Sở Y tế: ..................................

PHIẾU THEO DÕI MS: 17/BV-01

BV: ......................................... TRUYỀN DỊCH Số vào viện: ......................
Khoa: ....................................
- Họ tên người bệnh: ......................................................................Tuổi: .................... Nam/Nữ
- Số giường: ........................... Buồng: .................................................................................................................
- Chẩn đoán: .........................................................................................................................................................
Thời gian
Ngày TÊN DỊCH TRUYỀN/ Số Lô/ Số Tốc độ bắt kết BS chỉ định YT (ĐD )
tháng HÀM LƯỢNG lượng sản xuất giọt/ph đầu thúc thực hiện

Hướng dẫn: - Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

- In khổ A4 dọc. Mẫu này cài ở bảng đầu giường.