BỘ Y TẾ.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM MS: 01/BV-01

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Nhà Thuốc: .......... --------------- Số lưu trữ:……….

Mã Y tế
Khoa: Trĩ Nội –
Trĩ Ngoại …../…../…../……

TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

Điều trị nội trú □

Điều trị nội trú ban ngày □

Điều trị ngoại trú □

(đánh dấu “X" hình thức điều trị nội trú/ nội trú ban ngày/ ngoại trú vào ô tương ứng)

1. Họ và tên (In hoa):…ĐẶNG THỊ TUYẾT MAI…………… 2. Năm sinh:……1/1/1986………..

3. Giới: Nam □ Nữ □ 4. Dân tộc: …………Kinh………..……………………………………

5. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: …………………………………………………………………......

6. Nghề nghiệp: …………Tự do…………………………………………………………………….

7. Cơ quan/Đơn vị công tác: …………………………………………………………………..

8. Địa chỉ: Số nhà …………..Thôn, tổ ....THUẬN LỢI.... Xã, phường, thị trấn ...NHẬT NINH... Huyện
(Quận):…TÂN TRỤ … Tỉnh, thành phố …………LONG AN………………

9. Bắt đầu điều trị ngày 27/9./2023..; Kết thúc điều trị ngày …1../12../2023….;

10. Chẩn đoán ban đầu: ……TRĨ NỘI (Giai đoạn 2 )…………………………..........

11. Chẩn đoán sau điều trị: …………đang có tiến triển 70 % trong giai đoạn điều trị co teo trĩ
…………………………………….…….........................................................................................

12. Tóm tắt bệnh án: …………TRĨ NỘI………………………………………………………

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: …………………TỐT………………………………….

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………… TỐT ……………….

c) Phương pháp điều trị: ……………………Tại nơi cư trú……………………………................

d) Tình trạng người bệnh sau điều trị: ……………… TỐT ……………………………………………….
13. Ghi chú: Tình Trạng hồ sơ đang bị trì hoãn do người bệnh chưa nhận thuốc điều trị.

…….ngày ....tháng…năm……
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)

Thái

VŨ VĂN THÁI