NO DIAGNOSA DIAGNOSA STANDAR DIAGNOSA STANDAR INTERVENSI STANDAR LUARAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

INDONESIA INDONESIA INDONESIA
(SDKI) (SIKI) (SLKI)
1. GEAD DISFUNGSI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Motilitas gastrointestinal
MOTILITAS  Mengungkapkan flatus  Pengontrolan infeksi  Eliminasi fekal
GASTROINTESTINA tidak ada  Dukungan kepatuhan  Keseimbangan cairan
L  Nyeri/kram abdomen program pengobatan  Keseimbangan elektrolit
 Merasa mual  Edukasi diet  Pemulisan pasca bedah
 Edukasi proses penyakit  Tingkat infeksi
OBJEKTIF:  Konseling nutrisi  Tingkat kenyamanan
 Suara peristaltik berubah  Manajemen diare  Tingkat mual/muntah
(tidak ada, hipoaktif, atau  Manajemen eliminasi fekal  Tingkat nyeri
hiperaktif)  Manajemen konstipasi
 Residu lambung  Manajemen mual muntah
meningkat/menurun  Manajemen obat
 Muntah  Manajemen reaksi obat
 Regurgitasi  Pemantauan nutrisi
 Pengosongan lambung  Penurunan flatus
cepat  Pemberian obat
 Distensi abdomen  Perawatan inkontinensia
 Diare fekal
 Feses kering dan sulit
keluar
 Feses keras
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
  Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
MUAL/NAUSEA/ SUBJEKTIF:  Manajemen mual  Tingkat nausea
MUNTAH  Mengeluh mual  Manajemen muntah  Fungsi gastrointestinal
 Merasa ingin muntah  Edukasi tarik napas  Keseimbangan cairan
 Tidak berminat makan  Pemberian obat  Keseimbangan elektrolit
 Merasa asam di mulut  Terapi relaksasi  Kontrol mual/muntah
 Sensasi panas/dingin  Manajemen nyeri  Nafsu makan
 Sering menelan  Status kenyamanan
 Status menelan
OBJEKTIF  Status nutrisi
 Saliva meningkat  Tingkat ansietas
 Pucat
 Diaforesis
 Takikardi
  Pupil dilatasi

HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi

 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
 Otot pengunyah lemah  Manajemen gangguan
 Otot menelan lemah makan
 Membran mukosa pucat  Pemantauan tanda vital
 Sariawan  Pemberian makanan
 Serum albumin turun  Terapi menelan
 Rambut rontok berlebihan  Pemberian obat intravena
 Diare
DIARE SUBJEKTIF:  Manajemen diare  Eliminasi fekal
 Urgency  Pemantauan cairan  Fungsi gastrointestinal
 Nyeri/kram abdomen  Dukungan perawatan diri:  Keseimbangan cairan
BAB/BAK  Keseimbangan elektrolit
OBJEKTIF:  Manajemen cairan  Kontinensia fekal
 Defekasi lebih dari tiga kali  Manajemen elektrolit  Motilitas gastrointestinal
 dalam 24 jam  Manajemen eliminasi fekal  Status cairan
 Feses lembek atau cair  Manajemen nutrisi  Tingkat infeksi
 Frekuensi peristaltik  Manajemen medikasi  Tingkat nyeri
meningkat  Pemantauan elektrolit
 Bising usus hiperaktif  Pemberian obat
 DEHIDRASI   Pemantauan elektrolit  Keseimbangan elektrolit
 RISIKO  Manajemen cairan  Eleminasi fekal
KETIDAKSEIMB  Manajemen diare  Fungsi gastrointestinal
ANGAN  Manajemen elektrolit  Keseimbangan cairan
ELEKTROLIT  Manajemen gangguan  Penyembuhan luka
makan  Status nutrisi
 Manajemen mual  Tingkat mual/muntah
 Manajemen muntah
 Pemantauan cairan
2. FEBRIS HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
POLA NAPAS TIDAK SUBJEKTIF:  Manajemen jalan napas  Pola napas
EFEKTIF  Dispnea  Pemantauan respirasi  Berat badan
 Ortopnea  Dukungan emosional  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Konservasi energi
OBJEKTIF: program pengobatan  Status neurologis
 Penggunaan otot bantu  Edukasi pengukuran  Tingkat ansietas
pernapasan respirasi  Tingkat keletihan
 Fase ekspirasi memanjang  Pemberian obat  Tingkat nyeri
 Pola napas abnormal (mis.  Pengaturan posisi
Takipnea, bradipnea,  Pemberian analgesik
hiperventilasi, kussmaul,  Terapi relaksasi otot
cheyne-strokes)
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
HIPOTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipotermia  Termoregulasi
 -  Terapi paparan panas  Kontrol resiko
 Dukungan ventilasi  Perfusi perifer
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran suhu  Status kenyamanan
 Kulit teraba dingin tubuh  Termoregulasi neonatus
 Menggigil  Edukasi program  Tingkat cedera
 Suhu tubuh di bawah nilai pengobatan
normal  Edukasi terapi cairan
 Akrosianosis  Edukasi termoregulasi
 Bradikardi  Kompres panas
 Dasar kuku sianotik  Manajemen cairan
 Hipoglikemia  Manajemen nutrisi
 Hipoksia  Pemantauan cairan
 Pengisian kapiler >3 detik  Pemantauan nutrisi
 Konsumsi oksigen  Pemberian obat
 meningkat  Perawatan kanguru
 Ventilasi menurun  Promosi dukungan keluarga
 Piloereksi
 Takikardia
 Vasokonstriksi perifer
 Kutis memorata (pada
neonatus)
 DEHIDRASI   Pemantauan elektrolit  Keseimbangan elektrolit
 RISIKO  Manajemen cairan  Eleminasi fekal
KETIDAKSEIMB  Manajemen diare  Fungsi gastrointestinal
ANGAN  Manajemen elektrolit  Keseimbangan cairan
ELEKTROLIT  Manajemen gangguan  Penyembuhan luka
makan  Status nutrisi
 Manajemen mual  Tingkat mual/muntah
 Manajemen muntah
 Pemantauan cairan
DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
 Otot pengunyah lemah  Manajemen gangguan
 Otot menelan lemah makan
 Membran mukosa pucat  Pemantauan tanda vital
 Sariawan  Pemberian makanan
 Serum albumin turun  Terapi menelan
 Rambut rontok berlebihan  Pemberian obat intravena
 Diare
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
  Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
3. VOMITING HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
MUAL/NAUSEA/ SUBJEKTIF:  Manajemen mual  Tingkat nausea
MUNTAH  Mengeluh mual  Manajemen muntah  Fungsi gastrointestinal
 Merasa ingin muntah  Edukasi tarik napas  Keseimbangan cairan
 Tidak berminat makan  Pemberian obat  Keseimbangan elektrolit
 Merasa asam di mulut  Terapi relaksasi  Kontrol mual/muntah
 Sensasi panas/dingin  Manajemen nyeri  Nafsu makan
 Sering menelan  Status kenyamanan
 Status menelan
OBJEKTIF  Status nutrisi
 Saliva meningkat  Tingkat ansietas
 Pucat
 Diaforesis
  Takikardi
 Pupil dilatasi

NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri

 Mengeluh nyeri
OBJEKTIF:
 Tampak meringis
 Bersikap protektif (mis. 
Waspada, posisi 
menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
PERFUSI PERIFER SUBJEKTIF:
TIDAK EFEKTIF  Parastesia
 Nyeri ekstremitas 
(klaudikasi intermiten)
OBJEKTIF:
 Pengisian kapiler >3 detik
 Nadi perifer menurun atau 
tidak teraba
 Akral teraba dingin
 Warna kulit pucat
 Turgor kulit menurun
 Edema
 Penyembuhan luka lambat
 Indeks ankle-brachial 
<0,90
 Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
 Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Kompres panas  Penyembuhan luka
Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Teknik distraksi  Perfusi perifer
 Pola tidur
 Status kenyamanan
 Tingkat cedera
 Perawatan sirkulasi  Perfusi perifer
 Manajemen sensasi perifer  Fungsi sensori
Edukasi berat badan efektif  Mobilitas fisik
 Edukasi diet  Penyembuhan luka
 Edukasi pengukuran nadi  Status sirkulasi
radialis  Tingkat cedera
 Edukasi teknik ambulansi  Tingkat perdarahan
Manajemen cairan
 Manajemen syok
hipovolemik
 Manajemen syok
kardiogenik
 Manajemen syok
neurogenik
Manajemen syok obstruktif
 Manajemen syok septik
  Bruit femoral  Pemantauan cairan
 Pemantauan hasil
laboratorium
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
 Otot pengunyah lemah  Manajemen gangguan
 Otot menelan lemah makan
 Membran mukosa pucat  Pemantauan tanda vital
 Sariawan  Pemberian makanan
 Serum albumin turun  Terapi menelan
 Rambut rontok berlebihan  Pemberian obat intravena
 Diare
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
  Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
 DEHIDRASI   Pemantauan elektrolit  Keseimbangan elektrolit
 RISIKO  Manajemen cairan  Eleminasi fekal
KETIDAKSEIMB  Manajemen diare  Fungsi gastrointestinal
ANGAN  Manajemen elektrolit  Keseimbangan cairan
ELEKTROLIT  Manajemen gangguan  Penyembuhan luka
makan  Status nutrisi
 Manajemen mual  Tingkat mual/muntah
 Manajemen muntah
 Pemantauan cairan
4. COLIC DISFUNGSI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Motilitas gastrointestinal
ABDOMEN MOTILITAS  Mengungkapkan flatus  Pengontrolan infeksi  Eliminasi fekal
GASTROINTESTINA tidak ada  Dukungan kepatuhan  Keseimbangan cairan
L  Nyeri/kram abdomen program pengobatan  Keseimbangan elektrolit
 Merasa mual  Edukasi diet  Pemulisan pasca bedah
 Edukasi proses penyakit  Tingkat infeksi
OBJEKTIF:  Konseling nutrisi  Tingkat kenyamanan
 Suara peristaltik berubah  Manajemen diare  Tingkat mual/muntah
(tidak ada, hipoaktif, atau  Manajemen eliminasi fekal  Tingkat nyeri
hiperaktif)  Manajemen konstipasi
 Residu lambung  Manajemen mual muntah
meningkat/menurun  Manajemen obat
 Muntah  Manajemen reaksi obat
 Regurgitasi  Pemantauan nutrisi
 Pengosongan lambung  Penurunan flatus
cepat  Pemberian obat
 Distensi abdomen  Perawatan inkontinensia
 Diare fekal
 Feses kering dan sulit
keluar
 Feses keras
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
 OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
 Otot pengunyah lemah  Manajemen gangguan
 Otot menelan lemah makan
 Membran mukosa pucat  Pemantauan tanda vital
 Sariawan  Pemberian makanan
 Serum albumin turun  Terapi menelan
 Rambut rontok berlebihan  Pemberian obat intravena
 Diare
MUAL/NAUSEA/ SUBJEKTIF:  Manajemen mual  Tingkat nausea
MUNTAH  Mengeluh mual  Manajemen muntah  Fungsi gastrointestinal
 Merasa ingin muntah  Edukasi tarik napas  Keseimbangan cairan
 Tidak berminat makan  Pemberian obat  Keseimbangan elektrolit
  Merasa asam di mulut  Terapi relaksasi  Kontrol mual/muntah
 Sensasi panas/dingin  Manajemen nyeri  Nafsu makan
 Sering menelan  Status kenyamanan
 Status menelan
OBJEKTIF  Status nutrisi
 Saliva meningkat  Tingkat ansietas
 Pucat
 Diaforesis
 Takikardi
 Pupil dilatasi

DIARE SUBJEKTIF:  Manajemen diare  Eliminasi fekal

 Urgency  Pemantauan cairan
 Nyeri/kram abdomen  Dukungan perawatan diri:
BAB/BAK
OBJEKTIF:  Manajemen cairan
 Defekasi lebih dari tiga kali  Manajemen elektrolit
dalam 24 jam  Manajemen eliminasi fekal
 Feses lembek atau cair  Manajemen nutrisi
 Frekuensi peristaltik  Manajemen medikasi
meningkat  Pemantauan elektrolit
 Bising usus hiperaktif  Pemberian obat
 DEHIDRASI   Pemantauan elektrolit
 RISIKO  Manajemen cairan
KETIDAKSEIMB  Manajemen diare
ANGAN  Manajemen elektrolit
ELEKTROLIT  Manajemen gangguan
makan
 Manajemen mual
 Manajemen muntah
 Pemantauan cairan
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas
 Mengeluh  Kompres dingin
kedinginan/kepanasan  Kompres panas
 Fungsi gastrointestinal
 Keseimbangan cairan
 Keseimbangan elektrolit
 Kontinensia fekal
 Motilitas gastrointestinal
 Status cairan
 Tingkat infeksi
 Tingkat nyeri
 Keseimbangan elektrolit
 Eleminasi fekal
 Fungsi gastrointestinal
 Keseimbangan cairan
 Penyembuhan luka
 Status nutrisi
 Tingkat mual/muntah
 Status kenyamanan
 Pola tidur
 Tingkat agitasi
 Tingkat ansietas
 Tingkat nyeri
 Tingkat keletihan
  Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
5. DEMAM HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
BERDARAH  -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
DENGUE  Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
KELETIHAN SUBJEKTIF:  Edukasi aktivitas/istirahat  Tingkat keletihan
 Merasa energi tidak pulih  Manajemen energi  Kesadaran diri
walaupun telah tidur  Dukungan kepatuhaan  Konservasi energi
 Merasa kurang tenaga program pengobatan  Mobilitas fisik
 Mengeluh lelah  Dukungan pengambilan  Motivasi
 Merasa bersalah akibat keputusan  Perawatan diri
tidak mampu menjalankan  Dukungan tidur  Toleransi aktivitas
tanggung jawab  Manajemen asma  Tingkat depresi
 Manajemen medikasi
OBJEKTIF:  Manajemen lingkungan
 Tidak mampu  Manajemen mood
mempertahankan aktivitas  Manajemen nutrisi
rutin  Penentuan tujuan bersama
 Tampak lesu  Promosi koping
 Kebutuhan istirahat  Promosi latihan fisik
 meningkat  Reduksi ansietas
 Terapi aktivitas
 Terapi relaksasi
DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
 Otot pengunyah lemah  Manajemen gangguan
 Otot menelan lemah makan
 Membran mukosa pucat  Pemantauan tanda vital
 Sariawan  Pemberian makanan
 Serum albumin turun  Terapi menelan
 Rambut rontok berlebihan  Pemberian obat intravena
 Diare
MUAL/NAUSEA/ SUBJEKTIF:  Manajemen mual  Tingkat nausea
MUNTAH  Mengeluh mual  Manajemen muntah  Fungsi gastrointestinal
 Merasa ingin muntah  Edukasi tarik napas  Keseimbangan cairan
 Tidak berminat makan  Pemberian obat  Keseimbangan elektrolit
 Merasa asam di mulut  Terapi relaksasi  Kontrol mual/muntah
 Sensasi panas/dingin  Manajemen nyeri  Nafsu makan
 Sering menelan  Status kenyamanan
 Status menelan
OBJEKTIF  Status nutrisi
 Saliva meningkat  Tingkat ansietas
 Pucat
 Diaforesis
 Takikardi
 Pupil dilatasi

GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan

INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Dukungan perawatan diri:  Status menelan
MENELAN  Mengeluh sulit menelan makan/minum  Bersihan jalan napas
 Menolak makan  Pencegahan aspirasi  Adaptasi neonatus
 Mengeluh bangun dimalam  Dukungan kepatuhan  Fungsi gastrointestinal
hari program pengobatan  Organisasi perilaku bayi
 Nyeri epigastrik  Dukungan emosional  Status neurologis
 Manajemen nutrisi  Status nutrisi
OBJEKTIF:  Manajemen medikasi
 Batuk sebelum makan  Pemberian makanan
 Batuk setelah makan atau  Pemberian obat
minum  Pengaturan posisi
 Tersedak  Penghisapan jalan napas
 Makanan tertinggal di  Reduksi ansietas
rongga mulut  Terapi relaksasi otot
 Bolus masuk terlalu cepat progresif
 Refluks nasal
 Tidak mampu
membersihkan rongga
mulut
 Makanan jatuh dari mulut
 Makanan terdorong keluar
dari mulut
 Sulit mengunyah
 Muntah sebelum menelan
 Bolus terbentuk lama
 Waktu makan lama
 Porsi makanan tidak habis
 Fase oral abnormal
Mengiler
Posisi kepala kurang
elevasi
 Menelan berulang-ulang
 Hematemesis
 Gelisah
 Regurgitasi
 Odinofagia
 Bruksisme
BERSIHAN JALAN SUBJEKTIF:  Latihan batuk efektif  Bersihan jalan napas
NAPAS TIDAK  Dispnea  Manajemen jalan napas  Kontrol gejala
EFEKTIF  Sulit bicara  Pemantauan respirasi  Pertukaran gas
 Ortopnea  Dukungan kepatuhan  Respons alergi lokal
program pengobatan  Respons alergi sistemik
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran  Tingkat infeksi
 Batuk tidak efektif respirasi
 Tidak mampu batuk  Fisioterapi dada
 Sputum berlebih  Manajemen asma
 Mengi, wheezing dan/atau  Manajemen alergi
ronkhi kering  Manajemen anafilaksis
 Mekonium di jalan napas  Manajemen isolasi
(pada neonatus)  Pemberian obat
 Gelisah  Pencegahan aspirasi
 Sianosis  Pengaturan posisi
 Bunyi napas menurun  Penghisapan jalan napas
 Frekuensi napas berubah  Terapi oksigen
 Pola napas berubah
HIPOVOLEMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipovolemia  Status cairan
 Merasa lemah  Manajemen syok  Integritas kulit dan jaringan
 Mengeluh haus hipovolemik  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Keseimbangan cairan
OBJEKTIF: program pengobatan  Keseimbangan elektrolit
 Frekuensi nadi meningkat  Edukasi pengukuran nadi  Penyembuhan luka
 Nadi teraba lemah radialis  Perfusi perifer
 Tekanan darah menurun  Insersi intravena  Status nutrisi
 Tekanan nadi menyempit  Insersi selang nasogastrik  Termoregulasi
  Turgor kulit menurun  Manajemen aritmia  Tingkat perdarahan
 Membran mukosa kering  Manajemen diare
 Volume urin menurun  Manajemen elektrolit
 Hematokrit meningkat  Manajemen syok
 Pengisian vena menurun  Pemantauan cairan
 Status mental berubah  Pemantauan elektrolit
 Suhu tubuh meningkat  Manajemen muntah
 Konsentrasi urin meningkat  Manajemen medikasi
 Berat badan turun tiba-tiba  Manajemen perdarahan
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pencegahan syok
 Transfusi darah
RISIKO SUBJEKTIF:  Pencegahan perdarahan  Tingkat perdarahan
PERDARAHAN -  Edukasi keamanan  Kontrol resiko
bayi/anak  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi proses penyakit  Status cairan
-  Identifikasi risiko  Status sirkulasi
 Manajemen keselamatan  Tingkat cidera
llingkungan  Tingkat jatuh
 Manajemen medikasi  Tingkat kepatuhan
 Manajemen trombolitik
 Pemantauan cairan
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pencegahan cedera
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan syok
 Perawatan area insisi
INTOLERANSI SUBJEKTIF:  Manajemen energi  Toleransi aktivitas
AKTIVITAS  Mengeluh lelah  Terapi aktivitas  Ambulansi
 Dispnea saat/setelah  Dukungan ambulansi  curah jantung
aktivitas  Dukungan kepatuhan  konsevasi energi
 Merasa tidak nyaman program pengobatan  tingkat keletihan
setelah beraktivitas  Dukungan pemeliharaan
 Merasa lemah rumah
 Dukungan perawatan diri
 OBJEKTIF:  Dukungan tidur
 Frekuensi jantung  Edukasi latihan fisik
meningkat >20% dari  Edukasi teknik ambulansi
kondisi istirahat  Edukasi pengukuran nadi
 Gambaran EKG  Manajemen aritmia
menunjukkan aritmia  Manajemen lingkungan
saat/setelah aktivitas  Manajemen medikasi
 Gambaran EKG  Manajemen mood
menunjukkan iskemia  Manajemen program latihan
 Sianosis  Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Promosi berat badan
 Promosi dukungan keluarga
 Promosi latihan fisik
 terapi aktivitas
 Terapi musik
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
6. TYPHOID HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
 OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
  Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare
MUAL/NAUSEA/ SUBJEKTIF:
MUNTAH  Mengeluh mual
 Merasa ingin muntah
 Tidak berminat makan
 Merasa asam di mulut
 Sensasi panas/dingin
 Sering menelan
OBJEKTIF
 Saliva meningkat
 Pucat
 Diaforesis
 Takikardi
 Pupil dilatasi
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman
 Mengeluh sulit tidur
 Tidak mampu rileks
 Mengeluh
kedinginan/kepanasan
 Merasa gatal
 Mengeluh mual
 Mengeluh lelah
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Manajemen gangguan
makan
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian makanan
 Terapi menelan
 Pemberian obat intravena
 Manajemen mual
 Manajemen muntah
 Edukasi tarik napas
 Pemberian obat
 Terapi relaksasi
 Manajemen nyeri
 Manajemen nyeri
 Pengaturan posisi
 Terapi relaksasi
 Edukasi teknik napas
 Kompres dingin
 Kompres panas
 Manajemen hipertermia
 Manajemen hipotermia
 Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
 Tingkat nausea
 Fungsi gastrointestinal
 Keseimbangan cairan
 Keseimbangan elektrolit
 Kontrol mual/muntah
 Nafsu makan
 Status kenyamanan
 Status menelan
 Status nutrisi
 Tingkat ansietas
 Status kenyamanan
 Pola tidur
 Tingkat agitasi
 Tingkat ansietas
 Tingkat nyeri
 Tingkat keletihan
  Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
BERSIHAN JALAN SUBJEKTIF:  Latihan batuk efektif  Bersihan jalan napas
NAPAS TIDAK  Dispnea  Manajemen jalan napas  Kontrol gejala
EFEKTIF  Sulit bicara  Pemantauan respirasi  Pertukaran gas
 Ortopnea  Dukungan kepatuhan  Respons alergi lokal
program pengobatan  Respons alergi sistemik
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran  Tingkat infeksi
 Batuk tidak efektif respirasi
 Tidak mampu batuk  Fisioterapi dada
 Sputum berlebih  Manajemen asma
 Mengi, wheezing dan/atau  Manajemen alergi
ronkhi kering  Manajemen anafilaksis
 Mekonium di jalan napas  Manajemen isolasi
(pada neonatus)  Pemberian obat
 Gelisah  Pencegahan aspirasi
 Sianosis  Pengaturan posisi
 Bunyi napas menurun  Penghisapan jalan napas
 Frekuensi napas berubah  Terapi oksigen
 Pola napas berubah
KELETIHAN SUBJEKTIF:  Edukasi aktivitas/istirahat  Tingkat keletihan
 Merasa energi tidak pulih  Manajemen energi  Kesadaran diri
walaupun telah tidur  Dukungan kepatuhaan  Konservasi energi
 Merasa kurang tenaga program pengobatan  Mobilitas fisik
 Mengeluh lelah  Dukungan pengambilan  Motivasi
 Merasa bersalah akibat keputusan  Perawatan diri
tidak mampu menjalankan  Dukungan tidur  Toleransi aktivitas
tanggung jawab  Manajemen asma  Tingkat depresi
 Manajemen medikasi
OBJEKTIF:  Manajemen lingkungan
 Tidak mampu  Manajemen mood
mempertahankan aktivitas  Manajemen nutrisi
rutin  Penentuan tujuan bersama
 Tampak lesu  Promosi koping
 Kebutuhan istirahat  Promosi latihan fisik
meningkat  Reduksi ansietas
 Terapi aktivitas
  Terapi relaksasi
DIARE SUBJEKTIF:  Manajemen diare
 Urgency  Pemantauan cairan
 Nyeri/kram abdomen  Dukungan perawatan diri:
BAB/BAK
OBJEKTIF:  Manajemen cairan
 Defekasi lebih dari tiga kali  Manajemen elektrolit
dalam 24 jam  Manajemen eliminasi fekal
 Feses lembek atau cair  Manajemen nutrisi
 Frekuensi peristaltik  Manajemen medikasi
meningkat  Pemantauan elektrolit
 Bising usus hiperaktif  Pemberian obat
KONSTIPASI SUBJEKTIF:  Manajemen eliminasi fekal
 Defekasi kurang dari 2 kali  Manajemen konstipasi
seminggu  Dukungan perawatan diri:
 Pengeluaran feses lama dan BAB/BAK
sulit  Edukasi diet
 Mengejan saat defekasi  Edukasi toilet training
 Insersi selang nasogastrik
OBJEKTIF:  Latihan eliminasi fekal
 Feses keras  Manajamen cairan
 Peristaltik usus menurun  Manajemen elektrolit
 Distensi abdomen  Manajemen nutrisi
 Kelemahan umum  Manajemen nyeri
 Teraba massa pada rekal  Pemantauan cairan
 Pemberian enema
 Pemberian obat
 Penurunan flatus
 Promosi eliminasi fekal
 Reduksi ansietas
 Terapi relaksasi
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Dukungan perawatan diri:
MENELAN  Mengeluh sulit menelan makan/minum
 Menolak makan  Pencegahan aspirasi
 Mengeluh bangun dimalam  Dukungan kepatuhan
hari program pengobatan
 Nyeri epigastrik  Dukungan emosional
 Eliminasi fekal
 Fungsi gastrointestinal
 Keseimbangan cairan
 Keseimbangan elektrolit
 Kontinensia fekal
 Motilitas gastrointestinal
 Status cairan
 Tingkat infeksi
 Tingkat nyeri
 Eliminasi fekal
 Fungsi gastrointestinal
 Keseimbangan elektrolit
 Kontinensia fekal
 Mobilitas fisik
 Nafsu makan
 Status cairan
 Tingkat keletihan
 Tingkat nyeri
 Status menelan
 Bersihan jalan napas
 Adaptasi neonatus
 Fungsi gastrointestinal
 Organisasi perilaku bayi
 Status neurologis
  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
OBJEKTIF:  Manajemen medikasi
 Batuk sebelum makan  Pemberian makanan
 Batuk setelah makan atau  Pemberian obat
minum  Pengaturan posisi
 Tersedak  Penghisapan jalan napas
 Makanan tertinggal di  Reduksi ansietas
rongga mulut  Terapi relaksasi otot
 Bolus masuk terlalu cepat progresif
 Refluks nasal
 Tidak mampu
membersihkan rongga
mulut
 Makanan jatuh dari mulut
 Makanan terdorong keluar
dari mulut
 Sulit mengunyah
 Muntah sebelum menelan
 Bolus terbentuk lama
 Waktu makan lama
 Porsi makanan tidak habis
 Fase oral abnormal
 Mengiler
 Posisi kepala kurang
elevasi
 Menelan berulang-ulang
 Hematemesis
 Gelisah
 Regurgitasi
 Odinofagia
 Bruksisme
7. KEJANG HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
DEMAM  -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
SEDERHANA  Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
  Kulit merah  Kompres dingin
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
RESIKO CIDERA   Manajemen keselamatan
lingkungan
 Pencegahan cedera
 Edukasi keamananbayi,
anak
 Edukasi keselamatan
lingkungan/rumah
 Edukasi pengurangan risiko
 Manajemen kejang
 Pemberian obat
 Pemasangan alat pengaman
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan kejang
 Pengekangan fisik
 Pengembangan kesehatan
masyarakat
 Terapi trauma anak
DISORGANISASI SUBJEKTIF:  Perawatan bayi
PERILAKU BAYI  -  Dukungan tidur
 Edukasi nutrisi bayi
OBJEKTIF:  Edukasi orang tua: fase bayi
 Hiperekstensi ekstremitas  Konseling genetika
 Jari-jari meregang atau  Konseling laktasi
tangan menggenggam  Manajemen energi
 Respon abnormal terhadap  Manajemen lingkungan
stimulus sensorik  Manajemen nyeri
 Gerakan tidak terkoordinasi Pemantauan neurologis
 Menangis  Pemantauan nutrisi
 Tidak mampu menghambat  Pemantauan tanda vital
respon terkejut  Pemberian kesempatan
 Iritabilitas menghisap pada bayi
 Gangguan refleks  Pengaturan posisi
 Termoregulasi neonatus
 Tingkat cedera
 Fungsi sensori
 Keamanan lingkungan rumah
 Keseimbangan
 Kinerja pengasuhan
 Kontrol kejang
 Koordinasi pergerakan
 Mobilitas
 Orientasi kognitif
 Tingkat delirium
 Tingkat demensia
 Tingkat jatuh
 Organisasi perilaku bayi
 Adaptasi neonatus
 Fungsi sensori
 Kinerja pengasuhan
 Koordinasi pergerakan
 Nafsu makan
 Pola tidur
 Status neurologis
 Status nutrisi bayi
 Tingkat kenyamanan
  Tonus motorik berubah  Perawatan kanguru
 Tangan di wajah  Perawatan sirkumsisi
 Gelisah  Promosi perlekatan
 Tremor  Regulasi temperatur
 Tersentak
 Aritmia
 Bradikardia atau takikardia
 Saturasi menurun
 Tidak mau menyusu
 Warna kulit berubah
RISIKO ASPIRASI  Manajemen jalan napas  Tingkat aspirasi
 Pencegahan aspirasi  Kontrol mual/muntah
 Dukungan perawatan diri:  Kontrol risiko
makan/minum  Status menelan
 Manajemen kejang  Status neurologis
 Manajemen muntah
 Pemantauan respirasi
 Pemberian makanan
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
 Terapi menelan
 Resusitasi neonatus
8. KEJANG HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
DEMAM  -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
KOMPLEKS  Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
RESIKO CIDERA   Manajemen keselamatan  Tingkat cedera
lingkungan  Fungsi sensori
 Pencegahan cedera  Keamanan lingkungan rumah
 Edukasi keamananbayi,  Keseimbangan

