Agence : :‫الوكالة‬

‫طلب التسجيل في خدمة األداء عن بعد الشتراكات الضمان االجتماعي‬

‫الخاصة ببوابة ضمانكم و ترخيص االقتطاع البنكي‬
Demande d’inscription au service de Télépaiement des Cotisations Référence: 212-1-05 : ‫المرجع‬
Sociales et autorisation de prélèvement bancaire

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées ‫المعلومات الواردة في هذا الطلب لن يتم استخدامها سوى في الحاالت الضرورية التي‬
que pour les seules nécessitées relatives à cette autorisation. .‫يستوجبها هذا الترخيص‬
Informations sur l’Entreprise ‫معلومات حول الشركة‬

Je soussigné(e), AZZOULI JILALI

………………………………………………………………………… ،‫أنا الموقع(ة) أسفله‬

CNIE (1) : B154556

……………………………………. : (1)‫بطاقة التعريف الوطنية االلكترونية‬

Représentant légal de l’entreprise : : ‫الممثل القانوني للشركة‬

Raison Sociale : JAWHARATE SBIT " AZZOULI JILALI "
………………………………………………………………………………………………… : ‫االسم التجاري‬

Numéro d’affiliation : 1563850

………………………………………. : ‫رقم االنخراط‬
ICE :
001643357000071
……………………………………….. : ‫رقم التعريف الموحد للمقاولة‬
Adresse émail : douniasojim@gmail.com
……………………………………………………………………………………... : ‫العنوان االلكتروني‬
Tél : 06 66 59 40 41
……………………………………… : ‫رقم الهاتف‬

Autorise l’établissement bancaire teneur du compte cité ci-dessous à exécuter ‫ تنفيذ أمر االقتطاع الموجه من‬،‫أرخص للمؤسسة المصرفية المدبرة للحساب البنكي أدناه‬
sur ce dernier, l’ordre de prélèvement relatif au paiement des cotisations dues ‫طرف الصندوق الوطني للضمان االجتماعي و المتعلق بأداء االشتراكات التي تم إقرارها‬
et générées au niveau du portail DAMANCOM et transmis par la Caisse .‫ وذلك من خالل هذا الحساب‬،‫ببوابة ضمانكم‬
Nationale de Sécurité Sociale.

Informations sur le compte à débiter ‫معلومات حول الحساب المعني بالخصم‬

Banque ‫البنك‬ Ville ‫المدينة‬ Numéro de compte ‫رقم الحساب‬ Clé ‫رمز‬ Nom et adresse de l’établissement teneur du compte
‫اسم وعنوان المؤسسة البنكية المدبرة للحساب‬

007 797 0 00641 50003 02063 2 2 ATTIJARI WAFA BANK

………………………………………………………………………………………
Mode de Télépaiement / ‫طريقة األداء عن بعد‬ AGENCE TIT MELLIL
………………………………………………………………………………………

Télé règlement ou Prélèvement automatique x

Zone réservée à l’entreprise ‫إطار خاص بالمقاولة‬
‫توقيع و ختم الشركة‬
CASABLANCA ‫حرر ب‬
Fait à ………………………………………… 11-12-2023
Le ………………………………………………… ‫في‬
Signature et cachet de l’entreprise

Zone réservée à la banque ‫إطار خاص بالبنك‬

‫توقيع و ختم البنك‬
- Date dépôt de la demande : : ‫ تاريخ وضع الطلب‬-
Signature et cachet de la banque
- Date de validation de la demande : : ‫ تاريخ قبول الطلب‬-
- Par : :‫ من طرف‬-

Zone réservée à la CNSS ‫ج‬.‫ض‬.‫و‬.‫إطار خاص بالص‬

‫ج‬.‫ض‬.‫و‬.‫توقيع و ختم مسؤول الص‬
- Date dépôt de la demande : :‫ تاريخ وضع الطلب‬- Signature et cachet du
- Date de validation de la demande : : ‫ تاريخ قبول الطلب‬- responsable CNSS
- Par : : ‫ من طرف‬-

Toute contestation déposée à la banque fera l’objet d’un premier contrôle par celle-ci ‫ قبل إرسالها إلى‬،‫إن أي شكاية يتم إيداعها لدى البنك ستكون موضوع بحث أولي من طرف هذا األخير‬
avant transmission à la CNSS, lorsque la contestation n’engage pas la responsabilité de .‫ وذلك عندما تكون هذه الشكاية التتعلق بمسؤولية البنك‬،‫الصندوق الوطني للضمان االجتماعي‬
la banque.
La présente demande est valable jusqu’à la notification de son annulation par le ‫يعتبر هذا الطلب ساري المفعول حتى إشعار إلغائه من طرف الموقع لفائدة الصندوق الوطني للضمان‬
signataire à la CNSS. La banque s’interdit de répondre à toute demande d’annulation de ‫ كما يحظر على البنك الرد على أي طلب إللغاء هذا الترخيص لالقتطاع إن لم يكن موضوع‬،‫االجتماعي‬
la présente autorisation de prélèvement qui n’aurait pas fait l’objet d’un accord écrit au . ‫موافقة خطية مسبقة من طرف الصندوق الوطني للضمان االجتماعي‬
préalable de la part de la CNSS.

- Ce document est à établir en trois exemplaires (1 pour l’affilié, 1 pour la banque, 1
pour la CNSS) et à valider auprès de votre établissement bancaire.
- Retournez à la CNSS, un exemplaire de ce document complété et validé par la
banque, accompagné d’un relevé d’identité bancaire.
(1) Ou ° Passeport / N° Carte Résidence pour les étrangers
Indice de révision 01_18/07/2019
‫ج) و يتم المصادقة على‬.‫ض‬.‫و‬.‫ للص‬1 ،‫ للبنك‬1 ،‫ للمنخرط‬1( ‫ تهيئ هذه الوثيقة في ثالث نسخ‬-
.‫صحتها لدى مؤسستكم البنكية‬
‫ مرفقة‬،‫ج مملوءة و مصادق على صحتها من طرف البنك‬.‫ض‬.‫و‬.‫ ترجع نسخة من هذه الوثيقة للص‬-
.‫ببيان للتعريف البنكي‬
‫ رقم بطاقة اإلقامة بالنسبة لألجانب‬/ ‫) أو رقم الجواز‬1(