TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC BUÔN MA THUỘT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHÒNG TUYỂN SINH & CTSV Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Đắk Lắk, ngày……tháng….năm.....

ĐƠN XIN CHUYỂN RA KÝ TÚC XÁ

Kính gửi: Phòng Tuyển sinh & CTSV Trường ĐH Y Dược Buôn Ma Thuột.

Họ và tên (Chữ in hoa):………………………………………Nam,Nữ……………….......

Ngày tháng năm sinh:…………………………………...........Số điện thoại:……………..
Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Là sinh viên lớp:…………………….Khóa:………………….Hệ:………………………...
Trường:……………………………………………………………………….…………….
Mã số sinh viên:……………………..Số điện thoại của cha mẹ:…………………………..
Hiện đang ở phòng kí túc xá: phòng......................................................................................
Đề nghị xem xét cho tôi chuyển ra ký túc xá từ ngày……tháng……năm…………………
Lí do chuyển ra:.....................................................................................................................
Tôi cam kết đã hoàn tất đầy đủ trách nhiệm của người HSSV nội trú trước khi chuyển ra
ngoài kí túc xá.

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG SINH VIÊN

TÀI CHÍNH KẾ TOÁN (Ký, ghi rõ họ tên)

PHÒNG TUYỂN SINH & CTSV

(Ký, ghi rõ họ tên)