DISORGANISASI SUBJEKTIF:
PERILAKU BAYI  -
OBJEKTIF:
 Hiperekstensi ekstremitas
 Jari-jari meregang atau
tangan menggenggam
 Respon abnormal terhadap
stimulus sensorik
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Menangis
 Tidak mampu menghambat
respon terkejut
 Iritabilitas
 Gangguan refleks
 Tonus motorik berubah
 Tangan di wajah
 Gelisah
 Tremor
 Tersentak
 Aritmia
 Bradikardia atau takikardia
 Saturasi menurun
 Tidak mau menyusu
anak  Kinerja pengasuhan
 Edukasi keselamatan  Kontrol kejang
lingkungan/rumah  Koordinasi pergerakan
 Edukasi pengurangan risiko  Mobilitas
 Manajemen kejang  Orientasi kognitif
 Pemberian obat  Tingkat delirium
 Pemasangan alat pengaman  Tingkat demensia
 Pencegahan jatuh  Tingkat jatuh
 Pencegahan kejang
 Pengekangan fisik
 Pengembangan kesehatan
masyarakat
 Terapi trauma anak
 Perawatan bayi  Organisasi perilaku bayi
 Dukungan tidur  Adaptasi neonatus
 Edukasi nutrisi bayi  Fungsi sensori
 Edukasi orang tua: fase bayi  Kinerja pengasuhan
 Konseling genetika  Koordinasi pergerakan
 Konseling laktasi  Nafsu makan
 Manajemen energi  Pola tidur
 Manajemen lingkungan  Status neurologis
 Manajemen nyeri  Status nutrisi bayi
 Pemantauan neurologis  Tingkat kenyamanan
 Pemantauan nutrisi
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian kesempatan
menghisap pada bayi
 Pengaturan posisi
 Perawatan kanguru
 Perawatan sirkumsisi
 Promosi perlekatan
 Regulasi temperatur
  Warna kulit berubah
RISIKO ASPIRASI  Manajemen jalan napas  Tingkat aspirasi
 Pencegahan aspirasi  Kontrol mual/muntah
 Dukungan perawatan diri:  Kontrol risiko
makan/minum  Status menelan
 Manajemen kejang  Status neurologis
 Manajemen muntah
 Pemantauan respirasi
 Pemberian makanan
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
 Terapi menelan
 Resusitasi neonatus
9. ASMA BERSIHAN JALAN SUBJEKTIF:  Latihan batuk efektif  Bersihan jalan napas
NAPAS TIDAK  Dispnea  Manajemen jalan napas  Kontrol gejala
EFEKTIF  Sulit bicara  Pemantauan respirasi  Pertukaran gas
 Ortopnea  Dukungan kepatuhan  Respons alergi lokal
program pengobatan  Respons alergi sistemik
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran  Tingkat infeksi
 Batuk tidak efektif respirasi
 Tidak mampu batuk  Fisioterapi dada
 Sputum berlebih  Manajemen asma
 Mengi, wheezing dan/atau  Manajemen alergi
ronkhi kering  Manajemen anafilaksis
 Mekonium di jalan napas  Manajemen isolasi
(pada neonatus)  Pemberian obat
 Gelisah  Pencegahan aspirasi
 Sianosis  Pengaturan posisi
 Bunyi napas menurun  Penghisapan jalan napas
 Frekuensi napas berubah  Terapi oksigen
 Pola napas berubah
POLA NAPAS TIDAK SUBJEKTIF:  Manajemen jalan napas  Pola napas
EFEKTIF  Dispnea  Pemantauan respirasi  Berat badan
 Ortopnea  Dukungan emosional  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Konservasi energi
OBJEKTIF: program pengobatan  Status neurologis
 Penggunaan otot bantu  Dukungan ventilasi  Tingkat ansietas
 pernapasan  Edukasi pengukuran  Tingkat keletihan
 Fase ekspirasi memanjang respirasi  Tingkat nyeri
 Pola napas abnormal (mis.  Manajemen energi
Takipnea, bradipnea,  Manajemen medikasi
hiperventilasi, kussmaul,  Pemberian obat
cheyne-stokes)  Pencegahan aspirasi
 Pernapasan pursed-lip  Pengaturan posisi
 Pernapasan cuping hidung  Pemberian analgesik
 Diameter thoraks anterior-  Reduksi ansietas
posterior meningkat  Terapi relaksasi otot
 Ventilasi semenit menurun progresif
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
10. INFEKSI BERSIHAN JALAN SUBJEKTIF:  Latihan batuk efektif  Bersihan jalan napas
SALURAN NAPAS TIDAK  Dispnea  Manajemen jalan napas  Kontrol gejala
PERNAPASAN EFEKTIF  Sulit bicara  Pemantauan respirasi  Pertukaran gas
AKUT  Ortopnea  Dukungan kepatuhan  Respons alergi lokal
program pengobatan  Respons alergi sistemik
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran  Tingkat infeksi
 Batuk tidak efektif respirasi
 Tidak mampu batuk  Fisioterapi dada
 Sputum berlebih  Manajemen asma
 Mengi, wheezing dan/atau  Manajemen alergi
ronkhi kering  Manajemen anafilaksis
 Mekonium di jalan napas  Manajemen isolasi
(pada neonatus)  Pemberian obat
 Gelisah  Pencegahan aspirasi
 Sianosis  Pengaturan posisi
 Bunyi napas menurun  Penghisapan jalan napas
 Frekuensi napas berubah  Terapi oksigen
 Pola napas berubah
POLA NAPAS TIDAK SUBJEKTIF:  Manajemen jalan napas  Pola napas
EFEKTIF  Dispnea  Pemantauan respirasi  Berat badan
 Ortopnea  Dukungan emosional  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Konservasi energi
 OBJEKTIF: program pengobatan  Status neurologis
 Penggunaan otot bantu  Dukungan ventilasi  Tingkat ansietas
pernapasan  Edukasi pengukuran  Tingkat keletihan
 Fase ekspirasi memanjang respirasi  Tingkat nyeri
 Pola napas abnormal (mis.  Manajemen energi
Takipnea, bradipnea,  Manajemen medikasi
hiperventilasi, kussmaul,  Pemberian obat
cheyne-stokes)  Pencegahan aspirasi
 Pernapasan pursed-lip  Pengaturan posisi
 Pernapasan cuping hidung  Pemberian analgesik
 Diameter thoraks anterior-  Reduksi ansietas
posterior meningkat  Terapi relaksasi otot
 Ventilasi semenit menurun progresif
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Dukungan perawatan diri:  Status menelan
MENELAN  Mengeluh sulit menelan makan/minum  Bersihan jalan napas
 Menolak makan  Pencegahan aspirasi  Adaptasi neonatus
 Mengeluh bangun dimalam  Dukungan kepatuhan  Fungsi gastrointestinal
hari program pengobatan  Organisasi perilaku bayi
 Nyeri epigastrik  Dukungan emosional  Status neurologis
 Manajemen nutrisi  Status nutrisi
OBJEKTIF:  Manajemen medikasi
 Batuk sebelum makan  Pemberian makanan
 Batuk setelah makan atau  Pemberian obat
minum  Pengaturan posisi
 Tersedak  Penghisapan jalan napas
 Makanan tertinggal di  Reduksi ansietas
rongga mulut  Terapi relaksasi otot
 Bolus masuk terlalu cepat progresif
 Refluks nasal
 Tidak mampu
membersihkan rongga
mulut
 Makanan jatuh dari mulut
  Makanan terdorong keluar
dari mulut
 Sulit mengunyah
 Muntah sebelum menelan
 Bolus terbentuk lama
 Waktu makan lama
 Porsi makanan tidak habis
 Fase oral abnormal
 Mengiler
 Posisi kepala kurang
elevasi
 Menelan berulang-ulang
 Hematemesis
 Gelisah
 Regurgitasi
 Odinofagia
 Bruksisme
HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
  Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Dukungan ambulansi  Mobilitas fisik
MOBILITAS FISIK  Mengeluh sulit  Dukungan mobilisasi  Berat badan
menggerakkan ekstremitas  Dukungan kepatuhan  Fungsi sensori
 Nyeri saat bergerak program pengobatan  Keseimbangan
 Enggan melakukan  Dukungan perawatan diri  Konsevasi energi
pergerakan  Edukasi latihan fisik  Koordinasi pergerakan
 Merasa cemas saat Edukasi teknik ambulasi  Motivasi pergerakan sendi
bergerak  Latihan otogenik  Status neurologis
 Manajemen energi  Status nutrisi
OBJEKTIF:  Manajemen lingkungan  Toleransi aktivitas
 Kekuatan otot menurun  Manajemen mood
 Rentang gerak (ROM)  Manajemen nutrisi
menurun  Manajemen nyeri
 Sendi kaku  Manajemen medikasi
 Gerakan tidak terkoordinasi  Manajemen program latihan
 Gerakan terbatas  Manajemen sensasi perifer
 Fisik lemah  Pemantauan neurologis
 Pemberian obat
 Pembidaian
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan luka tekan
 Pengaturan posisi
 Pengekangan fisik
 Perawatan tirah baring
 Perawatan kaki
 Promosi berat badan
 Promosi kepatuhan program
latihan
  Promosi latihan fisik
 Teknik latihan penguatan
otot dan sendi
 Terapi aktivitas
 Terapi pemijatan
 Terapi relaksasi otot
progresif
INTOLERANSI SUBJEKTIF:  Manajemen energi  Toleransi aktivitas
AKTIVITAS  Mengeluh lelah  Terapi aktivitas  Ambulansi
 Dispnea saat/setelah  Dukungan ambulansi  curah jantung
aktivitas  Dukungan kepatuhan  konsevasi energi
 Merasa tidak nyaman program pengobatan  tingkat keletihan
setelah beraktivitas  Dukungan pemeliharaan
 Merasa lemah rumah
 Dukungan perawatan diri
OBJEKTIF:  Dukungan tidur
 Frekuensi 
jantung Edukasi latihan fisik
meningkat >20% dari  Edukasi teknik ambulansi
kondisi istirahat  Edukasi pengukuran nadi
 Gambaran 
EKG Manajemen aritmia
menunjukkan 
aritmia Manajemen lingkungan
saat/setelah aktivitas  Manajemen medikasi
 Gambaran 
EKG Manajemen mood
menunjukkan iskemia  Manajemen program latihan
 Sianosis  Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Promosi berat badan
 Promosi dukungan keluarga
 Promosi latihan fisik
 terapi aktivitas
 Terapi musik
KELETIHAN SUBJEKTIF:  Edukasi aktivitas/istirahat  Tingkat keletihan
 Merasa energi tidak pulih  Manajemen energi  Kesadaran diri
walaupun telah tidur  Dukungan kepatuhaan  Konservasi energi
 Merasa kurang tenaga program pengobatan  Mobilitas fisik
 Mengeluh lelah  Dukungan pengambilan  Motivasi
 Merasa bersalah akibat keputusan  Perawatan diri
 tidak mampu menjalankan  Dukungan tidur  Toleransi aktivitas
tanggung jawab  Manajemen asma  Tingkat depresi
 Manajemen medikasi
OBJEKTIF:  Manajemen lingkungan
 Tidak mampu  Manajemen mood
mempertahankan aktivitas  Manajemen nutrisi
rutin  Penentuan tujuan bersama
 Tampak lesu  Promosi koping
 Kebutuhan istirahat  Promosi latihan fisik
meningkat  Reduksi ansietas
 Terapi aktivitas
 Terapi relaksasi
MUAL/NAUSEA/ SUBJEKTIF:  Manajemen mual  Tingkat nausea
MUNTAH  Mengeluh mual  Manajemen muntah  Fungsi gastrointestinal
 Merasa ingin muntah  Edukasi tarik napas  Keseimbangan cairan
 Tidak berminat makan  Pemberian obat  Keseimbangan elektrolit
 Merasa asam di mulut  Terapi relaksasi  Kontrol mual/muntah
 Sensasi panas/dingin  Manajemen nyeri  Nafsu makan
 Sering menelan  Status kenyamanan
 Status menelan
OBJEKTIF  Status nutrisi
 Saliva meningkat  Tingkat ansietas
 Pucat
 Diaforesis
 Takikardi
 Pupil dilatasi

