การใส่ท่อช่วยหายใจ

การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นหัตถการสำคัญในการช่วยชีวิตผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤตเกี่ยวกับการหายใจ วิธีการใส่ท่อช่วย
หายใจประกอบด้วยหลายขั้นตอน ดังจะกล่าวในรายละเอียดถัดไป
ขั้นตอนการใส่ท่อช่วยใจตั้งแต่การตัดสินใจจนใส่ท่อช่วยหายใจสำเร็จ ดังแสดง

Needs intubation

Yes
Evaluation for difficult airway Difficult airway
- Call for help
No - Adjunct equipment
Attempt intubation

Yes
Successful? Post-intubation
management
No
Yes
Failure to maintain oxygen? Failed airway
- Surgical airway
No
≥3 attempt by experienced operator? Yes

No

ดัดแปลงให้เหมาะสมกับระดับนักศึกษาแพทย์จาก Walls RM. Airway. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams JG, Barsan WG,
Biros MH, et al., editors. Rosen's Emergency Medicine Concept and clinical practice. 7th ed. Philadelphia (PA):
Saunders;2010. p. 3-22.

ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ
1. Failure to maintain airway เช่น ผู้ป่วยที่ซึมมากจนหายใจเองไม่ได้ ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุที่บริเวณใบหน้าทำให้มีเลือด
เลือกในปากและจมูกจนไม่สามารถหายใจเองได้
2. Failure of ventilation or oxygenation
2.1. Failure of ventilation เช่น ผู้ป่วยที่เหนื่อยมากจนหายใจเองไม่ไหวจนเกิดภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดคั่ง
2.2. Failure of oxygenation เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoxia ถึงแม้จะได้รับออกซิเจนผ่านทาง cannula หรือ mask
with bag แล้ว
3. ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะมีอาการแย่ลงในอนาคต เช่น ผู้ป่วยสูงอายุมีอาการเหนื่อยไม่มาก แต่แพทย์ผู้ทำการรักษาประเมินว่า
หากไม่ใช้เครื่องช่วยหายใจช่วย อาจทำให้ผู้ป่วยแย่ลงเร็ว

ประเมิน Difficult airway

เมื่อแพทย์ประเมินแล้วว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ ขั้นตอนต่อไปต้องประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะ
difficult airway หรือไม่ หากประเมินแล้วว่าผู้ป่วยอาจมีภาวะ difficult airway แพทย์ผู้ทำการรักษาควรขอความช่วยเหลือ
จากผู้ที่มีประสบการณ์มากกว่า และเตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือในกรณีที่อาจใส่ท่อช่วยหายใจไม่สำเร็จ เช่น video
laryngoscope, laryngeal mask airway, laryngeal tube เป็นต้น
Difficult airway ประกอบด้วย
1. Difficult direct laryngoscopy คือ ผู้ป่วยที่คาดว่าเมื่อใช้ laryngoscope blade ใส่เข้าไปในปากแล้ว จะมองไม่ค่อย
เห็น vocal cord ทำให้ใส่ท่อช่วยหายใจยาก
2. Difficult bag-mask ventilation คือ ผู้ป่วยที่คาดว่าจะทำการช่วยหายใจด้วย bag valve mask ได้ลำบาก
3. Difficult extraglottic device placement คือ ผู้ป่วยที่คาดว่าจะใช้อุปกรณ์เสริมที่ใช้ช่วยหายใจได้ยาก อุปกรณ์เสริม
เหล่านี้ ได้แก่ laryngeal mask airway, laryngeal tube
4. Difficult cricothyrotomy คือ ผู้ป่วยที่คาดว่าจะทำ cricothyrotomy ได้ยาก
ในบทนี้จะกล่าวถึงเฉพาะ difficult direct laryngoscopy และ difficult bag-mask ventilation ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญที่
ต้องได้รับการประเมินก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ

Difficult direct laryngoscopy

การประเมิน difficult direct laryngoscopy สามารถทำได้โดยการประเมินตามคำย่อ ‘LEMON’
- L: look externally คือ การประเมินผู้ป่วยโดยดูลักษณะภายนอกที่ทำให้ใส่ท่อช่วยหายใจยาก เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับ
อุบัติเหตุที่ใบหน้า ผู้ป่วยคางสั้น ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมาก เป็นต้น
- E: evaluate 3-3-2 คือ การประเมิน anatomy บริเวณปากและคอของผู้ป่วยว่าสามารถใส่ laryngoscope
blade แล้วจะมองเห็น vocal cord ได้ยากหรือไม่ การประเมินทำโดย ดูว่าผู้ป่วยสามารถอ้าปากกว้างได้เกิน
ระยะ 3 นิ้วของนิ้วผู้ป่วยเอง ต่อมาประเมินระยะ floor of mouth ว่าถึง 3 นิ้วหรือไม่ และสุดท้ายประเมิน
ระยะห่างระหว่าง floor of mouth ถึง thyroid cartilage ว่าได้ 2 นิ้วหรือไม่ ถ้า anatomy ของ ผู้ป่วยที่วัดได้
ได้น้อยกว่าค่าที่กำหนดไว้อาจทำให้ใส่ท่อช่วยหายใจได้ยาก

- M: Mallampati scale คือ การประเมิน oropharynx ของผู้ป่วย แบ่งเป็น 4 grade ดังภาพ grade 1-2 บ่งบอก
ว่า oropharynx กว้างพอ สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ง่าย ในขณะที่ grade 3-4 บ่งบอกว่าอาจใส่ท่อช่วยหายใจ
ได้ยาก
 Mallampati scale

- O: obstruction or obesity คือ การประเมินว่าผู้ป่วยอาจมี upper airway obstruction หรือไม่ เช่น

Ludwig’s angina, neck hematoma หรือ มะเร็งบริเวณปากและช่องคอ นอกจากนี้ผู้ป่วยที่น้ำหนักตัวมากจะ
ทำให้ใส่ท่อช่วยหายใจยากเช่นกัน
- N: neck mobility คือ การประเมินว่าผู้ป่วยสามารถก้มและแหงนคอได้ เนื่องจากในการท่อช่วยหายใจผู้ป่วย
จำเป็นต้องแหงนคอได้เพื่อให้มองเห็น vocal cord จาก laryngoscope

Difficult bag-mask ventilation

การประเมิน difficult bag-mask ventilation สามารถทำได้โดยการประเมินตามคำย่อ ‘MOANS’
- M: mask seal compromise or difficulty คือ การประเมินว่าสามารถวาง mask บนใบหน้าแล้วแน่นพอดี ไม่
มีลมรั่วบริเวณขอบของ mask ผู้ป่วยที่อาจมี mask seal compromise ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีหนวดเครา
- O: obesity or obstruction ได้แก่ ผู้ป่วยอ้วน หรือ มี upper airway obstruction
- A: age > 55 year ผู้ป่วยสูงอายุอาจทำให้ทำ bag-mask ventilation ได้ยากเนื่องจากผิวหนังบริเวณใบหน้า
เหี่ยวย่น ทำให้มีลมรั่วออกบริเวณขอบของ mask ได้ง่าย
- N: no teeth ผู้ป่วยที่ไม่มีฟันจะทำให้โครงสร้างบริเวณรอบปากหลุบต่ำลงไป ทำให้ไม่สามารถวาง mask ได้แนบ
สนิท
- S: stiffness or resistance to ventilation เช่น ผู้ป่วยที่เป็น asthma, COPD, หรือ restrictive lung disease

วิธีการใส่ท่อช่วยหายใจ
Airway anatomy
ที่มาจาก https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Head_neck_vsphincter.png และ
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Larynx_(top_view).jpg

หลังจากประเมินแล้วว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะ difficult airway สามารถใส่ท่อช่วยหายใจด้วยวิธีปกติ โดยมีขั้นตอนดังนี้

