LEMBAGA AKREDITASI DAMAR HUSADA PARIPURNA

The Royal Palace Blok B31, Jln. Prof. Soepomo 178 A Tebet JAKARTA SELATAN
Phone: (021) 8309111, Email: info@larsdhp.or.id

SURAT REKOMENDASI

Nama Rumah Sakit : RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Kode Rumah Sakit : 3326038
Direktur Rumah Sakit : dr. IMAM PRASETYO, M.Kes
: JL. RAYA KARANGSARI KARANGANYAR KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA
Alamat Rumah Sakit
TENGAH

No StandarElemen Skor Temuan Rekomendasi

Bab 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Standar TKRS 1
1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by
Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan Terpenuhi
ditetapkan oleh Pemilik. (10)
b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik
meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di
dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam
peraturan internal rumah sakit.
1. Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit
secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui misi rumah sakit.
2. Menyetujui berbagai strategi dan rencana
operasional rumah sakit yang diperlukan untuk
berjalannya rumah sakit sehari-hari.
3. Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan
profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi mutu dari program-program tersebut.
4. Menyetujui dan menyediakan modal serta dana
operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi
serta rencana strategis rumah sakit.
Terpenuhi
5. Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan
(10)
menggunakan proses dan kriteria yang telah
ditetapkan.
6. Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan menyetujui program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
7. Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan
umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
8. Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko
setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan umpan
balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya
di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara
tertulis.

c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi

Terpenuhi
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
(10)
didokumentasikan.
d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan Terpenuhi
visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. (10)
Standar TKRS 2
2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Terpenuhi
sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- (10)
undangan yang berlaku.

Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 1/67
 b) Direktur menjalankan operasional rumah sakit
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak
terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud
dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.

a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.

b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah

ditetapkan.
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit.
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan
pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator.
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya
manusia, keuangan dan sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana
Terpenuhi
strategis, dan anggaran kepada Representatif
(10)
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah
sakit.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan
laporan semua insiden keselamatan pasien secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program
manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan
Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
Ada bukti tertulis
tanggung jawab
Buat dan lampirkan bukti
Direktur telah
bahwa
dilaksanakan dan
pemilik/representasi
c) Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur namun tidak ada
Terpenuhi pemilik telah
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh dokumen bukti bahwa
Sebagian mengevaluasi
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil kinerja direktur
(5) kinerja/tanggung jawab
evaluasinya didokumentasikan. dievaluasi oleh
Direktur setiap tahun dan
pemilik/representasi
hasil evaluasinya
pemilik setiap tahun
didokumentasikan.
dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
Standar TKRS 3
3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Telah ada regulasi
bahwa direktur
menunjuk pimpinan
rumah sakit dan kepala
unit sesuai kualifikasi
dalam persyaratan Buat SK pengangkatan
jabatan yang telah pimpinan rumah sakit
a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala Terpenuhi
ditetapkan beserta dan kepala unit seragam
unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang Sebagian
uraian tugasnya. Namun sesuai dengan regulasi
telah ditetapkan beserta uraian tugasnya. (5)
regulasi ada yang yang telah dibuat di
berbeda yaitu uraian Hospital by Laws
tugas yang terdapat di
SK pengangkatan
dengan regulasi yang
ada di Hospital By
Laws.
Telah ada lampiran
dokumen laporan
supervisi kepatuhan staf
Lengkapi Dokumen
terhadap kebijakan
berupa : 1) Laporan
serta prosedur yaitu
bulanan dan tahunan
hanya laporan PPI
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk Terpenuhi tentang pelaksanaan misi
namun belum ada
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan Sebagian yang yang telah
dokumen laporan
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan. (5) ditetapkan 2) Laporan
pelaksanaan kebijakan
supervisi kepatuhan staf
RS lainnya dan belum
terhadap kebijakan serta
ada laporan
prosedur
pelaksanaan sesuai
dengan misi RS yang
telah ditetapkan.
c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan
unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan Terpenuhi
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani (10)
rumah sakit.
d) Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat,
para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan Terpenuhi
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses (10)
untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Standar TKRS 3.1
4
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.

Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 2/67
 a) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat
Terpenuhi
proses untuk menyampaikan informasi dalam
(10)
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
b) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
Terpenuhi
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA
(10)
dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah
dilaksanakan.
c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi,
Terpenuhi
misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah
(10)
sakit kepada semua staf.
Standar TKRS 4
5
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
d a l a m m e r e n c a n a k a n m e n g e m b a n g k a n d a n Terpenuhi
menerapkan program peningkatan mutu dan (10)
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan
proses pengukuran, pengkajian data, rencana Terpenuhi
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan (10)
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
c) Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya
program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta Terpenuhi
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan (10)
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar
dapat berjalan secara efektif.
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme
Terpenuhi
pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu
(10)
dan keselamatan pasien.
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang
6
merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta
analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan
data yang tersedia (data based) dalam menetapkan
indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f)
dalam maksud dan tujuan.
1. Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
2. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan
misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan
terdapat masalah dalam pelayanan tersebut, seperti
pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan
kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis prioritas dapat
menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran
dan perbaikan.
3. Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit
ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien
kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam
bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa
peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau Terpenuhi
mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang (10)
dikontrak. Tujuan strategis rumah sakit misalnya
rumah sakit ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk
pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat
dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat
berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka
readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain
yang dikontrak.
4. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika
dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah
sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya
sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan
lain-lainnya.
5. Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan
secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi
misalnya yang telah dilakukan analisis FMEA atau
dapat diambil dari profil risiko
6. Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan
(apabila ada).
b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah
sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan
kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud
dan tujuan.
1. Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
2. Jumlah yang banyak (High volume).
Terpenuhi
3. Proses berisiko tinggi (High process).
(10)
4. Ketidakpuasan pasien dan staf.
5. Kemudahan dalam pengukuran.
6. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
7. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
8. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient
experience).

Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 3/67
 c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan Terpenuhi
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang (10)
ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
Standar TKRS 6
7 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan Terpenuhi
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan (10)
tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan Terpenuhi
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. (10)
Pimpinan Rumah Sakit
Laporan inspeksi bertanggung jawab untuk
Terpenuhi terhadap kepatuhan melakukan evaluasi
c) Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan
Sebagian layanan sesuai kontrak berkala termasuk
layanan kontrak sesuai kebutuhan
(5) belum dibuat secara inspeksi kepatuhan
jelas dan seragam. layanan sesuai kontrak
yang disepakati.
Telah ada regulasi
tentang kontrak yang Regulasi tentang kontrak
memuat batas waktu memuat : 1) batas waktu
pengajuan negosiasi pengajuan nesgosiasi
d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau Terpenuhi
ulang sebelum kontrak ulang sebelum kontrak
dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan Sebagian
berakhir batas waktu berakhir 2) batas waktu
kelanjutan dari pelayanan pasien (5)
pengajuan penghentian pengajuan penghentian
sebelum kontrak sebelum kontrak berakhir
berakhir namun belum dibuat secara seragam
dibuat secara seragam.
Terdapat Regulasi
tentang kontrak dan Buat dan lengkapi
penetapannya namun Regulasi secara seragam
belum seragam dan tentang kontrak dan
belum memuat : 1) data penetapannya yang
e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang
mutu yang harus memuat : 1) data mutu
harusdilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi Terpenuhi
dilaporkan disertai yang harus dilaporkan
danmekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah Sebagian
frekuensi dan disertai frekuensi dan
sakitakan merespons jika persyaratan atau (5)
mekanisme mekanisme pelaporannya
ekspektasimutu tidak terpenuhi.
pelaporannya dan 2) 2) respon rumah sakit
respon rumah sakit jika jika persyaratan atau
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
ekspektasi mutu tidak terpenuhi
terpenuhi
f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
layananyang dikontrak melakukan analisis dan
Terpenuhi
memantauinformasi mutu yang dilaporkan pihak yang
(10)
dikontrakyang merupakan bagian dalam program
penigkatanmutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Standar TKRS 7
8 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentangpengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber dayamanusia dan sumber
daya lainnya harus berdasarkanpertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan Terpenuhi
untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan (10)
peralatan baru.
telah ada dokumen nota
staf yang berisi kajian lengkapi Dokumen kajian
rotasi staf namun belum dalam membuat regulasi
secara rinci membuat dalam pemilihan,
b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan keputusan pemilihan, penambahan,
Terpenuhi
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan penambahan, pengurangan dan
Sebagian
dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan pengurangan dan melakukan rotasi staf
(5)
melakukan rotasi staf. melakukan rotasi staf yang bersumber dari data
yang bersumber dari dan informasi mutu serta
data dan informasi mutu dampak terhadap
serta dampak terhadap keselamatan
keselamatan
c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi
dari organisasi profesional dan sumber berwenang Terpenuhi
lainnya dalam mengambil keputusan mengenai (10)
pengadaan sumber daya.
d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
Terpenuhi
dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan
(10)
sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
Terpenuhi
dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan
(10)
program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya
dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi Terpenuhi
dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan (10)
pengalokasian sumber daya.
Standar TKRS 7.1
9 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 4/67
 a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,
perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling Terpenuhi
b e r i s i k o d a n m e m b u a t b a g a n a l u r r a n t a i (10)
perbekalannya.
b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan Terpenuhi
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai (10)
perbekalan tersebut.
Rumah sakit belum Rumah sakit
memiliki regulasi untuk membuatregulasi untuk
Tidak
melakukan pelacakan melakukan pelacakan
c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan Terpenuhi
retrospektif terhadap retrospektif terhadap
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang atau Tidak
perbekalan yang diduga perbekalan yang diduga
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. Tercapai
tidak stabil, tidak stabil,
(0)
terkontaminasi, rusak, terkontaminasi, rusak,
atau palsu. atau palsu.
Tidak ditemukan Buat dokumentasi dari
Dokumen dari proses proses/alur dari hasil
Tidak hasil pemberitahuan pemberitahuan kepada
d) Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau Terpenuhi kepada produsen dan / produsen dan / atau
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak atau Tidak atau distributor bila distributor bila
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. Tercapai menemukan perbekalan menemukan perbekalan
(0) yang tidak stabil, yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, terkontaminasi, rusak,
atau palsu atau palsu
Standar TKRS 8
10 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan
perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
a) Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang Terpenuhi
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- (10)
undangan yang berlaku.
b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite
Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
1. Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga
profesional;
Terpenuhi
2. Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta
(10)
protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen
lain yang mengatur layanan klinis;
3. Menyusun kode etik profesi; dan
4. Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite

Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Terpenuhi
Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap tahun (10)
dan ditetapkan oleh Direktur.
Standar TKRS 9
11 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya
a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam Terpenuhi
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (10)
b) Kepala unit kerja menyusun pedoman
Terpenuhi
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur
(10)
sesuai proses bisnis di unit kerja.
Regulasi berupa Buat dan lengkapi
Program Kerja unit Regulasi berupa Program
c) Kepala unit kerja menyusun program kerja yang belum termasuk di Kerja unit yang termasuk
Terpenuhi
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan dalamnya kegiatan di dalamnya kegiatan
Sebagian
keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
(5)
tahun. keselamatan pasien keselamatan pasien serta
serta manajemen risiko manajemen risiko setiap
setiap tahun tahun
d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
Terpenuhi
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
(10)
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan
Terpenuhi
integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
(10)
layanan.
Standar TKRS 10
12 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator
mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran
Terpenuhi
INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
(10)
oleh unitnya
Terdapat bukti
Lengkapi Dokumen hasil
b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran Dokumen hasil
Terpenuhi pengukuran IMP-RS di
IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan pengukuran IMP-RS di
Sebagian unit klinis/non klinis
oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang unit klinis/non klinis
(5) termasuk semua layanan
menjadi tanggung jawabnya. namun belum termasuk
kontrak
semua layanan kontrak
c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
Terpenuhi
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
(10)
memperbaiki proses dalam unitnya,

Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 5/67
 d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas
Terpenuhi
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah
(10)
dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
Standar TKRS 11
13 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator
mutu yang diukur di unitnya.
a) Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para dokter
Terpenuhi
dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan
(10)
mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian indikator Buat dan lengkapi
b) Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan mutu yang diukur di Dokumen indikator mutu
Terpenuhi
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan unit telah dibuat namun yang diukur di unit,
Sebagian
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di belum digunakan untuk digunakan untuk
(5)
unit tersebut. penilaian kinerja para penilaian kinerja para
perawat perawat
c) Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan Terpenuhi
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang (10)
diukur di unit tersebut.
Standar TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit
14
meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik
antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.
a) Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik Terpenuhi
rumah sakit. (10)
b) Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit
Terpenuhi
yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
(10)
(KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
c) Komite Etik telah menyusun kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi
poin (1) sampai dengan (12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
1. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien
secara jujur;
2. Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
3. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis.
4. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien,
transfer, dan pemulangan pasien;
5. Mendukung transparansi dalam melaporkan
pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klinis
6. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik
kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara
dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan
penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas
radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan
pemeriksaan.
Terpenuhi
7. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan
(10)
dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis
(clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik
tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku
staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun
operasional;
8. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan
mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan
sanksi;
9. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik yang terjadi;
10. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam
pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan
budaya negara; dan
11. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan
dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran
tidak menghambat pelayanan pasien.
12. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar
profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai
dengan standar etik di rumah sakit.

d) Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi Terpenuhi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan (10)
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Standar TKRS 13
15 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area
rumah sakit.

Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 6/67
 a) Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya
Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan
h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung
penerapannya secara akuntabel dan transparan.
1. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara
konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
pelayanan berisiko tinggi.
2. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan
kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi
atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
3. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan
masalah keselamatan pasien.
4. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung
staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
Terpenuhi
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya
(10)
untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
5. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku
yang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
6. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode
seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data.
7. Mendorong kerja sama dan membangun sistem,
dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman.
8. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada
semua staf pada semua jenjang di rumah sakit,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik
dan anggota Dewan pengawas.

kegiatan : 1) edukasi 2)
Buat Dokumen dalam
penyediaan informasi 3)
proses kegiatan : 1)
b) Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan penyediaan sistem
Terpenuhi edukasi 2) penyediaan
dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) pelaporan bagi semua
Sebagian informasi 3) penyediaan
terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang staf terkait budaya
(5) sistem pelaporan bagi
bekerja di rumah sakit. keselamatan belum
semua staf terkait budaya
dilakukan secara
keselamatan
seragam dan konsisten.
Buat program dan
dukungan sumber daya
c) Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya Terpenuhi laksanakan perihal
terkait budaya
untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan Sebagian dukungan sumber daya
keselamatan masih
di rumah sakit. (5) terkait budaya
minimal.
keselamatan
Belum ada bukti
Buat dan dokumentasikan
dokumen simulasi
simulasi sistem pelaporan
sistem pelaporan
Tidak insiden perilaku yang
d) Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang insiden perilaku yang
Terpenuhi tidak diinginkan
rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk tidak diinginkan
atau Tidak memenuhi ketentuan : 1)
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak memenuhi ketentuan :
Tercapai bersifat rahasia 2)
diinginkan dan menindaklanjutinya. 1) bersifat rahasia 2)
(0) sederhana 3) mudah
sederhana 3) mudah
diakses oleh staf rumah
diakses oleh staf rumah
sakit
sakit
e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di Terpenuhi
rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan (10)
untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.
f) Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just
Terpenuhi
culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
(10)
keselamatan tersebut.
Standar TKRS 14
16
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.

Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 7/67
 a) Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dan menetapkan program manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d)
dalam maksud dan tujuan.
1. Proses manajemen risiko (poin a.- g.)
1. Komunikasi dan konsultasi.
2. Menetapkan konteks.
3. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin
a) – e)
1. Operasional adalah risiko yang terjadi saat
rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik
klinis maupun non klinis.b)
2. Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap
hukum dan peraturan yang berlaku); Terpenuhi
3. Risiko reputasi (citra rumah sakit yang (10)
dirasakan oleh masyarakat);
4. Risiko strategis (terkait dengan rencana
strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit); dan
5. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi.
4. Analisis risiko.
5. Evaluasi risiko.
6. Penanganan risiko.
7. Pemantauan risiko.
2. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
3. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan.

b) Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

Terpenuhi
diprioritaskan menjadi profil risiko di tingkat rumah
(10)
sakit.
Standar TKRS 15
17
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia.
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang Tidak
memastikan semua proses telah sesuai dengan kode Dapat
etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai Diterapkan
peraturan perundang-undangan.
b) Terdapat proses untuk menyelesaian konflik Tidak
kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi Dapat
akibat penelitian di rumah sakit. Diterapkan
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas
dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan Tidak
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber Dapat
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian Diterapkan
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
d) Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh
pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk Tidak
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi Dapat
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus Diterapkan
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
e) Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan Tidak
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam Dapat
pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan Diterapkan
etika dalam penelitian.
f) Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan Tidak
evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di Dapat
rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali. Diterapkan
g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari
Tidak
program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan
Dapat
serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan
Diterapkan
rumah sakit.
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Standar KPS 1
1 Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi
semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a. - f.
pada gambaran umum.
1. Perencanaan dan pengelolaan staf;
Terpenuhi
2. Pendidikan dan pelatihan;
(10)
3. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
4. Tenaga medis;
5. Tenaga keperawatan; dan
6. Tenaga kesehatan lain.
b) Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman Terpenuhi
staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang- (10)
undangan.

Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 8/67