahajajo predvsem paličice, je ostrina vida dosti
slabša. To je periferni vid, ki ga preiskujemo z določanjem vidnega polja.

Glavna razlika med centralnim in perifernim vidom je poleg lokacije in vidne ostrine še
barvni vid. Zaznavanje barv je funkcija čepkov, to je makulamega področja. Visus
naturalis pomeni centralno vidno ostrino brez uporabe korekcijskih stekel.

Optika je znanost o svetlobi. Svetloba je elektromagnetno valovanje s hitrostjo 300.000

km/s. Svetlobo delimo na vidno in nevidno. Vidni spekter zajema svetlobo valovne
dolžine od 400 (vijoličasta) do 800 nm (rdeča). Oko zazna le tiste predmete, ki sami
svetijo ali pa so osvetljeni.

Svetlobni žarki se pri prehodu iz ene sredine v drugo, ki ima različno gostoto, lomijo.
Če pade svetlobni žarek iz redkejše v gostejšo sredino, se lomi k pravokotnici in obratno.
V takem primeru je vpadni kot večji od lomnega. Če pade pravokotno na površino
med dvema gostotama, se ne lomi (sl. XIV/4).

Slika XIV/4: Dejavniki, ki vplivajo na lomljenje svetlobnih

žarkov v očesu: a.) roženica; b.) leča; c.) dolžina zrkla

115
 Z oddaljenostjo od makule upada gostota čepkov in narašča število paličic. V centralnem
delu vidnega polja (35 - 30°) obstaja še delno ločevanje barv, medtem ko na periferiji
vidnega polja ni nobenega barvnega zaznavanja več.

Vidna ostrina je izražena s formulo:

d
V = ---------
D

V = visus
d = razdalja, s katere opravimo preiskavo
D = razdalje, s katere normalno vidno oko jasno vidi znake na tablici

Primer: Če preiskušamo vid z razdalje 6 metrov (d = 6), preiskovanec pa bere le vrsto,

kjer je spredaj številka 12 (D = 12), izračunamo, da je V = 6/12 ali 0,5. Če ne vidi
znakov na tablicah, je njegova vidna ostrina manj kot 0,1. V takem primeru preiskušamo
vid s štetjem prstov in zaznavo gibov pred očesom. Če ne zazna niti tega, preizkusimo,
ali zaznava svetlobo in če obstoja projekcija; s tem pa že preizkušamo periferni vid.
Zaznavanje svetlobe je še preizkus centralnega vida. Če svetlobe v temni sobi ne
zazna, je oko slepo ali amavrotično s široko zenico, ki ne reagira na svetlobo.

Normalna vidna ostrina je 1,0, lahko tudi 2,0. Določamo jo za vsako oko posebej.

Človeško oko si predstavljamo kot fotoaparat. Zenica je zaslonka, skozi katero vstopa
svetloba v oko in ki s svojo širino avtomatsko uravnava količino vpadne svetlobe.
Hkrati optični sistem očesa deluje kot močna zbiralna leča, ki omogoča, da nastane
slika predmeta, ki jo gledamo na mrežnici v makuli.
Optični sistem očesa sestavljajo:
■ roženica (najmočneje lomi svetlobo, 43 dpt),
■ leča (lahko spreminja moč lomljenja zaradi elastičnosti in ciliame mišice; sposobnost
akomodacije 20 dpt),
■ prekatna vodica (manjši vpliv na lomljenje),
* steklovina (manjši vpliv na lomljenje).

Film v fotoaparatu je kot mrežnica v očesu. Svetlobni žarki se morajo lomiti tako, da
padajo na mrežnico v rumeno pego, kjer nastane realna, obrnjena in pomanjšana slika
predmeta, ki ga gledamo. Optični sistem očesa mora omogočati, da se paralelni žarki,
ki prihajajo od nekega predmeta v neskončnosti, sekajo točno na mrežnici v rumeni
pegi, tako da nastane ostra slika opazovanega predmeta.
116
 Motnje v refrakciji

Odnos, ki nastane med dolžino zrkla in močjo njegovega lomljenja brez sodelovanja
akomodacije imenujemo refrakcija.

Dejavnika, ki vplivata na lomnost svetlobnih žarkov v očesu, sta:

■ moč lomljenja optičnega sistema zrkla (roženica, leča) in
■ dolžina zrkla.

Motnjo refrakcije lahko povzročajo roženica, leča ali dolžina zrkla (sl. XIV/5). Pri tem
se pojavljajo štiri možnosti:
1. Moč lomljenja in dolžina zrkla sta takšni, da nastane slika točno v sredini makule v
foveji; to je normalno stanje ali emmetropia.
2. Moč lomljenja je prevelika glede na dolžino zrkla, oziroma dolžina zrkla je prevelika
za moč lomljenja. Slika nastane pred mrežnico nekje v steklovini. To stanje imenujemo
kratkovidnost ali myopia.
3. Če je moč lomljenja preslaba ali dolžina zrkla prekratka, nastane slika za mrežnico.
To stanje imenujemo daljnovidnost ali hypermetropia.

V 2. in 3. primeru gre za ametropijo, slika na mrežnici je nejasna, vendar se žarki

zbirajo v eni točki, zato govorimo o osnovnih motnjah refrakcije.

4. Lahko pa se žarki ne zberejo v eni točki, ampak se v eni smeri lomijo drugače
kakor v drugi. Ta pojav neenake lomnosti na istem očesu imenujemo astigmatizem
(a = brez, stigma = točka).

Slika XIV/5: Osnovna refrakcijska stanja očesa: a.) normalno - emetropno;

b.) daljnovidno - hipermetropno; c.) kratkovidno - miopno
117
 Akomodacija (accommodatio) je sposobnost očesa, da na različnih razdaljah znotraj
še jasno vidne najbolj oddaljene točke (punctum remotum) in najbližje točke (punctum
proximum) vidi predmete jasno. Omogoča jo kontrakcija ciliame mišice. Ko se ta
skrči, se lečne zonule zrahljajo in leča se zaradi svoje elastičnosti izboči. Funkcija
akomodacije je pod vplivom okulomotoriusa, III. možganskega živca. Sposobnost
akomodacije se s starostjo manjša, saj je leča vedno manj elastična. Po 40. letu se
bližinska točka začne odmikati. Pri otroku, ki ima akomodacijsko širino 17 dpt, je bližinska
točka 1/17 m, kar je 6 cm. Pri starosti 45 let je 3 dpt, kar pomeni 1/3 m oziroma 33 cm,
pri 65 letih, ko več ni akomodacije, je bližinska točka v neskončnosti. Ta pojav imenujemo
starostna daljnovidnost ali presbyopia.

Zdravljenje refrakcijskih anomalij je s korekcijskimi stekli (očala, kontaktne leče)

ali z operacijo (refraktivna kirurgija). Potrebno je natančno določiti obseg refrakcijske
motnje pred predpisom korekcijskih stekel. Uporabljamo lahko subjektivne metode
(določitev vida brez in s korekcijo) in objektivne metode (skiaskopija, retinoskopija,
refraktometrija, keratometrija).

Pri kratkovidnosti uporabljamo razpršilne (-) leče, pri daljnovidnosti pa zbiralne (+)
leče. Za korekcijo astigmatizma uporabljamo cilindrična stekla, ki različno lomijo
svetlobne žarke v različnih smereh. Za korekcijo starostne daljnovidnosti uporabljamo
zbiralne (+) leče.

Kontaktne leče so tanke leče iz različnih materialov (trde, mehke), kijih položimo na
oko. Med kontaktno lečo in roženico se naredi solzni film, na katerem plava leča.
Uporabljajo se za korekcijo vseh refrakcijskih anomalij, zlasti za kratkovidnost,
astigmatizem, keratokonus in enostransko afakijo.

