‫نموذج رقم (‪)1‬‬

‫( يتكون هذه النموذج من صفحتين )‬

‫الطلب المبدئي‬
‫الفرع أو املكتب ‪:‬‬ ‫رقم الطلب ‪:‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬
‫خاص باملفوضية‬

‫تاريخ امليالد ‪:‬‬ ‫اسم مقدم الطلب ‪:‬‬

‫املنطقة ‪:‬‬ ‫املدينة ‪:‬‬ ‫املؤهل ‪:‬‬

‫البريد االلكتروني ‪:‬‬ ‫الهاتف ‪:‬‬

‫التصنيف ‪ ( :‬ضع عالمة ‪ ‬داخل الدائرة )‬

‫شبكـ ـ ـ ـة‬ ‫مؤسسة‬ ‫جمعية‬ ‫منظمة‬

‫خاص باملفوضية‬ ‫األسماء املقترحة للمنظمة ( يجب كتابة التصنيف مع االسم بالضافة لنوع النشاط) ‪:‬‬

‫التوقيع باملوافقة ‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫‪.1‬‬

‫التوقيع باملوافقة ‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫‪.2‬‬

‫التوقيع باملوافقة ‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬ ‫‪.3‬‬

‫املجال الرئيس ي لعمل املنظمة ( يفضل اختيار مجالين كحد أقص ى ) ‪:‬‬

‫مجال ثقافي‬ ‫مجال تنموي‬ ‫مجال حقوقي‬ ‫مجال إنساني‬

‫مجال تطويري‬ ‫مجال رياضي‬ ‫مجال صحي‬ ‫مجال توعوي‬

‫مجال إعالمي‬ ‫مجال بيئي‬ ‫مجال دو منفعة عامة‬ ‫مجال تعليمي‬

‫الفئات املستهدفة‬
‫رجال األعمال‬ ‫‪o‬‬ ‫الفنانين‬ ‫‪o‬‬ ‫الطلبة‬ ‫‪o‬‬ ‫األطفال‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬كبار السن‬ ‫رجال األمن‬ ‫‪o‬‬ ‫املعلمين‬ ‫‪o‬‬ ‫األسرة‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬معاقين‬ ‫املهاجرين‬ ‫‪o‬‬ ‫الخبراء‬ ‫‪o‬‬ ‫املرأة‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬مؤسسات‬ ‫الحيوانات‬ ‫‪o‬‬ ‫املوظفين‬ ‫‪o‬‬ ‫الشباب‬ ‫‪o‬‬
‫عام‬ ‫‪o‬‬

‫الصفحة ‪1‬‬
 ‫تفسير األسم ‪:‬‬

‫أهداف املنظمة ( يجب أن ال تكون سياسية أو تجارية ) ترتب حسب األهمية ‪:‬‬

‫وسائل تحقيق األهداف‪:‬‬

‫اعتماد ‪ :‬إدارة شؤون املنظمات املحلية‬ ‫توقيع مقدم الطلب‪ :‬ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ‬

‫مالحظة ‪ :‬هذا الطلب ساري فقط ملدة ( ‪ ) 01‬أيام من تاريخ املوافقة على التسمية ‪.‬‬
‫مفوضيـــة اجملتمــع املدنــي‬
‫‪www.ccs.ly‬‬
‫مفوضية المجتمع المدني ‪-‬ليبيا ‪Facebook:‬‬

‫مالحظة‪ :‬يمكنكم سحب جميع النماذج المطلوبة للتأسيس من موقع المفوضية الكتروني ويتم اعتمادها من محرر عقود رسميا بحضور المؤسسين جميعهم‪.‬‬

‫الصفحة ‪2‬‬ ‫مديـر إدارة شــؤون المنظمــات المحليــة‬