Sở Y tế Tuyên Quang PHIẾU THEO DÕI Số hồ sơ: ......................

PK Đa khoa Hoàng Việt TRUYỀN DỊCH

Khoa: ....................................
- Họ tên người bệnh: ......................................................................Tuổi: .................... Nam/Nữ
- Số giường: ........................... Buồng: .................................................................................................................
- Chẩn đoán: .........................................................................................................................................................
Thời gian
Ngày TÊN DỊCH TRUYỀN/ Số Lô/ Số Tốc độ bắt kết BS chỉ định YT (ĐD )
tháng HÀM LƯỢNG lượng sản xuất giọt/ph đầu thúc thực hiện

Hướng dẫn: - Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

- In khổ A4 dọc. Mẫu này cài ở bảng đầu giường.