1. Primeijajte človeško oko s fotoaparatom.

2. Kaj sestavlja optični sistem očesa?
3. Kaj je to 1 dioptrija?
4. Kaj je refrakcija?
5. Naštejte refrakcijske anomalije.
6. Kako določamo centralno vidno ostrino?
7. Kako popravimo refrakcijsko anomalijo?
118 8. Zakaj nastane starostna daljnovidnost?
 XV
Dušica Pahor

Škiljenje in
preprečevanje
slabovidnosti
Anatomija, 121
Binokular no gledanje, 121
Motorni del binokularnega vida, 121
Senzorni del binokularnega vida, 122
Elementi binokularnega vida, 122
Spremljajoče škiljenje (strabismus concomitans), 123
Latentno škiljenje (heterophoria), 123
Manifestno škilj enj e (heterotropia), 123
Motnje v razvoju binokularnega vida, 123
Slabovidnost (amblyopia), 124
Paralitično škiljenje (strabismus paralyticus), 125
Vprašanja, 125

119
 Dušica Pahor
XV. ŠKILJENJE IN PREPREČEVANJE SLABOVIDNOSTI

Anatomija

Zrklo se giblje v treh smereh: horizontalno,vertikalno in krožno. Gibe zrkla izvajajo

4 preme (musculus rectus) in 2 poševni mišici (musculus obliquus). Preme
mišice (m. rectus superior = zgornja, m. rectus medialis = notranja, m. rectus inferior =
spodnja, m. rectus lateralis= zunanja), izhajajo iz vrha očnice in se pripenjajo na beločnico
v razdalji 5,5 do 7,7 mm od roženice. Tudi zgornja poševna mišica (m. obliquus supe­
rior) izhaja iz orbitalnega vrha, poteka do notranje zgornje strani očnice, gre skozi
trohleo in se pripenja na zadnji zunanji zgornji kvadrant zrkla. Spodnja poševna mišica
(m. obliquus inferior) pa izvira iz orbitalnega dna in se pripenja na zadnji spodnji zunanji
kvadrant (sl. 1/2).

Očesne mišice oživčujejo naslednji možganski živci:

■ nervus oculomotorius (III. možganski živec) za zgornjo, notranjo in spodnjo premo
mišico, spodnjo poševno in mišico za dviganje veke;
■ nervus trochlearis (IV. možganski živec) za zgornjo poševno mišico;
■ nervus abducens (VI. možganski živec) za zunanjo premo mišico.

Binokularno gledanje

Če hočemo, da obe zrkli delujeta kot enoten organ, morajo biti izpoljnjeni naslednji
pogoji:
■ pogoji za monokularno gledanje za vsako oko posebaj (prozorni optični mediji
kot je čista roženica, prekatna vodica, leča, steklovina; normalna refrakcija; dobra
zaznava predmetov v makuli; neprizadeta vidna pot);
■ pogoji za binokularno gledanje sta normalni motorni in senzorni del.

Če je položaj oči paralelen, govorimo o orto položaju (orthophoria), kar pomeni, da

imamo popolno okulomotomo ravnotežje z razvitim binokulamim vidom.

Motorni del binokularnega vida

Predstavlja ga normalna gibljivost zrkla v vseh 9 smeri pogleda.

121
 Položaji zrkla so:
■ primarni, to je pogled naravnost v daljavo;
■ sekundarni, to so horizontalni in vertikalni pogledi (desno, levo, gor, dol) ter
■ terciarni, to so poševni pogledi (desno gor, desno dol, levo gor, levo dol) (sl. XV/1).

Slika XV/1: Smeri pogleda

Senzorni del binokularnega vida

Osnovo zanj predstavlja normalna retinalna korespondenca. Makula vsakega očesa
deli mrežnico v senzornem smislu na dve polovici, na zunanjo ali temporalno in notranjo
ali nazalno polovico. Če položimo obe makuli eno preko druge kot dve točki, ki normalno
korespondirata, se prav tako pokrivajo ali med seboj korespondirajo točke s temporalne
polovice mrežnice desnega in z nazalne polovice mrežnice levega očesa (sl. XV/2).

Slika XV/2: Normalna retinalna korespondenca

Elementi binokularnega vida: v

Če hočemo predmet videti z obema očesoma kot eden, morajo biti izpoljnjeni določeni
pogoji.
122
1. Obe makuli kot korespondenčni točki morata zaznati enako velik predmet. To je
simultana percepcija.
2. Obstajati mora refleks fuzije, da se sliki obeh oči spojita v eno.
3. Dobra fuzija obeh slik omogoča spojitev dveh slik, ki padajo na rahlo nekores-
pondirajoče točke, pri čemer dobimo občutek globinske zaznave predmeta oziroma
stereopsko sliko. To predstavlja najvišjo stopnjo binokulamega gledanja.

Spremljajoče škiljenje (strabismus concomitans)

Najpreprostejši test za odkrivanje motenj okulomotomega ravnotežja je test pokrivanja

(cover test).

Latentno škiljenje (heterophoria)

Odkrivamo ga s preprostim testom pokrivanja. Oko, ki smo ga pokrili, naredi pri
odkrivanju korekcijski ali naravnalni gib v sredinski položaj. Ko smo oko pokrili, se to
zaradi izključitve fuzije odkloni, in sicer zaradi neobstoječega okulomotomega ravnovesja.
Če je razvit binokulami vid, se oko po odkrivanju ponovno vrne v sredinski položaj
zaradi refleksa fiksacije in fuzije.

Manifestno škiljenje (heterotropia)

Odkrito oko se ne vrne v primarni položaj ali pa se, če se vrne v primarni položaj,
odkloni drugo oko. Oko je največkrat obrnjeno navznoter (strabismus convergens),
lahko pa tudi navzven (strabismus divergens).

Motnje v razvoju binokularnega vida

Če škiljenje nastane že v prvem letu življenja, so pogoji za razvoj binokulamega vida
najslabši. Pojavijo se dvojne slike, ki so moteče in telo se jih brani z nevtralizacijo in
anomalno retinalno korespondenco.

Nevtralizacija (supresija)
Slika iz odklonjenega očesa ne pride do centralnega živčnega sistema. Dobimo izpad v
vidnem polju ali skotom nevtralizacije, kije strogo binokularen fenomen.

Anomalna retinalna korespondenca

Makula odklonjenega očesa ni več korespondenčna z makulo vodilnega očesa, ampak
postane to neka druga točka (sl. XV/3). To je težka senzorna motnja, pri kateri so
123
 nemogoči simultana percepcija, fuzija in stereoskopski vid. Če se to pojavi v zgodnjem
otroštvu, ni normalnega binokulamega gledanja celo življenje.

Slika XV/3: Anomalna retinalna korespondenca

Slabovidnost (amblyopia)
Pomeni zmanjšano ostrino vida, kije ne moremo popraviti s korekcijskimi stekli in ki ni
posledica organskih okvar. Predstavlja senzorno motnjo.

Vrste ambliopij:
■ zaradi škiljenja (najpogostejši vzrok slabovidnosti), amblyopia strabica,
■ zaradi ametropije oz. refrakcijske motnje (najbolj izražena pri daljnovidnosti in
astigmatizmu),
■ zaradi motenj v dostopu svetlobe v oko (kongenitalna katarakta, ptoza),
■ zaradi motenj fiksacije (nistagmus - nihanje zrkel),
■ zaradi anizometropije (eno oko z normalno refrakcijo, drugo z refrakcijsko motnjo).

3-4% prebivalstva škili, od tega jih ima polovica srednje do težko prizadet vid na enem
očesu. Pri otrocih nobena druga očesna bolezen ne povzroča takega poslabšanja vida,
hkrati pa tudi nobena tako dobro ne reagira na zdravljenje. Glavni vzrok slabovidnosti
je nevtralizacija ali supresija slike škilečega očesa.

Zdravljenje slabovidnosti zaradi škiljenja:

Predpogoj za uspešno zdravljenje je ugotoviti vrsto škiljenja in senzorično motnjo.
Zdravljenje je dolgotrajno in lahko traja leta. Važen je pozitiven odnos staršev do
124 zdravljenja. Vse otroke, ki škilijo, mora pregledati oftalmolog!
Zdravljenje poteka v več stopnjah:
1. Določitev refrakcijske motnje - če obstaja, je potrebno predpisati očala, kijih mora
otrok redno nositi.
2. Če se ostrina vida na odklonjenem očesu ne izboljšuje, pokrivanje vodilnega
boljševidnega očesa (okluzija).
3. Če se kljub temu slabovidnost ne popravlja zadostno, še vaje za zdravljenje
slabovidnosti - pleoptika s pomočjo aparatov.
4. Ko je ostrina vida primerna in imamo centralno fiksacijo, je potrebno popraviti
položaj zrkla z operacijo na očesnih mišicah, da vzpostavimo predpogoj za normalno
binokularno gledanje

Paralitično škiljenje (strabismus paralyticus)

Nastane zaradi paralize zunanjih očesnih mišic. Najpogosteje je prizadeta zunanja prema
očesna mišica kot posledica prizadetosti VI. možganskega živca (nervus abducens).
Škilni kot je največji pri pogledu v smer delovanja prizadete mišice. Možgani zaznavajo
dve različni sliki, kiju ne morejo združiti. Pojavijo se dvojne slike (diplopia), kar je za
prizadetega zelo moteče.

Zdravljenje je dolgotrajno. Potrebno je preprečiti dvojne slike (pokrivanje odklonjenega

očesa, motno steklo). Če se v nekaj mesecih stanje ne popravi, lahko predpišemo
očala s prizmatskimi stekli, izjemoma pride v poštev tudi operacija.

