You are on page 1of 72

Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332

Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe


Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

FİNAL RAPORU
Ocak, 2020
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332

Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe


Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

FİNAL RAPORU
Ocak, 2020

Bu rapor, ELDER tarafından Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası (AİKB)’nın finanse ettiği Teknik İş birliği Projesi kapsamında
yalnızca Elektrik Dağıtım Sektörü için hazırlanmıştır. AİKB, raporda ortaya konan bilgilerin doğruluğu veya bütünlüğü
konusunda ifade edilmiş veya ima edilmiş hiçbir temsiliyet veya garanti vermemektedir. AİKB, bu raporda yer alan hiçbir
bilgiyi bağımsız olarak onaylamamıştır ve AİKB raporda yer alan herhangi bir bilgi için veya herhangi bir gerçeğe aykırı
beyan veya eksiklikten dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

İçindekiler

Kısaltmalar  ..............................................................................................................................................  3  
Önsöz  ......................................................................................................................................................  4  
Giriş  ........................................................................................................................................................  6  
Literatür Taraması  ...................................................................................................................................  8  
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektörü  ....................................................................................................  11  
Teknik İş Birliği Projesi Kapsamında Gerçekleştirilen Kaza Kök Neden Analizi ve Temel Görevler  .  13  
Görev  1.  Temel  Ortakların  Belirlenmesi  ............................................................................................  13  
Görev  2.  Mevcut  Durum  Değerlendirmesi  ........................................................................................  13  
Görev  3.  Olası  Nedensel  Unsurların  ve  Güçsüz  Alanların  Belirlenmesi  .............................................  14  
Görev  4.  İş  Güvenliği  Gelişim  Planı’na  yönelik  Yöntem,  Çözüm  ve  Gelişimi  Önerisi  .........................  14  
Görev  5.  Politika  Diyaloğu  ve  Proje  Bulguları  ile    İş  Güvenliği  Gelişim  Planının  Paylaşılması  ............  14  
Metodoloji  .............................................................................................................................................  15  
Veri  Toplama  ve  Değerlendirme  .......................................................................................................  15  
Görüntülü  Aramalar  ve  Şirket  Sunumları  ..........................................................................................  15  
Saha  Ziyaretleri  .................................................................................................................................  16  
Dağıtım  Sistemi  Operatörleri  ile  Çalıştaylar  ......................................................................................  16  
Paydaş  Toplantıları  ............................................................................................................................  16  
Temel Bulgular  .....................................................................................................................................  18  
İş  Kazası  Verilerinin  Değerlendirilmesi  ..............................................................................................  18  
İş  Kazalarının  Nedenselliğinin  Değerlendirilmesi  ..............................................................................  25  
İş  Kazası  Oluş  Zamanlarına  göre  Kazaların  Değerlendirilmesi  ...........................................................  30  
Kazazede  Bilgilerine  göre  Kaza  Değerlendirmesi  ...............................................................................  32  
Saha  Ziyaretleri  Gözlemleri  ...............................................................................................................  35  
Çalıştayların  Değerlendirilmesi  ..........................................................................................................  38  
Temel  Paydaş  Toplantılarının  Çıktıları  ...............................................................................................  40  
İş  Kazası  Araştırma  Verilerinin  Değerlendirilmesi  .............................................................................  41  
İş Güvenliği Gelişim Planı Yol Haritası  ................................................................................................  50  
Sonuçlar  ................................................................................................................................................  52  
Ek: Olgunluk Modeli ile Araştırma Raporlarının Detaylı Değerlendirmesi  ..........................................  54  
Referanslar  ............................................................................................................................................  64  

2
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Kısaltmalar
AÇSHB: Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı

AG: Alçak Gerilim (0-1000 Volt)

AİKB: Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası

DSO: Dağıtım Sistemi Operatörü

DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü

EDS: Türkiye Elektrik Dağıtım Sektörü

EKATY: Elektrik Kuvvetli Akım Tesisleri Yönetmeliği

ELDER: Elektrik Dağıtım Hizmetleri Derneği

EPDK: Enerji Piyasası Düzenleme Kurumu

EŞKVT: Enerjiyle ilgili Şiddetli Kazalar Veri Tabanı

ETKB: Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı

İGP: İş Güvenliği Gelişim Planı

UÇÖ: Uluslararası Çalışma Örgütü Ankara Ofisi

İG: İşletme Masrafları

KKD: Kişisel Koruyucu Donanım

İKY: İş Günü Kayıplı Yaralanma

PSE: Paul Scherrer Enstitüsü

SGK: Türkiye Sosyal Güvenlik Kurumu

TEDAS: Türkiye Elektrik Dağıtım AŞ

TES-IS: Türkiye Enerji, Su ve Gaz İşçileri Sendikası

TPG: Temel Performans Göstergesi

YG: Yüksek Gerilim (1000-36000 Volt)

3
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Önsöz
Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası, sektördeki şirketlerin uygulamaları ile çalışanlar ve toplulukların
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
Elektrik Dağıtım Hizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir.

Enerji sektöründe kazaların önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji


güvenliği sorunlarının genel değerlendirmesinde temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
güvenlik performansı; sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı sıra sağlama
sürekliliği, kabul edilebilirliği ve erişilebilirliği için oldukça önem teşkil etmektedir.

Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan ciddi vücut yaralanmalarına hatta ölüme
kadar ciddi sonuçlar doğuran birçok kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli kazalar, elektrik
çarpması, ark sebebiyle yanma, yüksekten düşme ve trafik kazaları olarak görülmektedir.

Elektrik dağıtım sektöründe sektöre özel İSG riskleri ve önlemleri bulunmaktadır. Tehlike ve risklerin
tespit edilmesi kolay görünse bile bilinen risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi zordur ve bu durum
çok boyutlu önleme stratejilerini gerektirmektedir.

Elektrik dağıtım sektöründe, operasyonel iş gücünün çoğu genellikle birbirlerinden uzakta bulunan
çoklu sahalarda çalışmaktadır. Ekiplerin, gerektiğinde bir gün içinde 10-12 defaya kadar yer değiştirip
farklı çalışma alanlarına gidip çalışması gerekebilir. Rutin işlerin %80 ila %90’ı, kesinti müdahalesi,
sokak aydınlatmalarının onarımı veya yeni bağlantısının yapılması gibi daha önceden planlanmamıştır
dolayısıyla bu durum beraberinde çalışma koşullarını zorlaştırmaktadır. Merkez ekipler ile saha
ekipleri arasındaki iletişim engelleri ve işin güvenli yapılmasına yönelik izleme, düzenli denetim ve
gözetimde yaşanan zorluklar, çalışanları eğer yüksek risk farkındalıkları ve deneyimleri yoksa yetersiz
iş güvenliği korunma önlemleri ile işi gerçekleştirmeye ve inisiyatif almaya zorunda bırakmaktadır.

Sektör, saha operasyonları ve izleme işlerinde, ilgili mevzuat belirli sertifika ve diplomaları olmayan
kişilerin çalıştırılmasına izin vermediği için, genellikle lise ve teknik okul mezunu elektrik
teknisyenlerini istihdam etmektedir. Diğer yandan, genellikle yapım işleri ile ilgili yüksek riskli
faaliyetlerden oluşan kısa süreli işlerde, elektrik alanında kayıtlı olan çalışanlara kıyasla daha
deneyimsiz işgücü kullanılabilmektedir.

Elektrikle ilgili görevlerin sınıflandırılması ve sabit kontrol önlemlerinin belirlenmesi de sektördeki


diğer zorluklardır. Değişen ekipman, çalışma alanı, coğrafya ve insan faktörü sebebiyle benzer
görevler, farklı koşul ve riskler altında gerçekleştirilmek zorunda kalınabilmektedir.

Bu çalışma, Türkiye’deki 21 dağıtım sistemi operatöründen sağlanan 2016, 2017 ve 20181 yıllarına ait
mevcut kaza verileri toplanıp değerlendirilerek gerçekleştirilmiştir ve yaralanmaların nedenlerini
araştırmak amaçlanmıştır. Değişkenler, kaza saati, yaralanan çalışanın yaşı, istihdam türü, iş deneyimi,
yaralanma sebebi, eğitim bilgileri ve kazalarla ilgili diğer bilgilerden oluşmaktadır. Çalışma sırasında,
mevcut teknik ve idari temel neden analizini, kaynakları ve kapasitelerini, kazaların tekrar olmasını
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

4
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Çalışmanın kısıtlılıkları güvenilir verinin mevcudiyeti ve devam eden hukuki süreçlerden ötürü detaylı
bilgi paylaşımının istenememesidir. Bu doğrultuda, proje kapsamında önemli ve ölümlü kazaların
temel sebeplerinin anlaşılmasına ve şirketlerin sektördeki işle ilgili kazaların önlenmesi veya en
azından azaltılmasına yönelik yaklaşımlarına odaklanılmıştır.

Belirtilen kısıtlılıklara rağmen, Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası ve paydaşların görüşüne,


Türkiye’de elektrik dağıtım sektöründe sürdürülebilir ve gelişime açık iş sağlığı ve güvenliği (İSG)
eylemlerine yönelik gerçekçi analitik bir çerçeve ve uygulanabilir bir iş güvenliği gelişim planı
sunulmuştur.

5
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Giriş
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kazayı önceden planlanmamış ve/veya beklenmeyen, yaralanmalara veya
ölüme yol açabilecek olay olarak tanımlamaktadır [1]. Uluslararası Çalışma Örgütü (UÇÖ) ise iş
kazalarını, bir veya daha fazla çalışanın kişisel yaralanması, hastalığı veya ölümü ile sonuçlanan işten
kaynaklı veya işle ilgili şiddet olayı da dahil olmak üzere beklenmeyen ve planlanmamış olay olarak
tanımlamaktadır [2].

UÇÖ, dünya çapında her 15 saniyede bir, bir çalışanın iş kaynaklı kaza veya hastalıktan hayatını
kaybetmekte olduğunu ve her 15 saniyede bir ise 151 çalışanın iş kaynaklı bir kaza geçirdiğini tahmin
etmektedir. Ölümler ve yaralanmalar, nüfusun büyük bir kısmının tarım, inşaat, balıkçılık ve
madencilik gibi tehlikeli çalışma alanlarında görev aldığı gelişmekte olan ülkelerde özellikle büyük
zarara yol açmaktadır [3].

Kaza nedensellik ilişkisi teorileri kazalara sebebiyet veren önemli unsurları ele almaktadır. Bu yüzden,
iş kazalarının çok büyük bir kısmı bu unsurların kontrol altına alınmasıyla önlenebilmektedir. Ancak,
uygulamaya bakıldığında, sorumlulukların ve hesap verilebilirliğin net olmaması ve stratejilerin
neredeyse hiç uygulanmaması sebebiyle, ülkeler ve kuruluşlar sıfır kaza stratejilerinin oluşturulması
ve sürdürülmesi konusunda mücadele vermektedir. Türkiye de diğer gelişmekte olan ülkeler gibi bazı
İş Sağlığı ve Güvenliği konusunda ilerleme sağlamaya devam etmektedir. Üretim ve iş çevresinin
dinamik doğası sonucu, İSG, güncel ve kapsayıcı bilgi gerektirmektedir [4]. Türkiye de dâhil olmak
üzere birçok gelişmekte olan ülkede ve gelişmiş ülkede, özellikle küçük boyutlu kazalar olmak üzere
kaza verileri bulunmamaktır [5].

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Türkiye’de güç üretimi, iletimi ve dağıtımı sektöründe yıllık
ortalama olarak 12,976 iş günü kayıplı iş kazası ve 86 ölümlü iş kazası meydana geldiğini
belirtmektedir. Bu doğrultuda, SGK elektrik kazalarını, çalışanlar ve üçüncü taraflar için elektrik
çarpması, yanıklar, yangınlar ve patlamalara sebebiyet veren uzun vadede ciddi bir tehlike olarak
kabul etmektedir [6].

Elektrik dağıtım sektöründe, çalışanlar önemli tehlikelere maruz kalmaktadır ve ciddi yaralanmalara
ve ölümlere sebebiyet veren kazalarla sonuçlanabilecek risklerle çalışma ihtimalleri potansiyel olarak
daha yüksektir. Bu tehlikeli çalışma koşulları arasında yüksekten düşme, elektrik çarpması veya
elektrik arkı sebebiyle yanma gibi riskler yer almaktadır. Bu yüzden, elektrikle çalışmak, planlama,
güvenli bir çalışma sistemi ve en önemlisi de büyük bir itina gerektirmektedir. İşletmeye alma, bakım
ve elektrik ekipmanının işlemesi sırasında beklenmeyen bir şekilde enerjileme veya bir ekipmanın
çalışması, ciddi kazalara sebebiyet verebilir.

Yönetmeliklerdeki gelişmeler ve işyerlerinde güvenli çalışma uygulamalarının gerçekleştirilmesine


rağmen elektrik dağıtım sektöründe halen önemli sayıda iş kazaları meydana gelmektedir. Kazaların
tekrar olmasını engellemek amacıyla alınan tepkisel (reaktif) önlemlerden biri her kazanın detaylı bir
şekilde analiz edilmesi ve sebep olan unsurlar ve kök nedenlerin incelenmesidir. Kök neden
belirlendiğinde genellikle meydana gelen birçok olayın tahmin edilebilir ve doğru önlemler alınsaydı
engellenebilir olduğu ortaya çıkmıştır. [7].

6
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Bu çalışmanın amacı, önemli ve ölümlü kazaların kök nedenlerini ve bu kazalarla ilgili sunulan
araştırma raporlarında ne tür düzeltici aksiyonlar gerçekleştirilebileceğini anlamamıza daha da katkı
sağlamak amacıyla Elektrik Dağıtım Sektöründe gerçek kaza verisini elde etmektir. Bunun yanı sıra,
kaza araştırma sisteminin kalitesi ve kapasitesi, kazaların belirlenen doğrudan, dolaylı ve kök
nedenlerinin analizinin ilişkisi ve gerçekliği üzerinde çalışılmıştır. Kaza veri değerlendirme
bulgularını desteklemek amacıyla elektrik dağıtım şirketleriyle birlikte toplantı, çalıştay, video
konferans ve saha ziyaretleri gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmanın temel amacı, teknik, organizasyonel,
davranışsal, dış faktörler ve ilgili İSG mevzuatı başlıkları altında kazalara sebebiyet veren olası
nedenlerin tespit edilmesi, gelişmeye açık alanların ortaya konması ve Türkiye’de bu sektörde İş
Güvenliği Gelişim Planı’nın yöntem, çözüm ve gelişimi için bir öneri geliştirmektir.

7
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Literatür Taraması
İş kazaları, birçok ülkede çalışanların hayatı, sağlığı ve iyilik hali için en büyük tehditlerden birisi
olarak görülmektedir [8]. İngiltere’de kazalar sebebiyle yılda 17 milyon işgünü kaybedilmektedir [9,
10]. İş kazalarında meydana gelen yaralanmalar genellikle çalışma koşulları ve bazı kişisel özellikler
sebebiyle meydana gelmektedir [11], çalışanların işle ilgili yaralanma, hastalık ve engelliliklerinin
tazmini için çok büyük miktarlarda yıllık harcamalar yapılmaktadır. Bu durum, toplumun aktif iş
gücüne büyük zarar vermektedir. İş ortamında, iş güvenliğine katkı sağlayan unsurları
değerlendirirken, teknik ve organizasyonel iş güvenliği özelliklerini bir arada düşünmek gerekir.
Sosyal faktörlerin ve çalışanların davranışlarının da iş güvenliğine etkisi büyüktür [12].

Elektrikle ilgili tehlikeler önemli bir iş güvenliği tehdit unsurudur çünkü elektrik her yerde ve her iş
ortamında oldukça yaygın kullanılmaktadır [13]. Elektrik, 3 farklı yolla insan vücudunda yaralanmaya
sebebiyet verebilir. Birincisi, elektrik enerjisinin ışık enerjisine dönüşmesi ile meydana gelen göz
yaralanmalarıdır. İkincisi, elektrik enerjisinin ısı enerjisine dönüşmesiyle ark flaş yanığına sebep
olmasıdır. Üçüncüsü ise elektik akımı vücuttan geçerek ventriküler fibrilasyon yani “elektrik
çarpması”na neden olmasıdır [14]. Ayrıca, yüksekte çalışan bir kişinin normalde zarar göremeyeceği
kadar küçük bir akıma maruz kalması yüksekten düşmesine sebebiyet verebilir. Birçok çalışan işini
yaparken elektriğe maruz kaldığı için ciddi şekilde yaralanmıştır [13].

Her yıl işyerlerinde meydana gelen ölümlü kazaların %6’sı elektrik çarpmasına bağlıdır [15]. İkinci
sırada ise, ulaştırma ve hat döşeme hizmeti sunan sanayiler yer almakta olup, Amerika’da her 100,000
çalışanda 0,9 ölüm ile en yüksek sırada takip etmiştir [15].

Bir ark flaşı, temel olarak elektrik akımının hava içerisinde kısa devre yapmasıdır ve bu, aşırı yüksek
akım iki iletken arasındaki hava ile “çakıştığında” meydana gelmektedir. Bu durum, korumaya yönelik
anahtarlama cihazları, separatörler, devre kesiciler, kondaktörler gibi elektrik ekipmanlarda
oluşabilmektedir [16]. Bir ark flaşı, kısa süre içerisinde büyük miktar enerji ortaya çıkararak çok
yüksek hızda ve çok yüksek sıcaklıkta meydana gelebilmektedir. Elektrik akımı, ark süresi, ark
uzunluğu, ark mesafesi ve kaynak gerilimi, boşalan elektrik ark flaşının enerji miktarını
belirlemektedir. Sıcaklık 20.000 O oC’ye kadar yükselebilir. Arkın enerjisinin yarısı, hava ısıtılarak
tüketilir. Enerjinin çoğu radyant ısı olarak dağılmaktadır. Elektrik arkının en önemli sebepleri radyant
ısı ve iletkenlerden çıkan erimiş metallerin sıçramasıdır [16,17].

İş günü kayıplı yaralanma (İKY) değerlendirmelerine ve Türkiye Sosyal Sigortalar Kurumu (SGK)
ölümlü kaza istatistiklerine göre, Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe gerçekleşen iş kazasına
bağlı ölüm oranında 2003-2011 yıllarına göre kıyaslandığında 2016 ve 2017 yıllarında düşüş
görülmüştür. Yaralanmalı kazalarda ölüm oranı, 2003-2011 yıllarına göre kıyaslandığında 2016
yılında %9,35’ten %4,35’e, 2017 yılında ise %3,03’e düşmüştür. Bu çalışmada, yaralanmalı kaza
oranlarındaki düşüşün eğitim, deneyim ve saha çalışanlarının ekipmanları açısından imkanların
gelişmesiyle ve sistem altyapısındaki risk unsurlarının azaltılmasıyla ilgili olduğunu ortaya
konulmuştur [18].

Elektrik çarpması, yangın veya patlama, Yunanistan Çalışma Bakanlığı tarafından yürütülen bir
çalışmaya göre ölümcül yaralanmaların temel sebepleri arasında yer almaktadır. Yunanistan’da 2007-
2012 yılları arasında 429 ölümcül iş kazası meydana geldiği belirtilmiştir. Servis hizmeti sunumu,

8
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

kurulum veya bakım sırasında ekipmanların istenmeyen bir enerjilemesine bağlı olarak ciddi
yaralanma ve ölümler meydana gelebilmektedir. Bu yüzden elektrik akımın kesildiğinden ve kapalı
halde kaldığından emin olunması çok önemlidir [19].

Elektrik, sektörel iş kazalarındatemel ölüm sebeplerinden birisidir. 1980-1992 yılları arasındaki 12


yıllık süreçte ABD’de elektik enerjisiyle temas sonucu yaklaşık 411 çalışan (toplamda 5.348 çalışan)
hayatını kaybetmiştir [13]. Üstelik, elektrik kazaların birçoğunda ciddi ölümcül yaralanmalara da
sebebiyet verebilmektedir [14].

Bir elektrik güç dağıtım şebekesi, birincil ve ikincil elektrik şebekelerinden oluşan elektrik sisteminin
bir parçasıdır. Bu şebekeler hem havai natlarda hem de yer altında olabilir [16]. Havai iletim
şebekeleri, daha kolay onarım ve devreye sokma avantajları nedeniyle tercih ediliyor olsa da bunlar
elektriğin her yere iletim ve dağıtımında kullanılması mümkün değildir. Sonuç olarak, havai hatların
kullanımı teknik olarak uygulanabilir olmadığında veya kentsel alanlarda olduğu gibi mevzuatın izin
vermediği durumlarda yer altı şebekelerinin kullanılması tercih edilebilmektedir [16, 20].

Yer altı elektrik dağıtım sistemleri kullanımının artması, bakımsızlığın yanı sıra mevcut şebekelerin
birkaç yılın ardından eskimesi ve yakın civardaki kanalizasyon, su veya gaz gibi diğer yer altı
şebekelere kesişmeleri, elektrik dağıtım çalışmalarında birçok yüksek tehlikeli kazaların meydana
gelmesine sebep olmuştur [16]. Manhattan’da 51.000 rögardan erişilebilen 33.796 km uzunluğunda
ikincil elektrik şebekesi bulunmaktadır. Bu şebeke, yüzyıldan fazla süre önce başlamış, farklı üretim
yılı olan, farklı kalite ve güvenilirlikteki kablolarla hala geliştirilmekte olan bir sistemdir. Her yıl New
York, Manhattan yerleşim yerinde her yıl rögardan gelen duman, yangın ve patlama gibi sorunlar
yaşanmaktadır [21]. Alçak gerilimli ikincil şebekelerde bile bazı ark flaşlarının yaşandığı ve Kanada,
Montreal, Quebec’te yeraltı sisteminde patlamalara sebebiyet verdiği gözlenmiştir [22].

İran’da, bir elektrik dağıtım şirketinde 5 yıl süresince iş kazalarında meydana gelen yaralanmalara
etkisi olan unsurların araştırılması için yapılan bir çalışmaya göre, iş deneyimi ile kazaların dağılımı
arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Diğer yandan, eğitim düzeyi ile kazaların sonuçları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Hem sürekli hem dönemlik çalışanlarda her bir kaza
sonucu kaybedilen iş günü arasında da anlamlı bir ilişki ortaya konmuştur [23,24]. İran’da elektrik
dağıtım sektörü çalışanlarıyla ilgili yapılan bir başka çalışma, kazaların çoğunun yaz aylarında
gerçekleştiğini göstermektedir ve çalışmada kazaların sadece %17,6’sının kalan zamanda gerçekleştiği
belirtilmiştir. Koruyucu ekipmanın olmaması, ihmal ve güvenli olmayan çevreler, kazaların ortaya
konan sebepleridir. Ancak, bu çalışma kapsamında, herhangi bir kaza kök neden analizi yapılmamış
veya kazaların temel nedenlerinden bahsedilmemiştir. Bu çalışma, kapsamlı bir güvenlik planının
oluşturulup geliştirilmesini ve çalışma alanlarında elektrik güvenliğinin ele alınmasına yönelik var
olan planların gözden geçirilmesini tavsiye etmektedir [23].

Ulusal İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü, NIOSH, Amerika’nın Ohio eyaletinde 10 farklı meslekte
ölümlü kazalar üzerine araştırma gerçekleştirdi. Çalışma, en yüksek ölümcül yaralanmaların, diğer
mesleklere kıyasla, elektrik güvenliği ve elektrik enerjisiyle ilgili tehlikelere karşı yoğun eğitimler
alıyor olmalarına rağmen hat döşeme işçilerinde meydana geldiğini göstermektedir [13]. Çalışma
kazaların %66’sında 600 volttan yüksek gerilimle meydana geldiğini ortaya koymaktadır. Aynı
zamanda bu çalışma, kazaların %76’sında dağıtım gerilimi (7.200 – 13.800 V) ve %15’inde iletim
gerilimi (> 13.800 V) olduğunu belirtmektedir. Ayrıca, kazaların çoğunun hava koşullarının dışarıda

9
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

çalışmaya daha elverişli olduğu aylarda meydana geldiği ortaya konmuştur. Çalışanların %35’ine
yönelik hiçbir iş güvenliği programı veya yazılmış güvenli iş prosedürleri bulunmadığı görülmüştür. İş
kazalarında kazaya maruz kalanların %80’i elektrik güvenliği eğitimleri almış olduğu ve %41’inin ise
12 aydan az süredir istihdam altında olduğu belirlenmiştir. Birçok şirketin kapsamlı iş güvenliği
programları olmasına rağmen, birçok ölüm vakasında bunlar tam anlamıyla uygulanmamıştır. Bu
nedenle, kapsamlı güvenlik programlarının işverenler tarafından geliştirilmesi ve uygulanması zorunlu
kılınmıştır [13].

Finlandiya’da yapılan kapsamlı bir çalışmaya göre, bir elektrik arkı kazası genellikle belirli elektrik
güvenliği talimatlarına uyulmaması sonucunda gerçekleşmektedir. Çalışmada, alt yüklenici tarafından
elektrik bağlantısının yapısı konusunda yetersiz bilgi verilmesinin de bazı kazalara yol açtığı
belirtilmektedir. Kazaların birçoğu, 38.5 kA’ya kadar çıkan kısa devre ile beraber 0.1 ila 0.2 saniyelik
bir sürede alçak gerilimde meydana gelmektedir. Çalışmada, ciddi kazalar daima sıkı bir şekilde
sorgulandığı ve raporlandığı için, bu çalışmanın da en ciddi kazalara odaklandığı belirtilmiştir. Bunun
yanı sıra, Finlandiya güvenlik yetkilileri tarafından elektrikle ilgili kazaların çok büyük bir kısmının
raporlanmadığı tahmin edilmektedir [17]. İş güvenliği ekibi, aynı çalışma kapsamında, yöneticiler ve
çalışanlar tarafından raporlanmamış olduğu için kazaların kıl payı atlatıldığı durumların verilerini elde
edememiştir. 13 şirket 22 kaza raporlamıştır. 22 şirket ise 43 kıl payı atlatılan kaza durumu
bildirmiştir. Ancak, kalanları için herhangi bir bilgi bulunmamaktadır [17].

