เอกสาร ก.

แบบสรุปรายงานผลการตรวจขั้นที่ ๕ ขั้นปฏิบัติการและประเมินผลเพื่อขอรับเครื่องหมายวูดแบจด์สองท่อน

ของผู้บังคับบัญชา ลูกเสือ ประเภทลูกเสือ........สามัญ...................... กองลูกเสือ....โรงเรียนบ้านบ่อ

หิน............... สำนักงานลูกเสือจังหวัด.....ตรัง

เลขที่วุฒิบัติผ่านการ ผลการ
อบรม อบรม ตรวจ
ตำแหน่งทาง A.T.C.รุ่นที่ G.I. B.T.C. A.T.C. ผ่า ไม่
ลูกเสือ เลขที่ วัน เดือน C. ลงวันที่ ลงวันที่ ประเ น ผ่า
ลำดับ ชื่อ - นามสกุล
สังกัดกองลูก ลส.๑๓ ปี ลง ภท น
เสือ ณ ค่ายลูก วัน
เสือ ที่

1 นายเวชพงศ์ หนูด้วง ผู้กำกับลูกเสือ 185/2565 นศ.002/25 สข.03/ สข 03/2 ลูก

สามัญ กองที่ 65 2560 560 เสือ
7 เมษายน
1 23 มกร 26 สามั
2565
เหล่าเสนา าคม เมษาย ญ
โรงเรียนวัด
โรงเรียนบ้าน ป่ าระกำ
2560 น
บ่อหิน จังหวัด 2565
นครศรีธรรม
 ราช
2 ว่าที่ร้อยตรีหญิงทิพย์ รองผู้กำกับลูก 193/2565 นศ.002/25 สข.03/ สข 03/2 ลูก
เกษร หนูด้วง เสือสามัญ กอง 65 2560 560 เสือ
7 เมษายน
ที่ 1 23 มกร 26 สามั
2565
เหล่าเสนา าคม เมษาย ญ
โรงเรียนวัด
โรงเรียนบ้าน ป่ าระกำ
2560 น
บ่อหิน จังหวัด 2565
นครศรีธรรม
ราช

สรุปและความคิดเห็นของ ขอรับรองว่าหลักฐานทุกอย่างครบถูกต้องตามระเบียบ
ประธานฯ.....................................................................................
......... ลงชื่อ..............................................
..................................................................................................... (……………………………………………..………)
................................................. กรรมการผู้ตรงคุณวุฒิตรวจขั้นที่ ๕ ขั้นปฏิบัติการและ
ประเมินผล
ลงชื่อ.............................................. ประจำจังหวัดตรัง
(……………………………………….……………)
ประธานกรรมการผู้ตรงคุณวุฒิตรวจขั้นที่ ๕ ขั้นปฏิบัติการและ
ประเมินผล
ประจำจังหวัดตรัง