Vprašanja
1. Kateri pogoji morajo biti izpoljnjeni, da obe očesi delujeta kot en organ?
2. Katere mišice obračajo zrklo in v kateri smeri?
3. Katere položaje zrkla poznate?
4. Kateri možganski živci oživčujejo zunanje očesne mišice?
5. Kaj so ortophoria, heterophoria in heterotropia?
6. Naštejte glavne elemente binokulamega vida.
7. Kako se organizem brani dvojnih slik zaradi škiljenja v otroštvu?
8. Kaj je značilno za paralitično škiljenje odraslih?
9. Kaj je slabovidnost ali amblyopia?
10. Kako zdravimo slabovidnost zaradi škiljenja?
125
126
 XVI
Dušica Pahor

Spremembe na očeh
pri sistemskih
boleznih
Sladkorna bolezen (diabetes mellitus), 129
Delitev diabetične retinopatije, 130
Bolezni srca in ožilja, 131
Krvne bolezni, 132
Bolezni ščitnice, 133
Bolezni vezivnega tkiva, 133
Seronegativni artritisi, 134
Sistemski granulomi, 134
Sistemske infekcije, 134
Bolezni kože in sluznic, 136
Sistemske maligne bolezni, 136
Vprašanja, 137

127
 Dušica Pahor

XVI. SPREMEMBE NA OČEH PRI SISTEMSKIH BOLEZNIH

Spremembe na očeh so najpogostejše pri sladkorni bolezni, obolenjih srca in ožilja,

krvnih boleznih, boleznih ščitnice, boleznih vezivnega tkiva, artritisih, infekcijah in pri
številnih drugih boleznih. Sledi kratek prikaz sprememb pri najpogostejših sistemskih
boleznih.

1. Sladkorna bolezen (diabetes mellitus)

Sladkorna bolezen prizadene okoli 2% vsega prebivalstva. Napogostejše so spremembe
na očesnem ozadju (mrežnica), lahko nastanejo tudi motnjave v leči ali katarakta,
prizadetost zunanjih očesnih mišic in okvare vidnega živca.

Spremembe na mrežnici pri sladkorni bolnikih imenujemo diabetična retinopatija.

Po 10 letih trajanja bolezni je ta prisotna v 50%, po 30 letih pa kar v 90%. Dobro urejena
sladkorna bolezen odloži razvoj diabetične retinopatije za daljše obdobje. Nosečnost,
zvišan krvni pritisk, ledvična bolezen, povišane maščobe, debelost, kajenje, slabokrvnost,
pospešujejo razvoj diabetične retinopatije. Okoli 2 % vseh sladkornih bolnikov oslepi.
Diabetična retinopatija je glavni vzrok za slepoto v razvitem svetu v starosti med 20. in
70. letom.

Diabetična retinopatija je mikroangiopatija, ki prizadene retinalne prekapilare, arteri­

ole, kapilare in venule. Glavni značilnosti diabetične retinopatije sta mikrovaskulama
okluzija (zapora drobnih žil) in prepuščanje. Okluzija drobnih žil nastane zaradi
spremembe kapilarne stene (zadebelitev bazalne membrane, okvara endotelnih celic
in proliferacije, deformacije eritocitov in trombocitov). Posledica zapore so slabo
prekrvljena ali ishemična področja, ki povzročajo nastanek novostvorjenih žil
(neovaskularizacija) Prepuščanje kapilar mrežnice je posledica zmanjšanega števila
pericitov, to je celic v kapilarni steni. Pride do razširitve kapilarne stene in do prepuščanja
sestavin plazme v mrežnico. To vidimo kot mikroanevrizme. Posledica prepuščanja je
edem mrežnice. Kronični lokaliziran edem vodi do kopičenja trdih eksudatov na meji
med normalno in edematozno mrežnico. Gre za lipoproteine in z lipidi napoljene
makrofage. Pri napredovanju se odloži tudi holesterol.

129
 Delitev diabetične retinopatije
Neproliferativna diabetična retinopatija
To je najpogostejša oblika diabetične retinopatije. Spremembe so omejene na mrežnico
(sl. XVI/1). Značilne za to obliko so:
■ mikroanevrizme: vidijo se kot drobne okrogle rdeče pike, običajno okoli makule;
■ intraretinalne krvavitve: so pikčaste (v globljih slojih mrežnice) in lisaste (v povrhnjih
■ slojih mrežnice);
■ trdi eksudati: rumenkasto voščenega izgleda, ostro omejeni, v njihovem centru so
običajno
■ mikroanevrizme, sčasom se zlivajo v večje skupke;
■ edem mrežnice;
■ mehki eksudati: nastanejo zaradi zapore kapilar in kopičenja aksoplazmotskega toka.

Slika XV1/1: Neproliferativna diabetična retinopatija

Proliferativna diabetična retinopatija

Glavna značilnost je neovaskularizacija, kije lahko na papili vidnega živca ali ob poteku
večjih žil. Nove žile spremlja še nastanek fibroznega tkiva. Nastane fibrovaskulama
membrana (sl. XVI/2).

130 Slika XVl/2: Proliferativna diabetična retinopatija

Diabetična makulopatija
Prizadeta je samo makula s trdimi eksudati, krvavitvami in edemom (sl. XVl/3).

Slika XVI/3: Diabetična makulopatija

Napredovala diabetična očesna bolezen

To je končno stanje nezdravljene proliferativne diabetične retinopatije in vodi do končne
slepote. Vzrok slepote sta:
■ trajna krvavitev v steklovino,
■ odstop mrežnice zaradi kontrakcije fibrovaskulame membrane.

Zdravljenje in kontrolni pregledi:

■ če ni sprememb na očesnem ozadju, so kontrole 1-krat lemo;
■ pri neproliferativni diabetični retinopatiji ali makulopatiji vsakih 6 mesecev ali
pogosteje, odvisno od obsega sprememb;
■ pri proliferativni diabetični retinopatiji je zdravljenje obsežna panretinalna argon
laserska fotokoagulacija v čim krajšem času;
■ pri napredovali diabetični očesni bolezeni je potrebna vitrektomija.

2. Bolezni srca in ožilja

Arterijska hipertenzija
Glavni spremembi na očesnem ozadju pri hipertenzivni retinopatiji sta vazokonstrikcija
in prepuščanje. Pri težjih spremembah nastanejo mehki eksudati, trdi eksudati in edem
vidnega živca.

131
 Ateroskleroza
Zanjo je značilna zadebelitev žilne stene, kar se najbolje vidi, kjer se križata arterija in
vena (križni znak). Ločimo štiri stopnje:
■ Stopnja I: zožitev in ojačan refleks arteriol
■ Stopnja II: izrazitejša zožitev arteriol, sprememba ven na arterio-venskem križanju
■ Stopnja III: arteriole kot bakrene žice, izrazitejši arterio-venski križni znak, krvavitve,
mehki eksudati, trdi eksudati.
■ Stopnja IV: arteriole kot srebrne žice, krvavitve, mehki in trdi eksudati, edem
papile.

Okluzija retinalne arterije

Nenadna izguba vida zaradi okluzije retinalne arterije. Glavni vzrok so embolusi iz srca
in karotidnih arterij (sl. X/5).

Okluzija retinalne vene

Nenadno poslabšanja vida, na očesnem ozadju so številne krvavitve v podočju okludirane
žile (sl. X/6).

3. Krvne bolezni
Anemija
■ retinopatija: lisaste krvavitve v mrežnici in mehki eksudati z belim centralnim delom.

Levkemije
■ retinopatija: pogostejše pri akutnih levkemijah, krvavitve in mehki eksudati,
■ neovaskularizacija,
■ prizadetost vidnega živca, levkemični infiltrat, krvavitve.

Hemoglobinopatije
■ proliferativna retinopatija.

Hiperviskozni sindrom
■ krvavitev v mrežnico z mehkimi eksudati.

132
4. Bolezni ščitnice
Hipertireoza povzroči zaradi povečanih ščitničnih hormonov sistemske znake, npr. izgubo
teže, tahikardijo, znojenje, spremembo kože, nohtov. Najpogostejše očesne spremembe
so:
■ retrakcija zgornje veke (dvig zgornje veke);
■ infiltrativna orbitopatija, za katero so značilne zadebeljene zunanje očesne mišice
zaradi edema in infiltracije z limfociti, kar vodi do motnje v delovanju prizadete
mišice in nastanka dvojnih slik;
■ proliferacija orbitalne maščobe in vezivnega tkiva.

Bolnik ima občutek peska, draženja, solzenja, znake konjunktivitisa, edema veznice,
izbočenost zrkla ali egzoftalmus, dvojne slike. Zdravljenje: umetne solze, tarzorafija,
v težjih primerih sistemsko zdravljenje s kortikosteroidi in radioterapija.

