Vragenlijst

You might also like

You are on page 1of 2

Naam: KMH Heijkers

Geslacht: Vrouw
Geboortedatum: 01-07-1998
Ingevuld op: 18-09-2023
Ingevuld door: Patiënt
Aard van de meting: Aanmelding

BSI(ROM afname)
Hierna volgt een lijst met problemen die mensen kunnen hebben. Lees ieder probleem zorgvuldig door en vink het best passende antwoord bij iedere vraag aan IN HOEVERRE
U LAST HAD VAN DAT PROBLEEM GEDURENDE DE AFGELOPEN WEEK INCLUSIEF VANDAAG. Kies een antwoord achter iedere vraag en sla geen vragen over.

1 . Zenuwachtigheid of beverigheid
Nogal

2 . Duizeligheid of moeite je evenwicht te bewaren


Tamelijk veel

3 . Het idee dat een ander je gedachten kan beinvloeden.


Heel veel

4 . Het gevoel dat de meeste van je problemen aan anderen te danken zijn
Een beetje

5 . Moeite iets te onthouden


Nogal

6 . Je snel aan iets ergeren


Tamelijk veel

7 . Pijn op de borst of het hart


Een beetje

8 . Angstig zijn op open pleinen of grote ruimten


Tamelijk veel

9 . Gedachten aan zelfmoord


Helemaal geen

10 . Het gevoel dat de meeste mensen niet te vertrouwen zijn


Een beetje

11 . Weinig eetlust
Nogal

12 . Zomaar plotseling bang worden


Helemaal geen

13 . Woede-uitbarstingen die je niet kan beheersen


Helemaal geen

14 . Je eenzaam voelen, zelfs als je in gezelschap bent


Tamelijk veel

15 . Je geblokkeerd voelen in het afkrijgen van dingen


Een beetje

16 . Je eenzaam voelen
Nogal

17 . Je somber voelen
Nogal

18 . Geen interesse kunnen opbrengen voor dingen


Een beetje

19 . Bang zijn
Helemaal geen

20 . Gauw gekwetst of geraakt zijn


Tamelijk veel

21 . Het gevoel dat mensen onvriendelijk zijn en je niet mogen


Heel veel

22 . Je tegenover anderen de mindere voelen


Heel veel

23 . Misselijk of je maag van streek


Nogal

24 . Het gevoel dat je in de gaten gehouden wordt of dat er over je gepraat wordt achter je rug
Heel veel

25 . Moeite met in slaap vallen


Heel veel

26 . Alles wat je doet steeds maar moeten controleren


Helemaal geen

27 . Moeite met beslissingen nemen


Een beetje

28 . Bang zijn om te reizen met bus, trein of tram


Helemaal geen
29 . Benauwd, moeite met ademhalen
Helemaal geen

30 . Opvliegers of koude rillingen


Een beetje

31 . Bepaalde dingen, plaatsen of activiteiten vermijden omdat je er angstig van wordt


Nogal

32 . Helemaal van je apropos zijn (de draad van je gedachten kwijt raken)
Tamelijk veel

33 . Gevoelloosheid of tintelingen in bepaalde lichaamsdelen


Een beetje

34 . Het idee dat je zondig bent en gestraft moet worden


Helemaal geen

35 . Je hopeloos voelen over de toekomst


Een beetje

36 . Concentratie problemen
Tamelijk veel

37 . Je slap of zwak voelen ergens in je lichaam


Nogal

38 . Je gespannen en opgefokt voelen


Tamelijk veel

39 . Gedachten aan sterven of aan de dood


Helemaal geen

40 . De aandrang hebben iemand te slaan, te verwonden of pijn te doen


Helemaal geen

41 . De aandrang hebben om met dingen te gooien of ze stuk te slaan


Nogal

42 . Je erg verlegen voelen in gezelschap


Een beetje

43 . Je niet op je gemak voelen in menigten


Tamelijk veel

44 . Je met niemand nauw verbonden voelen


Helemaal geen

45 . Aanvallen van angst of paniek


Helemaal geen

46 . Snel ruzie krijgen


Een beetje

47 . Je nerveus voelen als je alleen en verlaten bent


Heel veel

48 . Het gevoel dat anderen je prestaties niet voldoende onderkennen


Tamelijk veel

49 . Je zo rusteloos voelen dat je niet stil kan blijven zitten


Tamelijk veel

50 . Het gevoel dat je niets waard bent


Heel veel

51 . Het gevoel dat anderen misbruik van je maken als je niet oppast
Tamelijk veel

52 . Je schuldig voelen
Tamelijk veel

53 . De gedachte dat je psychisch wat mankeert


Tamelijk veel

Copyright © 1975, 2006 Leonard Derogatis. All rights reserved. Dutch translation published and distributed exclusively by PITS BV, Leiden The Netherlands under license from
NCS Pearson, Inc. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever. BSI® is a registered trademark in the United States of America of Leonard Derogatis.

You might also like