Kanada Quebec’te yapılan bir çalışmaya göre, 63 ölüm raporlanmıştır; ancak bunların sadece 57’si
için kaza araştırma raporu düzenlenmiştir. Bu çalışma raporunda, ölümlerin 90,2’sinin nedenleri, iç
mekânda elektrikle ilgili görevler ve dış mekân elektriksel olmayan görevler olarak ikiye ayrılmıştır.
Bu çalışma raporuna göre, hayatını kaybedenlerin %57’si ilk grupta yer alarak 10.000 volttan düşük
bir akımla doğrudan temas sonucu elektrik çarpmasından hayatını kaybetmiştir. Diğer yandan, ikinci
grupta yer alanlar ise 10.000 volttan daha yüksek bir akımla elektrik çarpması sonucu hayatını
kaybetmiştir [20].

Meydana gelen olayların sürecini açıklamak, kaza araştırmalarının temel amacıdır. Elzem sorulardan
bir tanesi, olaya neden olan iş nasıl gerçekleşebilirdi sorusudur. Bu doğrultuda, iş güvenliği yönetim
sisteminin neden başarısız olduğunu ele almak herhangi bir araştırmanın tamamlayıcı amacıdır [12].

Olaylardan alınan dersler, önleme stratejilerinin temelini oluşturmaktadır. İş güvenliği personeli,


kazaların sebeplerini öğrenmek ve bu nedenleri ortadan kaldıracak veya azaltmayı sağlayacak adımları
atmak amacıyla kapsamlı bir araştırma gerçekleştirmelidir. Kazaların yeniden olmasını engellemek
amacıyla, kaza kök nedenleri, kazaya sebep olabilecek olası doğrudan ve dolaylı nedenlerle birlikte
ele alınmalıdır. [20].

10
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektörü


Türkiye Elektrik Dağıtım A.Ş. (TEDAŞ), 1993 yılında kurulmuş bir iktisadi devlet teşekkülüdür ve
2004 yılına kadar elektrik dağıtım ve satış faaliyetlerini yürütmüştür. Başarılı bir özelleştirme
programının ardından, Türkiye’nin elektrik dağıtım şebekesi 21 dağıtım alanına bölünmüştür ve
işletme hakları 21 özel sektör şirketine devredilmiştir.

DİCLE EDAŞ VANGÖLÜ EDAŞ ARAS EDAŞ

ÇORUH EDAŞ FIRAT EDAŞ ÇAMLIBEL EDAŞ

TOROSLAR EDAŞ MERAM EDAŞ BAŞKENT EDAŞ

AKDENİZ EDAŞ GDZ EDAŞ ULUDAĞ EDAŞ

TRAKYA EDAŞ AYEDAŞ SAKARYA EDAŞ

OSMANGAZİ EDAŞ BOĞAZİÇİ EDAŞ KCETAŞ

ADM EDAŞ AKEDAŞ YEŞİLIRMAK EDAŞ

Şek. 1: Türkiye’de elektrik dağıtım şirketleri ve faaliyet alanları

Bu sektörün, Türkiye ekonomisinde her yönden önemli bir yeri bulunmaktadır. 2018 verilerine göre,
sektör, 177,91
177.910.826,19 MW/h
kWh yıllık yıllık
tüketim, tüketim,
54,756 54,756
çalışan, çalışan,
468,755 468,755 transformatör,
transformatör, 1.164,170 km1.164,170 km
dağıtım hattı
dağıtım
ve hattı veTürk
4,91 milyar 4,91Lirası
milyar Türk
yıllık Lirasıile
yatırım yıllık yatırım
43.65 milyonilemüşteriye
43.65 milyon müşteriye
hizmet hizmet
sağlamıştır [25].sağlamıştır
[25].
Sektör, etki alanının çok geniş olması sebebiyle, iş sağlığı ve güvenliğinin yanı sıra tüm iyilik hali
Sektör, etkiönemli
konusunda alanının
birçok geniş olması sebebiyle, iş sağlığı ve güvenliğinin yanı sıra tüm iyilik hali
rol oynamaktadır.
konusunda önemli bir rol oynamaktadır.

11
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Elektrik Dağıtım Hizmetleri Derneği (ELDER), Türkiye’de kurulan tüm elektrik dağıtım şirketleri için
bir çatı örgüt olarak faaliyetlerini yürüten bir sivil toplum kuruluşudur. Dernek, Türkiye’de 43 milyon
hizmet sunduğu müşterisi bulunan 21 üyesi ile tamamen özel sektörü temsil etmektedir.

ELDER, T.C. Anayasası’nın öngördüğü ekonomi esaslarına, imtiyaz, özelleştirme ve enerji piyasası
ile ilgili yasal düzenlemelere uygun olarak, Türkiye’de elektrik dağıtım hizmetlerinin geliştirilmesine
katkıda bulunmaktadır ve bunun yanı sıra ülke enerji politikasını, teknik gerekleri, ekonomik
gelişmeleri ve elektrik enerjisi konusundaki uluslararası mevzuat ve anlaşmaları dikkate alarak
araştırmalar yapmaktadır. Sektöre sağlanan katkının bir parçası olarak, iş sağlığı ve güvenliği (İSG)
standartlarının geliştirilmesi, ELDER’in çalışma kapsamındaki önemli konulardan birisidir.

Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası (AİKB), Orta ve Batı Avrupa’da yeni bir Soğuk Savaş sonrası
dönem inşa edilmesine destek sağlamak için kurulmuştur. Banka, toplamda 5200’ün üzerinde projede
130 milyar avrodan fazla yatırım yaparak sadece bu bölgede değil daha geniş bir alanda değişimin
teşvik edilmesinde tarihi bir rol oynamış ve benzersiz bir uzmanlık elde etmiştir [26].

Çevrenin korunması ve sürdürülebilir bir enerji taahhüdü AİKB’nin faaliyetlerinin daima temelini
oluşturmuştur. Banka kurulurken “Çevresel olarak sağlam ve sürdürülebilir kalkınma”nın
desteklenmesi taahhüdü verilmiştir. Daha yakın tarihte ise, ‘Yeşil Ekonomiye Geçiş’ yaklaşımı, Banka
performansının temeline iklim finansmanını yerleştirmiştir. 2018 yılında, bu finansman, Banka’nın
toplam yıllık yatırımının %36’sına tekabül etmiştir.

AİKB, çalışanların ve toplumun sağlık ve güvenliğini korumanın yanı sıra enerji ağının kalitesini
geliştirmeyi de amaçlamaktadır. AİKB’nin 2014 Çevre ve Sosyal Politikasında (ÇSP) belirttiği gibi
çalışanlara güvenli ve sağlıklı bir çalışma çevresi sağlamak Banka’nın yetki alanının temel bir
parçasıdır ve Banka politikası ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir.

AİKB, iş sağlığı ve güvenliği standartlarının ve sektördeki şirketlerin uygulamalarının


geliştirilmesinin desteklenmesi amacıyla, ELDER ile iş birliği gerçekleştirmiştir ve Banka’nın İSG
Çerçevesi kapsamında Derneği, Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve
Nedensellik İlişkisi projesinde Teknik İş Birliği yürütmek için atamıştır.

12
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Teknik İş Birliği Projesi Kapsamında Gerçekleştirilen


Kaza Kök Neden Analizi ve Temel Görevler
Bu teknik iş birliği (Tİ) projesinde aşağıda yer alan temel görevler yer almaktadır:

Görev 1. Temel Ortakların Belirlenmesi

Görev 1, detaylı İSG ve kaza bilgilerinin sunulmasında temel ortak olabilecek, Türkiye’de var olan
ilgili paydaş gruplarını gözden geçirmeyi amaçlamıştır.

Türkiye Enerji, Su ve Gaz İşçileri (TES-İŞ) Sendikası gibi Türk enerji ve ticaret örgütleri, Enerji ve
Tabii Kaynaklar Bakanlığı (ETKB), Uluslararası Çalışma Örgütü (UÇÖ) Türkiye Ofisi, Enerji
Piyasası Düzenleme Kurumu (EPDK), Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı (AÇSHB),
elektrik dağıtım sektöründe İSG koşullarıyla ilgili çalışmalar yapmaktadır. Kurumlar arasında sektörle
ilgili İSG hedefleri ve kaza verilerinin toplanması bakımından istenilen seviyede bir iş birliği
bulunmadığı gözlenmiştir. Bu nedenle; ekip, bu iş birliği projesinin bir parçası olarak sektörle ilgili
İSG konularında daha iyi bir iş birliği oluşturmaya büyük önem vermiştir.

Türkiye’de 21 Dağıtım Sistemi Operatörünü (DSO) temsil eden Elektrik Dağıtım Hizmetleri Derneği
(ELDER), sektörde çok önemli bir yere sahiptir. ELDER, güvenlik ekipmanlarının minimum
gerekliliklerinin tanımlanması gibi İSG konularını tartışmak amacıyla bir İSG çalışma grubu
kurmuştur. Bu minimum gereklilikler, sektör şirketlerine doğru koruyucu ve elektrik ekipmanlarını
seçmelerine yardımcı olmuştur. Bunun yanı sıra, çalışma grubu her toplantıda Dağıtım Sistemi
Operatörleri arasında kaza verileri gibi risk, bilgi ve deneyim paylaşmaya yönelik oturumlar
düzenlemektedir. İSG çalışma grubu, 21 DSO’nun kendi kurumlarında karar alıcı yöneticilerden
oluşmaktadır. Grup, genellikle ayda bir kez toplanmaktadır. Buna ek olarak, bu çalışma grubu
sektörün İSG ihtiyaçlarını belirlemektedir ve her 2 yılda bir, bir kongre düzenlemektedir. Elektrik ark
flaşı, koruyucu giysiler, dağıtım sistemlerinde gerilim altında çalışma, yüksekte çalışma, güvenlik
kültürü ve topraklama gibi konular grubun çalışma konuları olarak listelenmiştir ve daha önce
düzenlenen kongrelerin temel başlıklarını oluşturmuştur. Bu iş birliğinin bir çıktısı olarak Dağıtım
Sistemi Operatörlerinin daha fazla gelişmeye teşvik edilmesi amacıyla, buna ek İSG farkındalık
geliştirme faaliyetlerinin daha sistematik bir yolla gerçekleştirilmesi önerilmektedir.

Görev 2. Mevcut Durum Değerlendirmesi

Görev 2, elektrik dağıtım sektöründe meydana gelen önemli ve ölümcül iş kazalarının detaylı bir
şekilde doğrudan, etken ve kök nedenlerinin analizinin yapılmasına yönelik kaza verilerinin
toplanmasını amaçlamaktadır.

Tarih, zaman, yer, yaş, tecrübe, kazaya maruz kalanların eğitim düzeyi, olası kaza nedenleri,
kaybedilen zaman gibi spesifik kaza bilgilerinin yer aldığı bilgi-yoğun bir veri tabanının oluşturulması
başarıyla gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada, verilerin şirketler tarafından gönüllülük esasına dayalı
olarak paylaşılmasına rağmen, hesap verilebilirlik endişeleri sebebiyle veri güvenilirliği ve doğruluğu,
hala bir problem teşkil etmektedir. Kazalara daha fazla ilgi gösteren Dağıtım Sistemi Operatörlerinin

13
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

verileri, olası tartışmalı hukuki ve ticari etkiler nedeniyle verilerini paylaşmaya istekli olmayan
yüklenicilere kıyasla daha güvenilir verilerdir.

Yüklenici yönetim sistemlerinin güçlendirilmesi ve yükleniciye yönelik yaptırımlarım artırılması,


elektrik dağıtım sektöründe veri toplama ve öğrenilen bilgilerin paylaşılması konusunda
iyileştirmelerin elde edilmesini sağlayacaktır.

Görev 3. Olası Nedensel Unsurların ve Güçsüz Alanların Belirlenmesi

Görev 3 kapsamında, Türkiye elektrik dağıtım sektöründe kazaların nedensel unsurları ve iş güvenliği
uygulamalarının güçsüzlükleri değerlendirilmiştir. Veri seti, kazaların doğrudan ve kök nedenlerinin
doğruluğu ve bunun yanı sıra önemli ve ölümcül iş kazalarına yönelik araştırmaların meşruiyeti ve
önerilen düzeltici eylemlerle ilgisi analiz edilmiştir.

Elektrik arkı yanması, yüksekten düşme, motorlu araç kazaları, elektrik çarpması vakaları, sektörle
ilgili 4 temel doğrudan neden olarak belirlenmiştir; bunlar ciddi yaralanmalı ve ölümlü kazaların
büyük kısmını oluşturmaktadır. Elektrik dağıtım sektöründe iş güvenliği uygulamaları ve kaza sonrası
aksiyonlarla ilgili daha fazla bilgi toplanmasına yönelik çok yönlü bir çaba ortaya konmuştur. Saha
ziyaretlerinde yapılan gözlemler ve sektör temsilcilerinin çalıştaylardaki ifadeleri toplu olarak analiz
edilmiştir.

Görev 4. İş Güvenliği Gelişim Planı’na yönelik Yöntem, Çözüm ve


Gelişimi Önerisi

Daha önceki çalışmalara ve sonuçların analizine dayanarak sektörün iş güvenliği gelişim planı (İGP),
elektrik dağıtım sektöründe olan ciddi yalanmalı ve ölümlü kazaların tekrar meydana gelmesini
önlemek amacıyla geliştirilmektedir. Teknik, organizasyonel, davranışsal, dış unsurların yanı sıra
mevzuatla ilişkili unsurlar bu iş güvenliği gelişim planında sınıflandırılmıştır ve ilgili taraflarla olası
çözümler önerilmiştir.

Görev 5. Politika Diyaloğu ve Proje Bulguları ile


İş Güvenliği Gelişim Planının Paylaşılması

Proje bulguları ve iş güvenliği gelişim planı, elektrik dağıtım sektöründe politika yapma ve karar alma
etkisi bulunan Ulusal ve Avrupa’daki paydaşlar ile paylaşılacaktır. Daha geniş bir etki sağlamak
amacıyla, proje sonuçları basın açıklamaları, Facebook, Twitter, LinkedIn gibi sosyal medya kanalları,
ELDER resmî web sitesi ve e-bültenler yoluyla kamuyla paylaşılacaktır. Ayrıca, hükümet ve sivil
toplum kuruluşları, uluslararası mali kuruluşlar, sendikalar, hizmet sağlayıcılar, dağıtım şirketleri
temsilcilerinin ve akademisyenlerin davet edileceği 2020 ELDER İş Sağlığı ve Güvenliği Uluslararası
Kongresi’nde projeye özel bir politika diyaloğu oturumu düzenlenecektir.

14
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Metodoloji
Önsöz
Bu çalışmada tüm iş günü kayıplı ve ölümlü kazaların verileri toplanıp değerlendirilmiştir. 21 Dağıtım
Avrupa
Sistemi İmar ve Kalkınma
Operatöründen 5’iBankası, sektördeki
çalıştaylara şirketlerin
ev sahipliği uygulamaları
yapmaya ile çalışanlar
gönüllü olmuştur, ve5toplulukların
diğer operatör ise
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi
sahada yerinde değerlendirmeler amacıyla ziyaret edilmiştir. Aşağıda kullanılan metodoloji amacıyla Türkiye
Elektrik Dağıtım
özetlenerek Hizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
açıklanmıştır.
Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir.
Veri Toplama ve Değerlendirme
Enerji sektöründe kazaların önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
güvenliği
Bu proje sorunlarının
kapsamında, genel
tüm işdeğerlendirmesinde
günü kayıplı ve ölümlü temel verileri
bir konudur. Elektrik
toplanmıştır, dağıtım sektörünün
spreadsheets bilgisayar
güvenlik performansı; sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı sıra sağlama
yazılımlarına ayrılmış ve buna göre filtrelenmiştir. Elde edilen güvenilir veri filtrelendikten sonra,
sürekliliği, kabul edilebilirliği ve erişilebilirliği için oldukça önem teşkil etmektedir.
1
Türkiye’deki 21 Dağıtım Sistemi Operatörünün (DSO) 2016- 2017 ve 2018 yılının ilk 3 çeyreğine ait
tüm önemli ve ölümcül iş kazası verileri değerlendirilmiştir.
Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan ciddi vücut yaralanmalarına hatta ölüme
kadar ciddi sonuçlar
Söz konusu doğuran önemli
verileri aşağıdaki birçok bilgileri
kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli kazalar, elektrik
içermektedir:
çarpması, ark sebebiyle yanma, yüksekten düşme ve trafik kazaları olarak görülmektedir.
• İKY (işgünü kayıplı yaralanma) ve ölümlü kazaların dağılımı
Elektrik dağıtım sektöründe sektöre özel İSG riskleri ve önlemleri bulunmaktadır. Tehlike ve risklerin
• İşveren ve yüklenici dağılımı
tespit edilmesi kolay görünse bile bilinen risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi zordur ve bu durum
• Kaza ve kazaların şiddet oranları
çok boyutlu önleme stratejilerini gerektirmektedir.
• Kazaların doğrudan nedenleri
• Vardiya
Elektrik dağıtım saatleri ve kaza
sektöründe, saatleri iş gücünün çoğu genellikle birbirlerinden uzakta bulunan
operasyonel
Kazaya çalışmaktadır.
çoklu• sahalarda maruz kalan çalışanların yaşı, iş deneyimi
Ekiplerin, gerektiğinde ve eğitim
bir gün içinde durumu
10-12 defaya kadar yer değiştirip
farklı çalışma alanlarına gidip çalışması gerekebilir. Rutin işlerin %80 ila %90’ı, kesinti müdahalesi,
Proje aydınlatmalarının
sokak kapsamında, 2016-onarımı
2017 yıllarının
veya yenitümüne ve veri yapılması
bağlantısının toplama 2018
gibi Eylül ayında tamamlandığı
daha önceden için
planlanmamıştır
1
2018 yılının ilk 3 çeyreğine ait tüm iş kazası verileri toplanmıştır ve değerlendirilmiştir.
dolayısıyla bu durum beraberinde çalışma koşullarını zorlaştırmaktadır. Merkez ekipler ile saha Bu nedenle,
20181 raporun
ekipleri kalaniletişim
arasındaki kısımlarında hatırlanması
engelleri amacıyla
ve işin güvenli bu dipnotuyla
yapılmasına birlikte
yönelik kullanılmaktadır.
izleme, düzenli denetim ve
gözetimde yaşanan zorluklar, çalışanları eğer yüksek risk farkındalıkları ve deneyimleri yoksa yetersiz
işÖlümcül vekorunma
güvenliği önemli kazaların
önlemleriverilerinin değerlendirmesi
ile işi gerçekleştirmeye veaşağıdaki
inisiyatif bilgileri içermektedir:
almaya zorunda bırakmaktadır.

İş kazaları,
• saha
Sektör, tepkiselve(reaktif)
operasyonları önlemler, ilgili
izleme işlerinde, elektrik dağıtım
mevzuat sektöründeki
belirli sertifika ve şirketlerin
diplomalarıbenzerlik
olmayan ve
kişilerin farklılıkları ile ilgili
çalıştırılmasına veriler
izin vermediği için, genellikle lise ve teknik okul mezunu elektrik
• Tekrarlayan
teknisyenlerini kazaetmektedir.
istihdam eğilimleri; çalışanın yaş, deneyim
Diğer yandan, ve eğitim
genellikle yapımdurumu
işleri arasındaki ilişki riskli
ile ilgili yüksek
faaliyetlerden oluşan kısa süreli işlerde, elektrik alanında kayıtlı olan çalışanlara kıyasla daha
Açık/şeffaf işgücü
deneyimsiz bir diyalog oluşturmak amacıyla ELDER, Dağıtım Sistemi Operatörleri ile bir gizlilik
kullanılabilmektedir.
anlaşması imzalamıştır. Bu nedenle, bu raporda şirket/birey isimleri verilmeyecektir.
Elektrikle ilgili görevlerin sınıflandırılması ve sabit kontrol önlemlerinin belirlenmesi de sektördeki
Görüntülü
diğer Aramalar
zorluklardır. ve Şirket
Değişen ekipman, Sunumları
çalışma alanı, coğrafya ve insan faktörü sebebiyle benzer
görevler, farklı koşul ve riskler altında gerçekleştirilmek zorunda kalınabilmektedir.
Elektrik Dağıtım Sistemi Operatörleri, kazalar ve kaza araştırmaları yöntemlerine yönelik şirket
1
yaklaşımlarını
Bu sunmuştur.21Bu
çalışma, Türkiye’deki görüntülü
dağıtım aramalarda,
sistemi operatöründenkaza sonrası
sağlananyönetim
2016, 2017sistemleri,
ve 2018kaza araştırma
yıllarına ait
1
prosedürleri
mevcut kaza veverileri
kaza araştırma
toplanıp ekiplerinin yetkinliği
değerlendirilerek tartışılmıştır. 2016-
gerçekleştirilmiştir ve 2017 yılları ve 2018
yaralanmaların yılının
nedenlerini
ilk 3 çeyreğinde
araştırmak ölüm meydana
amaçlanmıştır. gelen kazalardan,
Değişkenler, araştırma yapılan
kaza saati, yaralanan çalışanınolay yerinden
yaşı, istihdamfotoğraflarla detaylı
türü, iş deneyimi,
kaza araştırma
yaralanma tarihçesi
sebebi, eğitim ve kaza kök
bilgileri neden analizi
ve kazalarla ilgili ile alınan
diğer önlemler
bilgilerden bir araya getirilmiştir.
oluşmaktadır. Kazalar
Çalışma sırasında,
ve kazateknik
mevcut raporlama sistemleri,
ve idari araştırma
temel neden kapasitelerini
analizini, anlamamıza
kaynakları yardımcı olmuştur.
ve kapasitelerini, Tüm buolmasını
kazaların tekrar bilgiler
saha ziyaretleri
önlemeye yönelikile düzeltici
doğrulanmıştır.
eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

15
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Saha Ziyaretleri

Şirketlerin iş sağlığı ve güvenliği politikalarını ve kaza araştırma sistemlerini yerinde daha iyi
anlayabilmek için Türkiye’de beş farklı bölgede bulunan 5 gönüllü Dağıtım Sistemi Operatöründe
saha ziyaretleri ve gözlemleri gerçekleştirilmiştir. Aynı zamanda bu ziyaretler, daha önceki kaza veri
analizi ve görüntülü aramalarda elde edilen bilgileri doğrulamakta yardımcı olmuştur.

Bu saha ziyaretlerinde;

• Farklı saha ziyareti mevkilerinde, kazaların olduğu alanlarda farklı işlemlerin (yüksek gerilim,
alçak gerilim işleri, hendek açmak, şalt sahası işlemleri, güvenlik topraklaması, yeni
kurulumlar, devreye sokma, onarım veya arızaların giderilmesi sırasında yüksekte veya sepetli
araçsız ve şalter manevrası olmadan çalışma gibi) gerçekleştirildiği gözlemlenmiş ve
değerlendirilmiştir.
• Buna ek olarak, aralarında saha çalışanları ve yöneticilerin de bulunduğu bazı çalışanlar ile,
saha işlerinde kazalara sebep olan temel sorunları belirlemek ve bunlara yönelik farkındalık
oluşturmak amacıyla yüz yüze görüşmeler gerçekleştirilmiştir.
• Katılımcılara yöneltilen temel sorulardan bazıları şu şekildedir:
o Yapılan işle ve durumla ilişkili ciddi riskler nelerdir?
o Hangi enerji kaynakları mevcut?
o Enerji kaynağında beklenmeyen bir kaçak veya kaynakla temas nasıl oluşabilir?
o Bu enerji kaynakları risk değerlendirmesinde ele alınmakta mıdır?
o Çalışanların kaza riskini veya yaralanma olasılığını artırmaya neden olabilecek
yaptıkları veya yapmadıkları neler bulunmaktadır? neler yapmaktadırlar?

Dağıtım Sistemi Operatörleri ile Çalıştaylar

Bu görev kapsamında, kazaların nedenlerinin belirlenmesi amacıyla Türkiye’nin farklı bölgelerinden


gönüllü olarak katılmayı kabul eden 5 Dağıtım Sistemi Operatörü ile interaktif çalıştaylar ve odak
grup görüşmeleri gerçekleştirilmiştir ve önerilen çözümler aşağıdaki 3 başlık altında listelenmiştir:

• Teknik faktörler
• İnsan faktörü
• Organizasyonel faktörler

Gönüllü olan operatörlerin üst düzey ve orta düzey yöneticiler, insan kaynakları personeli, yükleniciler
ve altyükleniciler, saha teknisyenleri, SCADA mühendisleri, çalışan temsilcileri, iş güvenliği
uzmanları ve iş yeri hekimlerinin de dahil olduğu 5 gönüllü Dağıtım Sistemi Operatöründen 118 kişi
çalıştaylara katılım sağlamıştır.