5. Bolezni vezivnega tkiva

Revmatoidni artritis je najpogostejša bolezen vezivnega tkiva. Prizadene predvsem
periferne sklepe, etiologija ni znana. Najpogostejše spremembe na očeh:
■ keratoconjunctivitis sicca (vnetje roženice in veznice zaradi premajhnega izločanja
solz - t.i. suhe oči),
■ keratitis,
• skleritis (sl. XVI/4).

Slika XVI/4: Sklerokeratitis pri revmatoidnem artritisu

133
 6. Seronegativni artritisi
Ankilozantni spondilitis
Sistemsko: artritis, kolitis, obolenja srca.
Spremembe na očeh: akutni sprednji uveitis.

Reiterjev sindrom
Sistemsko: uretritis, artritis.
Spremembe na očeh: konjunktivitis, keratitis, sprednji uveitis.

Psoriatični artritis
Spremembe na očeh: konjunktivitis, akutni sprednji uveitis, keratoconjunctivitis sicca.

Behcetova bolezen
Sistemsko: ulceracije v ustih in na genitalijah.
Spremembe na očeh: ponavljajoče obojestransko vnetje, ki lahko prizadene vse dele
očesa - sprednji uveitis, retinalni vaskulitis.

Juvenilni kronični artritis

Spremembe na očeh: kronični iridociklitis, največkrat obojestransko.

7. Sistemski granulomi
Sarkoidoza
Prizadene sprednji segment očesa: sprednji uveitis, obolenje solzne žleze, konjunktivitis,
skleritis; zadnji segment: vnetje žil mrežnice, neovaskularizacija, eksudati, akutna
sarkoidozna retinopatija, orbito in veke.

Tuberkuloza
Spremembe na očeh: sprednji uveitis, vnetje žilnice.

Crohnova bolezen (granulomatozni ileokolitis)

Spremembe na očeh: sprednji uveitis, konjunktivitis, blefaritis, keratoconjunctivitis sicca,
retinalni edem.

8. Sistemske infekcije
Virusne
Citomegalovirus:
Pridobljen: nekrotizirajoči retinitis
Prirojen: katarakta, uveitis, mikrofitalmus, anoftalmus, prizadetost vidnega živca,
134 horioretinitis
Rubeola: katarakta, mikroftalmus, retinopatija, glavkom

HTV - infekcija: retinalna mikroangiopatija, infekcije, tumoiji, nevrooftalmološke okvare

Spolne bolezni
Sifilis:
Pridobljen: horioretinitis
Prirojen: keratitis, značilne spremembe na očesnem ozadju

Gonoreja: akutni iridociklitis

Klamidije: konjunktivitis, keratitis

Glivične infekcije
Histoplazmoza: spremembe na očesnem ozadju

Kandidiaza: sprednji in zadnji uveitis

Parazitarne infekcije
Toksoplasmoza:
Pridobljena: redko prizadene oči
Prirojena: konvulzije, kalcifikacije, ponavljajoči horioretinitis, je najpogostejši vzrok
zadnjega uveitisa (sl. IX/ 6)

Toksokara: kronični destruktivni enostranski endoftalmitis - granulom na zadnjem

polu (sl. XVI/5).

Slika XVI/5: Granulom na zadnjem polu - infekcija s toksokaro

135
 9. Bolezni kože in sluznic
Herpes simplex:
Kožne spremembe, konjunktivitis, keratitis (sl.VII/3).

Herpes zoster:
Spremembe na koži v področju vseh treh vej oftalmičnega živca: konjunktivitis,
episkleritis, skleritis, keratitis, nevrološke komplikacije, nevritis, paraliza III.,IV.,VI.
možganskega živca.

10. Sistemske maligne bolezni

Metastaze v očeh zaradi karcinoma so najpogostejša oblika očesne malignosti.
Redkejše prizadenejo sprednji segment, pogostejše so na zadnjem segmentu. Bolniki z
očesnimi metastazami umrejo v nekaj mesecih zaradi osnovne bolezni. Najpogostejše
so metastaze v žilnico in očnico. Pri ženskah so metastaze v žilnico najpogostejše pri
primarnem karcinomu dojke, pri moških bronhijev. Redkejše so metastaze tumoijev
ledvic, testisov, prebavil. Pogosto so obojestranske.

Pri malignih limfomih je lahko prizadeta orbita, včasih tudi veznica ali solzna žleza
(sl. XVI/6).

Slika XVI/6: Maligni limfom veznice

136
1. Kaj je diabetična retinopatija?
2. Naštejte vrste diabetične retinopatije.
3. Kontrole sladkornih bolnikov in zdravljenje sprememb na očeh.
4. Spremembe na očeh pri hipertireozi.
5. Glavne spremembe na očeh pri revmatoidnem artritisu.
6. Katere so najpogostejše metastaze v očeh?

137
138
 XVII
Bojan Gračner

Poškodbe

Vzroki, načini in delitev poškodb, 141

Poškodbe povrhnjih slojev roženice, 142
Odrgnina roženice (erozija), 142
Roženični tujek, 143
Tope poškodbe očesa in okolice, 144
Udarnina očnice z zlomom lobanjskih kosti, 144
Udarnina očnice brez zloma lobanjskih kosti, 146
Udarnina očesa in očnice, 146
Probojne poškodbe očesa, 147
Probojne poškodbe brez tujka v očesu, 148
Probojne poškodbe s tujkom v očesu, 149
Kemične poškodbe očesa (perustija), 150
Fizikalne poškodbe očesa, 151
Opekline, 151
Poškodbe zaradi sevanja, 151
Vprašanja, 152

139
XVII. POŠKODBE

Vzroki, načini in delitev poškodb

Poškodbe očesa so pogostejše, kot bi pričakovali glede na velikost organa v razmerju

do telesne površine in na razmeroma dobro zaščiteno lego očesa v očnici. Do poškodb
lahko pride povsod: pri delu v službi in prostem času, pri športu in igri, v prometu.
Prizadete so vse starostne skupine.

Pri očesnih poškodbah je vedno ogrožen vid, zato so zelo pomembni zaščitni ukrepi.
Na prvem mestu naj bo vedno poučenost o nevarnosti (služba za varstvo pri delu).
Zaradi nepoučenosti se mnogo nezgod pripeti tudi pri delu v prostem času, pogost
vzrok pa sta malomarnost in neupoštevanje navodil. To velja predvsem za uporabo
zaščitnih sredstev, med katerimi so najpomembnejša odgovarjajoča zaščitna očala,
ščitniki in maske, v prometu pa varnostni pasovi.

Vzroki in načini poškodb so zelo različni, pa moramo poškodovanca najprej vprašati

kako in na kakšen način je poškodba nastala. Le tako lahko poškodovancu nudimo
pravo pomoč. Nekaj primerov:
■ pri poškodbah s kemikalijami (pri perustijah) je zelo pomembno, da poškodovanca
izpiramo že na mestu nesreče in šele nato napotimo k zdravniku;
■ pri poškodbi, ki nastane pri udaijanju z železom po železu lahko metalni tujek brez
vidnih znakov poškodbe prebije očesne ovojnice in obtiči v zrklu; ob takšni anamnezi
mora poškodovanca pregledati oftalmolog;
■ kadar tujek prinese v oko veter, pa ga v očesni špranji ni videti, leži ta praviloma na
veznici zgornjega tarzusa; veko je potrebno evertirati, tujek odstraniti z izbrisanjem,
pa je poškodovanec dokončno oskrbljen.

Lokacijsko gre za poškodbe:

■ okolice očesa,
■ zunanj ih očesnih delov (sl. XVII/1),
■ sprednjih delov očesa,
■ zadnj ih delov očesa,
■ očnice,
■ za kombinirane poškodbe.

141
 Slika XVII/1: Obsežna vreznina obrvi in raztrganina vseh slojev
zgornje veke (kolobom); poškodba z ročno električno žago

Glede na vzrok in način nastanka, delimo poškodbe na:

■ tope: udarnina (contusio),
■ probojne (penetratio), brez ali s tujkom v očesu,
■ kemične: perustija (perustio),
■ fizikalne: opeklina (combustio), z žarki npr. pri varjenju (ophthalmia photoelectrica),
ob udarcu strele, z ultravioličnim sevanjem, z ionizirajočimi žarki.

