14 ‫استمارة الترشيح لنيل جائزة الحسن الثاني للبيئة – الدورة‬

Formulaire de candidature au Prix Hassan II pour l’Environnement -14 ème Edition

Prénom ‫االسم الشخصي للمرشح‬

Nom ‫االسم العائلي‬

Nationalité ‫الجنسية‬

Date et lieu de naissance ‫تاريخ و مكان االزدياد‬

Carte d’Identité Nationale (CIN) ‫بطاقة التعريف الوطنية‬

Adresse ‫العنوان‬

Tél fixe ou GSM ‫الهاتف الثابت او املحمول‬

Fax ‫الفاكس‬

E-mail d‫البريد االلكتروني‬

Diplômes obtenus (Date-Institution) )‫املؤسسة‬-‫الشواهد املحصلة (التاريخ‬

Profession ‫املهنة‬

Catégorie de candidature ‫صنف الترشيح‬

1- Prix de la recherche Cocher une case ‫اختر خانة واحدة‬ ‫ جائزة البحث العلمي والتقني‬-1
scientifique et technique
Mémoire ‫أطروحة‬

Article‫مقال‬

publication ‫إصدار‬

Innovation ou invention ‫ابتكار أو اختراع‬

3- Prix des médias ‫جائزة االعالم‬- -3

4- Prix de l’action associative ‫جائزة العمل الجمعوي‬- -4

5- Prix des initiatives des ‫جائزة مبادرة املقاوالت‬- -5

entreprises
6- Prix des initiatives des ‫جائزة مبادرة الجماعات الترابية‬- -6
collectivités territoriales
7- Prix de l’exemplarité de ‫جائزة مثالية االدارة‬- -7
l’administration
Thème de la candidature ‫موضوع الترشيح‬

Description de la candidature :‫وصف مختصر للترشيح‬

(Titre du travail présenté, composantes, portée, mode
d’exécution, son impact positif et transformatif au
‫ آثاره اإليجابية‬،‫ طريقة تنفيذه‬،‫ أبعاده‬، ‫(عنوان الترشيح‬
‫ املستدامة ) في‬w‫والتحويلية للمحافظة على البيئة والتنمية‬
profit de la préservation de la nature et du
Développement Durable), maximum 10 pages. .‫ صفحات‬10 ‫حدود‬

A ………..............…le …………….......…….. ‫في‬.........................................‫ب‬..............................

 ‫‪Signature‬‬ ‫التوقيع‬

‫مالحظة ‪ :‬املرجو اإلدالء بالوثائق الالزمة للتأكد من صحة املعلومات املحصل عليها‪:‬‬

‫‪ ‬ميدان العمل‪ d‬الجمعوي‪:‬‬

‫‪ ‬اإلدالء باملعلومات التالية‪d:‬‬
‫‪ ‬اسم الجمعية‬
‫‪ ‬تاريخ التأسيس‬
‫‪ ‬تاريخ آخر جمع عام‬
‫‪ ‬مدة صالحية املكتب التنفيذي‬
‫‪ ‬عنوان الجمعية (الجماعة‪ /‬اإلقليم أوالعمالة‪ /‬الجهة)‬
‫‪ ‬اسم رئيس الجمعية الحالي‬
‫‪ ‬امللف القانوني للجمعية‬
‫‪ ‬النظام األساسي للجمعية‬
‫‪ ‬آخر وصل إيداع‬
‫‪ ‬محضر الجمع العام األخير‬
‫‪ ‬الئحة األعضاء‬
‫‪ ‬موافقة رئيس الجمعية‪ ،‬إذا كان العمل مقترحا من طرف أحد أعضاء اللجنة‪.‬‬

‫‪ ‬ميدان البحث العلمي والتقني‪:‬‬

‫ُ‬
‫‪ ‬اإلدالء بوثيق‪ww‬ة موقع‪ww‬ة من ط‪ww‬رف أح‪ww‬د أعض‪ww‬اء اللجن‪ww‬ة ال‪ww‬تي ناقش‪ww‬ت البحث أو األس‪ww‬تاذ املش‪ww‬رف علي‪ww‬ه‪w ،‬ت‪w‬بين‬
‫موافقته في حالة إذا كان العمل املقدم هو أطروحة أو جزء منها‪ ،‬أنجزت في إطار الدراسات‪ w‬العليا‪.‬‬

‫‪ ‬ميدان اإلعالم‬
‫‪ ‬بالنسبة للصحفيين‪ ،‬اإلدالء بنسخة من البطاقة‪ w‬املهنية للصحافة‪.‬‬