Paydaş Toplantıları

Toplantılar, projeyi açıklamak ve katılımcıların katkılarıyla fikir alışverişinde bulunmak amacıyla


kamu kurumları ve ilgili kuruluşların katılımıyla gerçekleştirilmiştir;

16
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

• Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı: Bu toplantı, Bakanlığın İş Sağlığı ve Güvenliği


Genel Müdürlüğü öncülüğünde yöneticilerin ve uzmanların katılımıyla gerçekleştirilmiştir. Bu
Genel Müdürlük, Türkiye’de iş sağlığı ve güvenliği mevzuatlarını hazırlayan yetkili kurum
olarak, Enerji Dağıtım da dahil olmak üzere tüm sektörlerde çok büyük etki sahibidir.
• Enerji Piyasası Düzenleme Kurumu (EPDK): Bu toplantı, Enerji Piyasası Düzenleme Kurumu
(EPDK) 2. Başkanı başkanlığında yüksek düzey katılımla gerçekleştirilmiştir. EPDK, enerji
sektöründeki en önemli paydaşlardan bir tanesidir, bu kurum Türkiye’de elektrik, doğal gaz,
petrol ve LPG piyasalarını düzenlemektedir.
• TES-IS Sendikası: Bu toplantıya, Türkiye Enerji, Su ve Gaz İşçileri Sendikası (TES-IS)
Başkanı, üst düzey yönetim ve iş güvenliği birimi yöneticileri katılmıştır. Toplu iş
sözleşmelerinin bir tarafı olan TES-IS, Elektrik Dağıtım Sektöründe çalışanları temsil etmekte
olup; önemli bir yere sahiptir.
• Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı (ETKB): Bu toplantıya, ETKB Enerji İşleri Genel
Müdürlüğü üst düzey yöneticileri, iş güvenliği birim yöneticileri ve teknik ekip katılım
sağlamıştır. Müdürlüğün temel görevi, Türkiye’de elektrik ve doğal gaz piyasasının yeniden
inşası ve serbestleşmesidir, aynı zamanda elektrik dağıtımı güvenliğini sağlamaktır.
• UÇÖ Türkiye ile iş güvenliği konusunda bir uzmanın katılımıyla proje özeti bilgisi
paylaşılmıştır. UÇÖ, çalışma standartları koymak, politikalar geliştirmek, uluslararası düzeyde
tüm kadın ve erkekler için insan onuruna yakışır çalışma yaşamının desteklenmesine yönelik
programlar geliştirmek amacıyla 187 Üye Devletin hükümetlerini, işverenlerini ve
çalışanlarını bir araya getirmektedir.

   
   

17
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Temel Bulgular
Literatür kısmında, “majör kaza”terimi için ortak bir tanım bulunmamaktadır. Örneğin her veri tabanı,
kendi özel kapsam ve amaçlarına göre kazaları ayırmak ve kaydetmek için farklı kriterler
kullanmaktadır. [27].

Türkiye’nin ilgili İSG mevzuatında da DSO arasında “majör kaza” ifadesinin ortak bir tanımı veya
mutabakata varılan bir terminoloji kullanımı bulunmamaktadır. Birçok şirket, “majör kaza” ifadesi
yerine “ciddi kaza” ifadesini kullanmaktadır, bunun yanı bazıları majör bir kazayı 3 ila 10 günlük
zaman kaybıyla sonuçlanan kazalar olarak tanımlamaktadır. Ayrıca, bazı operatörler sadece ciddi
yaralanmaların veri kaydını tutmaktadır veya motorlu araç kazalarını göz ardı etmektedir. Bu nedenle,
kaza verileri DSO’ların kendi kayıt sistemlerine göre değişiklik göstermektedir. Paul Scherrer
Enstitüsü (PSE), 1990’lı yılların başlarında nicel bir temel oluşturan Enerji İlişkili Ağır Kaza Veri
Tabanı (ENSAD) ile uzun süreli bir araştırma faaliyeti başlatmıştır [28]. ENSAD, endüstri, karar
alıcılar, düzenleyiciler ve halkın da en çok endişe duyduğu şiddetli kazalara odaklanmıştır. Buna ek
olarak, ülkeler arasında kaza raporlarının mümkün olduğu en tam ve doğru şekilde olması sağlanabilir,
bu durum dünyada ülkeler arası kıyaslama için temel bir gerekliliktir. ENSAD aynı zamanda küçük
sonuçları olan kazaları da bulundurmaktadır; fakat bu veriler aynı titizlik ve çaba ile toplanmamıştır ve
raporlamadaki kayda değer farklılıklar sebebiyle ülkeler arası farklılıklar da muhtemelen oldukça
fazladır [29].

Bu çalışmada da benzer şekilde, majör kazaların açıklanmasında yaşanan en büyük zorluk, toplanan
kaza verilerinin tam, doğru ve sağlam olma durumu ve terminoloji kullanımı farklılıkları olmuştur. 21
Elektrik Dağıtım Sistemi Operatörünün tümünden elektrik dağıtım sektöründe 2016-20181 yıllarında
gerçekleşen gün kayıplı tüm kaza verileri toplanmıştır.

Veri seti, ilk olarak operatörler tarafından sağlanan, kaza sonucu kaybedilen gün, ölüm sayısı,
yüklenici faaliyetleri ve doğrudan kaza nedenleri sonuçları kullanılarak filtrelenmiştir.

Sonuçlar birkaç alt başlık halinde verilmiştir. Dağıtım Sistemi Operatörleri ile yüklenicilerinin
kazaların raporlanmasına ilişkin tutumları farklılık göstermiştir. Toplanan kaza verisi, İş Günü Kayıplı
Yaralanma (İKY) ve ölüm sayılarına dayanarak analiz edilmiştir. Kaza oranı ve şiddet oranı da
tartışılmaktadır. Kaza sebeplerini anlamadan, kazaları önlemek mümkün değildir. Bu sebeple, önemli
sebepleri bulmak amacıyla Pareto ilkesi uygulanmıştır. Kazaların nedensellik ilişkisini bulmak
amacıyla, kaza oluş zamanları analiz edilmektedir. Kazazedelere özel veriler, kazalar ve yaş, kişinin iş
tecrübesi gibi parametrelerin arasındaki ilişkiyi anlamak amacıyla detaylı bir şekilde incelenmiştir.

Gerçekleştirilen saha ziyaretlerinin, çalıştayların ve paydaş toplantılarının sonuçları, gelişime açık


alanların belirlenmesinde oldukça yardımcı olmuştur.

Bu analizler ve çalışma sonuçları aşağıda tartışılmıştır.

İş Kazası Verilerinin Değerlendirilmesi

Dağıtım Sistemi Operatörlerinden verilerin toplanmasının tamamlanmasından sonra kaza verileri


filtrelendi, eksik ve net olmayan bilgiler temizlendi ve görüntülü konuşmalar, saha ziyaretleri ve anket

18
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Önsöz
bulgularıyla desteklenen ana kayıtlara eklendi. Sonuç olarak, çalışmanın yararına daha güvenilir bir
veri seti geliştirildi. Bu kısımda, tüm bulgular, tablolar, şekiller ve tartışma temeli, bu geliştirilen veri
Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası, sektördeki şirketlerin uygulamaları ile çalışanlar ve toplulukların
setine dayanmaktadır.
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
Elektrik Dağıtım Hizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
İş günü kayıplı yaralanma (İKY), “kazanın gerçekleştiği günün ardından gelen normalde işgünü olarak
Neden Analizi vegünde
programlanmış Nedensellik İlişkisi
çalışanın projesinde
işe devam iş birliği
etmesine engelgerçekleştirmiştir.
olan yaralanma” olarak tanımlanmaktadır
[30]. Bu proje kapsamında, yaralanma, ölümler de dahil olmak üzere iş kazaları sebebiyle çalışanın
Enerji sektöründe kazaların önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
kaybettiği bir veya daha fazla takvim günü olarak tanımlanmaktadır.
güvenliği sorunlarının genel değerlendirmesinde temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
güvenlik performansı; sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı sıra sağlama
Toplanan verilere göre, Türkiye Elektrik Dağıtım Sektöründe 2016, 2017 ve 20181 yılları içerisinde
sürekliliği,
raporlanan kabul
2644 edilebilirliği
iş günü kayıplıve erişilebilirliği için oldukça
kaza gerçekleşmiştir. Bazıönem teşkil etmektedir.
vakalarda, kazalara birden fazla çalışan
dahil olmuştur, bu sebeple toplam 2825 çalışan, iş kazaları sebebiyle bir veya daha fazla takvim günü
Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan ciddi vücut yaralanmalarına hatta ölüme
işe devam edemeyecek şekilde yaralanmış veya hayatını kaybetmiştir.
kadar ciddi sonuçlar doğuran birçok kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli kazalar, elektrik
çarpması, ark sebebiyle
Tablo 1. 2016-2018 1 yanma,Türkiye’de
yılları arasında yüksekten düşme ait
21 DSO’ya veİKY
trafik kazaları olarak
ve Ölümlerin Sayısı görülmektedir.

1
2016 özel İSG riskleri ve önlemleri
Elektrik dağıtım sektöründe sektöre 2017 bulunmaktadır. Tehlike 2018ve risklerin
tespit edilmesi
DSO kolay görünse
İKY bile bilinen
Ölüm risklerin azaltılması
İKY ve kontrol
Ölüm edilmesi
İKYzordur ve bu durum
Ölüm
çok boyutlu
1 önleme stratejilerini
26 gerektirmektedir.
1 145 0 109 5
2 56 0 72 0 58 0
Elektrik dağıtım sektöründe, operasyonel iş gücünün çoğu genellikle birbirlerinden uzakta bulunan
3
çoklu sahalarda 14 Ekiplerin,
çalışmaktadır. 0 gerektiğinde27bir gün içinde1 10-12 defaya34kadar yer değiştirip
0
4
farklı çalışma gidip çalışması2 gerekebilir. 17
alanlarına 15 0 ila %90’ı,8kesinti müdahalesi,
Rutin işlerin %80 0
sokak aydınlatmalarının
5 onarımı
44 veya yeni
1 bağlantısının
46 yapılması gibi
2 daha önceden
35 planlanmamıştır
0
dolayısıyla
6 bu durum beraberinde
15 çalışma
0 koşullarını
17 zorlaştırmaktadır.
0 Merkez
21 ekipler ile
1 saha
ekipleri arasındaki iletişim engelleri ve işin güvenli yapılmasına yönelik izleme, düzenli denetim ve
7 26 3 139 2 117 1
gözetimde yaşanan zorluklar, çalışanları eğer yüksek risk farkındalıkları ve deneyimleri yoksa yetersiz
8 korunma önlemleri
iş güvenliği 5 0 20ve inisiyatif 5almaya zorunda
ile işi gerçekleştirmeye 1
17 bırakmaktadır.
9 25 0 74 0 64 0
10 operasyonları
Sektör, saha 0
8 ve izleme işlerinde, mevzuat belirli0 sertifika ve diplomaları
ilgili 16 4 1
olmayan
kişilerin11çalıştırılmasına40izin vermediği 0 için, genellikle
101 lise ve
1 teknik okul
117 mezunu elektrik
0
teknisyenlerini istihdam etmektedir. Diğer yandan, genellikle yapım işleri ile ilgili yüksek riskli
12 58 1 71 1 52 2
faaliyetlerden oluşan kısa süreli işlerde, elektrik alanında kayıtlı olan çalışanlara kıyasla daha
13 işgücü kullanılabilmektedir.
deneyimsiz 2 2 0 0 0 0
14 14 0 15 2 28 1
15ilgili görevlerin
Elektrikle 0 ve sabit 9kontrol önlemlerinin
12 sınıflandırılması 3 8
belirlenmesi 2
de sektördeki
diğer zorluklardır.
16 Değişen
77 ekipman, 5çalışma alanı,
148 coğrafya ve2 insan faktörü
133 sebebiyle benzer
1
görevler, farklı koşul ve riskler altında gerçekleştirilmek zorunda kalınabilmektedir.
17 23 1 27 2 19 0
18 Türkiye’deki1021 dağıtım sistemi
Bu çalışma, 0 25
operatöründen sağlanan2 2016, 2017 15 2 ait
ve 20181 yıllarına
mevcut 19 18
kaza verileri toplanıp 2
değerlendirilerek 36 3 ve yaralanmaların
gerçekleştirilmiştir 22 1
nedenlerini
20 amaçlanmıştır.44Değişkenler, 0kaza saati, yaralanan
araştırmak 46 4 yaşı, istihdam
çalışanın 0
17 türü, iş deneyimi,
yaralanma21 sebebi, eğitim59 bilgileri ve kazalarla
3 ilgili diğer
68 bilgilerden 1 oluşmaktadır.56 Çalışma sırasında,
0
mevcut teknik
TOPLAM ve idari temel neden analizini, kaynakları ve kapasitelerini, kazaların tekrar olmasını
591 21 1119 31 934 18
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

19
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

İKY ve ölümlerin sayısı, Tablo 1’de ayrı ayrı sütunlarda sunulmuştur. Buna göre, Türkiye’de 2016-
Önsöz
20181 yılları arasında Elektrik Dağıtım Sisteminde, meydana gelen toplam 2644 adet İKY sonucunda
2825 yaralanma veya ölüm meydana gelmiştir. 2016 yılında, 591 İKY meydana gelirken 21 çalışan
Avrupa İmarbu
gerçekleşen vekazalarda
Kalkınmahayatını
Bankası, sektördeki şirketlerin
kaybetmiştir. uygulamaları
2017 yılında, ile çalışanlar ve 31
1119 İKY gerçekleşmiş toplulukların
çalışan bu
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının
1 yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
kazalarda hayatını kaybetmiştir. 2018 yılına bakıldığında ise 18 çalışanın hayatına mal olan 934 İKY
Elektrik
meydanaDağıtım Hizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
gelmiştir.
Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir.

Enerji 35  
sektöründe kazaların önlenmesi, İş Sağlığı 31   ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
güvenliği
30   sorunlarının genel değerlendirmesinde temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
güvenlik performansı; sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı sıra sağlama
Ölümlü  Kazaların  Sayısı  

sürekliliği,
25   kabul edilebilirliği ve erişilebilirliği için oldukça önem teşkil etmektedir.
19  
20  
Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan ciddi vücut yaralanmalarına hatta ölüme
kadar ciddi
15   sonuçlar doğuran birçok kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli
13   kazalar, elektrik
çarpması, ark sebebiyle yanma, yüksekten düşme ve trafik kazaları olarak görülmektedir.
10  
Elektrik dağıtım sektöründe sektöre özel İSG riskleri ve önlemleri bulunmaktadır. Tehlike ve risklerin
5  
tespit edilmesi kolay görünse bile bilinen risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi zordur ve bu durum
çok boyutlu
0   önleme stratejilerini gerektirmektedir.
2016   2017   2018  
Elektrik dağıtım
Şek 2. İş kaynaklı sektöründe,
ölümlü operasyonel iş gücünün çoğu genellikle birbirlerinden uzakta bulunan
kazaların sayısı
çoklu sahalarda çalışmaktadır. Ekiplerin, gerektiğinde bir gün içinde 10-12 defaya kadar yer değiştirip
farklı
Ölüm çalışma
sayıları alanlarına
21, 31 vegidip çalışması
18 olarak gerekebilir.
raporlanmış olsaRutin işlerin %80ölümlerden
da raporlanan ila %90’ı, kalp
kesinti müdahalesi,
krizi (1 vaka),
sokak aydınlatmalarının onarımı veya yeni bağlantısının yapılması gibi daha
intihar (1 vaka) ve terör saldırısı (3 vaka) gibi sebeplerden hayatını kaybedenlerin olduğu önceden planlanmamıştır
dolayısıyla
belirlenmiştir buvedurum beraberinde
bu kişilerin çalışma koşullarını
ölüm sebebinin zorlaştırmaktadır.
iş kaynaklı olmadığı Merkez amacının
ve bu çalışmanın ekipler iledışında
saha
ekipleri arasındaki iletişim
kaldığı gerekçesiyle engelleri
bu vakalar ve kaza
verilen işin güvenli yapılmasına
verisi dışında yönelik Aynı
bırakılmıştır. izleme, düzenli bazı
zamanda, denetim ve
ölümlü
gözetimde yaşanan
kazalar, birden zorluklar,
fazla ölümleçalışanları eğer yüksek
sonuçlanmıştır. risk farkındalıkları
Bu yüzden, ve deneyimleri
Şekil 2, Türkiye’de yoksa Dağıtım
Elektrik yetersiz
iş güvenliği korunma önlemleri ile işi gerçekleştirmeye ve inisiyatif almaya zorunda bırakmaktadır.
Sektöründe işle ilgili ölümlü kazalardan hayatını kaybedenlerin gerçek sayısını 2016 yılında 19, 2017
yılında 31 ve 20181 yılında 13 olarak ortaya koymaktadır.
Sektör, saha operasyonları ve izleme işlerinde, ilgili mevzuat belirli sertifika ve diplomaları olmayan
kişilerin çalıştırılmasına
Elektrik Dağıtım Sektörü, izin vermediği artan
hala istihdamda için, bir
genellikle lise veveteknik
eğilime sahiptir yeni iş okul mezunu
olanakları elektrik
sunmaktadır.
teknisyenlerini
Son 3 yılda, sektörde istihdam yaklaşık %10 oranında artarak 2018 yılında 55,619’a ulaşmıştır. riskli
istihdam etmektedir. Diğer yandan, genellikle yapım işleri ile ilgili yüksek
faaliyetlerden oluşan kısa süreli işlerde, elektrik alanında kayıtlı olan çalışanlara kıyasla daha
deneyimsiz işgücü
Tablo 2. 2016-2018 1
kullanılabilmektedir.
yılları arasında Türkiye’de EDS’de Çalışanların Sayısı
2016 2017 20181
Elektrikle ilgili görevlerin
DSO’da Çalışan Sayısı sınıflandırılması ve sabit kontrol önlemlerinin15,211 belirlenmesi
16,199 de 22,576
sektördeki
diğer zorluklardır.
Yüklenici ŞirketlerdeDeğişen
Çalışanekipman,
Sayısı çalışma alanı, coğrafya ve insan 38,198
35,359 faktörü sebebiyle benzer
33,043
görevler, farklı koşul
Toplam Çalışan Sayısı ve riskler altında gerçekleştirilmek zorunda kalınabilmektedir.
50,570 54,397 55,619

1
Bu çalışma,
Tablo 2’de, Türkiye’deki
Dağıtım Sistemi 21 dağıtım sistemi
Operatörleri ve operatöründen sağlanan
Yüklenici Şirketlerde 2016,
(Alt 2017 ve 2018
yükleniciler dahil) yıllarına ait
çalışanların
mevcut kaza verileri toplanıp
sayısı gösterilmektedir. değerlendirilerek
Elektrik gerçekleştirilmiştir
Dağıtım Sektöründe, ortak birve yüklenici
yaralanmaların nedenlerini
kullanım kriteri
araştırmak amaçlanmıştır. Değişkenler, kaza saati, yaralanan çalışanın yaşı, istihdam
bulunmamaktadır, bu nedenle operatörler, Arıza & Bakım, Yatırım veya Sayaç İşlemleri, Endeks türü, iş deneyimi,
yaralanma
Okuma gibisebebi,
farklı eğitim bilgileri
görevler veveya
için bir kazalarla
birdenilgili diğer
fazla bilgilerden
Yüklenici oluşmaktadır.
ve Alt Çalışma sırasında,
Yüklenici kullanmaktadır. Bu
mevcut
çalışmadateknik ve idari ifadesi
“Yüklenici” temel neden analizini, de
alt yüklenicileri kaynakları
kapsayanve kapasitelerini,
genel kazaların
bir ifade olarak tekrar olmasını
kullanılmaktadır.
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

20
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

İstihdamdaki bu artış, aynı zamanda tecrübeli iş gücünü ve işe özel eğitim talebini de artırmıştır.
Önsöz
Türkiye’de zorunlu İSG eğitimleri, Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları
Hakkında Yönetmelik- Madde 11 doğrultusunda düzenlenmektedir. Bu maddeye göre, “Çalışanlara
Avrupa
verilecekİmar ve Kalkınma
eğitimler, Bankası,
işe girişte ve işinsektördeki şirketlerin
devamı süresince uygulamaları
belirlenen düzenliile çalışanlar
aralıklar ve toplulukların
içinde, çok tehlikeli
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
işyerleri için ise yıllık en az on altı saat olarak her çalışan için düzenlenir”. Ancak, bu eğitim müfredatı
Elektrik Dağıtım Hizmetleri
genel konuları Derneğielektrikle
kapsamaktadır, (ELDER) ile Türkiye’de
ilgili işlerde Elektrik
işe özelDağıtım Sektöründe
risklere yönelikKaza Kök
gelişim
Neden Analizi ve
sağlamamaktadır.  Nedensellik İlişkisi projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir.

Enerji
Tablo 3. sektöründe kazaların
Türkiye’de 2016-2018 1 önlenmesi,
yıllarında İş Yüklenicilerde
21 DSO ve Sağlığı ve gerçekleşen
Güvenliğiİşgünü
(İSG), sürdürebilirlik
Kayıplı ve enerji
Yaralanma Sayısı
güvenliği sorunlarının genel 1
2016değerlendirmesinde temel 2017bir konudur. Elektrik dağıtım2018 sektörünün
DSO
güvenlik performansı;DSOsürdürülebilirliğin
Yüklenicilerçevresel, DSOekonomik ve sosyal yönlerinin
Yükleniciler DSO yanı sıra sağlama
Yükleniciler
sürekliliği, kabul edilebilirliği ve erişilebilirliği için oldukça önem teşkil etmektedir.
1 20 5 65 9 54 10
Elektrik2 dağıtım şirketlerinde,
7 her51 2
yıl basit yaralanmalardan 69 vücut yaralanmalarına
ciddi 2 50 ölüme
hatta
3
kadar ciddi sonuçlar2 doğuran birçok 12 kaza meydana 2 gelmektedir. 25 En yaygın 0önemli kazalar,34elektrik
çarpması,
4 ark sebebiyle6 yanma, yüksekten
38 düşme 8ve trafik kazaları
38 olarak görülmektedir.
6 29
5 8 7 9 8 13 8
Elektrik dağıtım sektöründe sektöre özel İSG riskleri ve önlemleri bulunmaktadır. Tehlike ve risklerin
6 49 7 52 20 47 11
tespit edilmesi kolay görünse bile bilinen risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi zordur ve bu durum
7
çok boyutlu önleme14 12
stratejilerini gerektirmektedir. 117 22 106 11
8 8 36 0 46 1 16
Elektrik9 dağıtım sektöründe,
1 operasyonel
22 iş gücünün
0 çoğu genellikle
27 birbirlerinden
0 uzakta19bulunan
çoklu 10
sahalarda çalışmaktadır.
2 Ekiplerin,
16 gerektiğinde
2 bir gün içinde34 10-12 defaya 0 kadar yer 22 değiştirip
farklı çalışma alanlarına gidip çalışması gerekebilir. Rutin işlerin %80 ila %90’ı, kesinti müdahalesi,
11 0 5 2 18 2 15
sokak aydınlatmalarının onarımı veya yeni bağlantısının yapılması gibi daha önceden planlanmamıştır
12 bu durum
dolayısıyla 1 beraberinde 11 çalışma koşullarını
0 9
zorlaştırmaktadır. 4
Merkez ekipler 4ile saha
13arasındaki iletişim
ekipleri 4 11 ve işin güvenli
engelleri 14 yapılmasına 3 yönelik izleme,
6 düzenli denetim
2 ve
gözetimde
14 yaşanan zorluklar,
8 çalışanları
0 eğer yüksek
13 risk farkındalıkları
3 ve deneyimleri
3 yoksa1 yetersiz
iş güvenliği
15 korunma 40 önlemleri ile işi
0 gerçekleştirmeye
101 ve inisiyatif
0 almaya zorunda
117 bırakmaktadır.
0
16 0 14 0 15 1
Sektör, saha operasyonları ve izleme işlerinde, ilgili mevzuat belirli sertifika ve diplomaları olmayan
27
17 çalıştırılmasına
kişilerin 77 0
izin vermediği için,52genellikle lise96 ve teknik 41okul mezunu92elektrik
18
teknisyenlerini 3
istihdam etmektedir. 7 Diğer yandan, 14 genellikle11yapım işleri 4ile ilgili yüksek 11 riskli
faaliyetlerden
19 oluşan0 kısa süreli 2işlerde, elektrik 0 alanında kayıtlı
0 olan çalışanlara
0 kıyasla
0 daha
deneyimsiz
20 işgücü kullanılabilmektedir.
0 59 2 66 5 51
21 19 7 104 41 87
Elektrikle ilgili görevlerin sınıflandırılması ve sabit kontrol önlemlerinin belirlenmesi de sektördeki
22
TOPLAM
diğer zorluklardır.269Değişen ekipman,322 çalışma559 alanı, coğrafya560ve insan faktörü
499 435benzer
sebebiyle
görevler, farklı koşul ve riskler altında gerçekleştirilmek zorunda kalınabilmektedir.
Tablo 3’te görüldüğü gibi, DSO ve Yüklenicilerde meydana gelen İKY sayısı, 2016 yılında 269, 322;
2017
Bu yılında
çalışma, 559, 560 21
Türkiye’deki 20181 sistemi
vedağıtım yılındaoperatöründen
ise 499, 435 olarak2016,
sağlanan gerçekleşmiştir.
2017 ve 2018Bu 1 rakamlar
yıllarına ait
kıyaslandığında birbirine yakın görünse bile, Dağıtım Sistemi Operatörlerinde çalışanların
mevcut kaza verileri toplanıp değerlendirilerek gerçekleştirilmiştir ve yaralanmaların nedenlerini sayısı
genellikle Yüklenicilerde
araştırmak amaçlanmıştır. çalışanlara kıyasla
Değişkenler, çok daha
kaza saati, düşüktür.
yaralanan çalışanın yaşı, istihdam türü, iş deneyimi,
yaralanma sebebi, eğitim bilgileri ve kazalarla ilgili diğer bilgilerden oluşmaktadır. Çalışma sırasında,
İKY verisini
mevcut teknikdaha fazla temel
ve idari analiz neden
etmek ve kıyaslamak
analizini, amacıyla,
kaynakları bu veriler çalışan
ve kapasitelerini, sayısı kullanılarak
kazaların tekrar olmasını
doğrulanmıştır. Ortak anlayışın sağlanması amacıyla Britanya Sağlık ve Güvenlik
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok İdaresi Kazaçalıştay,
toplantı, Oranı
formülü kullanılmıştır [31].
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

21
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

𝑌𝑌ı𝑙𝑙𝑙𝑙ı𝑘𝑘  𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦𝑦
𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾𝐾  𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂𝑂ı = ×100.000
İ𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠ℎ𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑

4000  
3451  
3500  
3000  
Kaza  Raporu
Oranı  

2500   2210  

2000   1768  
İKY Kaza

1466  
1316  
KZY  

1500  
911  
1000  
500  
0  
2016   2017   2018  

DSO   Yükleniciler
Contractors  

Şek 3. 2016, 2017, 20181 yıllarında DSO ve Yüklenicilerde İKY kaza oranı

Şekil 3, Yüklenicilerde DSO’ya oranla daha az kaza oranı olduğunu diğer bir deyişle Yüklenicilerin
Kaza sayısı bakımından daha iyi performans gösterdiklerini belirtmektedir. Ancak, kaza verilerinin
toplanmasında ne kadar zorluk yaşandığı göz önüne alındığında, Yüklenicilerin kayıt ve bildirim
sistemlerinin çok yeterli görünmediği ve sektörde çalışan yüklenici şirketlerde daha düşük kaza
verilerinin olmasının temel sebebinin bu durum olduğunu belirtmek gerekmektedir.