Poškodbe povrhnjih slojev roženice

‘
Odrgnina roženice
Pri roženični odrgnini, eroziji ( erosio comeae) gre za odrgnino roženičnega epitela.
Poškodba se prikaže, če jo pobarvamo s fluoresceinom (sl. XVII/2). Bolnik ima hude
bolečine in močno izražen obrambni trias (blefarospazem, fotofobija in epifora). Vzroki
so lahko različni, bolniki običajno povejo, da so se dregnili z nekim predmetom (veja,
list, bilka, noht, orodje). Zdravljenje: antibiotično mazilo večkrat dnevno, nekaj dni
mirovanja z zaprtimi očmi (binoculus), analgetiki. Erozijo običajno prekrije nov epitel v
nekaj dneh, zaraste brez posledic.
142
 Slika XVIl/2: S fluoresceinom pobarvana roženična odrgnina (erosio corneae)

Roženični tujek
Roženični tujek (corpus alienum corneae) prileti na tisti del roženice, ki leži v območju
očesne špranje. Najbolj pogosti so drobni metalni tujki, ki priletijo v oko pri brušenju,
varjenju in vrtanju. Ti se v površne sloje roženice zapičijo ali pa, kadar so žareči,
zapečejo (sl. XVII/3). Okoli tujka se kmalu nabere reaktivna infiltracija roženičnega
tkiva v obliki obročka. Železni delci oksidirajo, okolica tujka pa se ijavkasto pobarva
(ija).

Slika XVII/3: Roženični tujek (corpus alienum corneae); poškodba pri brušenju

Zdravljenje: roženični tujek je treba čim prej odstraniti skupaj z ljo in infiltracijskim
obročkom. Po predhodni anesteziji z lokalnim anestetikom v obliki kapljic se tujek
najlažje odstrani s posebno remocijsko iglo ali žlebičkom (sl. XVII/4) na biomikroskopu.
Rjo se lahko odstrani tudi s posebnim svedrom. Po odstranitvi tujka (ablatio corporis
alieni) ostane na roženici različno globoka ranica, zato ima bolnik še nekaj dni, dokler
ranica ne epitelizira, občutek tujka. Ostalo zdravljenje je enako kot pri eroziji. Globlje
poškodbe zarastejo v obliki pikčaste motnjave, makule (macula corneae), zato je pri
delu potrebno uporabljati zaščitna očala.
143
 Slika XVI1/4: Remocijska igla in žlebiček

Pri vsaki poškodbi povrhnjih slojev roženice lahko pride do sekundarne infekcije in do
prodora bakterij v njeno globino v obliki roženične razjede (ulcus comeae), kot je to
opisano v poglavju VII (Infekcijska roženična vnetja).

Tope poškodbe očesa in okolice

mm
Tope poškodbe ali udarnine (contusio) so posledica delovanja tope sile na oko in
njegovo okolico. Glede na površino in jakost delovanja sile Neubauer loči tri glavne
načine poškodb:

Udarnina očnice z zlomom lobanjskih kosti

Pri tem načinu poškodb večino udarca zaradi velikosti predmeta sicer zadržijo kosti, je
pa treba misliti tudi na posledice hkratnega neposrednega udarca po očesu.
Anamnestično so take poškodbe pogoste pri prometnih nesrečah ali pa so posledica
močnega udarca z različnimi predmeti npr. pri žaganju drv na cirkularki, pri sekanju
polen, udarcu s konjskim kopitom in podobno.

Zaradi udarca, padca ali eksplozije se naenkrat in za kratek čas močno poveča pritisk
v očnici. Stene očnice so na nekaj mestih zelo tanke, kost poči in del vsebine očnice se
v obliki hemije (kile) vklešči v razpoko (blow out fraktura). Najpogosteje poči dno
očnice (sl. XVII/5). Posledica je omejena gibljivost očesa z dvojnimi slikami. Pri takih
poškodbah je zrklo pogosto nepoškodovano.

144
 Slika XVII/5: Blovv out fraktura dna očnice

Pri močnejšem udarcu, ki prizadene še večjo površino, lahko nastanejo različni zlomi
obraznih kosti s prizadetostjo očnice, pa tudi zlomi lobanje. Pri tem je posebej nevarna
poškodba očesnega živca. Take poškodbe spremljajo podpludbe mehkih delov, lahko
je tudi omejena gibljivost očesa. Pri zlomu notranje stene očnice se pojavi krvavitev iz
nosa in vdor zraka pod kožo (emfizem). Pri retrobulbarnem hematomu se kri
nabira za očesom in tišči oko naprej (sl. XVII/6). Vid je močno ogrožen, zato je potrebna
čimprejšnja operativna razbremenitev očnice.

Slika XVIl/6: Retrobulbarni hematom 145

 Udarnina očnice brez zloma lobanjskih kosti
Vzroki teh poškodb so podobni prejšnjim, le da je moč udarca manjša. Gre npr. za
udarce s pestjo, udarce pri boksu, udarce z večjo žogo. Poškodbe pogosto spremljajo
podpludbe vek in raztrganine kože.

Udarnina očesa in očnice

Gre za topi udarec predmeta neposredno po očesu, saj je predmet manjši od kostne
odprtine očnice. Možnosti je izjemno veliko: npr. udarec teniške ali skvoš žogice, hokejske
ploščice, udarec z zgornjim delom smučarske palice, udarec z laktom, prstom ali čevljem,
kepa snega, kamen (vržen ali odbit npr. pri razbijanju kamenja, cementa, pri košnji z
električno kosilnico), zamašek pri odpiranju steklenice penečega vina, manjši kos lesa
pri sekanju vej, pri delu na strojih v lesni industriji, manjši kos železa pri delu v kovinski
industriji, tekočina, zrak ali pesek iz cevi pod pritiskom, kovinska kljukica na spenjalniku
avtomobilskega prtljažnika, udarec s kravjim repom, rogom in podobno.

Pri teh poškodbah je najprej, ko se zrklo zaradi delovanja sile delno splošči, najmočneje
izpostavljen pritisku in vleku sprednji očesni segment. Če oko pri tem ne poči (ruptura),
nastane po prenehanju delovanja sile učinek sesanja, ki deluje na zadnje dele očesa.
Pri tem lahko pride do trganja in pokanja enega ali več delov v notranjosti očesa (sl.
XVII/7).

t
Slika XVII/7: Možne posledice topega udarca neposredno po očesu (po Kyrieleis-u):
1 - raztrganina zeničnega ožilca; 2 - iridodializa; 3 - raztrganina zonularnih niti s spremembo
položaja leče; 4 - raztrganina mrežnice; 5 - raztrganina
v področju rumene pege; 6 - raztrganina žilnice
146
Večino poškodb lahko ugotovi le oftalmolog z natančnejšim pregledom. S prostim očesom
lahko vidimo npr. krvavitev v sprednjem prekatu (hyphaema) z nivojem (sl. XVH/8) in
obsežnejšo raztrganino na bazi šarenice (iridodialysis) s sploščenostjo zenice (sl. XVII/9).

L
Slika XVII/8: Krvavitev v sprednjem prekatu (hifema)

Slika XVII/9: Raztrganina na bazi šarenice (iridodializa)

Zdravljenje: bolnika, ki po topi poškodbi navaja kakršne koli motnje vida, mora pregledati
oftalmolog. Pri večji okvari vida in pri težjih, že na zunanjih očesnih delih vidnih poškodbah,
je tak pregled urgenten. Prva pomoč je le obveza in analgetik.

Pri probojnih, penetrantnih ranah očesa (vulnus penetrans bulbi) gre za različno veliko
odprtino v zunanji očesni ovojnici, torej v roženici in beločnici. Poškodbe nastanejo
neposredno, zaradi udarca z ostrim predmetom ali posredno, ko zaradi močnega
topega udarca oko poči (rupturira), običajno za roženičnim robom, kjer je beločnica
najtanjša. Ruptura beločnice (ruptura sclerae) je običajno kar obsežna (sl. XVII/
10), skozi njo so pogosto iztisnjeni globlji deli očesa (uvea, steklovina, leča).
147
 Slika XVII/10: Ruptura beločnice z vkleščeno šarenico

Probojne rane so različnih velikosti in oblik, lahko so odprte ali zatesnjene s tkivom iz
notranjih delov očesa. Roženično rano lahko npr. zapira tudi del v rano vkleščene
šarenice (sl. XVII/11). Neposredno so lahko poškodovani tudi globlji deli očesa, predvsem
šarenica in leča, pa tudi mrežnica.

Slika XVII/11: Probojna rana roženice z vkleščeno šarenico in hifemo

Pri vseh prebojnih poškodbah je vid vedno ogrožen, najprej zaradi poškodbe, nato pa
še zaradi grozeče infekcije, ki jo povzročijo vnešene klice v notranjost očesa
(endoftalmitis).

