QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

A. Phần hành chính:

- Họ và tên : (GHI IN HOA) Tuổi: Giới tính:
- Dân tộc : - Phòng: - Giường:
- Nghề nghiệp:
- Nơi làm việc:
- Địa chỉ:
-Địa chỉ báo tin:
(Số điện thoại: )
- Ngày vào viện:
- Ngày làm bệnh án:
- Chấn đoán hiện tại:
Ví dụ: Sốc phản vệ do côn trùng đốt giờ thứ 1
B. Phần chuyên môn:
1. Bệnh sử:
* Lý do vào viện: Triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân vv
Ví dụ: Khó thở, mệt, sưng đau mặt + tay chân tại các vị trí ong đốt.
* Quá trình bệnh lý: tóm tắt quá trình bệnh lí từ khi khời bệnh gần đây nhất tới khi gặp NVYT
 Ví dụ: - Bệnh nhân khai, chiều ngày nhập viện, BN cùng các bạn phát quang bụi rậm xung quanh khu ký túc xá không may
chọc phải tổ ong nên bị ong vàng đốt vào vùng đầu mặt và tay chân , tổng cộng có 15 vết đốt. Sau khi bị ong đốt BN thấy đau , có
cảm giác choáng váng, khó thở vã mồ hôi, người mệt nhiều nên được đưa vào BV Hải Châu.
* Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện :
- BN tỉnh, tiếp xúc được, người mệt, khó thở, vã mồ hôi.
- Tổng trạng trung bình. Da tái,niêm mạc nhạt màu.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Các vết ong đốt ở vùng đầu mặt, tay chân sưng to, đau nhiều.
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 101 L/p,
HA: 80/50 mmHg,
To: 37oC,
NT: 26 l/p.
SPO2 : 98%
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân được chẩn đoán: Sốc phản vệ
Tại cấp cưú BN được xử trí: Thở oxy 5 L/p, mắc Monitor theo dõi DHST, đặt sonde tiểu sau đó BN được chuyển vào khoa
hồi sức lúc 17h50’.
Tại khoa hồi sức, BN tỉnh tiếp xúc được, Hồi hộp, lo lắng, người mệt còn sưng đau taị các vị trí ong đốt.

* Tiền sử:
a. Bản thân: Bệnh liên quan, yếu tố thói quen ảnh hưởng tới bệnh?
b. Gia đình: bệnh liên quan ?
 3. Thăm khám hiện tại:
3.1. Toàn thân: NÊU CÁC DẤU HIỆU CƠ BẢN VỀ: TRI GIÁC, DA NIÊM MẠC, DST, THỂ TRẠNG (BMI)
- Hạch ngoại vi , Tuyến giáp ( Triệu chứng (+) thì ghi vào, và TC (–) có giá trị trong chẩn đoán và điều trị bệnh, còn TC (–)
không có giá trị với bệnh thì không ghi vào)

Ví dụ:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, người mệt mỏi
- Da, niêm mạc hồng nhạt, không xuất huyết dưới da
- Sưng, nóng, đau các dấu ong đốt
- Dấu sinh tồn: M:92L/p;
HA: 100/60mmHg,
T0: 370C,
NT: 24L/p,
SPO2 : 99%
3.2. Các cơ quan ( Cơ quan bệnh đưa lên đầu, sau đó tới các cơ quan khác, Những cơ quan bị bệnh thì phải mô tả triệu chứng
rõ ràng, còn những cơ quan bình thường chỉ cần ghi : Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí )
* Hô hấp :
- Khó thở nhẹ ( MÔ TẢ CÁC DẤU HIỆU CỦA KHÓ THỞ NHẸ CÓ TRÊN BỆNH NHÂN)
- Nhịp thở 24l/p
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhip thở
- Phổi thông khí tốt
 * Tuần hoàn: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí
* Tiêu hóa:
* Tiết niệu_ Sinh dục:
* Thần kinh:
* Cơ- xương- khớp:
* Các cơ quan khác: Qua thăm khám hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí.
4. Cận lâm sàng : Ghi cận lâm sàng gần với ngày Bệnh án nhất, có ngày tháng, và có giá trị trong phần chẩn
đoán và chăm sóc
5. Y lệnh: ( Ghi y lệnh trong ngày làm BỆNH ÁN) ( SAO CHÉP ĐẦY ĐỦ CÁC NỘI DUNG CÓ TRONG Y
LỆNH)
6. Tóm tắt các nhu cầu chăm sóc:
Sau.... ( thời gian) điều trị và chăm sóc; hiện tại bệnh nhân còn cần các nhu cầu chăm sóc sau:
Liệt kê các nhu cầu trên bệnh nhân theo thứ tự ưu tiên:
Vd: 1. KHÓ THỞ 2.MỆT MỎI 3. .....

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

 (Chăm sóc các nhu cầu theo tứ tự ưu tiên, Dấu sinh tồn vẫn để ở vị trí đầu tiên trong phần NĐ))
N Nhận định
Chẩn đoán Lập kế
gày, Thực hiện kế hoạch Lượng giá
điều dưỡng hoạch
giờ
CÁC 2 VẾ: NHU
DẤU HIỆU CẦU VÀ NGUYÊN
CHO CÙNG 1 NHÂN GÂY RA
Bắt đầu
NHU CẦU NHU CẦU MÀ
bằng 1 đông từ
ĐƯA RA LÀM ĐIỀU DƯỠNG CÓ
BẰNG THỂ CAN THIỆP Cụ thể hóa các hành động chăm sóc
CHỨNG VÀO theo thứ tự ưu tiên
Không lặp (VÀ PHẢI
lại TOÁT LÊN ĐƯỢC
PHẦN CHĂM SÓC
TRONG CHẨN
ĐOÁN)
Ví dụ:
Bệnh
nhân tỉnh, da
miêm mạc hồng
 M: 80l/p
T0: 37oC
HA:
100/70mmHg
Nt: 24l/p

Ví dụ:
Bệnh nhân mệt
Ví dụ: Bệnh
mỏi,, nhịp thở Giảm mệt
nhân mệt mỏi do -
24l/, khó thở mỏi
khó thở
nhẹ...

Y lệnh :
Thực hiện Đánh giá
nằm sau các
y lệnh chính Sao chép lại Y lệnh sau khi thực hiện
nhu cầu quan
xác, kịp thời y lệnh
trọng
Nguy
cơ ....