‫‪GENERAL SYNDICATE OF IRAQI‬‬

‫‪INVENTORS AND RESEARCHERS‬‬ ‫النقابة العامة للمخترعين‬

‫والباحثين العراقيين‬

‫م ‪ /‬استمارة طلب انتماء‬

‫السيد رئيس النقابة العامة المحترم ‪. . .‬‬

‫أرجو التفضل بالموافقة على قبول انتمائي للنقابة العامة بصفة عضو كامل ‪ ...‬مع التقدير‬

‫االسم الكامل باللغة العربية كما في الجواز‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫االسم الكامل باللغة االنكليزية كما في الجواز‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫الوظيفة ومحل العمل ‪:‬‬
‫صورة‬ ‫‪‬‬
‫العنوان ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫رقم الهاتف والبريد االلكتروني ‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫االختصاص‬ ‫الجامعة‬ ‫سنة التخرج‬ ‫الشهادة‬ ‫التحصيل العلمي‬ ‫ت‬

‫ااالختراعات ‪ ،‬وااالبتكارات ‪( :‬ترفق)‬

‫جهة االصدار‬ ‫التأريخ‬ ‫الرقم‬ ‫االسم‬ ‫ت‬

‫االبحاث المنشورة ‪( :‬ترفق)‬

‫التأريخ‬ ‫جهة النشر و العدد‬ ‫االسم‬ ‫ت‬

‫مسؤول النقابة العامة‬ ‫مسؤول النقابة في المحافظة‬ ‫توقيع مقدم الطلب‬