Kaza oranı önemli bir güvenlik ölçütüdür ancak iş güvenliği performansını anlamaya çalışırken bu
kazaların ne şiddette yaşandığını bilmek de önemlidir. Bazı yaralanmaların diğerlerine göre verimliliği
azalttığı ve maliyeti arttırdığı göz önünde bulundurulmalıdır. Yaralanma şiddeti oranı, her 100
çalışanda görülen kayıp iş günü sayısını temsil etmektedir. İsminden de anlaşılacağı gibi, yaralanma
şiddeti oranı, kaybedilen gün sayısı kullanılarak (belli bir çalışma yeri veya tüm endüstrideki) belli bir
grup çalışanın yaşadığı yaralanmanın ne kadar ağır olduğunu ölçmeyi amaçlamaktadır.
Yaralanma şiddeti oranı aşağıdaki formül ile hesaplanabilmektedir [32]:

𝑌𝑌ı𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙  𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘  𝑧𝑧𝑧𝑧𝑧𝑧𝑧𝑧𝑧𝑧


Ş𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖  𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜ı = ×200.000
𝑌𝑌ı𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙  ç𝑎𝑎𝑎𝑎ışı𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙𝑙  𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠

OECD verilerine göre, OECD ülkeleri için yıllık ortalama çalışma saati 2018 yılında 1734 saat olarak
hesaplanmıştır [33]. Bu formülü, OECD yıllık çalışma saati ile uygulayınca elde edilen Şiddet Oranı
Şekil 4’te gösterilmiştir.

22
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Önsöz
450   412  
400  
Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası, sektördeki şirketlerin uygulamaları ile çalışanlar ve toplulukların
Yaralanma  Şiddet  Oranı  

350  
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra
280  enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
300  
Elektrik Dağıtım Hizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
250  
Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir.
200   165   172   171  
150  
Enerji 150  
sektöründe kazaların önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
100  
güvenliği sorunlarının genel değerlendirmesinde temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
güvenlik50  performansı; sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı sıra sağlama
sürekliliği,
0   kabul edilebilirliği ve erişilebilirliği için oldukça önem teşkil etmektedir.
2016   2017   2018  

Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan


DSO   Yükleniciler
Contractors   ciddi vücut yaralanmalarına hatta ölüme
kadar ciddi sonuçlar doğuran birçok kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli kazalar, elektrik
çarpması, ark sebebiyle yanma, yüksekten düşme ve trafik kazaları olarak görülmektedir.
Şek 4. 2016, 2017, 20181 yıllarında DSO ve yüklenicilerde meydana gelen Yaralanma Şiddeti Oranı
Elektrik dağıtım sektöründe sektöre özel İSG riskleri ve önlemleri bulunmaktadır. Tehlike ve risklerin
1
Şekil edilmesi
tespit 4 İKY kolay
şiddetigörünse
oranınbile
2016, 2017
bilinen ve 2018
risklerin yıllarında
azaltılması DSO’da
ve kontrol 150, zordur
edilmesi 280 ve 172durum
ve bu iken
Yüklenicilerde 165, 412 ve 17 olduğunu göstermektedir.
çok boyutlu önleme stratejilerini gerektirmektedir.

Elektrik35  dağıtım sektöründe, operasyonel iş gücünün çoğu genellikle birbirlerinden uzakta bulunan
çoklu sahalarda çalışmaktadır. Ekiplerin, gerektiğinde bir 30   gün içinde 10-12 defaya kadar yer değiştirip
30  
farklı çalışma alanlarına gidip çalışması gerekebilir. Rutin işlerin %80 ila %90’ı, kesinti müdahalesi,
Ölümlü  Kazaların  Sayısı  

sokak aydınlatmalarının
25   onarımı veya yeni bağlantısının yapılması gibi daha önceden planlanmamıştır
dolayısıyla
20  
bu durum beraberinde
18   çalışma koşullarını zorlaştırmaktadır. Merkez ekipler ile saha
ekipleri arasındaki iletişim engelleri ve işin güvenli yapılmasına yönelik izleme, düzenli denetim ve
15   yaşanan zorluklar, çalışanları eğer yüksek risk farkındalıkları ve deneyimleri yoksa yetersiz
gözetimde 11  
iş güvenliği
10   korunma önlemleri ile işi gerçekleştirmeye ve inisiyatif almaya zorunda bırakmaktadır.

5   2  
Sektör, saha operasyonları1   ve izleme işlerinde, 1  ilgili mevzuat belirli sertifika ve diplomaları olmayan
kişilerin0   çalıştırılmasına izin vermediği için, genellikle lise ve teknik okul mezunu elektrik
2016   2017  
teknisyenlerini istihdam etmektedir. Diğer yandan, genellikle yapım işleri2018  
ile ilgili yüksek riskli
faaliyetlerden oluşan kısa süreli işlerde, elektrik alanında
Yükleniciler
DSO   Contractors   kayıtlı olan çalışanlara kıyasla daha
deneyimsiz işgücü kullanılabilmektedir.
Şek 5. 2016, 2017, 20181 yıllarında DSO ve Yüklenicilerde gerçekleşen ölümlü kazaların sayısı
Elektrikle ilgili görevlerin sınıflandırılması ve sabit kontrol önlemlerinin belirlenmesi de sektördeki
1
Şekil zorluklardır.
diğer 5, 2016, 2017 ve 2018
Değişen yıllarında
ekipman, sırasıyla
çalışma alanı, ölümlü kaza
coğrafya ve sayıları DSO’dasebebiyle
insan faktörü 1,1 ve 2benzer
iken
Yüklenicilerde
görevler, 18, 30
farklı koşul ve 11 altında
ve riskler olarak gerçekleştirilmek
görülmüştür ve zorunda
bu rakamın Yüklenicilerde çok daha fazla
kalınabilmektedir.
olduğunu açıkça ortaya koymaktadır.
Bu çalışma, Türkiye’deki 21 dağıtım sistemi operatöründen sağlanan 2016, 2017 ve 20181 yıllarına ait
mevcut kaza verileri toplanıp değerlendirilerek gerçekleştirilmiştir ve yaralanmaların nedenlerini
araştırmak amaçlanmıştır. Değişkenler, kaza saati, yaralanan çalışanın yaşı, istihdam türü, iş deneyimi,
yaralanma sebebi, eğitim bilgileri ve kazalarla ilgili diğer bilgilerden oluşmaktadır. Çalışma sırasında,
mevcut teknik ve idari temel neden analizini, kaynakları ve kapasitelerini, kazaların tekrar olmasını
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

23
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Önsöz
18000   17055  

16000  

Avrupa14000  
days    

İmar ve Kalkınma Bankası, sektördeki şirketlerin uygulamaları ile çalışanlar ve toplulukların


Sayısı

12000  
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
of  Lost  

Elektrik Dağıtım Hizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
10000  
Kayıp Gün

Neden Analizi
8000   ve Nedensellik6323  
İlişkisi projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir.
Number  

6129  
6000   4912  
4199  
Enerji sektöründe
4000   kazaların
2473   önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
güvenliği sorunlarının genel değerlendirmesinde temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
2000  
güvenlik performansı;
0   sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı sıra sağlama
sürekliliği, kabul edilebilirliği
2016   ve erişilebilirliği için 2017  
oldukça önem teşkil etmektedir.
2018  

DSO   Yükleniciler
Contractors  
Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan ciddi vücut yaralanmalarına hatta ölüme
kadar ciddi sonuçlar doğuran birçok kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli kazalar, elektrik
çarpması,
Şek 6. 2016,ark sebebiyle
2017, yanma,
20181 yıllarında yüksekten
DSO düşmeKayıp
ve Yüklenicilerde ve trafik kazaları olarak görülmektedir.
Gün Sayısı

Elektrik
Şekil 6, dağıtım
2016, 2017 sektöründe
ve 2018sektöre
1 özel İSG
yıllarında DSOriskleri ve önlemleri iş
ve Yüklenicilerde bulunmaktadır. Tehlike
kazaları sebebiyle ve risklerin
oluşan toplam
tespit
kayıp edilmesi kolay
gün sayısını görünse bile bilinen
göstermektedir. Dağıtım risklerin azaltılması
Sistemleri ve kontrol2016,
Operatörlerinde, edilmesi
2017zordur ve1bu
ve 2018 durum
yıllarında
çok boyutlu önleme stratejilerini gerektirmektedir.
sırasıyla 269 kaza 2473 kayıp iş gününe, 559 kaza 4912 kayıp iş gününe ve 499 kaza 4199 kayıp iş
günü sebebiyet vermiştir. Yüklenicilerde ise, 2016, 2017 ve 20181 yıllarında sırasıyla 322 kaza 6323
Elektrik dağıtım 560
kayıp iş gününe, sektöründe,
kaza 17055 operasyonel iş gücünün
kayıp iş gününe ve 435çoğu
kazagenellikle
6129 kayıp birbirlerinden uzakta
iş günü sebebiyet bulunan
vermiştir.
çoklu sahalarda çalışmaktadır. Ekiplerin, gerektiğinde bir gün içinde 10-12 defaya kadar yer değiştirip
farklı
DSO ve çalışma alanlarına gidip
Yüklenicilerdeki durum çalışması gerekebilir.
kıyaslanarak Rutinoranı,
İKY, kaza işlerin %80 ila sıklık
yaralanma %90’ı,oranı
kesinti müdahalesi,
ve ölümlü kaza
sokak aydınlatmalarının
sayılarının onarımıfirmada
analizi, yüklenici veya yeni bağlantısının
çalışanların dahayapılması gibi daha
ağır kazalara önceden
maruz planlanmamıştır
kaldığı ve yüklenici
dolayısıyla bu durum
şirketlerin ancak önemliberaberinde
kazalar olursa çalışma koşullarınıortaya
raporladıklarını zorlaştırmaktadır.
koymuştur. Merkez ekipler ile saha
ekipleri arasındaki iletişim engelleri ve işin güvenli yapılmasına yönelik izleme, düzenli denetim ve
gözetimde yaşanan
Farklı Dağıtım zorluklar,
Sistemi çalışanları eğer
Operatörlerinde, yüksek riskkullanımı
yüklenicilerin farkındalıkları ve deneyimleri
farklılık göstermesineyoksa yetersiz
rağmen tüm
iş güvenliği
DSO’lar, yerkorunma önlemleri
altı hatları için kanalile açma,
işi gerçekleştirmeye ve inisiyatif
enerji nakil hatlarında direkalmaya
dikmezorunda
ve kablobırakmaktadır.
bağlantıları, trafo
binası ve şalt inşası gibi genellikle yapım işlerinden oluşan Yatırım İşlerinde Yüklenicileri
Sektör, saha operasyonları
kullanmaktadır. ve izleme
Yatırım işleri, yapımişlerinde, ilgili mevzuat
işleri altında belirli sertifika
sınıflandırıldığından ve diplomaları
yatırım olmayan
işi yüklenicilerinin
kişilerin çalıştırılmasına
çoğu, temelde enerji yapım izinişlerinde
vermediği için,göstermektedir.
faaliyet genellikle lise2014-2023
ve teknikUlusalokul İstihdam
mezunu Stratejisi
elektrik
teknisyenlerini istihdam etmektedir. Diğer yandan, genellikle
kapsamında 2014-2016 İnşaat Sektörü Eylem Planında, sektörde İş Sağlığı ve Güvenliğiyapım işleri ile ilgili yüksek riskli
faaliyetlerden
farkındalığının,oluşan kısa süreli
inşaat alanında işlerde, önceliğe
en yüksek elektrik sahip
alanında
olacağıkayıtlı
açıkçaolan çalışanlara [4].
vurgulanmıştır kıyasla daha
Toplanan
deneyimsiz işgücü kullanılabilmektedir.
verinin değerlendirmesi, saha ziyaretlerinde, çalıştaylarda ve görüşmelerde edinilen bilgiyle birleşince
Yüklenicilerin daha düşük iş güvenliği farkındalığına sahip olduğu, daha riskli görevler aldığı ve geniş
Elektrikle ilgili görevlerin
coğrafi alanda sınıflandırılması
yüklenicilerin ve sabit kontrol
günlük faaliyetlerinin önlemlerinin belirlenmesi
izlenmesindeki de sektördeki
zorluklar sebebiyle İKY
diğer zorluklardır.
raporlamalarının Değişen
güvenilir ekipman,
olmadığı çalışma
görüşünü alanı, coğrafya ve insan faktörü sebebiyle benzer
desteklemektedir.
görevler, farklı koşul ve riskler altında gerçekleştirilmek zorunda kalınabilmektedir.

Bu çalışma, Türkiye’deki 21 dağıtım sistemi operatöründen sağlanan 2016, 2017 ve 20181 yıllarına ait
mevcut kaza verileri toplanıp değerlendirilerek gerçekleştirilmiştir ve yaralanmaların nedenlerini
araştırmak amaçlanmıştır. Değişkenler, kaza saati, yaralanan çalışanın yaşı, istihdam türü, iş deneyimi,
yaralanma sebebi, eğitim bilgileri ve kazalarla ilgili diğer bilgilerden oluşmaktadır. Çalışma sırasında,
mevcut teknik ve idari temel neden analizini, kaynakları ve kapasitelerini, kazaların tekrar olmasını
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

24
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Önsöz
18000  
16000  

Avrupa14000  
İmar ve Kalkınma Bankası, sektördeki şirketlerin uygulamaları ile çalışanlar ve toplulukların
12000  
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
Kaza  Oranı  

Elektrik Dağıtım Hizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
10000  
Neden Analizi
8000   ve Nedensellik İlişkisi projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir.
6000  
Enerji sektöründe
4000   kazaların önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
güvenliği sorunlarının genel değerlendirmesinde temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
2000  
güvenlik performansı;
0   sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı sıra sağlama
sürekliliği, kabul1   edilebilirliği
2   3   4   ve
5   erişilebilirliği
6   7   8   9   için
10   oldukça önem
11   12   13   14  teşkil etmektedir.
15   16   17   18   19   20   21  

2016   2017   2018  


Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan ciddi vücut yaralanmalarına hatta ölüme
kadar ciddi2017,
Şek 7. 2016, sonuçlar doğuran21birçok
20181 yıllarında DSO’dakaza meydana
Gerçekleşen Kazagelmektedir.
Oranları En yaygın önemli kazalar, elektrik
çarpması, ark sebebiyle yanma, yüksekten düşme ve trafik kazaları olarak görülmektedir.
21 DSO’nun kendi çalışanlarının kaza oranlarını, özellikle en yüksek çalışan sayısına sahip ilk üç
Elektrik dağıtım sektöründe
şirketin oranlarının sektöre özel
değerlendirmesi İSG ortalamada
3 yıllık riskleri ve önlemleri
en yüksekbulunmaktadır. Tehlike ve risklerin
oranlarının gerçekleştiğini ortaya
tespit edilmesi kolay görünse bile bilinen risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi zordur ve bu
koymaktadır. Beklenmedik şekilde, saha ziyaretleri, çalıştaylar ve anket bulguları bu 3 şirketin en durum
çok
zayıfboyutlu önleme stratejilerini
İSG uygulamalarına gerektirmektedir.
sahip olduğunu göstermemektedir, tam aksine bu üç DSO’nun raporlama ve
araştırma kalitesi Elektrik Dağıtım Sektörü ortalamasının üzerindedir.
Elektrik dağıtım sektöründe, operasyonel iş gücünün çoğu genellikle birbirlerinden uzakta bulunan
çoklu sahalarda çalışmaktadır. Ekiplerin, gerektiğinde bir gün içinde 10-12 defaya kadar yer değiştirip
1200  
farklı çalışma alanlarına gidip çalışması gerekebilir. Rutin işlerin %80 ila %90’ı, kesinti müdahalesi,
sokak aydınlatmalarının
1000  
onarımı veya yeni bağlantısının yapılması gibi daha önceden planlanmamıştır
dolayısıyla bu durum beraberinde çalışma koşullarını zorlaştırmaktadır. Merkez ekipler ile saha
ekipleri 800  
arasındaki iletişim engelleri ve işin güvenli yapılmasına yönelik izleme, düzenli denetim ve
Şiddet  Oranı  

gözetimde yaşanan zorluklar, çalışanları eğer yüksek risk farkındalıkları ve deneyimleri yoksa yetersiz
600  
iş güvenliği korunma önlemleri ile işi gerçekleştirmeye ve inisiyatif almaya zorunda bırakmaktadır.
400  
Sektör, saha operasyonları ve izleme işlerinde, ilgili mevzuat belirli sertifika ve diplomaları olmayan
kişilerin200  
çalıştırılmasına izin vermediği için, genellikle lise ve teknik okul mezunu elektrik
teknisyenlerini
0   istihdam etmektedir. Diğer yandan, genellikle yapım işleri ile ilgili yüksek riskli
faaliyetlerden 1  oluşan
2   3  kısa
4   süreli
5   6   işlerde,
7   8   elektrik alanında
9   10   11   12   13   kayıtlı
14   15   olan
16   17  çalışanlara
18   19   20   kıyasla
21   daha
deneyimsiz işgücü kullanılabilmektedir.
2016   2017   2018  

Elektrikle ilgili görevlerin sınıflandırılması ve sabit kontrol önlemlerinin belirlenmesi de sektördeki


Şek 8. 2016, 2017, 20181 yıllarında 21 DSO’da Gerçekleşen Kazaların Ağırlık Oranları
diğer zorluklardır. Değişen ekipman, çalışma alanı, coğrafya ve insan faktörü sebebiyle benzer
görevler, farklı koşul
Kaza Oranlarına ve riskler
benzer altında
şekilde, aynı gerçekleştirilmek
ilk 3 DSO’nun, zorunda kalınabilmektedir.
3 yılın ortalamasının en yüksek kaza ağırlık
oranına sahip olduğu görülmektedir.
Bu çalışma, Türkiye’deki 21 dağıtım sistemi operatöründen sağlanan 2016, 2017 ve 20181 yıllarına ait
mevcut kaza verileri toplanıp değerlendirilerek gerçekleştirilmiştir ve yaralanmaların nedenlerini
İş Kazalarının Nedenselliğinin Değerlendirilmesi
araştırmak amaçlanmıştır. Değişkenler, kaza saati, yaralanan çalışanın yaşı, istihdam türü, iş deneyimi,
yaralanma sebebi, eğitim bilgileri ve kazalarla ilgili diğer bilgilerden oluşmaktadır. Çalışma sırasında,
Kazalar; yaralanma, ölüm, mal kaybı veya mal mülke zarara sebep olan beklenmeyen olaylar olarak
mevcut teknik ve idari temel neden analizini, kaynakları ve kapasitelerini, kazaların tekrar olmasını
tanımlanmaktadır. Kazaların her aşamasındaki altta yatan sebepler anlaşılmadan, kazaların önlenmesi,
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
neredeyse mümkün değildir. Kaza nedenselliği tahmin teorileri oluşturmaya yönelik birçok girişim
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

25
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Önsöz
olmuştur ancak bu zamana kadar hiçbiri evrensel olarak kabul görmemiştir. Farklı bilim ve
mühendislik alanlarından araştırmacılar, kazaya sebep olan veya kazada payı olan unsurları tespit
etmek, ayrı
Avrupa İmartutmak ve tamamen
ve Kalkınma ortadan
Bankası, kaldırmak
sektördeki amacıylauygulamaları
şirketlerin kaza nedenselliği teorilerive
ile çalışanlar geliştirmek için
toplulukların
çalışmalarını sürdürmektedir.
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
Elektrik Dağıtım Hizmetleri
1
Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
2016, 2017 ve 2018 yıllarında meydana
Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi geleniş raporlanmış
projesinde kazalar, Türkiye’de Elektrik Dağıtım
birliği gerçekleştirmiştir.
Sektöründe İşgünü Kayıplı Yaralanmaları (İKY) ile aynı sebebin tekrarlanma sayısına göre
sıralanmıştır.
Enerji sektöründe kazaların önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
güvenliği sorunlarının genel değerlendirmesinde
1
temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
Tablo 4: Türkiye’de 2016, 2017 ve 2018 yıllarında 21 DSO ve Tüm Yüklenicilerde gerçekleşen Yaralanmaların
güvenlik performansı; sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı sıra sağlama
Sebepleri
sürekliliği, kabul edilebilirliği ve erişilebilirliği için oldukça önem teşkil etmektedir.
Yaralanmalar Sayı
Kayma, Düşme & Sendeleme (Aynı seviyede) 610
Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan ciddi vücut yaralanmalarına hatta ölüme
Elektrik Arkı sebebiyle yanma 345
kadar ciddi sonuçlar doğuran birçok kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli kazalar, elektrik
Yüksekten Düşme 325
çarpması, ark sebebiyle yanma, yüksekten düşme ve trafik kazaları olarak görülmektedir.
Motorlu Araç Kazası 263
ElektrikElektrik
dağıtımÇarpması
sektöründe sektöre özel İSG riskleri ve önlemleri bulunmaktadır. Tehlike 224ve risklerin
Malzemenin Sıkıştırması/Malzemeye Sıkışma
tespit edilmesi kolay görünse bile bilinen risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi zordur 174
ve bu durum
Hayvan Saldırısı
çok boyutlu önleme stratejilerini gerektirmektedir. 164
Fiziksel Saldırı 163
ElektrikDiğer
dağıtım sektöründe, operasyonel iş gücünün çoğu genellikle birbirlerinden uzakta 116 bulunan
çoklu sahalarda çalışmaktadır.
Cisimlerin arasında sıkışmaEkiplerin, gerektiğinde bir gün içinde 10-12 defaya kadar yer değiştirip
115
farklı çalışma alanlarına
Keskin Aletler gidip&çalışması
(Keski Delgi) gerekebilir. Rutin işlerin %80 ila %90’ı, kesinti 113müdahalesi,
sokak aydınlatmalarının onarımı
Elle Kaldırma & Taşıma veya yeni bağlantısının yapılması gibi daha önceden planlanmamıştır
52
dolayısıyla bu durum beraberinde çalışma koşullarını zorlaştırmaktadır. Merkez ekipler ile saha
Düşen Cisim 51
ekipleri arasındaki iletişim engelleri ve işin güvenli yapılmasına yönelik izleme, düzenli denetim ve
Patlama 34
gözetimde yaşanan zorluklar, çalışanları eğer yüksek risk farkındalıkları ve deneyimleri yoksa yetersiz
Ekipman & Araç Çalıştırma 25
iş güvenliği korunma önlemleri ile işi gerçekleştirmeye ve inisiyatif almaya zorunda bırakmaktadır.
Kayan veya Çöken malzemeler (toprak, kaya, taş, kar) 17
El Aletleri 16
Sektör, saha operasyonları ve izleme işlerinde, ilgili mevzuat belirli sertifika ve diplomaları olmayan
Motorlu El Aletleri 10
kişilerin çalıştırılmasına izin vermediği için, genellikle lise ve teknik okul mezunu elektrik
Gıda Zehirlenmesi
teknisyenlerini istihdam etmektedir. Diğer yandan, genellikle yapım işleri ile ilgili3 yüksek riskli
Tehlikelioluşan
faaliyetlerden Maddelere
kısa Maruziyet
süreli işlerde, elektrik alanında kayıtlı olan çalışanlara2 kıyasla daha
deneyimsiz
Yangınişgücü kullanılabilmektedir. 2
Doğal Afet 1
Elektrikle ilgili görevlerin sınıflandırılması ve sabit kontrol önlemlerinin belirlenmesi de sektördeki
diğer zorluklardır. Değişen ekipman, çalışma alanı, coğrafya ve insan faktörü sebebiyle benzer
görevler,
Tablo 4’tefarklı koşul ve riskler
yaralanmaların altında
doğrudan gerçekleştirilmek
sebepleri zorunda
gösterilmiştir. kalınabilmektedir.
2016, 2017 ve 20181 yıllarında 2825 kaza
vakasından 610’u aynı seviyeden kayma, düşme ve sendeleme sebebiyle olmuş ve bu, en yüksek
Bu çalışma,
oranda Türkiye’deki
görülen yaralanma21 dağıtım sistemi operatöründen sağlanan 2016, 2017 ve 20181 yıllarına ait
sebebidir.
mevcut kaza verileri toplanıp değerlendirilerek gerçekleştirilmiştir ve yaralanmaların nedenlerini
araştırmak amaçlanmıştır. Değişkenler, kaza saati, yaralanan çalışanın yaşı, istihdam türü, iş deneyimi,
yaralanma sebebi, eğitim bilgileri ve kazalarla ilgili diğer bilgilerden oluşmaktadır. Çalışma sırasında,
mevcut teknik ve idari temel neden analizini, kaynakları ve kapasitelerini, kazaların tekrar olmasını
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

26
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Diğer

Patlama

Yangın
Doğal Afet
Ekipman & Araç Çalıştırma
Kayan veya Çöken malzemeler (toprak, kaya, taş, kar)
El Aletleri
Kayma, Düşme & Sendeleme (Aynı seviyede)
Elektrik Arkı sebebiyle yanma
Yüksekten Düşme
Motorlu Araç Kazası
Elektrik Çarpması

Düşen Cisim

Motorlu El Aletleri
Gıda Zehirlenmesi
Tehlikeli Maddelere Maruziyet
Keskin Aletler (Keski & Delgi)
Elle Kaldırma & Taşıma
Malzemenin Sıkıştırması/Malzemeye Sıkışma
Hayvan Saldırısı
Fiziksel Saldırı

Cisimlerin arasında sıkışma

Şek 9. Yaralanma Nedenleri & Pareto Analizi

Pareto ilkesi, ilk defa 1940larda kalite mühendisliği alanında kusurların sebepleri ortadan kaldırmak
amacıyla uygulanmıştır. Pareto ilkesi, sebeplerin %20’sinin, sonuçların %80’ini oluşturduğu bir
deneysel ilişkiye dayanmaktadır [34]. Bu ilkeye göre, kaza oranlarının ve türlerinin analizi, kazaların
yaklaşık %80’inde payı olan en önemli düzensizliklerin %20’sini göstermektedir [36].