Probojne poškodbe brez tujka v očesu

Poškodbe nastanejo npr.zaradi vreznine z nožem, s škarjami, z delčki stekla (razbita
očala), z ostrimi delčki lesa ali plastike, z različnimi ostrimi deli v avtu pri prometnih
nesrečah; vbodi z iglo, trnom, ostro vejo ali trsko, ostrim orodjem (izvijač), trnkom pri
ribolovu, puščico in podobno. V to skupino lahko spadajo tudi strelne in eksplozijske
poškodbe (mine, granate, petarde, pokanje s karbidom).
148
Probojne poškodbe s tujkom v očesu
Tujki, ki predrejo zunanjo očesno ovojnico in ostanejo v notranjih delih očesa, so
različnega izvora: steklo, plastika, kovina, les. Kovinski (metalni) tujki so včasih izredno
majhni, zato se vstopne rane ne vidi; taki tujki se lahko spregledajo, saj bolnik sprva
nima težav. Potrebna je natančna anamneza o načinu in vzroku poškodbe. Vsak
bolnik, kije začutil, da mu je nekaj priletelo v oko, ko je tolkel z železom po železu,
mora k oftalmologu! Ta bo ob ostalih preiskavah naredil tudi rentgenski posnetek očnic
v dveh projekcijah in ugotovil morebitno prisotnost kovinskega tujka (sl. XVII/12).

Slika XVII/12: Rentgenski posnetek očnice s tujkom kovinske gostote

Tujek je potrebno operativno čim prej odstraniti. Leseni tujki so še posebej nevarni
zaradi infekcije. Neodstranjen železni tujek povzroči zaradi postopnega ijavenja
skaljevanje leče, spremembo barve šarenice in okvaro mrežnice (sideroza zrkla) (sl.
XVII/13). Bakreni tujek je še bolj toksičen, zato gaje treba odstraniti v nekaj urah
(halkoza zrkla).

Slika XVII/13: Sideroza desnega očesa s spremenjeno barvo šarenice in naslagami

rje na skaljeni leči in šarenica levega zdravega očesa pri istem bolniku (heterokromija)
149
 Vzroki za probojno poškodbo s tujkom so seveda številni. Del teh je že naveden kot
vzrok za probojno poškodbo (drobci stekla, lesa, plastike, delčki treske, trna, strelne in
eksplozijske poškodbe), dodati pa je treba še drobce, ki se odkrhnejo pri delu s kladivom
in dletom. Zdravljenje: če sumimo, da gre za probojno poškodbo očesa, mora bolnika
pregledati oftalmolog. Zelo pomembna je dobra anamneza. Pri klinično jasni probojni
rani je prva pomoč obveza, poškodovanec naj dobi analgetik, po možnosti sistemsko
antibiotik in tetanus profilakso, nato pa sledi urgentna napotitev na odgovarjajoči očesni
oddelek. Politravmatizirani bolnik spada na travmatološko urgenco, kjer bo obravnavan
skupinsko po ustaljenih postopkih.

Kemične poškodbe očesa imenujemo perustija. Gre za poškodbe z lugom, kislino,

raznimi čistili, apnom, malto, lepili, solzilcem in podobno. Perustije so najbolj nevarne
očesne poškodbe, saj lahko končajo s slepoto. Teža okvare je odvisna od koncentracije
in trajanja delovanja jedkovine, zato je takojšnje ukrepanje na kraju poškodbe v
prvih minutah odločilno za usodo očesa!

Prizadetost očesa pri perustijah delimo v tri stopnje. Za prognozo je odločilna stopnja
ishemije vezničnih žil, predvsem žil na robu roženice. Pri najtežji stopnji je roženica že
takoj povsem bela, neprozorna. Pri srednje težkih in težkih perustijah prihaja do zraščanja
tarzalne veznice z veznico zrkla (symblepharon), več ali manj skaljeno roženico pa
preraščajo žile (sl. XVII/14).

150 Slika XVII/14: Stanje po težki perustiji z apnom (10 mesecev po poškodbi)
Zdravljenje: prva pomoč in samopomoč ob poškodbi sta najpomembnejši: takojšnje
in obilno izpiranje s kakršno koli nevtralno tekočino. Če je mogoče, naj druga oseba
pomaga držati poškodovančevo oko odprto. Izjemno pomembno je tudi evertiranje
veke in mehanična odstranitev trdih delcev, npr. apna ali malte iz tarzalne veznice.
Šele po takem izpiranju sledi pregled pri oftalmologu!

Fizikalne poškodbe očesa

O pekline
Vzroki za opekline (combustio) zunanjih in sprednjih delov očesa so različni: kaplje
vročega olja, vroča para, vrela voda, plamen iz vžigalnika, vroča tekoča kovina (sl.
XVII/15). Nastane termična koagulacija roženice, veznice, običajno tudi kože vek, ki
jo spremlja kar močan obrambni trias. Prognoza je običajno boljša kot pri perustijah,
odvisno seveda od velikosti opečenega področja. Zdravljenje je oftalmološko.

Slika XVII/15: Težka opeklina zunanjih in sprednjih delov očesa z vročo tekočo kovino

Poškodbe zaradi sevanja

Najpogostejši vzroki poškodb zaradi sevanja (ophthalmia photoelectrica) so varjenje
brez zaščitnih očal in smučanje na višinskem soncu brez zaščitnih očal (sončna slepota).
Zaradi intenzivnega ultravioličnega sevanja pride v obeh primerih že po nekaj minutah
do okvare roženičnega epitela. Globlji očesni deli niso prizadeti. Po 6 do 8 urah se
pojavi močan obrambni trias z močnimi bolečinami. Zaradi obrambnega triasa bolnik
ne more gledati. Težave trajajo 2 do 3 dni in ne puščajo posledic. Zdravljenje: bolniku
je treba pojasniti, kaj je povzročilo težave in kako dolgo bodo trajale. Najboljše je
mirovanje v mraku, hladen obkladek, mazanje z antibiotičnim mazilom večkrat dnevno
in analgetiki v tabletah.
151
 1. Pomen anamneze pri očesni poškodbi.
2. Katere zaščitne ukrepe poznate?
3. Pri katerem deluje ob poškodbi potrebno pomisliti na morebitni kovinski
tujek v očesu?
4. Delitev očesnih poškodb po lokaciji.
5. Vzroki in načini nastanka poškodb.
6. Roženična erozija.
7. Kaj pomeni diagnoza Corpus alienum comeae, najpogostejši vzroki, zaščita
in zdravljenje.
8. Naštejte tri glavne načine kontuzijske poškodbe (udarnine) očesa in njegove
okolice glede na površino in jakost delovanja sile.
9. Vzroki in posledice kontuzijske (tope) poškodbe očnice z zlomom lobanjskih kosti.
10. Vzroki in posledice kontuzijske (tope) poškodbe očnice brez zloma lobanjskih kosti.
11. Opišite način in posledice delovanja sile pri neposredni udarnini očesa.
12. Prva pomoč pri bolniku, kije utrpel topo poškodbo očnice in očesa.
13. Vrste in vzroki probojne poškodbe očesa.
14. Kateri zapleti nastanejo, če ostane v očesu kovinski tujek?
15. Prva pomoč pri bolniku s probojno poškodbo očesa.
16. Kam spada politravmatizirani bolnik?
17. Kemične poškodbe očesa - perustija.
18. Fizikalne poškodbe očesa.
19 Kaj je ophthalmia photoelectrica, kakšno je zdravljenje?

152
 XVIII
Bojan Gračner

Posebnosti nege
očesnega bolnika

Lokalno zdravljenje, 155

Očesna obveza, 156
Očesna proteza, 157
Ravnanje s slepo in slabovidno osebo, 158
Vprašanja, 158

153
 Bojan Gračner
XVIII. POSEBNOSTI NEGE OČESNEGA BOLNIKA

Lokalno zdravljenje v obliki kapljic in mazil je pri očesnih bolnikih skoraj pravilo.
Večina zdravil je tovarniško izdelanih, zato jih bolniki razmeroma dobro prenašajo. Če
se pojavijo alergične reakcije, je potrebno tako zdravljenje opustiti.

Zaradi nevarnosti prenosa infekcije naj bi imel praviloma vsak bolnik svoje zdravilo.
Rok uporabnosti in način hranjenja (v hladilniku, v temi) je vedno tovarniško označen.
Vsekakor naj bodo zdravila otrokom nedosegljiva, predvsem tista, ki so označena kot
strupena (npr. atropin, scopolamin). Pogostnost dajanja zdravil predpiše zdravnik. Kadar
je teh več, naj bo razmak med dajanjem okoli 10 minut.

Kapljice dajemo bolniku leže, če pa sedi, naj ima glavo lahno nagnjeno nazaj, pogled
usmeijen navzgor in navzven. S prstom nežno potegnemo spodnjo veko navzdol in kapnemo
1 do 2 kapljici v nastalo veznično vrečko v notranji očesni kot iz oddaljenosti nekaj
centimetrov. Veko nato zadržimo še nekaj sekund, da se kapljice razlijejo po veznični
vrečki, nato pa naj bolnik oko za nekaj sekund zapre. Kapljice praviloma naj ne bi padle
na roženico, da ne bi izzvali roženičnega refleksa s stiskom vek (sl. XVIII/1).