1. Preparation
ก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจควรเตรียมอุปกรณ์ต่าง ๆ ให้พร้อมก่อน โดยอุปกรณ์ทตี่ ้องเตรียมสามารถเตรียมตาม
คำย่อเพื่อช่วยให้จำได้ง่ายขึ้น ‘SOAP ME’
S: suction
O: oxygen equipment ได้แก่
- self-inflating bag ขนาด 1,000 ml, mask no. 3-4, สายต่อ oxygen
A: airway equipment ได้แก่
- Endotracheal tube สำหรับผู้หญิงใช้เบอร์ 7-7.5 ผู้ชายใช้เบอร์ 7.5-8 หลังจากเลือกขนาดที่
ต้องการแล้วต้องตรวจสอบว่า balloon ของท่อช่วยหายใจไม่รั่ว โดยใช้ syringe ขนาด 10 ml ลอง
ใส่ลมเข้าไปทดสอบ
- Guidewire ใช้สำหรับใส่ในท่อช่วยหายใจเพื่อให้ท่อช่วยหายใจมีความคงรูป และดัดโค้งได้ตามที่
ต้องการทำให้ใส่ท่อช่วยหายใจได้ง่ายขึ้น
- Laryngoscope และ laryngoscope blade no. 3-4
- Oropharyngeal airway เบอร์ 3-4
- Syringe 10 ml สำหรับใส่ลมเข้าไปใน balloon
- Stethoscope สำหรับฟังปอดเพื่อยืนยันว่าใส่ท่อช่วยหายเข้าหลอดลม
- Lubricant jelly ใช้หล่อลื่นรอบปลายท่อช่วยหายใจด้านนอก
- เทปสำหรับยึดท่อช่วยหายใจ
P: paralysis and sedation ได้แก่ ยา sedation ต่าง ๆ ที่ช่วยให้ผู้ป่วยไม่ขยับตัวและไม่เจ็บเวลาใส่ท่อช่วย
หายใจ เช่น diazepam หรือ midazolam เป็นต้น นอกจากนี้การเตรียมตัวในขั้นนี้ยังรวมไปถึงการเปิดเส้นไว้
สำหรับให้น้ำเกลือหรือยาด้วย
ME: monitor equipment ได้แก่ EKG monitor, pulse oximetry, capnography
2. Preoxygenation คือ การให้ oxygen แก่ผู้ป่วยก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ
hypoxemia ขณะที่ใส่ laryngoscope blade ซึ่งเป็นช่วงที่ผู้ป่วยไม่ได้รับ oxygen นอกจากนี้การให้
preoxygenaation ยังทำให้แพทย์มีเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจนานประมาณ 8 นาที ก่อนที่ oxygen
saturation ของผู้ป่วยจะต่ำกว่า 90%
การให้ preoxygenation ทำได้โดย
ให้ oxygen 100% ผ่าน bag-mask-valve เป็นเวลา 3-5 นาที
 ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าและออกสุด 8 ครั้ง (8 vital capacity) ผ่านหน้ากากที่ให้ oxygen 100%
3. Position คือ การจัดท่าผู้ป่วยก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจ ท่าที่เหมาะสมในการใส่ท่อช่วยหายใจเรียกว่า
‘sniffing position’ ประกอบด้วย การทำ neck flexion และ head extension แพทย์สามารถจัดผู้ป่วยให้
อยู่ในท่านี้โดยใช้ผ้าพับรองไว้ใต้ศีรษะของผู้ป่วย ท่า sniffing position จะทำให้ oral axis, laryngeal axis
และ pharyngeal axis ขยับใกล้กันมากขึ้นดังรูป

ที่มาจาก http://resusroom.blogspot.com/

4. Placement of endotracheal tube

หลังจากจัดท่าผู้ป่วยเสร็จ เริ่มใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้นิ้วโป้งมือขวาดันบริเวณคางของผู้ป่วยลงเพื่อเปิดปาก
จากนั้นใช้มือซ้ายจับ laryngoscope แล้วสอดปลาย blade เข้าไปในช่องปากแล้วใช้ blade ปัดลิ้นไปทางซ้าย
จากนั้นยก blade ขึ้นในแนว upward และ forward ทำมุม 45 องศา เมื่อยก blade ขึ้นจะเห็นปลายของ
epiglottis สอดปลาย blade เข้าไปใน vallecular แล้วยก blade ขึ้นอีกเล็กน้อยจะมองเห็น vocal cord อยู่
ใต้ต่อ epiglottis ดังภาพด้านล่าง หากมองไม่เห็น vocal cord อาจให้ผู้ช่วยใช้มือกดบริเวณ thyroid
cartilage ในแนว backward upward rightward (BURP: backward upward rightward pressure)
เพื่อให้มองเห็น vocal cord ได้ชัดขึ้น
ใช้มือขวาจับท่อช่วยหายใจแล้วใส่ผ่าน vocal cord เข้าไป ให้ขีดสีดำบริเวณปลายท่อช่วยหายใจผ่าน vocal
cord เข้าไปพอดี ดังภาพ