DIARE SUBJEKTIF:  Manajemen diare  Eliminasi fekal

 Urgency  Pemantauan cairan  Fungsi gastrointestinal
 Nyeri/kram abdomen  Dukungan perawatan diri:  Keseimbangan cairan
BAB/BAK  Keseimbangan elektrolit
OBJEKTIF:  Manajemen cairan  Kontinensia fekal
 Defekasi lebih dari tiga kali  Manajemen elektrolit  Motilitas gastrointestinal
dalam 24 jam  Manajemen eliminasi fekal  Status cairan
 Feses lembek atau cair  Manajemen nutrisi  Tingkat infeksi
 Frekuensi peristaltik  Manajemen medikasi  Tingkat nyeri
meningkat  Pemantauan elektrolit
  Bising usus hiperaktif  Pemberian obat
DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
 Otot pengunyah lemah  Manajemen gangguan
 Otot menelan lemah makan
 Membran mukosa pucat  Pemantauan tanda vital
 Sariawan  Pemberian makanan
 Serum albumin turun  Terapi menelan
 Rambut rontok berlebihan  Pemberian obat intravena
 Diare
11. HIPERPIREKSIA HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
 menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
POLA NAPAS TIDAK SUBJEKTIF:
EFEKTIF  Dispnea
 Ortopnea
OBJEKTIF:
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis.
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
RESIKO CIDERA  
 Pola tidur
 Status kenyamanan
 Tingkat cedera
 Manajemen jalan napas  Pola napas
 Pemantauan respirasi  Berat badan
 Dukungan emosional  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Konservasi energi
program pengobatan  Status neurologis
 Dukungan ventilasi  Tingkat ansietas
 Edukasi pengukuran  Tingkat keletihan
respirasi  Tingkat nyeri
 Manajemen energi
 Manajemen medikasi
 Pemberian obat
 Pencegahan aspirasi
 Pengaturan posisi
 Pemberian analgesik
 Reduksi ansietas
 Terapi relaksasi otot
progresif
Manajemen keselamatan  Tingkat cedera
lingkungan  Fungsi sensori
 Pencegahan cedera  Keamanan lingkungan rumah
 Edukasi keamananbayi,  Keseimbangan
anak  Kinerja pengasuhan
  Edukasi keselamatan  Kontrol kejang
lingkungan/rumah  Koordinasi pergerakan
 Edukasi pengurangan risiko  Mobilitas
 Manajemen kejang  Orientasi kognitif
 Pemberian obat  Tingkat delirium
 Pemasangan alat pengaman  Tingkat demensia
 Pencegahan jatuh  Tingkat jatuh
 Pencegahan kejang
 Pengekangan fisik
 Pengembangan kesehatan
masyarakat
 Terapi trauma anak
KONFUSI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen delirium  Tingkat konfusi
 Kurang motivasi untuk  Manajemen halusinasi  Kestabilan kadar glukosa
memulai/menyelesaikan  Manajemen penyalahgunaan darah
perilaku berorientasi tujuan zat  Kontrol pikir
 Kurang motivasi untuk  Dukungan kepatuhan  Memori
melalui/menyelesaikan program pengobatan  Orientasi kognitif
perilaku terarah  Dukungan perawatan diri  Perfusi serebral
 Salah persepsi  Dukungan tidur  Proses informasi
 Latihan memori  Status neurologis
OBJEKTIF:  Manajemen asam-basa  Tingkat agitasi
 Fluktuasi fungsi kognitif  Manajemen  Tingkat delirium
 Fluktuasi tingkat kesadaran elektroensefalografi  Tingkat keletihan
 Fluktuasi aktivitas  Manajemen elektrokonvulsif
psikomotorik  Manajemen keselamatan
 Halusinasi lingkungan
 Gelisah  Manajemen medikasi
 Manajemen nyeri
 Orientasi realita
 Pemantauan neurologis
 Pemantauan tanda vital
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan fisik
 Reduksi ansietas
 Stimulasi kognitif
 Teknik menenangkan
 RISIKO ASPIRASI  Manajemen jalan napas  Tingkat aspirasi
 Pencegahan aspirasi  Kontrol mual/muntah
 Dukungan perawatan diri:  Kontrol risiko
makan/minum  Status menelan
 Manajemen kejang  Status neurologis
 Manajemen muntah
 Pemantauan respirasi
 Pemberian makanan
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
 Terapi menelan
 Resusitasi neonatus
12. BRONKOPNEUM HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
ONIA  -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
  Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
BERSIHAN JALAN SUBJEKTIF:  Latihan batuk efektif  Bersihan jalan napas
NAPAS TIDAK  Dispnea  Manajemen jalan napas  Kontrol gejala
EFEKTIF  Sulit bicara  Pemantauan respirasi  Pertukaran gas
 Ortopnea  Dukungan kepatuhan  Respons alergi lokal
program pengobatan  Respons alergi sistemik
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran  Tingkat infeksi
 Batuk tidak efektif respirasi
 Tidak mampu batuk  Fisioterapi dada
 Sputum berlebih  Manajemen asma
 Mengi, wheezing dan/atau  Manajemen alergi
ronkhi kering  Manajemen anafilaksis
 Mekonium di jalan napas  Manajemen isolasi
(pada neonatus)  Pemberian obat
 Gelisah  Pencegahan aspirasi
 Sianosis  Pengaturan posisi
 Bunyi napas menurun  Penghisapan jalan napas
 Frekuensi napas berubah  Terapi oksigen
 Pola napas berubah
DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi
 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
 Otot pengunyah lemah  Manajemen gangguan
 Otot menelan lemah makan
 Membran mukosa pucat  Pemantauan tanda vital
 Sariawan  Pemberian makanan
  Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare
POLA NAPAS TIDAK SUBJEKTIF:
EFEKTIF  Dispnea
 Ortopnea
OBJEKTIF:
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 Fase ekspirasi memanjang
 Pola napas abnormal (mis.
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
GANGGUAN POLA SUBJEKTIF:
TIDUR  Mengeluh sulit tidur
 Mengeluh sering terjaga
 Mengeluh tidak puas tidur
 Mengeluh pola tidur
berubah
 Mengeluh istirahat tidak
cukup
 Mengeluh kemampuan
beraktivitas menurun
OBJEKTIF:
- 
 Terapi menelan
 Pemberian obat intravena
 Manajemen jalan napas  Pola napas
 Pemantauan respirasi  Berat badan
 Dukungan emosional  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Konservasi energi
program pengobatan  Status neurologis
 Dukungan ventilasi  Tingkat ansietas
 Edukasi pengukuran  Tingkat keletihan
respirasi  Tingkat nyeri
 Manajemen energi
 Manajemen medikasi
 Pemberian obat
 Pencegahan aspirasi
 Pengaturan posisi
 Pemberian analgesik
 Reduksi ansietas
 Terapi relaksasi otot
progresif
 Dukungan tidur  Pola tidur
 Edukasi aktivitas/istirahat  Penampilan peran
 Dukungan kepatuhan  Status kenyamanan
program pengobatan  Tingkat depresi
 Dukungan medikasi  Tingkat keletihan
 Dukungan perawatan diri:
BAB/BAK
 Manajemen energi
 Manajemen lingkungan
 Manajemen nutrisi
 Manajemen nyeri
 Pemberian obat
Pengaturan posisi
  Promosi koping
 Promosi latihan fisik
 Reduksi ansietas
 Teknik menenangkan
 Terapi aktivitas
 Terapi relaksasi
TUMOR MAMAE NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
RISIKO INFEKSI  Manajemen  Tingkat infeksi
imunisasi/vaksinasi  Integritas kulit dan jaringan
 Pencegahan infeksi  Kontrol risiko
 Dukungan pemeliharaan  Status imun
rumah  Status nutrisi
 Dukungan perawatan diri:
mandi
 Edukasi pencegahan luka
tekan
 Edukasi seksualitas
 Latihan batuk efektif
 Manajemen jalan napas
 Manajemen lingkungan
 Manajemen nutrisi
 Manajemen medikasi
 Pemantauan elektrolit
 Pemantauan nutrisi
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
 Perawatan amputasi
 Perawatan area insisi
 Perawatan luka
 Perawatan luka bakar
 Perawatan luka tekan
 Perawatan skin graft
GANGGUAN CITRA SUBJEKTIF:  Promosi citra tubuh  Citra tubuh
TUBUH  Mengungkapkan  Promosi koping  Berat badan
 kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan
tubuh
 Mengungkapkan
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
 Mengungkapkan perubahan
gaya hidup
OBJEKTIF:
 Kehilangan bagian tubuh
 Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang
 Menyembunyikan
/menunjukkan bagian tubuh
secara berlebihan
 Menghindari melihat
dan/atau menyentuh bagian
tubuh
 Fokus berlebihan pada
perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dan persespsi
tubuh
 Fokus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman
 Mengeluh sulit tidur
 Tidak mampu rileks
 Mengeluh
 Dukungan penampilan peran  Harga diri
 Dukungan pengambilan  Identitas diri
keputusan  Identitas seksual
 Dukungan pengungkapan  Kesadaran diri
kebutuhan  Status koping
 Dukungan pengungkapan  Tingkat agitasi
perasaan
 Dukungan tanggung jawab
pada diri sendiri
 Edukasi perawatan diri
 Edukasi teknik adaptasi
 Kontrak perilaku positif
 Manajemen gangguan
makanan
 Manajemen stres
 Modifikasi perilaku
keterampilan sosial
 Promosi harapan
 Promosi kepercayaan diri
 Restrukturisasi kognitif
 Teknik distraksi
 Teknik imajinasi terbimbing
 Terapi kognitif perilaku
 Manajemen nyeri  Status kenyamanan
 Pengaturan posisi  Pola tidur
 Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Kompres dingin  Tingkat nyeri
 kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
HERNIA NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
  Mengeluh mual
 Mengeluh lelah
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
GANGGUAN CITRA SUBJEKTIF:
TUBUH  Mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan
tubuh
 Mengungkapkan
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
 Mengungkapkan perubahan
gaya hidup
OBJEKTIF:
 Kehilangan bagian tubuh
 Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang
 Menyembunyikan
/menunjukkan bagian tubuh
secara berlebihan
 Menghindari melihat
dan/atau menyentuh bagian
tubuh
 Fokus berlebihan pada
 Manajemen hipotermia
 Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
 Promosi citra tubuh  Citra tubuh
 Promosi koping  Berat badan
 Dukungan penampilan peran  Harga diri
 Dukungan pengambilan  Identitas diri
keputusan  Identitas seksual
 Dukungan pengungkapan  Kesadaran diri
kebutuhan  Status koping
 Dukungan pengungkapan  Tingkat agitasi
perasaan
 Dukungan tanggung jawab
pada diri sendiri
 Edukasi perawatan diri
 Edukasi teknik adaptasi
 Kontrak perilaku positif
 Manajemen gangguan
makanan
 Manajemen stres
 Modifikasi perilaku
keterampilan sosial
 Promosi harapan
 Promosi kepercayaan diri
 Restrukturisasi kognitif
 Teknik distraksi
 Teknik imajinasi terbimbing
 Terapi kognitif perilaku
 perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dan persespsi
tubuh
 Fokus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
INTOLERANSI SUBJEKTIF:  Manajemen energi  Toleransi aktivitas
AKTIVITAS  Mengeluh lelah  Terapi aktivitas  Ambulansi
 Dispnea saat/setelah  Dukungan ambulansi  curah jantung
aktivitas  Dukungan kepatuhan  konsevasi energi
 Merasa tidak nyaman program pengobatan  tingkat keletihan
setelah beraktivitas  Dukungan pemeliharaan
 Merasa lemah rumah
 Dukungan perawatan diri
OBJEKTIF:  Dukungan tidur
 Frekuensi jantung  Edukasi latihan fisik
meningkat >20% dari  Edukasi teknik ambulansi
kondisi istirahat  Edukasi pengukuran nadi
 Gambaran EKG  Manajemen aritmia
menunjukkan aritmia  Manajemen lingkungan
saat/setelah aktivitas  Manajemen medikasi
 Gambaran EKG  Manajemen mood
menunjukkan iskemia  Manajemen program latihan
 Sianosis  Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
  Promosi berat badan
 Promosi dukungan keluarga
 Promosi latihan fisik
 terapi aktivitas
 Terapi musik
MUAL/NAUSEA/ SUBJEKTIF:  Manajemen mual  Tingkat nausea
MUNTAH  Mengeluh mual  Manajemen muntah  Fungsi gastrointestinal
 Merasa ingin muntah  Edukasi tarik napas  Keseimbangan cairan
 Tidak berminat makan  Pemberian obat  Keseimbangan elektrolit
 Merasa asam di mulut  Terapi relaksasi  Kontrol mual/muntah
 Sensasi panas/dingin  Manajemen nyeri  Nafsu makan
 Sering menelan  Status kenyamanan
 Status menelan
OBJEKTIF  Status nutrisi
 Saliva meningkat  Tingkat ansietas
 Pucat
 Diaforesis
 Takikardi
 Pupil dilatasi