Şek 9.
Pareto Yaralanma
ilkesini Nedenleri uygulayarak,
kaza verilerine & Pareto Analizi
tüm kazaların yaklaşık %80’ine, kayma/düşme/sendeleme,
elektrik arkı sebebiyle yanma, yüksekten düşme, motorlu araç kazası, elektrik çarpması, malzemenin
sıkıştırması/malzemeye
Pareto ilkesi, ilk defa sıkışma, hayvan saldırısı
1940larda ve fiziksel saldırı
kalite mühendisliği olmak kusurların
alanında üzere 8 nedenin zemin ortadan kaldı
sebepleri
hazırladığı bulunmuştur. Pareto ilkesi kazaları analiz etmek ve Elektrik Dağıtım Sektöründe
amacıyla uygulanmıştır. Pareto ilkesi, sebeplerin %20’sinin, sonuçların %80’ini oluşturduğu
gerçekleşen
deneyselenilişkiye
yaygın kazalara odaklanmak
dayanmaktadır amacıyla
[34]. kullanılmaktadır.
Bu ilkeye göre, kaza oranlarının ve türlerinin analizi, kaza
yaklaşık %80’inde payı olan en önemli düzensizliklerin %20’sini göstermektedir [36].
Verinin ileri analizi, tüm kazaların %33’ünün, kayma/düşme/sendeleme, hayvan saldırısı ve fiziksel
saldırı olmak üzere 3 temel kaza türünden kaynaklandığını göstermektedir. Bu kazalar genellikle
Pareto ilkesini kaza verilerine uygulayarak, tüm kazaların yaklaşık %80’ine, kayma/düşme/sendel
elektrik arkı sebebiyle yanma, yüksekten düşme, motorlu araç kazası, elektrik çarpması, malzem
sıkıştırması/malzemeye sıkışma, hayvan saldırısı ve fiziksel saldırı olmak üzere 8 nedenin z
27
hazırladığı bulunmuştur. Pareto ilkesi kazaları analiz etmek ve Elektrik Dağıtım Sektör
gerçekleşen en yaygın kazalara odaklanmak amacıyla kullanılmaktadır.
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

küçük yaralanmalarla sonuçlanmaktadır ve kazaya maruz kalanlar üzerinde uzun süreli olumsu
küçük yaralanmalarla
etkilerine sonuçlanmaktadır ve kazaya
yol açmamaktadır. maruz kalanlar üzerinde uzun süreli olumsuz sağlık
küçük yaralanmalarla sonuçlanmaktadırAynı zamanda,
ve kazaya bu kaza
maruz kalanlar türlerinin,
üzerinde geleneksel
uzun süreli iş güvenliği önle
olumsuz sağlık
etkilerine yol açmamaktadır. Aynı zamanda, bu kaza türlerinin, geleneksel iş güvenliği önlemleri ile
önlenmesi
etkilerine çok zordur.
yol açmamaktadır.
önlenmesi çok zordur. Bu 2”
Buzamanda,
Aynı nedenle, bu çalışmada
bu kaza sebeplerin
türlerinin, geleneksel önlenmesine
iş güvenliği
nedenle, bu çalışmada sebeplerin önlenmesine odaklanmak yerine bir
odaklanmak ye
önlemleri ile
önlenmesi çok zordur.2”İKY
“Basitleştirilmiş Bu nedenle, bu çalışmada
yaklaşımı sebeplerin önlenmesine odaklanmak
uygulanmıştır. yerine bir
“Basitleştirilmiş İKY yaklaşımı uygulanmıştır. BasitleştirilmişBasitleştirilmiş
İKY, önlenebilir İKY, önlenebilir
kazalarla ilgili kazalar
“Basitleştirilmiş İKY2” yaklaşımı uygulanmıştır. Basitleştirilmiş İKY, önlenebilir kazalarla ilgili
sektöründoğrudan
sektörün doğrudan nedenlere
nedenlere odaklanmasını
odaklanmasını kolaylaştırmak kolaylaştırmak amacıyla kayma/düşme/sen
amacıyla kayma/düşme/sendeleme,
sektörün doğrudan nedenlere odaklanmasını kolaylaştırmak amacıyla kayma/düşme/sendeleme,
hayvan
hayvan saldırısı ve fiziksel
saldırısı saldırılar haricindekiharicindeki
ve fiziksel tüm yaralanmalara atıfta bulunmaktadır.
hayvan saldırısı ve fiziksel
küçük yaralanmalarla saldırılarsaldırılar
sonuçlanmaktadırharicindeki
ve kazayatüm tüm atıfta
yaralanmalara
maruz
yaralanmalara
kalanlar üzerinde
atıfta bulunmaktadır.
bulunmaktadır.
uzun süreli olumsuz sağlık
etkilerine yol açmamaktadır. Aynı zamanda, bu kaza türlerinin, geleneksel iş güvenliği önlemleri ile
önlenmesi çok zordur. Bu nedenle, bu çalışmada sebeplerin önlenmesine odaklanmak yerine bir
“Basitleştirilmiş İKY2” yaklaşımı uygulanmıştır. Basitleştirilmiş İKY, önlenebilir kazalarla ilgili
sektörün doğrudan nedenlere odaklanmasını kolaylaştırmak amacıyla kayma/düşme/sendeleme,
hayvan saldırısı ve fiziksel saldırılar haricindeki tüm yaralanmalara atıfta bulunmaktadır.
Basitleştirilmiş İKY sayısı

Yangın

Doğal Afet
Elektrik Arkı

Diğer

Patlama

Ekipman & Araç Çalıştırma

Kayan veya Çöken malzemeler (toprak, kaya, taş, kar)

El Aletleri

Motorlu El Aletleri

Gıda Zehirlenmesi
Yüksekten Düşme

Motorlu Araç Kazası

Elektrik Çarpması

Tehlikeli Maddelere Maruziyet


Malzemenin Sıkıştırması/Malzemeye Sıkışma

Keskin Aletler (Keski & Delgi)

Elle Kaldırma & Taşıma

Düşen Cisim
Cisimlerin arasında sıkışma

Şek 10. Basitleştirilmiş İKY2 Sebepleri & Pareto Analizi


Şek 10. Basitleştirilmiş İKY2 Sebepleri & Pareto Analizi

Basitleştirilmiş İKY’ler arasında, en yaygın sebepler elektrik arkı (%18,3), yüksekten düşme (%17,2),
Basitleştirilmiş İKY’ler arasında, en yaygın sebepler elektrik arkı (%18,3), yüksekten düşme (%17,2),
motorlu taşıt kazası (%13,9), elektrik çarpması (%11,9) ve genellikle kaldırma işlerinde meydana
motorlu taşıt kazası (%13,9), elektrik çarpması (%11,9) ve genellikle kaldırma işlerinde meydana
gelen malzemenin sıkıştırması/malzemeye sıkışma (%9,22) ve cisimlerin arasına sıkışma (%6,14)
gelen malzemenin sıkıştırması/malzemeye sıkışma (%9,22) ve cisimlerin arasına sıkışma (%6,14)
olarak görülmektedir. Pareto analizi, bu 5 kaza nedeninin, tüm basitleştirilmiş İKY’lerin %76,5’ini
olarak görülmektedir. Pareto analizi, bu 5 kaza nedeninin, tüm basitleştirilmiş İKY’lerin %76,5’ini
oluşturduğunu
Şek 10. Basitleştirilmiş İKY2 Sebepleri Diğer
göstermektedir. & Paretobir deyişle, bu beş kaza sebebi ortadan kaldırılırsa teorik olarak
Analizi
oluşturduğunu
Şek 10. göstermektedir.
Basitleştirilmiş İKY 2 Diğer bir deyişle, bu beş kaza sebebi ortadan kaldırılırsa teorik olarak
Sebepleri & Pareto Analizi
sektördeki kazaların %76,5’i engellenebilir.
sektördeki kazaların
Basitleştirilmiş %76,5’i
İKY’ler engellenebilir.
arasında, en yaygın sebepler elektrik arkı (%18,3), yüksekten düşme (%17,2),
motorlu taşıt kazası İKY’ler
Basitleştirilmiş (%13,9), elektrik çarpması
arasında, (%11,9)sebepler
en yaygın ve genellikle kaldırma
elektrik arkı işlerinde
(%18,3), meydana
yüksekten düşme
gelen malzemenin sıkıştırması/malzemeye sıkışma (%9,22) ve cisimlerin arasına sıkışma (%6,14)
motorlu taşıt kazası (%13,9), elektrik çarpması (%11,9) ve genellikle kaldırma işlerinde m
olarak görülmektedir. Pareto analizi, bu 5 kaza nedeninin, tüm basitleştirilmiş İKY’lerin %76,5’ini
gelen malzemenin
oluşturduğunu sıkıştırması/malzemeye
göstermektedir. sıkışma
Diğer bir deyişle, bu beş kaza sebebi(%9,22) ve cisimlerin
ortadan kaldırılırsa arasına sıkışma
teorik olarak
olarak görülmektedir.
sektördeki Pareto analizi, bu 5 kaza nedeninin, tüm basitleştirilmiş İKY’lerin %
kazaların %76,5’i engellenebilir.
2 oluşturduğunu göstermektedir. Diğer bir deyişle, bu beş kaza sebebi ortadan kaldırılırsa teori
Basitleştirilmiş İKY, kayma/düşme/sendeleme, hayvan saldırısı ve fiziksel saldırılar haricindeki tüm yaralanmalar
2
Basitleştirilmiş İKY, kayma/düşme/sendeleme, hayvan saldırısı ve fiziksel saldırılar haricindeki tüm yaralanmalar
sektördeki kazaların %76,5’i engellenebilir.
anlamına gelmektedir.
anlamına gelmektedir.

28
2
Basitleştirilmiş İKY, kayma/düşme/sendeleme, hayvan saldırısı ve fiziksel saldırılar haricindeki tüm yaralanmalar
anlamına gelmektedir.
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Önsöz
Tablo 5: 2016, 2017 ve 20181 yıllarında Türkiye’de 21 DSO’da ve Tüm Yüklenicilerde Gerçekleşen Ölümlü Kazaların
Nedenleri
Avrupa
Ölümlü İmar ve Kalkınma Bankası, sektördeki şirketlerin uygulamaları ile çalışanlar
Kazalar Sayıve toplulukların
%
sağlığının ve güvenliğinin
Elektrik Çarpması korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi
39 amacıyla Türkiye
61.90
Elektrik Dağıtım
Yüksekten DüşmeHizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe9 Kaza
14.29Kök
Neden Analizi ve Nedensellik
Motorlu Araç Kazası İlişkisi projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir. 4 6.35
Düşen Cisim 2 3.17
Enerji sektöründe kazaların önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
Diğer 1 1.59
güvenliği sorunlarının genel değerlendirmesinde temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
Malzemenin
güvenlik Sıkıştırması/Malzemeye
performansı; sürdürülebilirliğinSıkışma
çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin1 yanı sıra 1.59 sağlama
Elektrik Arkı
sürekliliği, kabul edilebilirliği ve erişilebilirliği için oldukça önem teşkil etmektedir. 1 1.59
Sınıflandırılmamış 6 9.52
TOPLAM
Elektrik dağıtım şirketlerinde, her yıl basit yaralanmalardan ciddi vücut yaralanmalarına hatta 63 100ölüme
kadar ciddi sonuçlar doğuran birçok kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli kazalar, elektrik
Daha öncede
çarpması, belirtildiği
ark sebebiyle gibi, iş
yanma, yerinde düşme
yüksekten terör, kalp krizikazaları
ve trafik ve intihar haricinde,
olarak 2016, 2017 ve 20181
görülmektedir.
yıllarında 63 ölümlü kaza raporlanmıştır. 39 ölümlü kazaya sebebiyet veren elektrik çarpması
ölümlü dağıtım
Elektrik kazaların en öndesektöre
sektöründe gelen sebebidir. 80/20 ve
özel İSG riskleri yaklaşımını
önlemleri doğrular şekilde,Tehlike
bulunmaktadır. elektrik
veçarpması,
risklerin
yüksekten
tespit düşme
edilmesi kolayve motorlu
görünse araç kazalarırisklerin
bile bilinen sırasıylaazaltılması
%61,9, %14,29 ve %6,35
ve kontrol oranlarıyla
edilmesi zordur tüm kazaların
ve bu durum
%82,54’üne
çok sebep olmaktadır.
boyutlu önleme stratejilerini Aynı zamanda, göz ardı edilemeyecek yükseklikte bir oranla ölümlü
gerektirmektedir.
kazaların %9,52’si sınıflandırılmamış olarak kayıtlara geçmiştir, bu durum nedenselliğin spesifik
detaylarına
Elektrik yönelik
dağıtım bilgi eksikliğinden
sektöründe, operasyonel kaynaklanmakta
iş gücünün çoğu ve daha önce bahsedildiği
genellikle birbirlerindengibi güvenilir
uzakta veri
bulunan
elde etmeyi zorlaştırmaktadır.
çoklu sahalarda çalışmaktadır. Ekiplerin, gerektiğinde bir gün içinde 10-12 defaya kadar yer değiştirip
farklı çalışma alanlarına gidip çalışması gerekebilir. Rutin işlerin %80 ila %90’ı, kesinti müdahalesi,
Elektrik
sokak çarpma vakalarının
aydınlatmalarının dahaveya
onarımı iyi anlaşılması için daha
yeni bağlantısının detaylı gibi
yapılması bir analiz yapılması
daha önceden gerekmektedir
planlanmamıştır
çünkü ölümlü
dolayısıyla bu vakaların %61,9’u veçalışma
durum beraberinde basitleştirilmiş İKY’nin
koşullarını %11,9’u elektrikle
zorlaştırmaktadır. Merkeztemas edilmesinden
ekipler ile saha
kaynaklanmaktadır.
ekipleri arasındaki iletişim engelleri ve işin güvenli yapılmasına yönelik izleme, düzenli denetim ve
gözetimde yaşanan zorluklar, çalışanları eğer yüksek risk farkındalıkları ve deneyimleri yoksa yetersiz
işTablo 6: AG &korunma
güvenliği YG Elektrik Çarpması ile
önlemleri Kazası Verileri
işi gerçekleştirmeye ve inisiyatif almaya zorunda bırakmaktadır.
Yaralı Sayısı Ölümlü Kaza Sayısı
Sektör, saha operasyonları
Alçak Gerilim (AG) ve izleme işlerinde,
122 ilgili mevzuat belirli 12sertifika ve diplomaları olmayan
kişilerin çalıştırılmasına
Yüksek Gerilim (YG) izin vermediği102 için, genellikle lise ve 27teknik okul mezunu elektrik
teknisyenlerini
TOPLAM istihdam etmektedir. Diğer 224 yandan, genellikle yapım 39 işleri ile ilgili yüksek riskli
faaliyetlerden oluşan kısa süreli işlerde, elektrik alanında kayıtlı olan çalışanlara kıyasla daha
deneyimsiz işgücü kullanılabilmektedir.
224 elektrik çarpması vakasından 112’si Alçak Gerilim (AG) işlerinde gerçekleşirken 102 kaza
Elektrikle ilgili görevlerin
Yüksek Gerilim sınıflandırılması
(YG) işlerinde ve sabit sırasıyla
meydana gelmiştir, kontrol önlemlerinin
tüm kazalarınbelirlenmesi de sektördeki
%54,5 ve %45,5’ine denk
diğer zorluklardır. Değişen ekipman, çalışma alanı, coğrafya ve insan faktörü sebebiyle benzer
gelmektedir. Bu kayıtlı yaralanmalarda, 39 çalışan elektrikle temas sebebiyle hayatını kaybetmiştir, bu
görevler, farklı
tüm elektrik koşul vevakalarının
çarpması riskler altında gerçekleştirilmek
%17,4’ünün zorunda kalınabilmektedir.
ölümle sonuçlanması anlamına gelmektedir.

Bu çalışma,
Yüksek Türkiye’deki
Gerilim 21 dağıtım
(YG) işlerinde dahasistemi operatöründen
az kazayla sağlanan
karşılaşılmış 2016,
olmasına 2017 ve
rağmen, 20181 yıllarına
ölümlerin ait
sayısı YG
mevcut
işlerininkaza verileri
şiddetinin toplanıp
Alçak Gerilimdeğerlendirilerek
(AG) ile yapılangerçekleştirilmiştir
işlerdekinden daha ve yaralanmaların
fazla nedenlerini
olduğunu göstermektedir.
araştırmak amaçlanmıştır. Değişkenler, kaza saati, yaralanan çalışanın yaşı, istihdam
Verilere göre, YG ile meydana gelen 102 kazada 27 çalışan hayatını kaybetmiştir, bu YG türü, iş deneyimi,
elektrik
yaralanma sebebi, eğitim bilgileri ve kazalarla ilgili diğer bilgilerden oluşmaktadır.
kazalarının %26’sınn ölümle sonuçlandığı anlamına gelmektedir. Diğer yandan, AG ile meydana Çalışma sırasında,
mevcut
gelen 122teknik ve idari
kazada temel
ise 12 neden
çalışan analizini,
hayatını kaynaklarıyani
kaybetmiştir ve kapasitelerini, kazaların tekrar
AG elektrik kazalarının %10’uolmasını
ölümle
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
sonuçlanmıştır.
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

29
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Daha az şiddetli fakat daha yüksek sayıda kazaların olduğu AG faaliyetleri, çalışanların YG işlerle
kıyaslandığında AG işlerindeki elektrik risklerini hafife aldığı bu sebeple, kilitleme ve etiketleme
(EKED), enerjiyi kesme, dokunmadan önce kontrol etme veya kişisel koruyucu donanım (KKD)
kullanımı gibi temel güvenli çalışma uygulamalarını AG işleri sırasında takip etmedikleri varsayımına
sebep olmaktadır.

İş Kazası Oluş Zamanlarına göre Kazaların Değerlendirilmesi

Kaza verisi, kazalar ve zamanları arasındaki ilişkiyi analiz etmek amacıyla kaza zamanı, vardiyalar ve
kaza sebepleri açısından gruplara ayrılmıştır.

200  
180  
160  
140  
Oluş  Sayısı  

120  
100  
80  
60  
40  
20  
0  
00:00  
01:00  
02:00  
03:00  
04:00  
05:00  
06:00  
07:00  
08:00  
09:00  
10:00  
11:00  
12:00  
13:00  
14:00  
15:00  
16:00  
17:00  
18:00  
19:00  
20:00  
21:00  
22:00  
23:00  
Şek 11. Kazaların Oluş Zamanına göre Oluş Sayısı

Elektrik Dağıtım Sektöründe, 8:00-16:00 (sabah), 16:00-24:00 (öğleden sonra), 24:00-8:00 (gece)
olmak üzere 3 vardiya çalışılması yaygın bir uygulamadır ve işlerin büyük çoğunluğunun sabah
vardiyasında tamamlanmaktadır. Bu yüzden, kazaların çoğunluğunun 8:00-16:00 arasındaki sabah
vardiyasında gerçekleştiği rapor edilmiştir. Şekil 11’de gösterilen 2339 kazanın oluş zamanı 2825 kaza
arasından değerlendirilmiştir. Çünkü diğer kazalar için ‘kaza saatleri bilinmiyor’ olarak
raporlanmıştır. En yüksek kaza oluş sayısı 9:30–11:30 arasındaki 2 saatte kaydedilmiştir. 9:30-10:00,
10:00-10:30, 10:30-11:00 ve 11:00-11:30 saat aralıklarında sırasıyla 170, 176, 163 ve 136 yaralı
raporlanmıştır. Bu iki saatlik çalışma periyodunda (9:30-11:30), toplamda 645 yaralı raporlanmıştır,
bu sayı tüm yaralıların %22,8’ine tekabül etmektedir.

Vardiya saatlerinin veya fazla mesai saatlerinin, iş kazaları riskini etkileyip etkilemediği daima
çalışmalara konu olmuştur. Endüstrileşmiş ülkelerde, öğleden sonra ve geceleri gerçekleşen iş kazaları
artarken, gelişmekte olan ülkelerde hem öğleden sonra hem gece vardiyasında sabah vardiyalarına
kıyasla en düşük kaza oluş sıklığı görülmektedir. Bunun bir sebebi, öğleden sonra ve gece
vardiyalarında daha az denetçinin olması ve kazaların sabah vardiyalarında olduğu kadar
kaydedilmemesi olabilir [37].

30
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Tablo 7: Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sisteminde 3 Vardiyada Gerçekleşen Yaralanmaların Özeti

Sabah Öğleden Sonra Gece


Yaralı Sayısı 1783 488 68

Vardiyalı çalışma sistemi, bir günde 24 saat iş devamlılığı gerektiren fabrika faaliyetleri için daha
uygundur. Ancak, Elektrik Dağıtım Sektörü gibi endüstrilerde, faaliyetlerin ve günlük işlerin çok
büyük bir kısmı gündüz vardiyalarında gerçekleştirilmektedir ancak gece vardiyalarında arızaların
giderilmesi için en aza indirgenmiş iş gücü hazır tutulmaktadır. Türkiye’de Elektrik Dağıtım
Sektöründe, gece vardiyası faaliyetlerinin ve buna bağlı olarak iş kazalarının sayısı önemli miktarda
azaldığı için, yaralanma sayıları da Tablo 7’de gösterildiği gibi önemli ölçüde azalmıştır.

Vardiyaların yanı sıra, iş kazalarında uzamış çalışma saatlerinin etkisini değerlendirmek daha
önemlidir. Çalışmalara göre, uzayan günlük çalışma saatleri ve haftalık fazla mesai saatleri iş
kazalarının riskini büyük ölçüde artırmaktadır. Ulusal Uzun Dönemli Gençlik Araştırması’na göre,
Amerika Birleşik Devletlerinde inşaat çalışanları arasında haftada 50 saatin üzerinde çalışmaları iş
kazası sonucu yaralanma riskini artırmaktadır. Bu risk, haftada 40 saat çalışanlarla kıyaslandığında
haftada 60 saat çalışanlarda 2 katına çıkmaktadır [37].

Aynı veri setine göre, günde en az 12 saat çalışmak iş kazası yaralanmaları riskini %37 oranında
artırmaktadır. Haftada 60 saatten fazla çalışmak ise yaralanma riskini %23 oranında artırırken (fazla
mesai ücreti almak amacıyla) fazla mesai yapılan bir işte çalışmak bu riski %61 oranında artırmaktadır
[38].

700  
577  
600  

500  
Kaza  Oluş  Sayısı  

400  
325   331   314  
300  
219   228  
200   145  
118  
82  
100  

0  
1   2   3   4   5   6   7   8   >8  

Şekil 12. Vardiyadaki Çalışma Süresine (saat) göre Kaza Oluş Sayısı

Emek yoğun endüstriler, verilen görevlerin yerine getirilmesi için büyük miktarda fiziksel çaba
uygulamayı gerektirmektedir. Elektrik dağıtım sektörü saha işleri, çalışanların davranışsal ve
psikolojik performanslarını yorgunluk nedeni ile etkileyen emek yoğun görevler olarak kabul
edilmektedir. Şekil 12, uzayan çalışma saatlerinin, Türkiye’de EDS’de meydana gelen iş kazalarında
çok büyük etkisinin olduğunu göstermektedir 2339 yaralanmadan 577’si uzayan çalışma saatleri

31
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

esnasında acelecilik, konsantrasyon azalması, tükenmişlik ve yorgunluk sebebiyle meydana


gelmektedir.

Kazazede Bilgilerine göre Kaza Değerlendirmesi

Kazaya maruz kalan kazazedenin yaş, iş tecrübesi, nitelik ve eğitim bilgisi gibi bilgilerinin
değerlendirilmesi, EDS çalışanların güvenliğini engelleyebilecek etken risk faktörlerini
anlamak amacıyla çok büyük öneme sahiptir.

