BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

KỸ THUẬT Y - DƯỢC ĐÀ NẴNG

PHIẾU ĐĂNG KÝ NHẬP HỌC

Họ và tên (IN HOA):…LÊ TRUNG CHÍNH…………………. Nam  Nữ 
Sinh ngày .. 26… tháng 07.. năm 1995….. Nơi sinh: …Tân Hiệp….. Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Bác Sĩ Đa Khoa.......................................................................................
Cơ quan công tác: Bệnh Viện Quận Tân Phú.................................................................
Chức vụ: …Bác Sĩ Hạng III……Đơn vị (Phòng/Ban/TT/Khoa): Khoa Phẫu Thuật Gây
Mê – Hồi Sức..................................................................................................................
Mã ngạch: V.08.01.03....................................................................................................
Bằng tốt nghiệp chuyên ngành Y, Dược: Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch........
Hệ: …Đại Học……….Năm tốt nghiệp:…2021………..Ngành: Y đa khoa..................
Địa chỉ liên hệ: 19/7E, đường Tân Xuân 7, tổ 3, ấp Mỹ Hòa 3, xã Tân Xuân, huyện
Hóc Môn, TPHCM
SĐT: 0964201620...........................................................................................................
Email: lechinh846@gmail.com......................................................................................
Sau khi đọc kỹ nội dung Thông báo tuyển sinh các lớp bồi dưỡng theo tiêu
chuẩn chức danh nghề nghiệp viên chức ngành y tế của Trường Đại học Kỹ thuật Y -
Dược Đà Nẵng và các điều kiện nhập học, tôi xin đăng ký theo học Lớp bồi dưỡng
theo tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp BÁC SĨ, khoá học tháng 06/2023.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên phiếu đăng ký này là hoàn toàn đúng sự
thật và tự nguyện nộp hồ sơ nhập học đầy đủ theo quy định của Trường Đại học Kỹ
thuật Y - Dược Đà Nẵng. Nếu được xét nhập học, tôi cam kết thực hiện đúng nội quy,
quy định của Nhà trường.
Đà Nẵng, ngày 01 tháng 04 năm 2023
Người đăng ký
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÊ TRUNG CHÍNH

1
2