DEFISIT NUTRISI SUBJEKTIF:  Manajemen nutrisi  Status nutrisi

 Cepat kenyang setelah  Promosi berat badan  Berat badan
makan  Dukungan kepatuhan  Eleminasi fekal
 Kram/nyeri abdomen program pengobatan  Fungsi gastrointestinal
 Nafsu makan menurun  Edukasi diet  Nafsu makan
 Konseling nutrisi  Perilaku meningkatkan berat
OBJEKTIF:  Manajemen hiperglikemia badan
 Berat badan menurun  Manajemen hipoglikemia  Status menelan
minimal 10% di bawah  Manajemen reaksi alergi  Tingkat depresi
rentang ideal  Pemantauan nutrisi/cairan  Tingkat nyeri
 Bising usus hiperaktif  Manajemen diare
 Otot pengunyah lemah  Manajemen gangguan
 Otot menelan lemah makan
 Membran mukosa pucat  Pemantauan tanda vital
 Sariawan  Pemberian makanan
 Serum albumin turun  Terapi menelan
 Rambut rontok berlebihan  Pemberian obat intravena
  Diare
KONSTIPASI SUBJEKTIF:  Manajemen eliminasi fekal  Eliminasi fekal
 Defekasi kurang dari 2 kali  Manajemen konstipasi  Fungsi gastrointestinal
seminggu  Dukungan perawatan diri:  Keseimbangan elektrolit
 Pengeluaran feses lama dan BAB/BAK  Kontinensia fekal
sulit  Edukasi diet  Mobilitas fisik
 Mengejan saat defekasi  Edukasi toilet training  Nafsu makan
 Insersi selang nasogastrik  Status cairan
OBJEKTIF:  Latihan eliminasi fekal  Tingkat keletihan
 Feses keras  Manajamen cairan  Tingkat nyeri
 Peristaltik usus menurun  Manajemen elektrolit
 Distensi abdomen  Manajemen nutrisi
 Kelemahan umum  Manajemen nyeri
 Teraba massa pada rekal  Pemantauan cairan
 Pemberian enema
 Pemberian obat
 Penurunan flatus
 Promosi eliminasi fekal
 Reduksi ansietas
 Terapi relaksasi
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Dukungan ambulansi  Mobilitas fisik
MOBILITAS FISIK  Mengeluh sulit  Dukungan mobilisasi  Berat badan
menggerakkan ekstremitas  Dukungan kepatuhan  Fungsi sensori
 Nyeri saat bergerak program pengobatan  Keseimbangan
 Enggan melakukan  Dukungan perawatan diri  Konsevasi energi
pergerakan  Edukasi latihan fisik  Koordinasi pergerakan
 Merasa cemas saat  Edukasi teknik ambulasi  Motivasi pergerakan sendi
bergerak  Latihan otogenik  Status neurologis
 Manajemen energi  Status nutrisi
OBJEKTIF:  Manajemen lingkungan  Toleransi aktivitas
 Kekuatan otot menurun  Manajemen mood
 Rentang gerak (ROM)  Manajemen nutrisi
menurun  Manajemen nyeri
 Sendi kaku  Manajemen medikasi
 Gerakan tidak terkoordinasi  Manajemen program latihan
 Gerakan terbatas  Manajemen sensasi perifer
 Fisik lemah  Pemantauan neurologis
  Pemberian obat
 Pembidaian
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan luka tekan
 Pengaturan posisi
 Pengekangan fisik
 Perawatan tirah baring
 Perawatan kaki
 Promosi berat badan
 Promosi kepatuhan program
latihan
 Promosi latihan fisik
 Teknik latihan penguatan
otot dan sendi
 Terapi aktivitas
 Terapi pemijatan
 Terapi relaksasi otot
progresif
HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
POLA NAPAS TIDAK SUBJEKTIF:  Manajemen jalan napas  Pola napas
EFEKTIF  Dispnea  Pemantauan respirasi  Berat badan
 Ortopnea  Dukungan emosional  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Konservasi energi
OBJEKTIF: program pengobatan  Status neurologis
 Penggunaan otot bantu  Dukungan ventilasi  Tingkat ansietas
pernapasan  Edukasi pengukuran  Tingkat keletihan
 Fase ekspirasi memanjang respirasi  Tingkat nyeri
  Pola napas abnormal (mis.
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
 Pernapasan pursed-lip
 Pernapasan cuping hidung
 Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
RISIKO INFEKSI
 Manajemen energi
 Manajemen medikasi
 Pemberian obat
 Pencegahan aspirasi
 Pengaturan posisi
 Pemberian analgesik
 Reduksi ansietas
 Terapi relaksasi otot
progresif
 Manajemen  Tingkat infeksi
imunisasi/vaksinasi  Integritas kulit dan jaringan
 Pencegahan infeksi  Kontrol risiko
 Dukungan pemeliharaan  Status imun
rumah  Status nutrisi
 Dukungan perawatan diri:
mandi
 Edukasi pencegahan luka
tekan
 Edukasi seksualitas
 Latihan batuk efektif
 Manajemen jalan napas
 Manajemen lingkungan
 Manajemen nutrisi
 Manajemen medikasi
 Pemantauan elektrolit
 Pemantauan nutrisi
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
 Perawatan amputasi
 Perawatan area insisi
 Perawatan luka
 Perawatan luka bakar
  Perawatan luka tekan
 Perawatan skin graft
RISIKO SUBJEKTIF:  Pencegahan perdarahan  Tingkat perdarahan
PERDARAHAN -  Edukasi keamanan  Kontrol resiko
bayi/anak  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi proses penyakit  Status cairan
-  Identifikasi risiko  Status sirkulasi
 Manajemen keselamatan  Tingkat cidera
llingkungan  Tingkat jatuh
 Manajemen medikasi  Tingkat kepatuhan
 Manajemen trombolitik
 Pemantauan cairan
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pencegahan cedera
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan syok
 Perawatan area insisi
HEMOROID RISIKO SUBJEKTIF:  Pencegahan perdarahan  Tingkat perdarahan
PERDARAHAN -  Edukasi keamanan  Kontrol resiko
bayi/anak  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi proses penyakit  Status cairan
-  Identifikasi risiko  Status sirkulasi
 Manajemen keselamatan  Tingkat cidera
llingkungan  Tingkat jatuh
 Manajemen medikasi  Tingkat kepatuhan
 Manajemen trombolitik
 Pemantauan cairan
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pencegahan cedera
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan syok
 Perawatan area insisi
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
 OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
GANGGUAN CITRA SUBJEKTIF:  Promosi citra tubuh  Citra tubuh
TUBUH  Mengungkapkan  Promosi koping  Berat badan
kecacatan/kehilangan  Dukungan penampilan peran  Harga diri
bagian tubuh  Dukungan pengambilan  Identitas diri
 Tidak mau mengungkapkan keputusan  Identitas seksual
 kecacatan/kehilangan  Dukungan pengungkapan  Kesadaran diri
bagian tubuh kebutuhan  Status koping
 Mengungkapkan perasaan  Dukungan pengungkapan  Tingkat agitasi
negatif tentang perubahan perasaan
tubuh  Dukungan tanggung jawab
 Mengungkapkan pada diri sendiri
kekhawatiran pada  Edukasi perawatan diri
penolakan/reaksi orang lain  Edukasi teknik adaptasi
 Mengungkapkan perubahan  Kontrak perilaku positif
gaya hidup  Manajemen gangguan
makanan
OBJEKTIF:  Manajemen stres
 Kehilangan bagian tubuh  Modifikasi perilaku
 Fungsi/struktur tubuh keterampilan sosial
berubah/hilang  Promosi harapan
 Menyembunyikan  Promosi kepercayaan diri
/menunjukkan bagian tubuh  Restrukturisasi kognitif
secara berlebihan  Teknik distraksi
 Menghindari melihat  Teknik imajinasi terbimbing
dan/atau menyentuh bagian  Terapi kognitif perilaku
tubuh
 Fokus berlebihan pada
perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dan persespsi
tubuh
 Fokus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
  Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
INTOLERANSI SUBJEKTIF:  Manajemen energi  Toleransi aktivitas
AKTIVITAS  Mengeluh lelah  Terapi aktivitas  Ambulansi
 Dispnea saat/setelah  Dukungan ambulansi  curah jantung
aktivitas  Dukungan kepatuhan  konsevasi energi
 Merasa tidak nyaman program pengobatan  tingkat keletihan
setelah beraktivitas  Dukungan pemeliharaan
 Merasa lemah rumah
 Dukungan perawatan diri
OBJEKTIF:  Dukungan tidur
 Frekuensi jantung  Edukasi latihan fisik
meningkat >20% dari  Edukasi teknik ambulansi
kondisi istirahat  Edukasi pengukuran nadi
 Gambaran EKG  Manajemen aritmia
menunjukkan aritmia  Manajemen lingkungan
saat/setelah aktivitas  Manajemen medikasi
 Gambaran EKG  Manajemen mood
menunjukkan iskemia  Manajemen program latihan
 Sianosis  Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Promosi berat badan
 Promosi dukungan keluarga
 Promosi latihan fisik
 terapi aktivitas
 Terapi musik
RISIKO INFEKSI  Manajemen  Tingkat infeksi
imunisasi/vaksinasi  Integritas kulit dan jaringan
 Pencegahan infeksi  Kontrol risiko
 Dukungan pemeliharaan  Status imun
rumah  Status nutrisi
 Dukungan perawatan diri:
mandi
 Edukasi pencegahan luka
tekan
 Edukasi seksualitas
  Latihan batuk efektif
 Manajemen jalan napas
 Manajemen lingkungan
 Manajemen nutrisi
 Manajemen medikasi
 Pemantauan elektrolit
 Pemantauan nutrisi
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
 Perawatan amputasi
 Perawatan area insisi
 Perawatan luka
 Perawatan luka bakar
 Perawatan luka tekan
 Perawatan skin graft
ABSES RISIKO INFEKSI  Manajemen  Tingkat infeksi
imunisasi/vaksinasi  Integritas kulit dan jaringan
 Pencegahan infeksi  Kontrol risiko
 Dukungan pemeliharaan  Status imun
rumah  Status nutrisi
 Dukungan perawatan diri:
mandi
 Edukasi pencegahan luka
tekan
 Edukasi seksualitas
 Latihan batuk efektif
 Manajemen jalan napas
 Manajemen lingkungan
 Manajemen nutrisi
 Manajemen medikasi
 Pemantauan elektrolit
 Pemantauan nutrisi
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
 Perawatan amputasi
  Perawatan area insisi
 Perawatan luka
 Perawatan luka bakar
 Perawatan luka tekan
 Perawatan skin graft
HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
  Tidak mampu rileks
 Mengeluh
kedinginan/kepanasan
 Merasa gatal
 Mengeluh mual
 Mengeluh lelah
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
GANGGUAN CITRA SUBJEKTIF:
TUBUH  Mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan
tubuh
 Mengungkapkan
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
 Mengungkapkan perubahan
gaya hidup
OBJEKTIF:
 Kehilangan bagian tubuh
 Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang
 Menyembunyikan
/menunjukkan bagian tubuh
secara berlebihan
 Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Kompres dingin  Tingkat nyeri
 Kompres panas  Tingkat keletihan
 Manajemen hipertermia
 Manajemen hipotermia
 Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
 Promosi citra tubuh  Citra tubuh
 Promosi koping  Berat badan
 Dukungan penampilan peran  Harga diri
 Dukungan pengambilan  Identitas diri
keputusan  Identitas seksual
 Dukungan pengungkapan  Kesadaran diri
kebutuhan  Status koping
 Dukungan pengungkapan  Tingkat agitasi
perasaan
 Dukungan tanggung jawab
pada diri sendiri
 Edukasi perawatan diri
 Edukasi teknik adaptasi
 Kontrak perilaku positif
 Manajemen gangguan
makanan
 Manajemen stres
 Modifikasi perilaku
keterampilan sosial
 Promosi harapan
 Promosi kepercayaan diri
 Restrukturisasi kognitif
 Teknik distraksi
  Menghindari melihat  Teknik imajinasi terbimbing
dan/atau menyentuh bagian  Terapi kognitif perilaku
tubuh
 Fokus berlebihan pada
perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dan persespsi
tubuh
 Fokus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
HIPOTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipotermia  Termoregulasi
 -  Terapi paparan panas  Kontrol resiko
 Dukungan ventilasi  Perfusi perifer
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran suhu  Status kenyamanan
 Kulit teraba dingin tubuh  Termoregulasi neonatus
 Menggigil  Edukasi program  Tingkat cedera
 Suhu tubuh di bawah nilai pengobatan
normal  Edukasi terapi cairan
 Akrosianosis  Edukasi termoregulasi
 Bradikardi  Kompres panas
 Dasar kuku sianotik  Manajemen cairan
 Hipoglikemia  Manajemen nutrisi
 Hipoksia  Pemantauan cairan
 Pengisian kapiler >3 detik  Pemantauan nutrisi
 Konsumsi oksigen  Pemberian obat
 meningkat  Perawatan kanguru
 Ventilasi menurun  Promosi dukungan keluarga
 Piloereksi
 Takikardia
 Vasokonstriksi perifer
 Kutis memorata (pada
neonatus)
FRACTURE HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman
 Mengeluh sulit tidur
 Tidak mampu rileks
 Mengeluh
kedinginan/kepanasan
 Merasa gatal
 Mengeluh mual
 Mengeluh lelah
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
GANGGUAN CITRA SUBJEKTIF:
TUBUH  Mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan
tubuh
 Mengungkapkan
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
 Mengungkapkan perubahan
gaya hidup
OBJEKTIF:
 Kehilangan bagian tubuh
 Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang
 Menyembunyikan
 Pengaturan posisi  Pola tidur
 Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Kompres dingin  Tingkat nyeri
 Kompres panas  Tingkat keletihan
 Manajemen hipertermia
 Manajemen hipotermia
 Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
 Promosi citra tubuh  Citra tubuh
 Promosi koping  Berat badan
 Dukungan penampilan peran  Harga diri
 Dukungan pengambilan  Identitas diri
keputusan  Identitas seksual
 Dukungan pengungkapan  Kesadaran diri
kebutuhan  Status koping
 Dukungan pengungkapan  Tingkat agitasi
perasaan
 Dukungan tanggung jawab
pada diri sendiri
 Edukasi perawatan diri
 Edukasi teknik adaptasi
 Kontrak perilaku positif
 Manajemen gangguan
makanan
 Manajemen stres
 Modifikasi perilaku
keterampilan sosial
 Promosi harapan
 Promosi kepercayaan diri
 /menunjukkan bagian tubuh  Restrukturisasi kognitif
secara berlebihan  Teknik distraksi
 Menghindari melihat  Teknik imajinasi terbimbing
dan/atau menyentuh bagian  Terapi kognitif perilaku
tubuh
 Fokus berlebihan pada
perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dan persespsi
tubuh
 Fokus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
RISIKO SUBJEKTIF:  Pencegahan perdarahan  Tingkat perdarahan
PERDARAHAN -  Edukasi keamanan  Kontrol resiko
bayi/anak  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi proses penyakit  Status cairan
-  Identifikasi risiko  Status sirkulasi
 Manajemen keselamatan  Tingkat cidera
llingkungan  Tingkat jatuh
 Manajemen medikasi  Tingkat kepatuhan
 Manajemen trombolitik
 Pemantauan cairan
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pencegahan cedera
  Pencegahan jatuh
 Pencegahan syok
 Perawatan area insisi
TERMOREGULASI SUBJEKTIF:  Regulasi temperatur  Termoregulasi
TIDAK EFEKTIF  -  Edukasi aktivitas/istirahat  Adaptasi neonatus
 Edukasi berat badan efektif  Perfusi perifer
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Kulit dingin/hangat  Edukasi pengukuran suhu  Termoregulasi neonatus
 Menggigil  Edukasi terapi cairan  Tingkat cedera
 Suhu tubuh fluktuatif  Edukasi termoregulasi
 Piloereksi  Kompres dingin
 Pengisian kapiler >3 detik  Kompres panas
 Tekanan darah meningkat  Manajemen cairan
 Pucat  Manajemen demam
 Frekuensi napas meningkat  Manajemen hipertermia
 Takikardia  Manajemen hipotermia
 Kejang  Manajemen lingkungan
 Kulit kemerahan  Pemantauan cairan
 Dasar kuku sianotik  Pemantauan tanda vital
 Promosi teknik kulit ke kulit
LUKA BAKAR HIPERTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipertermia  Termoregulasi
 -  Regulasi temperatur  Perfusi perifer
 Edukasi analgesia terkontrol  Status cairan
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Suhu tubuh di atas nilai  Edukasi pengukuran suhu  Status neurologi
normal tubuh  Status nutrisi
 Kulit merah  Kompres dingin  Termoregulasi neonatus
 Kejang  Manajemen cairan
 Takikardi  Manajemen kejang
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
HIPOTERMIA SUBJEKTIF:  Manajemen hipotermia  Termoregulasi
 -  Terapi paparan panas  Kontrol resiko
 Dukungan ventilasi  Perfusi perifer
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran suhu  Status kenyamanan
 Kulit teraba dingin tubuh  Termoregulasi neonatus
 Menggigil  Edukasi program  Tingkat cedera
  Suhu tubuh di bawah nilai pengobatan
normal  Edukasi terapi cairan
 Akrosianosis  Edukasi termoregulasi
 Bradikardi  Kompres panas
 Dasar kuku sianotik  Manajemen cairan
 Hipoglikemia  Manajemen nutrisi
 Hipoksia  Pemantauan cairan
 Pengisian kapiler >3 detik  Pemantauan nutrisi
 Konsumsi oksigen  Pemberian obat
meningkat  Perawatan kanguru
 Ventilasi menurun  Promosi dukungan keluarga
 Piloereksi
 Takikardia
 Vasokonstriksi perifer
 Kutis memorata (pada
neonatus)
NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
  Tidak mampu rileks
 Mengeluh
kedinginan/kepanasan
 Merasa gatal
 Mengeluh mual
 Mengeluh lelah
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
GANGGUAN CITRA SUBJEKTIF:
TUBUH  Mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan
bagian tubuh
 Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan
tubuh
 Mengungkapkan
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
 Mengungkapkan perubahan
gaya hidup
OBJEKTIF:
 Kehilangan bagian tubuh
 Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang
 Menyembunyikan
/menunjukkan bagian tubuh
secara berlebihan
 Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Kompres dingin  Tingkat nyeri
 Kompres panas  Tingkat keletihan
 Manajemen hipertermia
 Manajemen hipotermia
 Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
 Promosi citra tubuh  Citra tubuh
 Promosi koping  Berat badan
 Dukungan penampilan peran  Harga diri
 Dukungan pengambilan  Identitas diri
keputusan  Identitas seksual
 Dukungan pengungkapan  Kesadaran diri
kebutuhan  Status koping
 Dukungan pengungkapan  Tingkat agitasi
perasaan
 Dukungan tanggung jawab
pada diri sendiri
 Edukasi perawatan diri
 Edukasi teknik adaptasi
 Kontrak perilaku positif
 Manajemen gangguan
makanan
 Manajemen stres
 Modifikasi perilaku
keterampilan sosial
 Promosi harapan
 Promosi kepercayaan diri
 Restrukturisasi kognitif
 Teknik distraksi
  Menghindari melihat  Teknik imajinasi terbimbing
dan/atau menyentuh bagian  Terapi kognitif perilaku
tubuh
 Fokus berlebihan pada
perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dan persespsi
tubuh
 Fokus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
RISIKO SUBJEKTIF:  Pencegahan perdarahan  Tingkat perdarahan
PERDARAHAN -  Edukasi keamanan  Kontrol resiko
bayi/anak  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi proses penyakit  Status cairan
-  Identifikasi risiko  Status sirkulasi
 Manajemen keselamatan  Tingkat cidera
llingkungan  Tingkat jatuh
 Manajemen medikasi  Tingkat kepatuhan
 Manajemen trombolitik
 Pemantauan cairan
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pencegahan cedera
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan syok
  Perawatan area insisi
TERMOREGULASI SUBJEKTIF:  Regulasi temperatur  Termoregulasi
TIDAK EFEKTIF  -  Edukasi aktivitas/istirahat  Adaptasi neonatus
 Edukasi berat badan efektif  Perfusi perifer
OBJEKTIF:  Edukasi dehidrasi  Status kenyamanan
 Kulit dingin/hangat  Edukasi pengukuran suhu  Termoregulasi neonatus
 Menggigil  Edukasi terapi cairan  Tingkat cedera
 Suhu tubuh fluktuatif  Edukasi termoregulasi
 Piloereksi  Kompres dingin
 Pengisian kapiler >3 detik  Kompres panas
 Tekanan darah meningkat  Manajemen cairan
 Pucat  Manajemen demam
 Frekuensi napas meningkat  Manajemen hipertermia
 Takikardia  Manajemen hipotermia
 Kejang  Manajemen lingkungan
 Kulit kemerahan  Pemantauan cairan
 Dasar kuku sianotik  Pemantauan tanda vital
 Promosi teknik kulit ke kulit
RISIKO INFEKSI  Manajemen  Tingkat infeksi
imunisasi/vaksinasi  Integritas kulit dan jaringan
 Pencegahan infeksi  Kontrol risiko
 Dukungan pemeliharaan  Status imun
rumah  Status nutrisi
 Dukungan perawatan diri:
mandi
 Edukasi pencegahan luka
tekan
 Edukasi seksualitas
 Latihan batuk efektif
 Manajemen jalan napas
 Manajemen lingkungan
 Manajemen nutrisi
 Manajemen medikasi
 Pemantauan elektrolit
 Pemantauan nutrisi
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat

HIPOVOLEMIA SUBJEKTIF:
 Merasa lemah
 Mengeluh haus
OBJEKTIF:
 Frekuensi nadi meningkat
 Nadi teraba lemah
 Tekanan darah menurun
 Tekanan nadi menyempit
 Turgor kulit menurun
 Membran mukosa kering
 Volume urin menurun
 Hematokrit meningkat
 Pengisian vena menurun
 Status mental berubah
 Suhu tubuh meningkat
 Konsentrasi urin meningkat
 Berat badan turun tiba-tiba
 DEHIDRASI  
 RISIKO
KETIDAKSEIMB
ANGAN
ELEKTROLIT
 Pengaturan posisi
 Perawatan amputasi
 Perawatan area insisi
 Perawatan luka
 Perawatan luka bakar
 Perawatan luka tekan
 Perawatan skin graft
 Manajemen hipovolemia  Status cairan
 Manajemen syok  Integritas kulit dan jaringan
hipovolemik  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Keseimbangan cairan
program pengobatan  Keseimbangan elektrolit
 Edukasi pengukuran nadi  Penyembuhan luka
radialis  Perfusi perifer
 Insersi intravena  Status nutrisi
 Insersi selang nasogastrik  Termoregulasi
 Manajemen aritmia  Tingkat perdarahan
 Manajemen diare
 Manajemen elektrolit
 Manajemen syok
 Pemantauan cairan
 Pemantauan elektrolit
 Manajemen muntah
 Manajemen medikasi
 Manajemen perdarahan
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pencegahan syok
 Transfusi darah
Pemantauan elektrolit  Keseimbangan elektrolit
 Manajemen cairan  Eleminasi fekal
 Manajemen diare  Fungsi gastrointestinal
 Manajemen elektrolit  Keseimbangan cairan
 Manajemen gangguan  Penyembuhan luka
makan  Status nutrisi
 Manajemen mual  Tingkat mual/muntah
 Manajemen muntah
  Pemantauan cairan
BERSIHAN JALAN SUBJEKTIF:  Latihan batuk efektif  Bersihan jalan napas
NAPAS TIDAK  Dispnea  Manajemen jalan napas  Kontrol gejala
EFEKTIF  Sulit bicara  Pemantauan respirasi  Pertukaran gas
 Ortopnea  Dukungan kepatuhan  Respons alergi lokal
program pengobatan  Respons alergi sistemik
OBJEKTIF:  Edukasi pengukuran  Tingkat infeksi
 Batuk tidak efektif respirasi
 Tidak mampu batuk  Fisioterapi dada
 Sputum berlebih  Manajemen asma
 Mengi, wheezing dan/atau  Manajemen alergi
ronkhi kering  Manajemen anafilaksis
 Mekonium di jalan napas  Manajemen isolasi
(pada neonatus)  Pemberian obat
 Gelisah  Pencegahan aspirasi
 Sianosis  Pengaturan posisi
 Bunyi napas menurun  Penghisapan jalan napas
 Frekuensi napas berubah  Terapi oksigen
 Pola napas berubah
POLA NAPAS TIDAK SUBJEKTIF:  Manajemen jalan napas  Pola napas
EFEKTIF  Dispnea  Pemantauan respirasi  Berat badan
 Ortopnea  Dukungan emosional  Keseimbangan asam-basa
 Dukungan kepatuhan  Konservasi energi
OBJEKTIF: program pengobatan  Status neurologis
 Penggunaan otot bantu  Dukungan ventilasi  Tingkat ansietas
pernapasan  Edukasi pengukuran  Tingkat keletihan
 Fase ekspirasi memanjang respirasi  Tingkat nyeri
 Pola napas abnormal (mis.  Manajemen energi
Takipnea, bradipnea,  Manajemen medikasi
hiperventilasi, kussmaul,  Pemberian obat
cheyne-stokes)  Pencegahan aspirasi
 Pernapasan pursed-lip  Pengaturan posisi
 Pernapasan cuping hidung  Pemberian analgesik
 Diameter thoraks anterior-  Reduksi ansietas
posterior meningkat  Terapi relaksasi otot
 Ventilasi semenit menurun progresif
 Kapasitas vital menurun
  Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah
KNEE NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
SYNOVITIS  Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
 Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
  Iritabilitas
GANGGUAN CITRA SUBJEKTIF:  Promosi citra tubuh  Citra tubuh
TUBUH  Mengungkapkan  Promosi koping  Berat badan
kecacatan/kehilangan  Dukungan penampilan peran  Harga diri
bagian tubuh  Dukungan pengambilan  Identitas diri
 Tidak mau mengungkapkan keputusan  Identitas seksual
kecacatan/kehilangan  Dukungan pengungkapan  Kesadaran diri
bagian tubuh kebutuhan  Status koping
 Mengungkapkan perasaan  Dukungan pengungkapan  Tingkat agitasi
negatif tentang perubahan perasaan
tubuh  Dukungan tanggung jawab
 Mengungkapkan pada diri sendiri
kekhawatiran pada  Edukasi perawatan diri
penolakan/reaksi orang lain  Edukasi teknik adaptasi
 Mengungkapkan perubahan  Kontrak perilaku positif
gaya hidup  Manajemen gangguan
makanan
OBJEKTIF:  Manajemen stres
 Kehilangan bagian tubuh  Modifikasi perilaku
 Fungsi/struktur tubuh keterampilan sosial
berubah/hilang  Promosi harapan
 Menyembunyikan  Promosi kepercayaan diri
/menunjukkan bagian tubuh  Restrukturisasi kognitif
secara berlebihan  Teknik distraksi
 Menghindari melihat  Teknik imajinasi terbimbing
dan/atau menyentuh bagian  Terapi kognitif perilaku
tubuh
 Fokus berlebihan pada
perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dan persespsi
tubuh
 Fokus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
 KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
 Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
INTOLERANSI SUBJEKTIF:  Manajemen energi  Toleransi aktivitas
AKTIVITAS  Mengeluh lelah  Terapi aktivitas  Ambulansi
 Dispnea saat/setelah  Dukungan ambulansi  curah jantung
aktivitas  Dukungan kepatuhan  konsevasi energi
 Merasa tidak nyaman program pengobatan  tingkat keletihan
setelah beraktivitas  Dukungan pemeliharaan
 Merasa lemah rumah
 Dukungan perawatan diri
OBJEKTIF:  Dukungan tidur
 Frekuensi jantung  Edukasi latihan fisik
meningkat >20% dari  Edukasi teknik ambulansi
kondisi istirahat  Edukasi pengukuran nadi
 Gambaran EKG  Manajemen aritmia
menunjukkan aritmia  Manajemen lingkungan
saat/setelah aktivitas  Manajemen medikasi
 Gambaran EKG  Manajemen mood
menunjukkan iskemia  Manajemen program latihan
 Sianosis  Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Promosi berat badan
 Promosi dukungan keluarga
 Promosi latihan fisik
 terapi aktivitas
 Terapi musik
POST ORIF NYERI AKUT SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Tingkat nyeri
 Mengeluh nyeri  Pemberian analgesik  Fungsi gastrointestinal
 Edukasi teknik napas  Kontrol nyeri
OBJEKTIF:  Kompres dingin  Mobilitas fisik
 Tampak meringis  Kompres panas  Penyembuhan luka
Bersikap protektif (mis.  Pengaturan posisi  Perfusi miokard
Waspada, posisi  Teknik distraksi  Perfusi perifer
menghindari nyeri)  Pola tidur
 Gelisah  Status kenyamanan
 Frekuensi nadi meningkat  Tingkat cedera
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
 Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
GANGGUAN CITRA SUBJEKTIF:  Promosi citra tubuh  Citra tubuh
TUBUH  Mengungkapkan  Promosi koping  Berat badan
kecacatan/kehilangan  Dukungan penampilan peran  Harga diri
bagian tubuh  Dukungan pengambilan  Identitas diri
 Tidak mau mengungkapkan keputusan  Identitas seksual
kecacatan/kehilangan  Dukungan pengungkapan  Kesadaran diri
 bagian tubuh kebutuhan  Status koping
 Mengungkapkan perasaan  Dukungan pengungkapan  Tingkat agitasi
negatif tentang perubahan perasaan
tubuh  Dukungan tanggung jawab
 Mengungkapkan pada diri sendiri
kekhawatiran pada  Edukasi perawatan diri
penolakan/reaksi orang lain  Edukasi teknik adaptasi
 Mengungkapkan perubahan  Kontrak perilaku positif
gaya hidup  Manajemen gangguan
makanan
OBJEKTIF:  Manajemen stres
 Kehilangan bagian tubuh  Modifikasi perilaku
 Fungsi/struktur tubuh keterampilan sosial
berubah/hilang  Promosi harapan
 Menyembunyikan  Promosi kepercayaan diri
/menunjukkan bagian tubuh  Restrukturisasi kognitif
secara berlebihan  Teknik distraksi
 Menghindari melihat  Teknik imajinasi terbimbing
dan/atau menyentuh bagian  Terapi kognitif perilaku
tubuh
 Fokus berlebihan pada
perubahan tubuh
 Respon nonverbal pada
perubahan dan persespsi
tubuh
 Fokus pada penampilan
dan kekuatan masa lalu
 Hubungan sosial berubah
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Perawatan integritas kulit  Integritas kulit dan jaringan
INTEGRITAS  -  Perawatan luka  Pemulihan pascabedah
KULIT/JARINGAN  Dukungan perawatan diri  Penyembuhan luka
OBJEKTIF:  Edukasi perawatan diri  Perfusi perifer
 Kerusakan jaringan  Edukasi perawatan kulit  Respon alergi lokal
dan/atau lapisan kulit  Edukasi perilaku upaya  Status nutrisi
 Nyeri kesehatan  Status sirkulasi
 Perdarahan  Edukasi pola perilaku  Termoregulasi
 Kemerahan kebersihan
  Hematoma  Manajemen nyeri
 Pemberian obat
INTOLERANSI SUBJEKTIF:  Manajemen energi  Toleransi aktivitas
AKTIVITAS  Mengeluh lelah  Terapi aktivitas  Ambulansi
 Dispnea saat/setelah  Dukungan ambulansi  curah jantung
aktivitas  Dukungan kepatuhan  konsevasi energi
 Merasa tidak nyaman program pengobatan  tingkat keletihan
setelah beraktivitas  Dukungan pemeliharaan
 Merasa lemah rumah
 Dukungan perawatan diri
OBJEKTIF:  Dukungan tidur
 Frekuensi jantung  Edukasi latihan fisik
meningkat >20% dari  Edukasi teknik ambulansi
kondisi istirahat  Edukasi pengukuran nadi
 Gambaran EKG  Manajemen aritmia
menunjukkan aritmia  Manajemen lingkungan
saat/setelah aktivitas  Manajemen medikasi
 Gambaran EKG  Manajemen mood
menunjukkan iskemia  Manajemen program latihan
 Sianosis  Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Promosi berat badan
 Promosi dukungan keluarga
 Promosi latihan fisik
 terapi aktivitas
 Terapi musik
STROKE RESIKO PERFUSI Kondisi Klinis Terkait Identifikasi peningkantan  Tingkat kesadaran
SEREBRAL TIDAK  Stroke tekanan intracranial.  Kognitif
EFEKTIF Monitor peningkatan TD.  Tekanan intrakranial
Monitor penurunan frekuensi  Gelisah
jantung - monitor ireguleritas  Sakit kepala
irama nafas  Kecemasan
 Monitor penurunan tingkat  Agitasi
kesadaran.  Demam
 Pertahankan posisi kepala  Nilai rata-rata tekanan darah
dan leher netral.  kesadaran
 Berikan periode istirahat  Tekanan darah sistolik
 antara tindakan perawatan  Tekanan darah diastolic
dan batasi lamanya prosedur  Refleks saraf
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Identifikasi penyebab  Elastisitas
INTEGRITAS  - gangguan integritas kulit  Hidrasi
KULIT/JARINGAN (mis. Perubahan sirkulasi,  Perfusi jaringan
OBJEKTIF: perubahan status nutrisi,  Kerusakan jaringan
 Kerusakan jaringan peneurunan kelembaban,  Kerusakan lapisan kulit
dan/atau lapisan kulit suhu lingkungan ekstrem,  Nyeri
 Nyeri penurunan mobilitas)  Perdarahan
 Perdarahan  Ubah posisi setiap 2 jam jika  Kemerahan
tirah baring  Hematoma
 Kemerahan
 Gunakan produk berbahan  Pigmentasi abdomen
 jematoma petrolium atau minyak pada  Jaringan parut
kulit kering  Nekrosis
 Gunakan produk berbahan  Abrasi komea
ringan/alami dan hipoalergik  Suhu kulit
pada kulit sensitive  Sensasi
 Anjurkan menggunakan  Tekstur
pelembab (mis. Lotin,  Pertumbuhan rambut
serum)
 Anjurkan minum air yang
cukup
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada diluar ruma