Slika XVIII/1: Dajanje kapljic: pogled navzgor in navzven, spodnja veka

odmaknjena od očesa, kapljica pade v področje notranjega očesnega kota
155
 Na podoben način dajemo tudi mazila: iz tubice iztisnemo 1 cm mazila v veznično
vrečko, nato pa naj bolnik nekaj časa drži oko zaprto, da se mazilo raztopi. Pri tem se
lahko oko preko zaprtih vek nežno masira s prsti.

Pri subkonjunktivalni injekciji dajemo zdravilo pod veznico zrkla. Pred tem je treba
oko anestezirati z lokalnim anestetikom v obliki kapljic.

Očesna obveza

Kadar je potrebno oko prekriti, praviloma uporabljamo tovarniško izdelane ovalne

tampone, kijih pritrdimo z dvemi poševno in vzporedno potekajočimi trakovi levkoplasta
na kožo čela in lica (sl. XVIII/2). Tampon mora ležati tako čvrsto, daje oko pod njim
pasivno zaprto. Po očesnih operacijah običajno dodamo na tampon še zaščitno lusko iz
plastike. Kadar moramo tampon izdelati sami, je treba paziti, da je na očesu vedno
najprej gaza in šele nato vata ali pa samo dovolj debel sloj gaze. Gre za t.i. enostavno
obvezo enega očesa (monokulus). Kadar želimo, da prizadeto oko miruje, moramo
hkrati prekriti tudi zdravo oko (binokulus).

Slika XVIII/2: Enostavna očesna obveza (monokulus)

Pri kompresijski obvezi več tamponov še dodatno z obvezo pritisnemo na področje

očnice, da bi npr. preprečili močnejše krvavenje po operativni odstranitvi očesa, po
enukleaciji.

Pri bolnikih, ki očesa ne morejo zapreti, npr. pri parezi obraznega živca (lagoftalmus),
moramo roženico, da se ne bi izsušila, zaščititi z vlažno komoro (sl. XVIII/3). Gre za
tovarniško izdelano plastično prozorno lusko, ki jo z levkoplastom neprodušno prilepimo
na kožo okoli očesa.
156
 Slika XVIII/3: Vlažna komora

Praviloma dobijo bolniki po operativni odstranitvi očesa (enukleacija) očesno protezo,

ki se izdela za vsakega bolnika posebej, po meri in v odgovarjajoči barvi. Proteza je
lahko steklena ali plastična in ima obliko debelejše luske (sl. XVIII/4). Priporočljivo je,
da bolnik stalno nosi protezo, tudi ponoči; potrebno pa jo je le redno umivati v mlačni
tekoči vodi, vsaj enkrat dnevno.

Slika XVIII/4: Očesna proteza

Vstavljanje proteze: protezo primemo na najširšem delu s palcem in kazalcem, z drugo

roko dvignemo zgornjo veko in protezo potisnemo pod njo. Nato odmaknemo še spodnjo
veko in proteza zdrkne v veznično vrečko. Širši, bolj zaobljeni del proteze je vedno na
zunanji, temporalni strani. Pri odstranjevanju pritisnemo s kazalcem na spodnjo veko in
zdrknemo pod rob proteze. Nato z drugo roko potisnemo sredino proteze navzdol. 157
 Paziti moramo, da pri tem proteza ne pade na pr. v umivalnik ali na tla, ker se lahko
razbije ali odkruši.

Za povsem slepega (amaurosis) velja oseba, ki ne dojema niti svetlobe. Pri osebah, ki
imajo še neke ostanke vida, govorimo o praktični slepoti.

Slepa oseba je prav gotovo odvisna od pomoči drugih. Kadar moramo taki osebi
pomagati, to naredimo diskretno in brez vidnih znakov pomilovanja. Pomoč nudimo,
če se slepa oseba sama ne znajde. Vprašamo jo, kaj in kako naj to storimo, da bo naša
pomoč čim bolj uspešna.

Največ težav imajo osebe, ki so pravkar oslepele, zlasti starejši ljudje. Ti so sprva
povsem nebogljeni, pa tudi svojci ne vedo, kako bi pomagali. Take ljudi je potrebno čim
prej napotiti v lokalno enoto Zveze slepih in slabovidnih, kjer jih bodo naučili, kako se
znajti pri oblačenju, jedi, hoji in podobno ter jih po možnosti napotili na rehabilitacijo v
Center slepih in slabovidnih, kije pri nas v Škofji Loki.

Čimprejšnja včlanitev v Zvezo slepih in slabovidnih je še posebej pomembna za otroke.

Tam namreč poskrbijo, da so otroci s težjo okvaro pravočasno napoteni v Zavod za
slepo in slabovidno mladino v Ljubljano. Za manj prizadete otroke, ki se šolajo v domačem
kraju, kar je najbolj zaželjeno, pa skrbi njihova mobilna tiflopedagoška služba s posebej
prirejenimi učbeniki in nasveti.

Vprašanja

1. Kakšen naj bo razmak med posameznimi zdravili, kijih dajemo lokalno?

2. Opišite, kako dajemo bolniku očesne kapljice in mazilo.
3. Katere očesne obveze poznate?
4. Kako negujemo očesno protezo?
5. Razložite pojma slepota in praktična slepota.

158
 XIX
Bojan Gračner

Socialna
oftalmologija

Definicija slepote in slabovidnosti, 161

Telesna okvara, 161
Delovna invalidnost, 161
Pripomočki za slepe in slabovidne, 162

159
XIX. SOCIALNA OFTALMOLOGIJA

Definicija slepote in slabovidnosti

Definicijo slepote in slabovidnosti je potrdilo Ministrstvo za zdravje oktobra 1998 in
velja za vse organizacije in ustanove v Sloveniji. Usklajena je tudi z definicijo Svetovne
zdravstvene organizacije. Po tej definiciji se na podlagi oftalmologovega izvida osebe
vključujejo tudi v Zvezo slepih in slabovidnih Slovenije.

Po definiciji (nekoliko poenostavljeno) velja za slabovidno osebo, kdor ima na boljšem

očesu ostrino vida od 0,30 do 0,05 ali zožitev vidnega polja okrog fiksacijske točke na
20 stopinj ali manj ne glede na ostrino vida. Za slepo osebo (izguba vida nad 95 %)
velja, kdor ima na boljšem očesu ostrino vida manj od 0,05 ali zoženost vidnega polja
okrog fiksacijke točke na 5 do 10 stopinj ne glede na ostrino vida.

Telesna okvara
Telesna okvara se izračuna z odstotki, kijih prizna Zavod za pokojninsko in invalidsko
zavarovanje (ZPIZ) osebam, ki so zaradi bolezni ali nesreče dobili telesno okvaro.
Odstotki so za različne okvare različni. Tako je npr. izguba enega očesa ali popolna
izguba vida na enem očesu, če je ostrina vida na drugem očesu večja od 0,5, ocenjena
s 30 %. 100 % telesno okvaro pomeni izguba obeh oči, popolna izguba vida obeh oči ali
pa občutno zmanjšanje vida, kadar je vid boljšega očesa manjši od 0,05. Pravico do
nadomestila za telesno okvaro pridobi zavarovanec, če je telesna okvara nastala med
zavarovanjem, mora pa biti izpolnjen tudi pogoj pokojninske dobe, kot to velja za
pridobitev invalidske pokojnine.

Pravica do dodatka za tujo nego in pomoč slepi in praktično slepi osebi je tudi
določena v kriterijih ZPIZ-a. Namen tega dodatka je predvsem v kritju povečanih
stroškov, ki jih ima tak upravičenec zaradi svoje hibe, saj je vezan na tujo pomoč.
Pravico do tega dodatka imajo zavarovanci tudi če so v delovnem razmerju in če
prejemajo pokojnino.

Delovna invalidnost
Zavarovanci, pri katerih nastane delovna invalidnost, torej zmanjšanje ali izguba delovne
zmožnosti, se razvrščajo v tri kategorije invalidnosti. Pravico do invalidske pokojnine
dobijo npr. zavarovanci, ki so uvrščeni v I. kategorijo invalidnosti, ker niso sposobni
opravljati svojega dela in tudi nobenega drugega ustreznega dela. 161
 Mnenja o delazmožnosti, preostali delazmožnosti in invalidnosti daje praviloma
ergooftalmolog. To je oftalmolog, ki pozna tudi področje medicine dela, prometa in
športa. Med drugim svetuje tudi pri poklicnem usmerjanju in daje mnenje o delazmožnosti
za sprejem v službo. Za posamezna delovna mesta obstajajo namreč posebni normativi.

