Sở Y tế: .....................................

MS: 09/BV-01
BV: ........................................... PHIẾU CHĂM SÓC Số vào viện ............…….
Y tá (điều dưỡng) ghi Phiếu số:.................
Khoa: ………………………....

- Họ tên người bệnh: ........................................................... Tuổi: ........................ Nam/ Nữ

- Số giường: ............. Buồng: .............................................Chẩn đoán:.................................................................

- Họ và tên sinh viên:.................................................................................Nhóm:..................................................

Ngày Giờ,
phút Theo dõi diễn biến Thực hiện y lệnh/ chăm sóc Ký tên