900   14  
800   12  
ayısı  

700  
lümlerin  SSayısı

10  
600  
Ölümlerin

500   8  
400   6  
&  Ö

300  
İKY ve

4  
KZY  

200  
100   2  

0   0  
18-­‐22   23-­‐27   28-­‐32   33-­‐37   38-­‐42   43-­‐47   48-­‐52   53-­‐57   58  +  

İKY Sayısıof  LTI  


Number   Ölüm Sayısı
Number  of  Fatalihes  

Şek 13. Yaş aralıkları ile İKY ve Ölümlerin Sayısı

İKY ve ölümlerin sayısı kazazedelerin yaş dağılımı bakımından benzer eğilimlere sahiptir; İKY
sayısının 28-32 yaşları arasında en yüksek değeri görürken; ölüm sayısının ise 33-37 yaşları arasında
en yüksek değeri görmesi çok küçük bir farklılığın bulunduğunu göstermektedir.

600   18  
16  
atalihes  

500  
14  
of  LTI  &  FSayısı

400   12  
İKY ve Ölümlerin

10  
300  
8  
Numbner  

200   6  
4  
100  
2  
0   0  
0-­‐6   7-­‐12   13-­‐18   19-­‐24   25-­‐30   31-­‐36   37-­‐42   43-­‐48   49-­‐54   55-­‐60   61-­‐66   67-­‐72   73+  

İKY Sayısıof  LTI  


Number   Ölüm Sayısı
Number  of  Fatalihes  

Şek 14. İş tecrübesine (ay) göre İKY ve Ölümlerin Sayısı

32
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Şekil 14, DSO’da çalışanların iş tecrübesi arttıkça kaza eğiliminin azaldığını açıkça göstermektedir
Aslında, DSO veya Yüklenici fark etmeksizin tüm İKY’lerin %33,03’ü bir yıl veya daha az iş
tecrübesi bulunan çalışanlarda, tüm İKY’lerin %47,41’I ise iki yıl veya daha az iş tecrübesi bulunan
işçilerde meydana gelmektedir. Burada, DSO ile Yüklenici arasında sözleşmelerin 2 yıllık dönemlerle
yapıldığını bu yüzden yüklenici değişiminin işçi değişim hızını da etkilediğini belirtmek önemlidir.

Ölümlü kazaların eğilimi de İKY sayıları ile benzer yöndedir ve iş kazalarının sayısı çalışmanın ilk
yıllarında yüksek olup, bir düşüşün ardından 5-6 yıllık deneyimden sonra tekrar artış göstermektedir.

Şekil 14, iş kazalarında çalışanların hayatlarını genellikle iş hayatlarının ilk yıllarında kaybettiğini
göstermektedir. Tüm ölümlerin %39,68’i, bir yıl veya daha az deneyime sahip çalışanlarda
gerçekleşirken, tüm ölümlerin %57,14’ü ise 2 yıl ve daha az deneyime sahip çalışanlarda meydana
gelmektedir. Yüklenicilerle yapılan kısa dönemli sözleşmeler ve özellikle kırsal alanda kalifiye
çalışanların bulunma zorluğu sebebiyle çalışanlar eğer ihale başka bir firmaya verildiyse zorunlu
olarak şirketlerini değiştirmek durumunda kalmaktadır.

DSO’ların ihale sırasında iş güvenliği gerekliliklerinde farklı yüklenici yönetim uygulamaları, saha
işleri izleme ve disiplin faaliyetleri bulunmaktadır. Daha güçlü yüklenici yönetim prosedürleri bulunan
DSO’lar, ortak sorumluluk sebebiyle yüklenicilerin iş güvenliği kültürünü etkilemekte ve
geliştirmektedir. Satın alma kuralları nedeniyle yüklenicilerin sıklıkla değişmesi DSO’ların
yükleniciler üzerinde daha iyi bir iş güvenliği kültürü yaratma ve yayma çabalarını sekteye
uğratmaktadır. Bu durum sadece çalışanların güvenliğini etkilememektedir aynı zamanda belirli süreli
iş sözleşmeleri sebebiyle çalışanların gelecekleri konusunda güvensiz hissetmelerine neden
olmaktadır.
esnasında acelecilik, konsantrasyon azalması, tükenmişlik ve yorgunluk sebebiyle
Verilerin değerlendirmesi, EDS’de ve gelmektedir.
yüklenicilerde işe başlamadan önce etkili bir oryantasyon
programına ve yüksek kalitede bir güvenlik eğitimine güçlü bir ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Aynı
Kazazede Bilgilerine göre Kaza Değerlendirmesi
zamanda, yüklenici şirketlerin ve çalışanların seçimi ve akreditasyonu, düzenleyiciler ve DSO’lar
tarafından açıklığa kavuşturulmalıdır. Kazaya maruz kalan kazazedenin yaş, iş tecrübesi, nitelik ve eğitim bilgisi gibi bi
değerlendirilmesi, EDS çalışanların güvenliğini engelleyebilecek etken risk fa
anlamak amacıyla çok büyük öneme sahiptir.
70%  
62,15%  
900  
60%  
800  
KZY  &  Ölümlerin  Sayısı  

700  
50%  
600  
40%   500  
400  
30%   300  
18,68%   200  
20%  
100   11,43%  
10%   0   5,74%  
18-­‐22   23-­‐27   28-­‐32   33-­‐37   2,00%   43-­‐47  
38-­‐42   48-­‐52   53-­‐57   58  +  
0%   Number  of  LTI   Number  of  Fatalihes  
Meslek Okulu
Vocahonal   School   Yüksekokul
Associate   Degree   İlkokul
Primary  School   Ortaokul
Mid  School   Üniversite
University  
Şek 13. Yaş aralıkları ile İKY ve Ölümlerin Sayısı

Şek 15. Eğitim Düzeyine göre Basitleştirilmiş KZY


İKY ve ölümlerin sayısı kazazedelerin yaş dağılımı bakımından benzer eğilimlere sah
sayısının 28-32 yaşları arasında en yüksek değeri görürken; ölüm sayısının ise 33-37 yaşla
en yüksek değeri görmesi çok küçük bir farklılığın bulunduğunu göstermektedir.

600  
LTI  &  Fatalihes  

500   33

400  
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Kurbanların %62.15’i meslek okulu mezunudur; sırasıyla %18,68’i, %11,43’ü, %5,74’ü ve %2’si
yüksekokul, ilkokul, ortaokul ve üniversite mezunlarıdır.

5544 sayılı Mesleki Yeterlilik Kurumu Kanunu, Türkiye’de Mesleki Yeterlilikler Sistemi başlığıyla
Avrupa Birliği adına kaliteli ve sertifikalı bir iş gücü oluşturmayı amaçlamaktadır. Kanun, ulusal ve
uluslararası meslek standartlarını temel alarak, teknik ve meslekî alanlarda ulusal yeterliliklerin
esaslarını belirlemektedir. Kanun, denetim, ölçme ve değerlendirme, belgelendirme ve
sertifikalandırmaya ilişkin faaliyetleri yürütmek için gerekli ulusal yeterlilik sistemini kurmak ve
işletmek üzere Meslekî Yeterlilik Kurumunun kurulması, çalışma usul ve esaslarının belirlenmesi ile
Türkiye Yeterlilikler Çerçevesiyle ilgili hususların düzenlenmesini sağlamaktadır [4].

30 Kasım 2000 tarihinde 24246 sayılı Resmî Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Elektrik Kuvvetli
Akım Tesisleri Yönetmeliği varlık ve insanların korunmasını amaçlamaktadır ve elektrik çalışanları
için izin sertifikasını gerekli kılmaktadır.

Hukuki düzenlemelerin, EDS’de elektrik işlerinin icra edilmesi için mesleki eğitimi veya elektrik
çalışanı sertifikasını zorunlu kılması sebebiyle saha çalışanlarının çoğu meslek okulu veya yüksekokul
mezunlarından seçilmiştir.

60,00%  
53,57%  

50,00%  

40,00%  

30,00%  

17,86%  
20,00%   16,07%  
10,71%  
10,00%  
1,79%  
0,00%  
Vocahonal  
Meslek Okulu School   Primary  
YüksekokulSchool   Associate  
İlkokul Degree   Mid  School  
Ortaokul University  
Üniversite

Şek 16. Eğitim Düzeyine göre Ölümler

Ölümlerin değerlendirmesine göre, kurbanların %53,57’si meslek okulu mezunu, %17,86’sı ilkokul
mezunu, %16,07’si yüksekokul mezunu, %10,71’i ortaokul ve %1,79’u üniversite mezunudur.

Yüksekokul veya meslek okulu mezunu ve gerekli bir nitelik sahibi olan sertifikalı elektrikçiler,
basitleştirilmiş İKY’nin %80,83’ünü ve ölümlerin %69,74’ünü oluşturmaktadır. Bu durum, mevcut
eğitim sisteminin ve eğitim programlarının çalışanları korumak için yeterince iş güvenliğine uygun
çalışma tecrübe ve bilgisi vermediğini göstermektedir.

Teorik eğitim programları, daha etkin ve kaliteli hale getirmek amacıyla daha fazla saha uygulaması
ve staj yapma imkanlarıyla geliştirilmelidir. Ayrıca, ulusal mesleki eğitim sistemi ve DSO mesleki

34
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

eğitimlerinin birbirine entegrasyonu, iş kazalarını azaltarak ve sektördeki üretkenliği artırarak orta ve


uzun vadede EDS iş güvenliğini artıracaktır.

Saha Ziyaretleri Gözlemleri

Türkiye’de hizmet veren 21 Elektrik Dağıtım Şirketinden 5 gönüllü şirket ziyaret edilmiştir. Ülkede
yedi coğrafi bölge bulunmaktadır ve bu çalışmada Türkiye’de daha geniş bir alanda coğrafyanın
kapsanması amacıyla 5 bölge ziyaret edilmiştir. Bu şirketler, sektör müşterilerinin yaklaşık %25’ini
temsil etmektedir. Tüm saha ziyaretleri, yüksek ve orta düzey yönetim, güvenlik ekibi ve yüklenici
temsilcilerinin katılım sağladığı Açılış Toplantıları ile başlamıştır. Katılımcılar, projenin önceki
aşamaları, bulguları ve projenin giriş raporunun yanı sıra DSO’ların önemli ve ölümlü kazalara karşı
ortak yaklaşımları konusunda bilgilendirilmiştir.

Toplantılarda, şirket temsilcileri yetkinlik, yüklenici seçim kriterleri gibi konular da dahil olmak üzere
İSG yönetim sistemine genel bakışları üzerine sunum yapmışlardır.

Saha organizasyonlarını, çalışma uygulamalarını ve geçmiş kazaları anlamak amacıyla, Saha Ziyareti
DSO ve Yüklenici Şirketlerin iş güvenliği ekipleri ve operasyon personelinin katılımıyla
düzenlenmiştir.

Saha ziyaretlerinde;

• Yüksekte çalışma, YG ve AG işlemleri, kanal açma, kırsal alanda icra edilen işler ve yüksek
yoğunluklu kent işleri gibi seçilen yüksek risk grubu işler önceliklendirilmiştir
• Rastgele ve/veya daha önceden seçilmiş sahalar ziyaret edilmiştir
• Haberli ve habersiz saha ziyaretleri gerçekleştirilmiştir
• Gözlemlenen güvenlik unsurları aşağıda sıralanmıştır:
o Ekip yapıları
o Güvenlik izleme uygulamaları
o Saha çalışanlarında tecrübe & yetkinlik
o Saha çalışanlarının mesleki bilgisi
o İletişim yöntemleri
o İSG prosedürlerinin uygulanması
o Kişisel korunma donanımlarının (KKD) ve diğer güvenlik ekipmanlarının
kullanılması
o Risk alma alışkanlıkları & farkındalığı
o Kazaların kök nedenleri

Sahada baştan sona iş akışını ve güvenlik uygulamalarını incelemek amacıyla, aşağıdaki görevlerin
icrası yakından izlenmiştir:

• Alçak Gerilim Kontrol Panelinde yanmış NH (Bıçaklı) Sigortanın değiştirilmesi


• Yeni dağıtım istasyonu kurulum ve mevcut dağıtım istasyonundan besleme

35
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

• Test araçlarının kullanılarak Yüksek Gerilim hattındaki sorunun bulunması amacıyla arıza
tespiti
• Hatlardaki arıza onarım ve bakım işleri
• Meskene ait güç dağıtım transformatörü işlemleri
• Direk üstü trafo çalışmaları
• Ekiplerin aynı anda icra ettiği işlemler

36
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Tablo 8: Temel Gözlemler


Faktörler Gözlem Tanımı
İletişim Saha çalışanları ve operasyon merkezi arasında çalışmanın yapılacağı
birime ait önceki arıza bilgisi konusunda yetersiz iletişim söz
konusudur.
Tek hat şemalarının çoğu güncelliğini yitirmiş, hatalı veya işe
başlamadan önce çalışanlar tarafından incelenmemektedir.
Kırsal bölgede icra edilen işlerde, konumlar cep telefonu veya radio
birimleri çekim gücü kapsamı dışında kalabilmektedir.
İnsan & Davranış İş kazası verilerinin değerlendirmesinde tartışıldığı gibi, özellikle AG
faaliyetlerinde risk algısı düşüktür. Kilitleme ve etiketleme (EKED),
enerjiyi kesme, dokunmadan önce test etme veya kişisel koruyucu
donanım (KKD) kullanılması gibi iş güvenliğine uygun çalışma
uygulamaları AG işlerinde yerine getirilmemektedir.
YG işlerine yaklaşım da AG ile benzerdir, detaylara ve iş tehlikelerine
yeterince dikkat edilmemektedir.
Topraklama genellikle, çalışanların iş yoğunluğu nedeni ile zaman
kazanma amacıyla atlanmaktadır.
Dokunmadan önce test etme, çalışanlar tarafından enerji kesme işlemi
gerçekleştirildiği zaman göz ardı edilmektedir.
Kontrol panelinde tornavida kullanılması gibi yanlış ekipman kullanımı
elektrik çarpması ve ark kazaları riskini artırmaktadır.
Genellikle müşteriler tarafından yapılan dışarıdan müdahaleler, tahmin
edilemeyen değişiklikler sebebiyle çalışanları riske atmaktadır.
Denetim İş kazalarının olmasında payı olan faktörlerden bir tanesi de yetersiz
denetim olarak belirlenmiştir. İş yükü ve alan büyüklüğü sebebiyle,
denetim güçtür.
Eğitim/Yetkinlik Eğitim yetersizliği, çalışanların kendi deneyim ve bilgilerine dayanarak
inisiyatif almalarına sebebiyet vermektedir.
Denetçilerin gelişmiş iş güvenliği bilgisine ihtiyacı vardır ve sıfır
tolerans gibi en iyi uygulamaların yerine getirilmesi için teşvik
edilmelidir.
İş güvenliği profesyonellerinin sahada uygulama eğitimi almaya
ihtiyacı vardır. Genellikle, iş güvenliği profesyonelleri, çalışanlara
yüksekte çalışırken ve elektrik görevlerini ifa ederken güvenli çalışma
konusunda yönlendirecek yeterli yetkinlikte değildir.
Tesislerin AG dağıtım panelinde ana şalterin ve korumanın olmaması gibi
Tasarlanması, veya ekipman ve koruyucu aletlerin eksikliği iş kazalarına etkisi olan
Ekipman faktörlerden biridir.
Çoklu devre dağıtım sistemlerinin incelenmesindeki yetersizlikler
nedeni ile, bir kaynaktan gelen enerjinin kesilmesine rağmen, diğer
kaynaklardan gelen enerji nedeni ile elektrik çarpmalarına sebebiyet
vermektedir.
Direk üstü trafolar, elektrik güvenliği ve yüksekte güvenli çalışma
unsurlarının birleşimini gerektirmektedir. Her zaman uygun
merdivenler ve sepetli araç sağlanmamaktadır.
Materyal Kalitesi Şebeke alt yapısı ve hatlar eski ve öngörülemez haldedir aynı zamanda
çalışanların iş güvenliğini olumsuz etkileyecek durumdadır.

37
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Saha gözlemleri, halihazırda gerçekleşmiş ve örnek olarak sunulabilecek iş kazaları meydana gelmiş
olmasına rağmen, olası majör ve ölümlü kazalara sebep olan faktörler, ihlaller ve güvenli olmayan
uygulamaların halen devam etmiş veya bazı bulgularda çok az gelişme göstermiştir. Ayrıca,
gözlemlenen yaygın ve tekrarlayan güvensiz durumlar ve davranışlar, daha önce meydana gelen
kazaların doğrudan, dolaylı ve kök nedenlerine benzerlik göstermektedir. DSO’ların majör ve ölümcül
kazaları olmasına rağmen öğrenilen derslerden çıkarım yapmamış ve mevcut operasyonlarına duyarlı
şekilde yeterince yansıtamamış olabilirler.

EDS’de en yaygın faaliyet türü olan arıza giderme işi büyük farklılıklar göstermektedir. İlk olarak,
saha koşulları, tesisata ilişkin bilinmeyen durumlar ve ekipman nedeniyle benzer değildir. Sorunun
karmaşıklığından dolayı arızanın nasıl giderileceği bilinmeyebilir ve görev başındaki çalışanlar bu
arızanın üstesinden gelmek için yeterli tecrübeye sahip olmayabilir. Son olarak, bu faaliyetler
plansızdır, işin süresi önceden tahmin edilemez ve nadiren 8 saatlik vardiyaların uzamasıyla
sonlanabilir ki bu durum daha önce iş kazası değerlendirme verilerinin tartışıldığı kısımda belirtildiği
gibi Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe meydana gelen iş kazaları üzerinde çok önemli bir etkiye
sahiptir.

Saha gözlemleri, kamu baskısı, atlanan mola süreleri, düzensiz yemek zamanlarının fiziksel stres
unsurlarını, konsantrasyon eksikliğini, gücün tükenmesini ve yorgunluğu artırdığını göstermiştir. İş
kazası araştırma raporlarında, bu unsurlar yeterince derin analiz edilmemektedir bu nedenle gerekli
önlemler etkin biçimde alınmamaktadır.

Saha çalışmalarında kurulan ekipler genellikle oldukça küçüktür (2 kişilik). Bir ekip, sevk ofisinden
vardiyanın başlangıç saatlerinde ayrılınca, vardiyanın sonuna kadar ofise geri dönememektedir çünkü
ya gidilen konumlar şehir merkezinden uzaktır ya da art arda işlere görevlendirilmektedir. Bu iki
kişilik ekiplerde, daha tecrübeli olan çalışan ekip lideri olarak hareket etmektedir ve diğer çalışana
talimat vermektedir. Ekip liderinin bilgisi, tecrübesi veya iş güvenliği farkındalığı doğrudan ekibin
standardını oluşturmaktadır ve eğer bu rol model iş güvenliği çalışma prosedürlerini uygulamakta
başarısız olursa ekip arkadaşını da riske atmış olmaktadır.

Çalıştayların Değerlendirilmesi

Ön verilerin değerlendirilmesi ve saha ziyareti gözlemleri bulgularını paylaşmak amacıyla beş


interaktif çalıştay düzenlenmiştir. Her bir saha ziyaretinde, gönüllü olan DSO’ların üst ve orta düzey
yöneticiler, insan kaynakları personeli, yükleniciye alt-yükleniciler, saha teknisyenler, SCADA
mühendisleri, çalışan temsilcileri, güvenlik uzmanları ve iş yeri hekimleri bu çok disiplinli çalıştaylara
katılım sağlamıştır ve tüm departmanların bakış açısı ve faaliyetlerinin daha iyi anlaşılması, kaza
araştırma performansının geliştirilmesi, geçmiş kazaların değerlendirilmesi ve kazaların tekrar
olmasından kaçınmak için bir iş güvenliği gelişim planının hazırlanması amaçlanmıştır.

Kaza verilerinin çıktıları çalıştaylarda sunulmuştur ve tartışılmıştır. İSG sistemindeki boşluklar


değerlendirilmiş, problemler belirlenmiş ve katılımcıların çözüm önerileri toplanmıştır. Kazaya sebep
olan unsurların üstesinden gelmek amacıyla, sektör temsilcileri ihtiyaçları aşağıdaki şekilde
tanımlamıştır:

38
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

• Teknik Unsurlar

Teorik olarak, elektrik çarpması, ark ve yüksekten düşme gibi sınırlı sayıda riskler olmasına rağmen,
her bir iş bir şekilde birbirine benzemez ve çalışma yerlerinin farklılıkları nedeni ile saha personeli
güvenli çalışma uygulamalarına kendileri karar vermektedir. Bu durum, görevler yerine getirilirken
anında işin güvenli yapılması kararlarının alınması için yüksek problem çözme becerisi ve teknik bilgi
gerektirmektedir. Bir problem ortaya çıktığında, saha çalışanlarının referans alabileceği iş güvenliği
çalışma rehberlerine ihtiyaç bulunmaktadır. Bu rehber saha işlerini, potansiyel spesifik riskleri ve
önlemeye yönelik yapılacak işler listesini sınıflandıran muhtemel senaryoları içermelidir.

İleri teknolojinin kullanılması EDS çalışanlarının taleplerinden bir tanesidir. Bağlantılı teknoloji,
otomatik olarak güvenlik gerekliliklerini (KKD, EKED ve topraklama gibi) izlemeyi sağlayacaktır,
aynı zamanda kötü durumda ve eskimiş olan şebekeleri ve ekipmanın kullanılabilir olup olmadığını
izleyecek envanter takip sistemi gibi hatların geçmiş bilgisine (hizmet, tamir ve bakım bilgisi) kolay
erişimi sağlayacaktır. Bu tür teknolojilerin fayda-maliyet analizi değerlendirilmeli ve bu doğrultuda
planlanmalıdır.

• İnsan Faktörleri

DSO’ların üst ve orta düzey yönetimi içtenlikle iş kazalarının önlenmesine yönelik gelişim önerilerini
beklemektedir. Yönetimin istekliliğine rağmen, teknik ve organizasyonel düzenlemeler İSG
sorunlarının/risklerinin önlenmesi için hiçbir zaman yeterli olmamıştır. Şirketin herhangi bir
düzeyinde oluşacak davranış değişikliği, iş güvenliği kültürünün harekete geçirilmesi için temel
unsurdur. İş güvenliğinin geliştirilmesi amacıyla EDS yöneticilerinin doğru karar almalarına yardımcı
olmak için görünür liderlik ve çatışma yönetimi becerileri geliştirilmelidir. Belirsizliklerin yanı sıra
stres altındaki yöneticiler kararlılıklarını ve adil olduklarını göstermek için iş güvenliğini öncelik
olarak ele almalıdır.

Saha çalışanları için, hataları ve ihlalleri tekrarlayan kişilere yönelik bu hataların arkasında yatan
psikolojik unsurları bulmak ve görev dağılımında bunu göz önünde bulundurup kişisel dosyalarına
kaydetmek amacıyla arka plan kontrolü bir gerekliliktir. Güvenli olmayan davranışların altında yatan
sebepler, bunların beceri, bilgi veya kural ihlaline bağlı hatalar olup olmadığını anlamak için daha
fazla araştırılabilir.

• Organizasyonel Faktörler

Saha çalışmalarında; saha çalışanları, operasyon veya SCADA merkezleri, yüklenici çalışanları ve iş
güvenliği gözlemcileri arasındaki iletişim son derece önemlidir. Özellikle, aynı şebekede aynı anda
gerçekleşen operasyonlardaki ekipler arası koordinasyon ve tekrarlayan geçmiş ekipman arızaları tüm
taraflar tarafından bilinmelidir.

Arızalarla ilgilenilmesi gibi planlanmamış faaliyetlerin önemli ve ölümlü kaza riskini artırdığı göz
önüne alındığında, ekipman envanterinin hazırlanması, ekipmanların durum değerlendirmesi, arıza
giderme ve bakım planının tanımlanması için kaynak tahsisi önceden yapılmalıdır.

39
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

EDS, halihazırda gelişmiş eğitim programlarına, zorunlu mesleki ve iş güvenliği eğitimlerine yönelik
talebi ortaya koymuştur. Bu talebi karşılamak ve eğitim etkinliğini artırmak amacıyla, birçok DSO
kendi eğitim merkezlerini kurmuştur. Ancak, bu eğitim merkezlerinin kullanılma sıklığı beklenildiği
kadar yüksek değildir, üstelik yüklenicilerin kendi eğitim merkezleri bulunmamaktadır. Eğitim
merkezlerinin kullanımı teşvik edilmelidir, ekipman çeşitliliği artırılmalıdır ve geçmiş kazalardan yola
çıkarak gerçekçi senaryolar oluşturulmalıdır.

Temel Paydaş Toplantılarının Çıktıları

Saha ziyaretleri ve çalıştayların ardından, proje hakkında kısa bilgi vermek, bilgi alışverişinde
bulunmak ve tüm tarafların katkıları için daha fazla iş birliği yapmak amacıyla kamu kurumlarına ve
ilgili kuruluşlara paydaş ziyaretleri gerçekleştirilmiştir.

UÇÖ Türkiye ile Toplantı:

UÇÖ Türkiye ile iş sağlığı ve güvenliği konusunda bir uzmanların katılımıyla bir toplantı
düzenlenmiştir ve teknik iş birliği projesi hakkında bilgi verilmiştir. UÇÖ ile 2 temel iş birliği alanı
üzerinde tartışılmıştır:

• UÇÖ Uluslararası Eğitim Merkezi İSG konularında EDS’ye eğitim materyali ve eğitim
desteği sağlayabilir.
• Eğer mali kaynaklar güvence altına alınırsa, elektrik dağıtım sektöründe iş yerlerinde olacak iş
kazalarının önlenmesi amacıyla ELDER ve DSO’lar ile iş birliği içerisinde ortak projeler
uygulanabilir.

ELDER, UÇÖ ile temas halinde olmaya ve çalışma yerlerinde İSG konularını ve risklerini ele alma
konusunda sektörün kapasitesini geliştirmeyi amaçlayan gelecek çalışma ve projelerde iş birliği
yapmaya devam edecektir.

Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ile Toplantı:

Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ile Bakanlığın İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Müdürü
liderliğinde yöneticilerin ve uzmanların katılımıyla toplantı gerçekleştirilmiştir.

Proje bilgileri, amaçları ve bulguların özeti, Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı İş Sağlığı ve
Güvenliği Genel Müdürlüğü ile paylaşılmıştır.

• İSG Genel Müdürlüğü’nün elektrik üretimi, iletimi ve dağıtımı sektöründe 5 yıllık


değerlendirme raporu üzerinde çalıştığı ve tamamlandığında yayımlanacağı belirtilmiştir.
• Özel sektörde çalışan iş güvenliği uzmanlarının sektöre ait yeterli iş güvenliği bilgisinin
olmadığı ve bu nedenle Almanya İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü ve Türkiye Cumhuriyeti
Bakanlığı iş birliği ile eğitim modüllerinin hazırlanması amacıyla yoğun bir program
yürütülmekte olduğu tartışılmıştır.
• Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı yetkilileri ile gerçekleştirilen toplantıda, EDS’de kaza
verilerinin toplanmasının çok değerli olduğu ve proje çıktılarının ilerleyen zamanda hukuki
düzenlemelerin yapılmasında büyük katkısı olabileceği belirtilmiştir.

40
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Enerji Piyasası Düzenleme Kurumu (EPDK) ile Toplantı:

Enerji Piyasası Düzenleme Kurumu (EPDK) ile Kurum 2. Başkanı başkanlığında yüksek düzey
katılımla bir toplantı gerçekleştirilmiştir. Toplantı sırasında EPDK, iş kazalarının önlenmesine yönelik
mevzuatın düzenlenmesi için yapılacak iş birliklerine ve özellikle jeneratör geri beslemeleri sebebiyle
meydana gelen kazaların önlenmesine yönelik spesifik bir çalışmaya kapılarının açık olduğunu
belirtmiştir.

EPDK’nın DSO’ları ölümlü iş kazalarını ortadan kaldırmayı sağlamak amaçlı bir teşvik programı
bulunmaktadır. Program, ölümlü iş kazası olmayan DSO’ların işletim harcamalarının (OPEX)
%0,5’ini karşılamaktadır. Bu teşvik, farkındalığın artırılması ve hayatların kurtarılmasına yatırım
yapılması açısından oldukça ümit vericidir. Görev 5 kapsamında, kamu kurumlarına ve ilgili
kuruluşlara proje hakkında genel bilgiler vermek ve katkılarına yönelik fikir alışverişi yapmak
amacıyla ziyaretler gerçekleştirilmiştir. Bu final raporu EPDK ile paylaşılacaktır ve ELDER,
sektördeki olası iş kazalarının önlenmesi amacıyla bu kurumla iş birliğini sürdürecektir.

Sendikalarla Toplantı

TES-İŞ Başkanı, üst düzey yönetim ve iş güvenliği birim müdürleri bu toplantıya katılım sağlamıştır.
Toplantı sırasında, TES-İŞ Başkanı, sektördeki çalışanların iş güvenliği için bu projenin çok önemli
bir veri kaynağı olduğunu ve sendikanın bu anlamda yapılacak iş birliğine yönelik her türlü desteği
sunmaya hazır olduğunu belirtmiştir.

Sendika olarak, tehlikeli görevlerin nasıl ve kim tarafından yapılacağına yönelik bir rehber dokuman
hazırlanmasına yönelik ihtiyaç olduğu belirtilmiştir.

Enerji İşleri Genel Müdürlüğü yapılan toplantıya üst düzey yöneticileri, iş güvenliği birim yöneticileri
ve teknik ekibi katılım sağlamıştır. Toplantıda proje özeti bilgisi paylaşılmıştır. Yönetim, iş birliğine
açık olduklarını, iş kazalarının önlenmesine ve iş birliği ile iletişimin desteklenmesine yönelik eylem
planında yer alması gereken konuları tartışacaklarını belirtmiştir.

İş Kazası Araştırma Verilerinin Değerlendirilmesi

İşyerlerinde iş kazası yaşanan günler, herhangi bir iş kazası olmadan başarıyla tamamlanan günlere
oranla oldukça az sayıdadır Genellikle, şirket düzeyinde, bir kaza olduktan hemen sonra tepkisel
(reaktif) ve düzeltici çabalar en üst seviyeye ulaşmaktadır. Baştan aşağı, tüm çalışanlar acil aksiyonlar
gerçekleştirmektedir ve iş güvenliği farkındalığının artırılması için iş güvenliği kampanyaları
düzenlenmektedir. Ancak, genellikle farkındalık, kazaların üzerinden zaman geçtikçe bu yüksek
düzeyde kalmamaktadır. Bu nedenle, kaza araştırmaları, iş güvenliği yönetim sistemindeki
aksaklıkları anlamak ve öğrenilenler ışığında gelişim sağlamak için İSG yönetiminde kullanışlı bir
araç olarak her zaman kullanılmamaktadır.

İş kazası araştırmalarının temel amacı, kazaların neden olduğunu, konuyla ilgili neyin
geliştirilebileceğini araştırmayı amaçlamaktadır ve bunu yapmak için en etkili yöntem ana kazaları ve
sebeplerini, analizi kolay kılmak için sınıflandırmaktır [39]. 21 DSO’nun hepsi majör kazaları, yaygın
iyi bir uygulama olarak araştırıyor olmasına rağmen, her operatörün, “majör kaza”, “ciddi kaza” gibi

41
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

farklı kaza sınıflandırması, “kayıp zamanlı yaralanma”, “tıbbi tedavi” “ilk yardım” gibi kendi farklı
terminolojisi ve tanımlaması bulunmaktadır.

Kazaların nedenleri, Uluslararası Çalışma Örgütü Ansiklopedisi Kısım VIII – Bölüm 56’ya göre
(Uluslararası Çalışma Örgütü, 1998) doğrudan nedenler (güvensiz davranışlar, güvensiz koşullar) ve
etken nedenler (iş güvenliği yönetim performansı, çalışan ruhsal durumu ve fiziksel koşulları) olarak
sınıflandırılmalıdır. Kaza araştırmaları hem kazanın fiziksel durumunu hem de kaza oluşumunda payı
olan örtük koşulları açıklamak amacıyla hem doğrudan kaza nedenlerini hem de çevresel kaza
nedenlerini içermelidir. Sınıflandırma sistemi tüm bu neden kategorilerini ele almalıdır [39].

Türkiye’de EDS’de, ortak terminoloji kullanımı ve kaza araştırmalarından elde edilen bilgilerin ve
tecrübelerin paylaşılması, daha geniş bir proaktif risk veri tabanı sağlanması ve sektördeki genel iş
güvenliği performansının artırılması amacıyla iş güvenliği profesyonellerine yardımcı olacak değerli
bir veri seti oluşturulmasında kullanılabilir.

42
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Tablo 9: DSO Kaza Araştırma Araçları Özeti


DSO Araştırma Formu Araştırma Prosedürü Araştırma Yöntemi
1 VAR VAR VAR
2 VAR VAR VAR
3 VAR YOK YOK
4 VAR VAR YOK
5 VAR YOK YOK
6 VAR YOK YOK
7 VAR VAR VAR
8 VAR YOK VAR
9 VAR VAR VAR
10 VAR VAR VAR
11 VAR VAR YOK
12 VAR YOK YOK
13 VAR YOK YOK
14 VAR YOK YOK
15 VAR VAR VAR
16 VAR YOK YOK
17 VAR VAR VAR
18 VAR YOK YOK
19 VAR YOK YOK
20 VAR VAR YOK
21 VAR VAR VAR

EDS’lerde bir standart olmamasına rağmen tüm 21 DSO kaza kaydı tutmuş, kaza araştırma ekipleri
oluşturmuş ve hatalardan ders çıkarmak için araştırmaları gerçekleştirmiştir.

Tablo 9, görüntülü konuşmalar ve şirket sunumları sırasında toplanan bilgiye göre hazırlanmıştır. Bu
tablo, kazaların kök nedenini incelemek amacıyla 21 DSO’nun hepsinin kendi İş Kazası Araştırma
Formu olduğunu, 11 şirketin (%46,6) yazılı bir İş Kazası Araştırma Prosedürü olduğunu ve 9 şirketin
(%42,9) bilinen bir yöntem (örn. Why, Fishbone gibi) kullandığını göstermektedir.

İş Kazası Araştırma Formu, iş kaza bildirimi için asgari düzeydeki hukuki gerekliliktir ve bu form
tarih, zaman, kazanın kısa açıklaması, kazazede bilgisi ve kaza sonucu gibi bilgilerin toplanmasını
sağlamayı amaçlayan en karmaşık olmayan dokumandır. Formun basitliği tecrübeli olmayan araştırma
ekibi temel bilgileri toplarken avantaj sağlamaktadır. Diğer yandan, araştırmacılara kazanın dolaylı ve
kök sebeplerini bulmada rehberlik etmemektedir.

Daha önce belirtildiği gibi, kaza araştırması düzeltici eylemlerin gerçekleştirilmesi için İSG
yönetiminde nadiren mevcut bulunmaktadır, düzeltici önlemler ancak kaza araştırması düzgün yapılır
ve kök nedenlerin doğru tanımlanmasıyla mümkün olabilir.

43
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

21 DSO’nun 9’unda bir iş kazası araştırma prosedürü bulunmamakta veya iş kazalarını araştırmak için
bilinen bir yöntem kullanılmamaktadır, bu operatörler araştırmaları kaydetmek için sadece basit bir
belge olarak iş kazası araştırma formunu kullanmaktadır. Dolaylı ve kök nedenlerin bulunması için
kullanılabilecek yeterli bir kaza araştırmasının yapılmasını sağlamak için, bir kaza araştırma
yönteminin kullanılması gereklidir. En sık kullanılan kaza araştırma yöntemi, iş ve teknolojik sistem,
personel, yönetim ve şirket olmak üzere en az 4 seviye olduğunu göstermektedir ve bu kaza araştırma
yöntemleri kaza nedensellik modeliyle aynı düzeye getirilmelidir. Buna ek olarak, kaza modeli en az 3
alt sistemi barındırmalıdır: teknik, insan faktörü ve organizasyonel faktörler [39].

21 DSO’nun 8’inde (%38,1), iş kazası araştırma ekipleri, kazanın şiddetine göre iş güvenliği
uzmanları, iş yeri hekimleri, gözlemciler, teknisyenler, yükleniciler ve farklı düzey yöneticilerden
oluşmaktadır. DSO’ların 13’ünde (%61,9) kaza araştırma ekipleri genellikle sadece iş güvenliği
uzmanlarından ve teknik personelden oluşmaktadır. Prosedür ve araştırmacılardaki tecrübe ve bilgi
eksikliği etkili sonuçların elde edilmesinde engel teşkil etmektedir. DSO’ların 15’inde (%71,4)
araştırma ekibi üyeleri hiç özel bir eğitim almamıştır. Araştırma ekiplerinin 2’sine (%9,5) sadece
formu nasıl dolduracakları ve prosedürlerle ilgili bilgilendirme yapılmışken, operatörlerin 4’ü (%19,1)
özel kaza araştırma ve kök neden analizi eğitimi almıştır. İş kazası araştırmalarının yeterli olmaması
nedeni ile, bazı önemli bilgiler göz ardı edilmiş veya tespit edilememiştir dolayısıyla aksiyonlar
yetersiz kalabilmiştir. EDS’de bir yöntem üzerine mutabakata varmak ve iş kazası araştırma ekiplerine
yönelik kaza araştırması ve kök neden analizi konulu teknik bir eğitim sağlanması kısa vadede gelişim
sağlanması için önceliğe sahiptir.

İş güvenliği kültürünün farklı temel unsurlarıyla ilgili bir kurumun tanımları sağlanarak çok boyutlu
bir şekilde güvenli çalışma kültürünün anlaşılması amacıyla teoriye dayalı olgunluk değerlendirmesi
oluşturulmuştur [40]. Bu çalışmanın amacı doğrultusunda, ölümlü kaza araştırma raporları
toplanmıştır ve sadece bir konuda iş güvenliği kültürü olgunluk matriksi kullanılarak ‘iş kazası
raporlama, araştırma ve analizin’ olgunluk seviyesi değerlendirilmiştir.

21 Dağıtım Sistemi Operatöründen, 2016 ve 20181 yılları arasında 19’unda ölümlü kaza meydana
gelmiştir. Ölümlü iş kazalarının, araştırma yöntemlerinin, raporlama kalitesinin, kaza doğrudan,
dolaylı ve kök nedenleri, eylemlerin güçlü yanları ve nedensellik ilişkisi konusunda detaylı
değerlendirme yapılmıştır.

Tablo 10. Olgunluk Modeline göre Kaza Araştırması Değerlendirmesi

Patolojik
Pathological Tepkisel (reaktif)
Reactive Hesaplı
Calculative Ön Proactive
görülü Üretken
Generative
Birçok kaza
Many incidents are not Resmi There
olmayan is anbir Birçok
informal reporting veriare
There veprocedures
eylem Değişikliğin
There are trained Kazanın nasıland analysis
Investigation
raporlanmamaktadır. raporlama
reported. Investigation only system sistemi
and investigation iskalemleri üreten
producing lots of data and gerçekleştiğini ve systematic gerçekleştiğine
investigators, with driven by a deepdair derin
Sadece ciddi
takesbir bulunmaktadır
place after a serious aimed onlyveat immediate prosedürleri bulunmaktadır
action items, sürdürüldüğünü
but opportunities followup to check that change bir anlayış doğrultusunda
understanding of how
kazadan sonra araştırma araştırma, suçlu tarafı ancak gerçek sorunları kontrol etmeye yönelik araştırma ve analiz
accident. Analyses don't causes, with a paper trail to to address the real issues are has occurred and been accidents happen. Real issues
yapılmaktadır. Analizlerde bulmaya odaklı hazırlanan ele alma fırsatları sistematik takip ile gerçekleştirilmektedir.
consider human factors or go show an investigation focuses often missed. The search for maintained. Reports are sent identified by aggregating
Incident/ accident insan faktörü göz önünde kayıt belgesi ile sadece değerlendirilememektedir. eğitilmiş araştırmacıları Geniş aralıkta kazalardan
Kaza beyond legal requirements. on finding guilty parties. There
reporting, bulundurulmaz
investigation and ve hukuki doğrudan nedenleri Kök causes
neden isaraştırması
usually restricted tobulunmaktadır.
companywide Bilgi
to share information
elde edilen from a wide
bilgiyle range
gerçek
raporlama, Protectötesine
the company and is little systematic follow up the levelsınırlı
of the local
analysis gerekliliklerin bulmayı amaçlamaktadır. genellikle ve information and lessons
öğrenilen dersleri of incidents.
sorunlar Follow up is
belirlenmektedir.
araştırma ve
geçilmez.itsSistem
profits. Şirketi Çok azandsistematik
previous bir takip
similar eventskalmaktadır.
workforce. paylaşmak amacıyla
learned. There is little Değişimin
systematic, gerçekleştiği
to check that
analizi
korunma amaçlıdır. bulunmaktadır ve önceki
are not considered. şirket çapında
creativity raporlarhow the ve
in imagining sürdürüldüğünü
change occurs and is kontrol
benzer olaylar göz ardı yollanmaktadır. Gerçek
real underlying issues could etmek için sistematik takip
maintained.
edilmektedir. kaza nedenlerinin
affect the businessişletmeyi yapılmaktadır.
nasıl etkileyebileceği
konusunda yaratıcılık çok
sınırlı düzeydedir.

44
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Önsöz
Olgunluk modeline göre, kaza raporlaması, araştırması ve analizi, nitel olarak şirketlerin kazalara nasıl
tepki verdiğini açıklamak için bir gösterge olarak kullanılabilir. Değerlendirmeye göre, şirketler
patolojik, tepkisel(reaktif), hesaplı, ön görülü ve üretken olmak üzere 5 gruba ayrılabilir.
Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası, sektördeki şirketlerin uygulamaları ile çalışanlar ve toplulukların
sağlığının ve güvenliğinin korunmasının yanı sıra enerji ağı kalitesinin geliştirilmesi amacıyla Türkiye
Elektrik10  Dağıtım Hizmetleri Derneği (ELDER) ile Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök
Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi 8   projesinde iş birliği gerçekleştirmiştir.
8  
6  
Şirket  Sayısı  

Enerji sektöründe
6   kazaların önlenmesi, İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG), sürdürebilirlik ve enerji
güvenliği sorunlarının genel değerlendirmesinde temel bir konudur. Elektrik dağıtım sektörünün
4   3  
güvenlik performansı; sürdürülebilirliğin çevresel, ekonomik ve sosyal yönlerinin yanı 2   sıra sağlama
sürekliliği,
2   kabul edilebilirliği ve erişilebilirliği için oldukça önem teşkil etmektedir.

0  
Elektrik dağıtım şirketlerinde,
Pathological  
Patolojik  
her yıl basit
Reachve  
Tepkisel  
(reaktif)
yaralanmalardan
Calculahve  
Hesaplı  
ciddi vücut
Proachve  
Ön görülü  
yaralanmalarına
Generahve  
Üretken
hatta ölüme
kadar ciddi sonuçlar doğuran birçok kaza meydana gelmektedir. En yaygın önemli kazalar, elektrik
Şek 17. Olgunluk
çarpması, Seviyesineyanma,
ark sebebiyle göre Şirketlerin Sayısıdüşme ve trafik kazaları olarak görülmektedir.
yüksekten
1
Şekil 17,dağıtım
Elektrik sadece sektöründe
ölüm vakalarını
sektöregöstermektedir. Bu ve
özel İSG riskleri nedenle DSO’ların
önlemleri 2’si, 2016Tehlike
bulunmaktadır. ve 2018ve yıllarında
risklerin
ölüm edilmesi
tespit vakası raporlamadıkları içinbilinen
kolay görünse bile şekle yansıtılmamıştır. DSO’ların
risklerin azaltılması mevcut
ve kontrol ölümlü
edilmesi kazaları
zordur ve buolgunluk
durum
modeli ile değerlendirilmiştir. Değerlendirme 21 DSO’dan 3’ünün patolojik sınıflandırmadayken,
çok boyutlu önleme stratejilerini gerektirmektedir.
8’inin tepkisel, 6’sının hesaplı ve 2’sinin ise üretken sınıflandırmada olduğunu göstermektedir.
Elektrik dağıtım sektöründe, operasyonel iş gücünün çoğu genellikle birbirlerinden uzakta bulunan
çoklu ve 20181 çalışmaktadır.
2016 sahalarda yılları arasındaEkiplerin,
toplam 63 ölüm olayıbirmeydana
gerektiğinde gelmesine
gün içinde rağmen,
10-12 defaya kadarbunların sadece
yer değiştirip
58’inde araştırma raporu mevcuttur. Detaylı analiz, bu raporun Ek’inde sunulmuştur ve
farklı çalışma alanlarına gidip çalışması gerekebilir. Rutin işlerin %80 ila %90’ı, kesinti müdahalesi, olgunluk
modeliaydınlatmalarının
sokak kullanılarak çıkarılan
onarımı58veya
kazanın araştırma kalitesi,
yeni bağlantısının doğrudan,
yapılması gibi dahadolaylı
önceden ve planlanmamıştır
kök nedenlerin
kesinliği ve bu
dolayısıyla önerilen
durumeylemlerin özetiçalışma
beraberinde aşağıdaki gibidir: zorlaştırmaktadır. Merkez ekipler ile saha
koşullarını
ekipleri arasındaki iletişim engelleri ve işin güvenli yapılmasına yönelik izleme, düzenli denetim ve
gözetimde
25   yaşanan zorluklar, çalışanları eğer yüksek risk farkındalıkları ve deneyimleri yoksa yetersiz
21  
iş güvenliği korunma önlemleri ile işi gerçekleştirmeye ve inisiyatif almaya zorunda bırakmaktadır.
Number  of  Accidents  

20  
16  
Sektör, 15  
saha operasyonları ve izleme
12   işlerinde, ilgili mevzuat belirli sertifika ve diplomaları olmayan
kişilerin çalıştırılmasına izin vermediği için, genellikle lise ve teknik okul 9  mezunu elektrik
10  
teknisyenlerini istihdam etmektedir. Diğer yandan, genellikle yapım işleri ile ilgili yüksek riskli
faaliyetlerden
5   oluşan kısa süreli işlerde, elektrik alanında kayıtlı olan çalışanlara kıyasla daha
deneyimsiz işgücü 0  
kullanılabilmektedir.
0  
Very  
Çok zayıfpoor   Poor  
Zayıf Fair  
Orta Good  
İyi   Very  
Çokgiyi ood  
Elektrikle ilgili görevlerin sınıflandırılması ve sabit kontrol önlemlerinin belirlenmesi de sektördeki
Şek 18.zorluklardır.
diğer Araştırma Kalitesine göre Kazaların
Değişen ekipman, Sayısı
çalışma alanı, coğrafya ve insan faktörü sebebiyle benzer
görevler, farklı koşul ve riskler altında gerçekleştirilmek zorunda kalınabilmektedir.
Şekil 18 iş kazalarının 9’unun, araştırma kalitesinin kazaların nasıl olduğunu derinden anlamaya
yetecek
Bu düzeyde
çalışma, çok iyi21
Türkiye’deki olduğunu göstermektedir,
dağıtım sistemi yeterlisağlanan
operatöründen bilgi toplanmıştır
2016, 2017 veve önemli aksiyonlar
20181 yıllarına ait
önerilmiştir. Değerlendirmeye göre, kazaların 16’sının araştırması yeterli, 21’nin orta ve
mevcut kaza verileri toplanıp değerlendirilerek gerçekleştirilmiştir ve yaralanmaların nedenlerini 12’sinin zayıf
olduğu belirtilmiştir.
araştırmak amaçlanmıştır. Değişkenler, kaza saati, yaralanan çalışanın yaşı, istihdam türü, iş deneyimi,
yaralanma sebebi, eğitim bilgileri ve kazalarla ilgili diğer bilgilerden oluşmaktadır. Çalışma sırasında,
mevcut teknik ve idari temel neden analizini, kaynakları ve kapasitelerini, kazaların tekrar olmasını
önlemeye yönelik düzeltici eylemlerin kalitesini değerlendirmeye yönelik birçok toplantı, çalıştay,
video konferans ve saha ziyareti gerçekleştirilmiştir.
1
Bu veri 2018 yılının ilk üç çeyreğinde toplanmıştır

45
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

25  
21  
20  
15  
Kaza  Sayısı  

15  
9  
10   7   6  
5  

0  
Çok zayıf
Very   poor   Zayıf
Poor   Orta
Fair   İyi  
Good   Çokgiyi
Very   ood  

Şek 19. Doğrudan Nedenlerin Kesinliği

Şekil 19’da 9 kazanın doğrudan nedenlerinin toplanan veri doğrultusunda kesin bir şekilde ortaya
konduğunu gösterilmektedir. Doğrudan nedenlerin belirlenmesi bakımından iş kazalarının 21’i iyi,
15’i orta, 6’sı zayıf ve 7’si çok zayıf olarak derecelendirilmiştir.

20  
16  
15  
15  
12  
Kaza  Sayısı  

10   8  
7  

5  

0  
Very  
Çok zayıfpoor   Poor  
Zayıf Fair  
Orta Good  
İyi   Very  
Çokgiyi ood  

Şek 20. Dolaylı Nedenlerin Kesinliği

Şekil 20’de 8 iş kazasının dolaylı nedenlerinin toplanan veri doğrultusunda kesin bir şekilde ortaya
konduğunu gösterilmektedir. Dolaylı nedenlerin belirlenmesi bakımından iş kazalarının 7’si iyi, 12’si
orta, 15’i zayıf ve 16’sı çok zayıf olarak derecelendirilmiştir.

25  
20  
20   17  
Kaza  Sayısı  

15  
9   9  
10  

5   3  

0  
Çok zayıf
Very   poor   Zayıf
Poor   Orta
Fair   İyi  
Good   Çokgiyi
Very   ood  

Şek 21. Kök Nedenlerin Doğruluğu

46
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Şekil 21’de 9 iş kazasının kök nedenlerinin toplanan veri doğrultusunda kesin bir şekilde ortaya
konduğunu göstermektedir. Kök nedenlerin belirlenmesi bakımından kazaların 3’ü iyi, 9’u orta, 20’si
zayıf ve 17’si çok zayıf olarak derecelendirilmiştir.

25  

20  
20  

14  
Kaza  Sayısı  

15  

10  
10   9  

5  
5  

0  
Very   poor  
Çok zayıf Poor  
Zayıf Fair  
Orta Good  
İyi   Very  
Çokgiyi ood  

Şek 22. Önerilen Aksiyonlar

Başarılı bir iş kazası araştırması, kazanın doğrudan, dolaylı ve kök nedenlerini kesin bir şekilde ortaya
koyar ve en önemlisi böyle bir kazanın tekrar meydana gelmesini önlemek için başarılabilir ve
gerçekçi aksiyonlar sunar. Şekil 22, önerilen aksiyonların problemlerin ele alınmasında 9’unun çok
iyi, 5’inin iyi, 10’unun orta, 14’ünün zayıf ve 20’sinin çok zayıf düzeyde olduğunu göstermektedir.