Pripomočki za slepe in slabovidne

Slepe in slabovidne osebe so v veliki meri odvisne od tuje pomoči. Za olajšanje življenja
so pri nas zavarovanci Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) v
določenih primerih upravičeni tudi do različnih pripomočkov za slepe in slabovidne.
Tako so slepe osebe upravičene do bele palice za slepe, če pa so istočasno še gluhi,
dobijo ultrazvočno palico; imajo tudi pravico do psa vodnika. Slepi in slabovidni so po
določenih kriterijih upravičeni tudi do kasetofona in Braillovega pisalnega stroja,
slabovidni pa še do lupe in teleskopskih očal.

162
 ■ H

I. Anatomija in fiziologija očesa

1. Prerez skozi zrklo (bulbus) 15
2. Prerez skozi očnico (orbita) 16
3. Prostori v notranjosti očesa 18
4. Prerez skozi sprednji del očesa z zakotjem 19

II. Oftalmološki pregled

1. Evertiranje vek: a.) bolnik gleda ves čas sproščeno navzdol; rob
veke primemo s palcem in kazalcem desne roke in ga potegnemo
lahno navzdol; istočasno položimo stekleno palčko na rob tarzusa;
b.) ob lahnem pritiskanju s stekleno palčko nazvdol obrnemo veko
navzgor, jo s palcem zadržimo v tem položaju, stekleno palčko pa izvlečemo 24
2. Biomikroskop ali špranj ska svetilka 25
3. Oftalmoskop 25
4. Znaka iz tablic za določanje barvnega vida (Ishihara) 26

III. Očnica
1. Tumor leve očnice s spremenjenim
položajem očesa (na desni obrvi benigni fibrom) 31

IV. Veke
1. Prirojena ptoza leve veke 35
2. Senilni entropij spodnje veke 36
3. Senilni ektropij desne spodnje veke 36
4. Ječmenček (hordeolum) 37
5. Ksantelazma v nazalnem delu zgornje veke 38
6. Obsežen karcinom spodnje veke in področja zunanjega očesnega kota 38
7. Bazaliom v notranjem očesnem kotu 39

V. Solzni organ
1. Solzni organi 43
2. Schirmeijev preizkus izločanja solz 44
3. Absces solznika 45

VI. Veznica
1. Hiposfagma 51
2. Nazalnipterigij 51
163
 V II. Roženica
1. Kongenitalni glavkom s hidroftalmusom desnega očesa 55
2. Predrta roženična razjeda z obsežno
gnojno sekrecijo (infekcija s psevdomonasom) 56
3. Herpetični roženični infiltrat v obliki vejice obarvan s fluoresceinom 57
4. Bulozna keratopatija 58
5. Roženični transplantai je čist, tekoči roženični
šiv še ni odstranjen (10 mesecev po keratoplastiki) 59

V lil. Beločnica
1. Episkleritis 63
2. Skleritis 64
3. Spremembe v barvi beločnice - modro obarvanje 64

IX. Žilnica
1. Iritis s skaljeno lečo 70
2. Zadnje sinehije pri iritisu 71
3. Brazgotina po vnetju žilnice zaradi toksoplazmoze 72
4. Maligni melanom šerenice 72
5. Maligni melanom žilnice 73
6. Ultrazvočni prikaz malignega melanoma žilnice 73

X. Mrežnica
1. Deset plasti mrežnice 77
2. Normalno očesno ozadje 78
3. Patološke spremembe mrežnice: edem, krvavitve, mehki in trdi eksudati 80
4. Brazgotina na očesnem ozadju 80
5. Zapora centralne retinalne arterije 81
6. Zapora centralne retinalne vene 81
7. Visok mehuijast odstop mrežnice zgoraj 82
8. Raztrganina mrežnice obdana z laserskimi pečati 83
9. Senilna degeneracija makule 83

X I. Leča
1. Prozorna leča 87
2. Nepopolno skaljena leča 88
3. Hipermatuma v celoti skaljena leča 89
4. Travmatska katarakta s kovinskim tujkom 89
5. Motnjave v leči po poškodbi s strelo 89
6. Sprememba v legi leče: potopitev leče v steklovino po topi poškodbi zrkla 90
164
XII. Vidni živec
1. Vidna pot 93
2. Normalna papila 94
3. Ultrazvočni prikaz vidnega živca 94
4. Papillitis 95
5. Razvita slika zastojne papile 96
6. Vidna pot, okvare in izpadi v vidnem polju 97

X III. Glavkom
1. Začetek vidnega živca - normalna papila 103
2. Glavkomsko spremenjena papila 104
3. Močno napredovala glavkomska atrofija glave vidnega živca 104
4. Schiotzov tonometer 105
5. Aplanacijski tonometer 105
6. Pretok prekatne vodice 106
7. Goldmannova kinetična perimetrija: normalno vidno polje 107
8. Računalniška statična perimetrija:
a.) normalno vidno polje; b.) izpadi v vidnem polju 107
9. Glavkom odprtega zakotja 108
10. Glavkom zaprtega zakotja 109
11. Laserska iridotomija 109

XIV. Refrakcija
1. Lomljenje svetlobnih žarkov pri a.) zbiralni; b.) razpršilni leči 113
2. Čepki v makuli v obliki mozaika 114
3. Optotipi - tablice za določanje vidne ostrine 114
4. Dejavniki, ki vplivajo na lomljenje svetlobnih
žarkov v očesu: a.) roženica; b.) leča; c.) dolžina zrkla 115
5. Osnovna refrakcijska stanja očesa: a.) normalno -
emetropno; b.) daljnovidno - hipermetropno; c.) kratkovidno -miopno 117

XV. Škiljenje in preprečevanje slabovidnosti

1. Smeri pogleda 122
2. Normalna retinalna korespondenca 122
3. Anomalna retinalna korespondenca 124

XVI. Spremembe na očeh pri sistemskih boleznih

1. Neproliferativna diabetična retinopatija 130
2. Proliferativna diabetična retinopatija 130
3. Diabetična makulopatija 131
4. Sklerokeratitis pri revmatoidnem artritisu 133
5. Granulom na zadnjem polu - infekcija s toksokaro 135
6. Maligni limfom veznice 136 165
 XVII. Poškodbe
1. Obsežna vreznina obrvi in raztrganina vseh slojev
zgornje veke (kolobom); poškodba z ročno električno žago 142
2. S fluoresceinom pobarvana roženična odrgnina (erosio comeae) 143
3. Roženični tujek (corpus alienum comeae); poškodba pri brušenju 143
4. Remocijskaiglainžlebiček 144
5. Blow out fraktura dna očnice 145
6. Retrobulbami hematom 145
7. Možne posledice topega udarca neposredno
po očesu (po Kyrieleis-u): 1 - raztrganina zeničnega
ožilca; 2 - iridodializa; 3 - raztrganina zonulamih niti s
spremembo položaja leče; 4 - raztrganina mrežnice; 5 -
raztrganina v področju rumene pege; 6 - raztrganina žilnice 146
8. Krvavitev v sprednjem prekatu (hifema) 147
9. Raztrganina na bazi šarenice (iridodializa) 147
10. Ruptura beločnice z vkleščeno šarenico 148
11. Probojna rana roženice z vkleščeno šarenico in hifemo 148
12. Rentgenski posnetek očnice s tujkom kovinske gostote 149
13.Sideroza desnega očesa s spremenjeno barvo
šarenice in naslagami ije na skaljeni leči in šarenica
levega zdravega očesa pri istem bolniku (heterokromija) 149
14.Stanje po težki perustiji z apnom (10 mesecev po poškodbi) 150
15.Težka opeklina zunanjih in sprednjih delov očesa z vročo tekočo kovino 151

X V III. Posebnosti nege-očesnega bolnika

1. Dajanje kapljic: pogled navzgor in navzven, spodnja veka
odmaknjena od očesa, kapljica pade v področje notranjega očesnega kota 155
2. Enostavna očesna obveza (monokulus) 156
3. Vlažna komora 157
4. Očesna proteza 157

166
Axenfeld Th, Pau H. Lehrbuch der Augenheilkunde. Stuttgart, Jena, New York: Gustav
Fischer, 1992

Božič D. Ergooftalmologija. Maribor: Grafiti studio, 1996

Collins JF, Augustin AJ. Augenheilkunde. Berlin, New York, London: Springer, 1997

Hollwich F, Verbeck B. Augenheilkunde für Krankenpflegeberufe. Stuttgart, New

York: Thieme Verlag, 1988

Ješe L. Oftalmologija. Ljubljana: Tiskarna Ljudske pravice, 1952

Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. Oxford, Boston, Melbourne: Butterworth

Heinemann, 1999

Kolar G et al. Nujna stanja v oftalmologiji. Med razgl 1984; 23: Suppl 3

Lang GH. Augenheilkunde. Stuttgart, New York: Thieme Verlag, 2000

167