‫نموذج رقم (‪)1‬‬

‫( يتكون هذه النموذج من صفحتين )‬

‫الطلب املبدئي‬

‫الفرع أو املكتب ‪:‬‬ ‫رقم الطلب ‪:‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫خاص باملفوضية‬

‫تاريخ امليالد ‪:‬‬ ‫اسم مقدم الطلب ‪:‬‬

‫املنطقة ‪:‬‬ ‫املدينة ‪:‬‬ ‫املؤهل ‪:‬‬

‫البريد االلكتروني ‪:‬‬ ‫الهاتف ‪:‬‬

‫التصنيف ‪ ( :‬ضع عالمة ‪ ‬داخل الدائرة )‬

‫اتحاد نوعي‬ ‫شبكة‬ ‫مؤسسة‬ ‫جمعية‬ ‫منظمة‬

‫خاص باملفوضية‬ ‫األسماء املقترحة للمنظمة ( يجب كتابة التصنيف مع االسم بالضافة لنوع النشاط) ‪:‬‬

‫التوقيع باملوافقة ‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫‪.1‬‬

‫التوقيع باملوافقة ‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫‪.2‬‬

‫التوقيع باملوافقة ‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫‪.3‬‬

‫املجال الرئيس ي لعمل املنظمة ( يفضل اختيار مجالين كحد أقص ى ) ‪:‬‬

‫إغاثة ومساعدات‬ ‫ثقافة وفنون‬ ‫قانون وحقوق إنسان‬ ‫الخدمة االجتماعية‬ ‫ا‬ ‫أعمال خيرية‬

‫رعاية فئات معينة‬ ‫شؤون الطفل‬ ‫شؤون املرأة‬ ‫التنمية البشرية‬ ‫التنمية‬ ‫توعية‬
‫التطوير العلمي‬ ‫البيئة‬ ‫الخدمات العامةالطفل‬ ‫تربية و تعليم‬ ‫شباب و رياضة‬ ‫صحة‬
‫دعوي‬ ‫الصداقة بين الشعوب‬ ‫املصالحة الوطنية‬ ‫اقتصادي‬ ‫ذوي اإلعاقة‬ ‫إعالم‬

‫تدريب و تأهيل‬ ‫سياحة و آثار‬ ‫حماية املستهلك‬ ‫رقابي‬

‫الفئات املستهدفة‬

‫رجال األعمال‬ ‫‪o‬‬ ‫عام‬ ‫‪o‬‬ ‫الطلبة‬ ‫‪o‬‬ ‫االطفال‬ ‫‪o‬‬

‫‪ o‬كبار السن‬ ‫رجال االمن‬ ‫‪o‬‬ ‫املعلمين‬ ‫‪o‬‬ ‫األسرة‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬معاقين‬ ‫املهاجرين‬ ‫‪o‬‬ ‫الخبراء‬ ‫‪o‬‬ ‫املرأة‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬مؤسسات‬ ‫الحيوانات‬ ‫‪o‬‬ ‫املوظفين‬ ‫‪o‬‬ ‫الشباب‬ ‫‪o‬‬
‫الصفحة ‪1‬‬
 ‫الوصف الدقيق ملجال عمل املنظمة ‪:‬‬

‫أهداف املنظمة ( يجب أن ال تكون سياسية أو تجارية ) ترتب حسب األهمية ‪:‬‬

‫وسائل تحقيق األهداف‪:‬‬

‫توقيع مقدم الطلب ‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬

‫مالحظة ‪ :‬هذا الطلب ساري فقط ملدة ( ‪ ) 10‬أيام من تاريخ املوافقة على التسمية‪.‬‬

‫الصفحة ‪2‬‬