Tüm verilerin analizi, DSO’ların iş kazası araştırmalarında ve doğrudan nedenleri bulmada başarılı
olduğunu göstermektedir. DSO’ların benzer kazaların tekrar yaşanmasını önlemek amacıyla, güçlü
aksiyonlar alabilmek için, özellikle dolaylı ve kök nedenleri tespit edebilmek konusunda geliştirilebilir
durumdadırlar. Önerilen aksiyonlar genellikle eğitim ve çok spesifik olmayan, ölçülebilir, kabul
edilebilir, gerçekçi veya zaman kısıtlaması olmayan farkındalık artırma faaliyetleri önermektedir

Proje görevlerinin tamamlanması, veri değerlendirmesi, şirket sunumları, saha ziyaretleri, çalıştaylar
ve detaylı iş kazası araştırma değerlendirmelerinin tamamlanmasının ardından, majör ve ölümlü
kazaların spesifik ve en yaygın nedenlerine yönelik bulguların özeti aşağıdaki gibi açıklanabilir:

Doğrudan Nedenler:

• Güvensiz davranışlar
o Enerjiyi doğru noktadan kesmeden çalışmak
o Kilitleme ve etiketleme (EKED) yapmadan çalışmak
o Topraklama yapmadan çalışmak
o İşe başlamadan önce elektrik testi yapmamak
o Güvenli çalışma adımlarını uygulamamak
o Arızalı elektrik aletleriyle çalışmak
o Kişisel koruyucu donanımların (KKD) uygunsuz kullanımı veya kullanılmaması
o Sepetli araçların olmaması

47
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

o İşe başlamadan önce tek hat şemalarının göz ardı edilmesi


o Yetkinlik eksikliği
o Yalnız çalışma ve yetersiz denetim
o Enerjili ekipmana yakın olmak ve çalışan ile potansiyel patlama kaynağının arasında
uygun, sağlam malzemelerin olmayışı

• Güvensiz koşullar
o Eskimiş şebeke ve ekipman
o Önceki işlerde uygunsuz arıza giderimi ve ihlaller
o Arızalı test cihazları
o Yanlış, güncellenmemiş tek hat şemaları
o Yetersiz iletişim
o Meskene ait/ticari dizel jeneratörlerden geri besleme

Dolaylı Nedenler:

• İş yükü kaynaklı stres


• Çalışanların ekonomik koşulları ve iş güvencesindeki olumsuzluklar
• İşe giriş-ayrılma (devir) oranının yüksek olması
• Çalışanların ve iş güvenliği uzmanlarının eğitim eksikliği
• Yetersiz risk değerlendirmeleri
• Yetersiz işe başlama öncesi hazırlıkları
• İşin güvenli yapılmasına ilişkin yetersiz bilgilendirme yöntemleri
• Uygunsuz ekipman, malzeme seçimi kullanımı
• Arıza onarım işlerinde uygulanan kısa yollar
• Disiplin tedbirlerinin eksikliği ve disiplin araçlarının kullanılmasına yönelik isteksizlik
• Yüklenici seçim kriterlerinde yetersizlik
• Aşırı iş yükü kaynaklı yorgunluk, tükenmişlik
• Mesleki bilgi eksikliği
• Düşük risk algısı
• Mühendislik uygulamalarında yetersizlik
• Vardiyalar arası iletişimsizlik
• Önceki arızaların yetersiz kaydedilmesi
• Uygunsuz iş planlaması
• Etkili olmayan iş güvenliği hedefi belirlenmesi ve yetersiz takibi
• Çoklu trafodan beslenen direklerin varlığı

Kök Nedenler:

• Yetersiz liderlik
• Önemsenmeyen orta düzey iş güvenliği aidiyeti
• Sahada orta düzey yönetim düzeyinde mesleki bilgi eksikliği
• Yanlış veya etkin olmayan iletişim
• Zayıf risk yönetimi ve yetersiz spesifik risk değerlendirme kullanımı

48
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

• Zayıf yüklenici yönetimi


• Üst yönetim düzeyinde zayıf hesap verilebilirlik
• Zayıf tasarım
• Zayıf değişim yönetim uygulamaları

49
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

İş Güvenliği Gelişim Planı Yol Haritası


Çalışmanın temel çıktısı, DSO’ların kullanımı için bir tavsiye rehberi olan ve önemli ve ölümlü
kazaların sektörde tekrar meydana gelmesini önlemek amacıyla uygulanabilir güvenlik geliştirme
planıdır. Herhangi bir gelişim planının uygulanması amacıyla hedef belirleme, performans ölçümünün
bir gerekliliğidir. Hedef belirleme, DSO’ların güvenlik vizyonu, doğrultu ve güvenlik yaklaşımını bir
araya getirmek amacıyla önceliklendirilmelidir. 21 DSO arasından yalnızca 12 şirketin sıfır ölüm, İKY
ve kaza oranında azaltma gibi kaza ile ilgili hedefleri bulunmaktadır. Bu DSO’ların sadece beşinde,
takip edilecek özelleşmiş yöntemleri ve niceliksel, ölçülebilir, ön etkin hedefleri bulunmaktadır. Kalan
DSO’lar için, hedefler genellikle tepkiseldir, sorumluluklar ve hesap verilebilirlikler
tanımlanmamıştır. Bu nedenle, izleme mümkün değildir. Önerilen İGP yol haritası ve EDS için
İGP’nin uygulanmasına yönelik temel tavsiyeler aşağıdaki gibidir:

İSG Performans Yönetimi

Özel, ölçülebilir, kabul edilebilir, gerçekçi ve zaman sınırlamalı hedefler koyularak güvenlik
performansının yönetilmesi

İSG Yönetimi ve Organizasyonu

İş güvenliği yönü, rehber ilkeler ve tüm iş güvenliği geliştirme planı için girdilerin gözden geçirilmesi
ve talep edilmesi
İş güvenliği kültürünün analiz edilmesi
Ödül ve tanınma gibi güvenli iklim kalkınma programlarının teşvik edilmesi
İş güvenliğinin geliştirilmesi için paydaşlarla iş birliği yapılması
EPDK tarafından sunulan bonus programının güçlendirilmesinin tartışılması
Şirket kurallarının basit şekilde tanımlanması, iletişimi ve sıfır tolerans ile uygulanması

Görünür Liderlik

Görünür liderlik yoluyla üst ve orta düzey yönetimin daha güçlü hesap verilebilirlik, uygunluk ve
beklenti oluşturması

İş Güvenliği Eğitimi Geliştirilmesi

Sektör için bir İSG Rehberi geliştirme


Çalışanlar için daha pratiğe yönelik iş güvenliği uygulamalarının olduğu mesleki eğitim geliştirilmesi
Saha çalışanları ve güvenlik ekipleri için ileri iş güvenliği uygulama tanıtımı ve tazeleyici eğitim
belirlenmesi
Yeni işe giren çalışanlar için ilk 6 ila 12 ay için iş başında oryantasyon programının olması
İş güvenliği denetimi gibi orta düzey yönetimin sahada görev alımını güçlendirme
2 kişilik ekiplerin risk farkındalığı, problem çözümü ve operasyonel uygunluk becerilerinin
geliştirilmesi

50
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Yüklenici Yönetimi

İş güvenliği kriterleri bulunan bir yüklenici akreditasyon sistemi oluşturulması


Seçim kriterleri, etkili izleme ve performans yönetimini içerecek şekilde yüklenici yönetim sürecinin
güçlendirilmesi ve tedarik zincirinde İSG gerekliliklerinin standardize edilmesi amacıyla ödül ve
tanıma sisteminin uygulanması.
Daha iyi hizmet alımı sistem ve süreçleri yoluyla yüklenici çalışanların devrini azaltma
İş/İSG ile ilgili şikayetlerin etkin yönetimi

İş Kazası Araştırması & Raporlaması

Önemli ve ölümlü kazalara sebep olan ve tekrar eden ciddi kazalara odaklanılması ve sektör çapında
önemli ve ölümlü kazaların 5 ana nedenine odaklanan kampanyalar yoluyla farkındalık artırılması
İş kazası araştırma prosedürü geliştirilmesi ve araştırmalarda yöntem kullanılması
İş kazası araştırmalarının ve daha güçlü bir nedensellik ilişkisi ile raporlama kalitesinin geliştirilmesi
Yükleniciler de dahil olmak üzere kaza, kazaya eğilimi olan durumlar ve/veya güvensiz davranışların
raporlanmasına teşvik etme
Raporlayanların kaza raporlama konusunda teknik bilgisini ve yetkinliğini artırarak kaza raporlama
becerilerinin artırılması
Sektör çapındaki öğrenilen derslerden yararlanmak, şirketler ve sektör arasında kaza tecrübelerini
paylaşmak amacıyla bir kaza veri seti oluşturmak için EDS’de standart bir format ve terminoloji
kullanımı oluşturma
AG kaza araştırma raporlarını geliştirme ve sektör çapında AG kazaları ile ilgili iletişim

Operasyon Disiplini

Bakım ve değişimin planlanması için bir ağ ekipmanı envanteri oluşturma


Önleyici bakımı önceliklendirme
Aynı anda gerçekleştirilen işlemlerde güvenliğin geliştirilmesine yönelik bir yöntem oluşturma
Bağlantılı akış ve onay, aynı anda video akışı sağlayan çalışma izni sistemi gibi sektöre ait iyi
uygulamaların yapılması
Saha çalışanları ve operasyon merkezleri arasında iletişimin geliştirilmesi
Yüklenicilerde dahil olmak üzere uzayan çalışma saatlerinden kaçınılması
Yükleniciler de dahil olmak üzere yüksek riskli görevlerin denetimi ve izlenmesinin sağlanması ve
saha denetiminin nicel ve nitel olarak güçlendirilmesi
Ekiplerin eğitilmesini ve gerekli test araçlarının, kişisel koruyucu donanımların bulunmasını sağlama
Tek hat şemalarının güncel tutulmasını sağlama
Sepetli araçları kontrol etmek amacıyla günlük kontrol listelerinin geliştirilmesi ve kullanılması

İSG Risk Yönetimi

Daha önceki kazalardan öğrenilen derslerin alıntılanarak vakaya özel rehberlerin geliştirilmesi
Daha önceki kazalardan öğrenilen dersler kullanılarak işe özel risk değerlendirmelerinin oluşturulması

51
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Sonuçlar
İş Güvenliği ile ilgili problemlerin, sektördeki tüm paydaşların katkısı ile üstesinden
gelinebilmektedir. Politika yapıcılar ve düzenleyici hükümet kurumları, Elektrik Dağıtım Sisteminde
güvenliğin geliştirilmesinde oldukça önemli bir yere sahiptir. Bu nedenle, bu kurumlar, özel sektör ve
sivil toplum kuruluşları arasında iş birliğinin geliştirilmesi, sektörde İSG koşullarının artırılmasına
yönelik daha fazla çaba harcanmasını sağlayacaktır.

Kazalardan ders almak sadece benzer kazaların önlenmesine değil genel güvenlik performansının
geliştirilmesine de katkı sağlamaktadır. Düzgün bir araştırma olmadan, tutarlı ve uygun olarak
nedenleri analiz etmek ve eylemler önermek mümkün değildir. Ayrıca, ortak bir terminoloji ve
sınıflandırma olmadan, tüm sektöre ait verilerin analiz edilmesi de mümkün değildir.

İş kazası verilerinin analizi, Türkiye’de EDS’ye özel kazaların farklı nedenlerini kapsamaktadır.
Sonuçlar, ilk olarak EDS’de iş kazası raporlaması, yükleniciler de dahil olmak üzere daha iyi bir
şeffaflıkla doğrudan bir gelişime ihtiyaç duymaktadır. Kaza nedenselliği ilişkisinin istatistiksel analizi,
EDS’de iş kazalarıyla mücadelenin doğrudan nedenlerin ortak olması sebebiyle kolay ancak her bir
vakanın benzersiz olması sebebiyle zor olduğunu göstermektedir.

Elektrik arkı, yüksekten düşme, motorlu araç kazaları, elektrik çarpması, malzemenin
sıkıştırması/malzemeye sıkışma ve cisimlerin arasına sıkışma, önemli ve ölümlü iş kazalarının en
yaygın doğrudan sebepleridir. Bu nedenle, bir kaza araştırma prosedürünün yanı sıra kabul edilen bir
yöntemle ve iyi tanımlanmış nedensellik ilişkisi ile araştırma kalitesinin geliştirilmesi dahil olmak
üzere İSG Rehberi geliştirmenin kazaların tekrar gerçekleşmesini önlemede büyük bir öneme sahiptir.
Farklı geçmişlere sahip araştırma ekiplerinin yetkinliği, yararlı sonuçların anlaşılması ve bunlar
üzerinde mutabık kalınması için artırılmalıdır. Kaza araştırma ekiplerinin eğitimi, kaza
araştırmalarının derinleştirilmesi, olayların güçlendirilmesi ve güçlü düzeltici aksiyonların önerilmesi
için uygulanabilecek doğrudan eylemlerden birisidir. Kazaların tekrarlanmasına sebep olabilecek bazı
kültürel etkiler, bu eğitim programları ile en aza indirgenebilir. Yaşı ileri veya daha tecrübeli bir
çalışma arkadaşının güvenli davranışlarını aynen tekrar etmek, bu kültürel etkilerin bir türüne örnek
olarak verilebilir. Alçak gerilim elektrik risklerinin göz ardı edilmesi, eğitimle azaltılabilecek
davranışsal etkilerden bir diğeridir.

Ortak bir kaza araştırma sistemi benimsenmezse, belirleme ve öğrenme, her bir DSO’nun iş kazası
raporlarında farklı kriterleri kullanması kadar zor olabilir. Sektör çapındaki tecrübelerden yararlanma
amacıyla, sektöre ait ortak terminoloji ve sınıflandırması olan iyi kurulmuş bir veri tabanı şarttır. Aynı
zamanda, tecrübelerin paylaşılması, iş güvenliği uzmanlarının bilgisini proaktif çalışmayı
geliştirmekte, işe özel risk değerlendirmelerinin iyileştirilmesine ve güvenli çalışma uygulamalarının
gelişmesine destek olmaktadır.

Yüklenicilerin kaza raporlama ve genel iş güvenliği performansının beklenen düzeyde olmaması


nedeniyle, DSO’ların yüklenici yönetim sistemi, seçim kriterleri, teşvikleri, performans
değerlendirmesi ve saha izleme değerlendirmelerinin olduğu bir akreditasyon sistemi ile geliştirilmesi
gerekmektedir.

52
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Nihai olarak, sahada emek yoğun iş gerçekleştirilmektedir. Saha çalışanlarının becerileri, bilgi ve
gözlemleri genel iş güvenliği performansını belirlemektedir Zorunlu İSG eğitimi ve mesleki eğitim,
işe özel eğitim ihtiyaçlarını karşılayamamaktadır. Bu nedenle, EDS iş güvenliği performansını
geliştirmek amacıyla uzun süreli iş oryantasyonu ve daha etkin gerçek kaza senaryolarına dayalı
uygulamalı eğitimler önerilmektedir.

53
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Ek: Olgunluk Modeli ile Araştırma Raporlarının Detaylı


Değerlendirmesi
Tablo A1: Olgunluk Modeli ile 58 Kaza Araştırma Raporunun Detaylı Değerlendirmesi
ÖLÜM #1 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok iyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #2 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler X
Dolaylı nedenler X
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #3 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #4 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #5 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #6 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x

54
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Eylemler x
ÖLÜM #7 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #8 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #9 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #10 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #11 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #12 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

55
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

ÖLÜM #13 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi


Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #14 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #15 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #16 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #17 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #18 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

56
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

ÖLÜM #19 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi


Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #20 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #21 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #22 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #23 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #24 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

57
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

ÖLÜM #25 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi


Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #26 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #27 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #28 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #29 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #30 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

58
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

ÖLÜM #31 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi


Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #32 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #33 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #34 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #35 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #36 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

59
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

ÖLÜM #37 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi


Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı n nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #38 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #39 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #40 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #41 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #42 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

60
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

ÖLÜM #43 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi


Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #44 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #45 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı edenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #46 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #47 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #48 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

61
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

ÖLÜM #49 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi


Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #50 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #51 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #52 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #53 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #54 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

62
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

ÖLÜM #55 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi


Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #56 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #57 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x
ÖLÜM #58 Çok zayıf Zayıf Orta İyi Çok İyi
Kaza araştırması x
Doğrudan nedenler x
Dolaylı nedenler x
Kök nedenler x
Eylemler x

63
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

Referanslar

1. WHO [Internet]. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety
TECHNICAL ANNEX 2 [cited 2019 Nov 11]. Erişim:
https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_technical_annex2.pdf .

2. ILO [Internet]. Occupational Injuries [cited 2019 Nov 04]. Erişim: https://www.ilo.org/ilostat-
files/Documents/description_INJ_EN.pdf

3. ILO [Internet]. World Day for Safety and Health at Work [cited 2019 Oct 20]. Erişim:
https://www.ilo.org/global/about-the-ilo/newsroom/news/WCMS_211627/lang--en/index.htm

4. Akbıyıklı R., Korkmaz S., Eker F. Ş., (2017). Occupational Health and Safety Capacity Building
Training Need Analysis Report 89 pages, Project C35527 TURKEY; FINAL REVISED REPORT,
European Bank for Reconstruction and Developement.

5. TMMOB (2018). Workers Health and Safety, tmmob chamber report (Turkish), Ankara (224 pages).

6. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Electric Power Generation, Transmission, and
Distribution; Electrical Protective Equipment. Washington DC: US Department of Labor; 1994 standard
number 1910.269.

7. CCOHS [Internet]. OSH Answers Fact Sheets, Incident Investigation [cited 2019 Oct 23]. Erişim:
https://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/investig.html

8. Majori S, Bonizzato G, Signorelli D, Lacquaniti S, Andreeta L, Baldo V. Epidemiology and prevention


of domestic injuries among children in the Verona area (north-east Italy). Ann Ig. 2002; 14(6):495 – 502.

9. Dong W, Vaughan P, Sullivan K, Fletcher T. Mortality study of construction workers in the UK. Int J.
Epidemiol. 1995 Aug; 24(4):750-7. Pubmed PMID: 8550272

10. Halvani GH, Jafarinodoushan R, Mirmohammadi SJ, Mehrparvar AH. A survey on occupational
accidents among construction industry workers in Yazd city: Applying Time Series 2006-2011. JOHE.
2012; 1 (1).

11. Mohammadfam I, Moghimbeigi A. Evaluation of Injuries among a Manufacturing Industry Staff in


Iran, Journal of Res Health Sci 2009; 9(1): 7-12.

12. Harms-Ringdahl, L. (2009). Analysis of safety functions and barriers in accidents. Safety
Science, 47(3), 353-363.

13. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Worker deaths by electrocution, a
summary of NIOSH surveillance and investigative findings. Cincinnati (OH): Department of Health and
Human Services; 1998. p. 98e131.

14. Lee, W. R. (1961). A clinical study of electrical accidents. Occupational and Environmental
Medicine, 18(4), 260-269.

15. Janicak, C. A. (1997). Occupational fatalities caused by contact with overhead power lines in the
construction industry. Journal of occupational and environmental medicine, 39(4), 328-332.

16. Garcez, T. V., & de Almeida, A. T. (2014). A risk measurement tool for an underground electricity
distribution system considering the consequences and uncertainties of manhole events. Reliability
Engineering & System Safety, 124, 68-80.

64
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

17. Mäkinen, H., & Mustonen, S. (2003). Features of electric arc accidents and use of protective clothing in
Finland. Safety science, 41(9), 791-801.

18. Bilgier İ.O., (2018). Investigation and Evaluation of Occupational Safety Regulations and Applications
in Electricity Distribution Sector in Turkey (Turkish). Master Thesis, Science Institute of Çankaya
University, Ankara, (115 Pages).

19. Baka, A. D., & Uzunoglu, N. K. (2014). Analysis of two electrocution accidents in Greece that
occurred due to unexpected re-energization of power lines. Safety and health at work, 5(3), 158-160.

20. PAMUK, N. (2014). 2XS (FL) 2Y 87/150 (170) kV Yüksek Gerilim Güç Kablosu Yalıtım Arızasının
İncelenmesi ve Elektriksel Ölçüm Testleri. Düzce Üniversitesi Bilim ve Teknoloji Dergisi, 2(2), 284-294.

21. Rudin, C., Passonneau, R. J., Radeva, A., Dutta, H., Ierome, S., & Isaac, D. (2010). A process for
predicting manhole events in Manhattan. Machine Learning, 80(1), 1-31.

22. Koch, B., & Carpentier, Y. (1992). Manhole explosions due to arcing faults on underground secondary
distribution cables in ducts. IEEE transactions on power delivery, 7(3), 1425-1433.

23. Rahmani, A., Khadem, M., Madreseh, E., Aghaei, H. A., Raei, M., & Karchani, M. (2013). Descriptive
study of occupational accidents and their causes among electricity distribution company workers at an
eight-year period in Iran. Safety and health at work, 4(3), 160-165.

24. Sadeghain M, Farid R.A, Dormohammadi A, Aghaei H.A, Rahmani A, Farhadi R, Eskandari R,
Karchani M, (2013). Assessment of the prevalence of occupational accidents and their influential factors in
an electricity distribution company during a five-year period. Electronic physician, 5(2), 643-650.

25. EMRA [Internet]. Electricity Market Report 2010 [cited 2019 Nov 12] Erişim:
file:///C:/Documents%20and%20Settings/Damla/Desktop/-PortalAdmin-Uploads-Content-FastAccess-
Electricitymarketreport20103509abaf.pdf.

26. EBRD [Internet]. History of the EBRD [cited 2019 Nov 12] Erişim: https://www.ebrd.com/who-we-
are/history-of-the-ebrd.html

27. Burgherr, P., Hirschberg, S., (2008). A comparative analysis of accident risks in fossil, hydro and
nuclear energy chains. Hum. Ecol. Risk Assess. 14, 947–973.

28. Hirschberg, S., Spiekerman, G., Dones, R., (1998). Severe accidents in the energy sector – first edition.
PSI Report No. 98-16. Paul Scherrer Institut, Villigen PSI, Switzerland.

29. Burgherr, P., & Hirschberg, S. (2014). Comparative risk assessment of severe accidents in the energy
sector. Energy Policy, 74, S45-S56.

30. BCGA [Internet]. Work Injury Statistics Lost Time Injuries (Lti) & Recordable Work Injuries (RWI)
Annual Report 2013. [cited 2019 Nov 12] Erişim:
http://www.bcga.co.uk/assets/EIGA_Work_Injury_Statistics.pdf

31. HSE [Internet]. Injury Frequency Rates. [cited 2019 Nov 12] Erişim:
https://www.hse.gov.uk/statistics/adhoc-analysis/injury-frequency-rates.pdf

32. SAFEOPEDIA [Internet]. Injury Severity Rate. [cited 2019 Oct 07] Erişim:
https://www.safeopedia.com/definition/392/injury-severity-rate

33. OECD [Internet]. OECS Statistics. [cited 2019 Dec 22] Erişim:
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=ANHRS

65
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

34. Jena, L. K. (2016). Book Review: Richard Koch, The 80/20 Manager: Ten Ways to Become a Great
Leader.

35. Butlewski, M., Misztal, A., & Ciulu, R. (2014, June). Non-financial factors of job satisfaction in the
development of a safety culture based on examples from Poland and Romania. InInternational Conference
on Digital Human Modeling and Applications in Health, Safety, Ergonomics and Risk Management (pp.
577-587). Springer, Cham.

36. Salminen, S. (2010). Shift work and extended working hours as risk factors for occupational
injury. The Ergonomics Open Journal, 3(1), 14-18.

37. Dong, X. (2005). Long workhours, work scheduling and work-related injuries among construction
workers in the United States.Scandinavian journal of work, environment & health, 329-335.

38. Dembe, A. E., Erickson, J. B., Delbos, R. G., & Banks, S. M. (2005). The impact of overtime and long
work hours on occupational injuries and illnesses: new evidence from the United States. Occupational and
environmental medicine, 62(9), 588-597.

39. Carrillo-Castrillo, J. A., & Onieva, L. (2014). Framework for the use of official occupational accident
investigations as a learning tool: Analysis of a public programme for accident investigation in the
manufacturing sector. International Journal of Risk Assessment and Management, 17(3), 212-232.

40. Parker, D., Lawrie, M., & Hudson, P. (2006). A framework for understanding the development of
organisational safety culture.Safety science, 44(6), 551-562.

66
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

67
Proje C40021/10128/59978_C40022/444/8332 TÜRKİYE; FİNAL RAPORU
Türkiye’de Elektrik Dağıtım Sektöründe Kaza Kök Neden Analizi ve Nedensellik İlişkisi

FERAGAT BİLDİRİMİ
Bu araştırma sektöre özel bir çalışma olup, hiçbir ticari, hukuki ve mali amaç için kullanılamaz; tamamı
ya da bir bölümü dahil hiçbir surette kopyalanamaz, çoğaltılamaz, müellifinin yazılı rızası olmadıkça
hiçbir görsel, işitsel, yazılı, internet medya kuruluşlarıyla paylaşılamaz. Aksi durumda TCK başta ol-
mak üzere FSEK ve ilgili mevzuat uyarınca yürütülmesi gereken yasal işlemler başlatılacaktır. Ayrıca
iş bu çalışma hiçbir surette gerek sektörün tamamı gerekse araştırmaya konu anonimleştirilmiş olsa bile
hiçbir şirket ya da diğer aktörler açısından bir kabul, ikrar ya da feragat anlamı taşımaz. Hiçbir bilimsel
ve hukuki netlik taşımaz. Bu sebeple hiçbir surette takdiri ya da kesin delil niteliği taşımaz. Bu doğrultu-
da hiçbir üçüncü gerçek ya da tüzel kişi tarafından, bu araştırmanın tamamına ya da bir bölümüne atıfta
bulunmak suretiyle araştırmada geçen hiçbir gerçek/tüzel kişiye karşı delil olarak kullanılamaz. Aksi
davranışın vuku bulması halinde, yasaya ve bu kayda aykırı davranmak suretiyle zarar verici davranışta
bulunanlar hakkında, hakkı ihlal edilen ya da zarara uğrayan ilgililerin tüm şikayet, dava ve talep hakları
saklıdır.

68
www.elder.org.tr • info@elder.org.tr

You might also like