GANGGUAN SUBJEKTIF  Identifikasi adanya nyeri  Pergerakan esktremitas

MOBILITAS FISIK  Mengeluh sulit atau keluhan fisik lainnya  Kekuatan otot
menggerakkan ekstremitas  Identifikasi toleransi fisik  Rentang Gerak (ROM)
 Nyeri saat bergerak melakukan pergerakan  Nyeri
 Monitor frekuensi jantung  Kecemasan
 Enggan melakukan
dan tekanan darah sebelum  Kaku sendi
pergerakan memulai mobilisasi  Gerakan tidak terkoordinasi
 Merasa cemas saat  Fasilitasi aktivitas mobilitas  Gerakan terbatas
bergerak dengan alat bantu  Kelemahan fisik
 OBJEKTIF  Fasilitasi melakukan
 Kekuatan otot menurun pergerakan
 Rentang gerak (ROM)  Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien
dalammeningkatkan
 Sendi kaku
pergerakan melakukan
 Gerakan tidak terkoordinasi mobilisasi dini
 Gerak terbatas  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Fisik lemah ROM Pasif kepada pasien
 Anjurkan mengubah posisi
tiap 2 jam
 Ajarkan ROM Pasif
GANGGUAN SUBJEKTIF  Monitor kecepatan, tekanan,  Kemampuan berbicara
KOMUNIKASI  - kuantitas dan volume  Kemampuan mendengar
VERBAL  Monitor proses kognitif,  Kesesuaian ekspresi wajah
OBJEKTIF anatomis, dan fisiologis yang atau tubuh
 Tidak mampu berbicara berkaitan dengan bicara  Kontak mata
atau mendengar (misal : memori,  Afasia
 Menunjukan respon tidak pendengaran, dan bahasa)  Disfasia
sesuai  Sesuaikan gaya komunikasi  Disatria
dengan kebutuhan (misal:  Afonia
 Afasia
berdiri di depan pasien,  Disialia\
 Disfasia dengarkan dengan seksama,  Pelo
 Apraksia tunjukkan satu gagasan atau  Gagap
 Disleksia pemikiran sekaligus,  Respons perilaku
 Pelo bicaralah dengan perlahan  Penahaman komunikasi
 Gagap sambil menghindari tekanan,
 Sulit memahami gunakan komunikasi tertulis,
atau meminta bantuan
komunikasi
keluarga untuk memahami
 Sulit mempertahankan ucapan pasien)
komunikasi  Berikan terapi vokal AIUEO
 Sulit menggunakan  Ulangi apa yang
ekspresi wajah atau tubuh disampaikan pasien
 Berikan dukungan
 Ajarkan bicara perlahan
 Ajarkan pasien dan keluarga
 proses kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan bicara
RESIKO DEFISIT Kondisi Klinis Terkait  Identifikasi Status Nutrisi
NUTRISI  Stroke  Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
 Monitor asupan makanan
 Monitor Berat Badan
 Lakukan oral hygine
sebelum makan, jika perlu
 Berikan suplemen makanan
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
 Porsi makanan yang dihabis
 Kekuatan otot pengunyah
 Kekuatan otot menelan
 Pengetahuan tentang pilihan
makanan /minuman yang
sehat
 Nafsu makan membaik
 Frekuensi makan membaik
 Berat Badan Indeks Masa
Tubuh (IMT)

RESIKO JATUH Kondisi Klinis Terkait  Identifikasi faktor risiko  Jatuh dari tempat tidur
 Penyakit sebrovaskuler jatuh (misal usia > 65 tahun,  Jatuh saat berdiri
penurunan tingkat kesadaran,  Jatuh saat duduk
defisit kognitif, hipotensi
 Jatuh saat berjalan
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan  Jatuh saat dipindahkan
penglihatan, neuropati).  Jatuh saat naik tangga
 Identifikasi risiko jatuh  Jatuh saat di kamar mandi
setidaknya sekali setiap shift  Jatuh saat membungkuk
atau sesuai dengan kebijakan
institusi.
 Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
(misal: lantai licin,
penerangan kurang).
 Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (misal:
Fall Morse Scale, Humpty
Dumpty Scale), jika perlu.
 Pastikan roda tempat tidur
 dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci.
 Pasang handrail tempat tidur.
 Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin.
 Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat.
HEMIPARASE GANGGUAN SUBJEKTIF  Identifikasi adanya nyeri  Pergerakan esktremitas
MOBILITAS FISIK  Mengeluh sulit atau keluhan fisik lainnya  Kekuatan otot
menggerakkan ekstremitas  Identifikasi toleransi fisik  Rentang Gerak (ROM)
 Nyeri saat bergerak melakukan pergerakan  Nyeri
 Monitor frekuensi jantung  Kecemasan
 Enggan melakukan
dan tekanan darah sebelum  Kaku sendi
pergerakan memulai mobilisasi  Gerakan tidak terkoordinasi
 Merasa cemas saat  Fasilitasi aktivitas mobilitas  Gerakan terbatas
bergerak dengan alat bantu  Kelemahan fisik
 Fasilitasi melakukan
OBJEKTIF pergerakan
 Kekuatan otot menurun  Libatkan keluarga untuk
 Rentang gerak (ROM) membantu pasien
menurun dalammeningkatkan
 Sendi kaku pergerakan melakukan
 Gerakan tidak terkoordinasi mobilisasi dini
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 Gerak terbatas
ROM Pasif kepada pasien
 Fisik lemah  Anjurkan mengubah posisi
tiap 2 jam
 Ajarkan ROM Pasif
NYERI AKUT SUBJEKTIF  Idntifikasi lokasi,  Keluhan nyri
 Mengeluh nyeri karakteristik, durasi,  Meringis
frekuensi, kualitas, intensitas  Gelisah
OBJEKTIF
 Tampak meringis nyeri  Kesulitan tidur
 Bersikap protektif  Identifikasi skala nyeri  Frekuensi nadi
 Gelisah  Identifikasi respon nyeri non
  Frekuensi nadi meningikat
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafsu makan berubah
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologis

GANGGUAN SUBJEKTIF  Monitor kecepatan, tekanan,  Kemampuan berbicara

KOMUNIKASI  - kuantitas dan volume  Kemampuan mendengar
VERBAL  Monitor proses kognitif,  Kesesuaian ekspresi wajah
OBJEKTIF anatomis, dan fisiologis yang atau tubuh
 Tidak mampu berbicara berkaitan dengan bicara  Kontak mata
atau mendengar (misal : memori,  Afasia
 Menunjukan respon tidak pendengaran, dan bahasa)  Disfasia
sesuai  Sesuaikan gaya komunikasi  Disatria
dengan kebutuhan (misal:  Afonia
 Afasia
berdiri di depan pasien,  Disialia\
 Disfasia dengarkan dengan seksama,  Pelo
 Apraksia tunjukkan satu gagasan atau  Gagap
 Disleksia pemikiran sekaligus,  Respons perilaku
 Pelo bicaralah dengan perlahan  Penahaman komunikasi
 Gagap sambil menghindari tekanan,
 Sulit memahami gunakan komunikasi tertulis,
atau meminta bantuan
komunikasi
keluarga untuk memahami
  Sulit mempertahankan ucapan pasien)
komunikasi  Berikan terapi vokal AIUEO
 Sulit menggunakan  Ulangi apa yang
disampaikan pasien
ekspresi wajah atau tubuh
 Berikan dukungan
 Ajarkan bicara perlahan
 Ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan bicara
RESIKO PERFUSI Kondisi Klinis Terkait  Identifikasi peningkantan  Tingkat kesadaran
SEREBRAL TIDAK  Hemiparase tekanan intracranial.  Kognitif
EFEKTIF  Monitor peningkatan TD.  Tekanan intrakranial
 Monitor penurunan frekuensi  Gelisah
jantung - monitor ireguleritas  Sakit kepala
irama nafas  Kecemasan
 Monitor penurunan tingkat  Agitasi
kesadaran.  Demam
 Pertahankan posisi kepala  Nilai rata-rata tekanan darah
dan leher netral.  kesadaran
 Berikan periode istirahat  Tekanan darah sistolik
antara tindakan perawatan  Tekanan darah diastolic
dan batasi lamanya prosedur  Refleks saraf
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
VERTIGO GANGGUAN RASA SUBJEKTIF:  Manajemen nyeri  Status kenyamanan
NYAMAN  Mengeluh tidak nyaman  Pengaturan posisi  Pola tidur
 Mengeluh sulit tidur  Terapi relaksasi  Tingkat agitasi
 Tidak mampu rileks  Edukasi teknik napas  Tingkat ansietas
 Mengeluh  Kompres dingin  Tingkat nyeri
kedinginan/kepanasan  Kompres panas  Tingkat keletihan
 Merasa gatal  Manajemen hipertermia
 Mengeluh mual  Manajemen hipotermia
 Mengeluh lelah  Manajemen mual muntah
 Manajemen nyeri akut
OBJEKTIF:
  Gelisah
 Menunjukkan gejala distres
 Tampak merintih/menangis
 Pola eliminasi berubah
 Postur tubuh berubah
 Iritabilitas
GANGGUAN POLA SUBJEKTIF:  Dukungan tidur  Pola tidur
TIDUR  Mengeluh sulit tidur  Edukasi aktivitas/istirahat  Penampilan peran
 Mengeluh sering terjaga  Dukungan kepatuhan  Status kenyamanan
 Mengeluh tidak puas tidur program pengobatan  Tingkat depresi
 Mengeluh pola tidur  Dukungan medikasi  Tingkat keletihan
berubah  Dukungan perawatan diri:
 Mengeluh istirahat tidak BAB/BAK
cukup  Manajemen energi
 Mengeluh kemampuan  Manajemen lingkungan
beraktivitas menurun  Manajemen nutrisi
 Manajemen nyeri
OBJEKTIF:  Pemberian obat
-  Pengaturan posisi
 Promosi koping
 Promosi latihan fisik
 Reduksi ansietas
 Teknik menenangkan
 Terapi aktivitas
 Terapi relaksasi
MUAL/NAUSEA/ SUBJEKTIF:  Manajemen mual  Tingkat nausea
MUNTAH  Mengeluh mual  Manajemen muntah  Fungsi gastrointestinal
 Merasa ingin muntah  Edukasi tarik napas  Keseimbangan cairan
 Tidak berminat makan  Pemberian obat  Keseimbangan elektrolit
 Merasa asam di mulut  Terapi relaksasi  Kontrol mual/muntah
 Sensasi panas/dingin  Manajemen nyeri  Nafsu makan
 Sering menelan  Status kenyamanan
 Status menelan
OBJEKTIF  Status nutrisi
 Saliva meningkat  Tingkat ansietas
 Pucat
 Diaforesis
  Takikardi
 Pupil dilatasi

RESIKO JATUH Kondisi Klinis Terkait  Identifikasi faktor risiko  Jatuh dari tempat tidur
 Penyakit sebrovaskuler jatuh (misal usia > 65 tahun,  Jatuh saat berdiri
penurunan tingkat kesadaran,  Jatuh saat duduk
defisit kognitif, hipotensi
 Jatuh saat berjalan
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan  Jatuh saat dipindahkan
penglihatan, neuropati).  Jatuh saat naik tangga
 Identifikasi risiko jatuh  Jatuh saat di kamar mandi
setidaknya sekali setiap shift  Jatuh saat membungkuk
atau sesuai dengan kebijakan
institusi.
 Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
(misal: lantai licin,
penerangan kurang).
 Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (misal:
Fall Morse Scale, Humpty
Dumpty Scale), jika perlu.
 Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci.
 Pasang handrail tempat tidur.
 Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin.
 Ajarkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat.
TRAUMA NYERI AKUT SUBJEKTIF  Idntifikasi lokasi,  Keluhan nyri
KAPITIS  Mengeluh nyeri karakteristik, durasi,  Meringis
frekuensi, kualitas, intensitas  Gelisah
OBJEKTIF
nyeri
  Tampak meringis
 Bersikap protektif
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningikat
 Sulit tidur
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafsu makan berubah
 Identifikasi skala nyeri  Kesulitan tidur
 Identifikasi respon nyeri non  Frekuensi nadi
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologis

GANGGUAN SUBJEKTIF  Identifikasi adanya nyeri  Pergerakan esktremitas

MOBILITAS FISIK  Mengeluh sulit
atau keluhan fisik lainnya  Kekuatan otot
 Identifikasi toleransi fisik
menggerakkan ekstremitas  Rentang Gerak (ROM)
 Nyeri saat bergerak melakukan pergerakan  Nyeri
 Monitor frekuensi jantung  Kecemasan
 Enggan melakukan
dan tekanan darah sebelum  Kaku sendi
pergerakan memulai mobilisasi  Gerakan tidak terkoordinasi
 Merasa cemas saat
 Fasilitasi aktivitas mobilitas  Gerakan terbatas
bergerak dengan alat bantu  Kelemahan fisik
 Fasilitasi melakukan
OBJEKTIF pergerakan
 Kekuatan otot menurun  Libatkan keluarga untuk
 Rentang gerak (ROM) membantu pasien
menurun dalammeningkatkan
pergerakan melakukan
 
Sendi kaku mobilisasi dini
Gerakan tidak terkoordinasi  Jelaskan tujuan dan prosedur


Gerak terbatas ROM Pasif kepada pasien
 Anjurkan mengubah posisi

Fisik lemah
tiap 2 jam
 Ajarkan ROM Pasif
RESIKO PERFUSI Kondisi Klinis Terkait  Identifikasi peningkantan  Tingkat kesadaran
SEREBRAL TIDAK  Cedera Kepala tekanan intracranial.  Kognitif
EFEKTIF  Monitor peningkatan TD.  Tekanan intrakranial
 Monitor penurunan frekuensi  Gelisah
jantung - monitor ireguleritas  Sakit kepala
irama nafas  Kecemasan
 Monitor penurunan tingkat  Agitasi
kesadaran.  Demam
 Pertahankan posisi kepala  Nilai rata-rata tekanan darah
dan leher netral.  kesadaran
 Berikan periode istirahat  Tekanan darah sistolik
antara tindakan perawatan  Tekanan darah diastolic
dan batasi lamanya prosedur  Refleks saraf
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
HIPERTENSI NYERI AKUT SUBJEKTIF  Idntifikasi lokasi,  Keluhan nyri
 Mengeluh nyeri karakteristik, durasi,  Meringis
frekuensi, kualitas, intensitas  Gelisah
OBJEKTIF
 Tampak meringis nyeri  Kesulitan tidur
 Bersikap protektif  Identifikasi skala nyeri  Frekuensi nadi
 Gelisah  Identifikasi respon nyeri non
 Frekuensi nadi meningikat verbal
 Sulit tidur  Identifikasi faktor yang
 Tekanan darah meningkat memperberat dan
 Pola nafsu makan berubah memperingan nyeri
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologis

PERFUSI PERIFER SUBJEKTIF:  Perawatan sirkulasi  Perfusi perifer

TIDAK EFEKTIF  Parastesia  Manajemen sensasi perifer  Fungsi sensori
 Nyeri ekstremitas  Edukasi berat badan efektif  Mobilitas fisik
(klaudikasi intermiten)  Edukasi diet  Penyembuhan luka
 Edukasi pengukuran nadi  Status sirkulasi
OBJEKTIF: radialis  Tingkat cedera
 Pengisian kapiler >3 detik  Edukasi teknik ambulansi  Tingkat perdarahan
 Nadi perifer menurun atau  Manajemen cairan
tidak teraba  Manajemen syok
 Akral teraba dingin hipovolemik
 Warna kulit pucat  Manajemen syok
 Turgor kulit menurun kardiogenik
 Edema  Manajemen syok
 Penyembuhan luka lambat neurogenik
 Indeks ankle-brachial  Manajemen syok obstruktif
<0,90  Manajemen syok septik
 Bruit femoral  Pemantauan cairan
 Pemantauan hasil
laboratorium
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pengaturan posisi
INTOLERANSI SUBJEKTIF:  Manajemen energi  Toleransi aktivitas
AKTIVITAS  Mengeluh lelah  Terapi aktivitas  Ambulansi
 Dispnea saat/setelah  Dukungan ambulansi  curah jantung
aktivitas  Dukungan kepatuhan  konsevasi energi
 Merasa tidak nyaman program pengobatan  tingkat keletihan
 setelah beraktivitas  Dukungan pemeliharaan
 Merasa lemah rumah
 Dukungan perawatan diri
OBJEKTIF:  Dukungan tidur
 Frekuensi jantung  Edukasi latihan fisik
meningkat >20% dari  Edukasi teknik ambulansi
kondisi istirahat  Edukasi pengukuran nadi
 Gambaran EKG  Manajemen aritmia
menunjukkan aritmia  Manajemen lingkungan
saat/setelah aktivitas  Manajemen medikasi
 Gambaran EKG  Manajemen mood
menunjukkan iskemia  Manajemen program latihan
 Sianosis  Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Promosi berat badan
 Promosi dukungan keluarga
 Promosi latihan fisik
 terapi aktivitas
 Terapi musik
DM + NYERI AKUT SUBJEKTIF  Idntifikasi lokasi,  Keluhan nyri
GANGGREN  Mengeluh nyeri karakteristik, durasi,  Meringis
frekuensi, kualitas, intensitas  Gelisah
OBJEKTIF
 Tampak meringis nyeri  Kesulitan tidur
 Bersikap protektif  Identifikasi skala nyeri  Frekuensi nadi
 Gelisah  Identifikasi respon nyeri non
 Frekuensi nadi meningikat verbal
 Sulit tidur  Identifikasi faktor yang
 Tekanan darah meningkat memperberat dan
 Pola nafsu makan berubah memperingan nyeri
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologis

GANGGUAN SUBJEKTIF  Identifikasi adanya nyeri  Pergerakan esktremitas

MOBILITAS FISIK  Mengeluh sulit atau keluhan fisik lainnya  Kekuatan otot
menggerakkan ekstremitas  Identifikasi toleransi fisik  Rentang Gerak (ROM)
 Nyeri saat bergerak melakukan pergerakan  Nyeri
 Monitor frekuensi jantung  Kecemasan
 Enggan melakukan
dan tekanan darah sebelum  Kaku sendi
pergerakan memulai mobilisasi  Gerakan tidak terkoordinasi
 Merasa cemas saat  Fasilitasi aktivitas mobilitas  Gerakan terbatas
bergerak dengan alat bantu  Kelemahan fisik
 Fasilitasi melakukan
OBJEKTIF pergerakan
 Kekuatan otot menurun  Libatkan keluarga untuk
 Rentang gerak (ROM) membantu pasien
menurun dalammeningkatkan
 Sendi kaku pergerakan melakukan
 Gerakan tidak terkoordinasi mobilisasi dini
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 Gerak terbatas
ROM Pasif kepada pasien
 Fisik lemah  Anjurkan mengubah posisi
tiap 2 jam
 Ajarkan ROM Pasif
GANGGUAN SUBJEKTIF:  Identifikasi penyebab  Elastisitas
INTEGRITAS  - gangguan integritas kulit  Hidrasi
KULIT/JARINGAN (mis. Perubahan sirkulasi,  Perfusi jaringan
OBJEKTIF: perubahan status nutrisi,  Kerusakan jaringan
 Kerusakan jaringan peneurunan kelembaban,  Kerusakan lapisan kulit
dan/atau lapisan kulit suhu lingkungan ekstrem,  Nyeri
penurunan mobilitas)  Perdarahan
  Nyeri  Ubah posisi setiap 2 jam jika  Kemerahan
 Perdarahan tirah baring  Hematoma
 Kemerahan  Gunakan produk berbahan  Pigmentasi abdomen
petrolium atau minyak pada  Jaringan parut
 jematoma
kulit kering  Nekrosis
 Gunakan produk berbahan  Abrasi komea
ringan/alami dan hipoalergik  Suhu kulit
pada kulit sensitive  Sensasi
 Anjurkan menggunakan  Tekstur
pelembab (mis. Lotin,  Pertumbuhan rambut
serum)
 Anjurkan minum air yang
cukup
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada diluar ruma

CHF  
 
 
 
 
 