ดึง guidewire ออก จากนั้นใช้ syringe ใส่ลมเข้าไปใน balloon ประมาณ 10 ml แล้วใช้เทปผูกยึดท่อไว้

จากนั้นใส่ oropharyngeal airway เพื่อกันผู้ป่วยกัดท่อช่วยหายใจ
5. Post-intubation care
หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจเสร็จแล้ว ต้องตรวจสอบว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในหลอดลม วัดสัญญาณชีพรวมทั้ง
oxygen saturation ซ้ำ และตั้งเครื่องช่วยหายใจ
การยืนยันว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในหลอดลมทำได้หลายวิธี ดังนี้
- เห็นว่าท่อช่วยหายใจผ่าน vocal cord เข้าไปขณะที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
- ฟังปอด 5 จุด ได้แก่ epigastrium, lower lung field 2 ข้าง และ upper lung field 2 ข้าง
ตามลำดับ
- มองเห็นไอน้ำในท่อช่วยหายใจ วิธีนี้เป็นวิธีที่ไม่ค่อยน่าเชื่อถือ เนื่องจากหากใส่ท่อช่วยหายใจเข้า
หลอดอาหารก็อาจเห็นไอน้ำได้ในบางครั้ง
 - เห็นหน้าอกทั้ง 2 ข้างยกตามการทำ positive pressure ventilation
- CXR
- End-tidal CO2 measurement คือ การวัดปริมาณ CO2 ที่ออกมาจากปอด ทำได้ 2 วิธี คือ 1) ใช้
colorimetric end tidal CO2 detector ซึ่งเป็นเครื่องวัด CO2 โดยดูจากการเปลี่ยนจากสีม่วงเป็น
สีเหลือง ดังภาพ

ที่มาจาก http://www.medtronic.com/covidien/products/intubation/nellcor-adult-pediatric-
colorimetric-co2-detector
2) continuous waveform capnography เป็นเครื่องวัดปริมาณ CO2 แบบต่อเนื่องซึ่งแสดง
ออกมาเป็นกราฟ หากใส่ท่อช่วยหายใจเข้าหลอดลมจะเห็นเป็นกราฟสีเหลี่ยมคางหมูต่อเนื่องกัน
ตลอด ดังภาพ

ที่มาจาก http://edtech2.boisestate.edu/meganjacobson/502/capno.html

- Fiberoptic bronchoscope
- Ultrasound

Complication ของการใส่ช่วยหายใจ
- Hypoxemia ระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจ
- ใส่ท่อช่วยหายใจลึกเกินไป (one lung intubation)
- ท่อช่วยหายใจไม่อยู่ในหลอดลม
- บาดเจ็บต่อทางเดินหายใจส่วนบน
- ฟันหัก
- สำลักอาหาร
- ทำให้บาดเจ็บต่อ spinal cord เพิ่มเติมในกรณีผู้ป่วยอุบัติเหตุที่กระดูกคอ
 Cricothyrotomy
การทำ cricothyrotomy เป็นการช่วยหายใจโดยใช้เข็มหรือท่อสอดผ่านทาง cricothyroid membrane แบ่งเป็น 2 วิธี
ได้แก่
- Needle cricothyrotomy
- Surgical cricothyrotomy
ในบทนี้จะกล่าวถึงเฉพาะ needle cricothyrotomy ซึ่งสามารถทำได้ง่ายกว่า

Anatomy

ที่มาจาก https://veteriankey.com/cricothyrotomy-and-percutaneous-translaryngeal-ventilation/

Cricothyroid membrane อยู่บริเวณ midline ของคอ superior border ต่อ cricothyroid membrane คือ
thyroid cartilage และ inferior border คือ cricoid cartilage ด้านข้างของ cricothyroid membrane คลุมด้วย
cricothyroid muscle ส่วนตรงกลางของ membrane คลุมด้วย subcutaneous tissue ซึ่งไม่มีหลอดเลือดวิ่งผ่าน จึงเสี่ยง
ต่อการเกิด bleeding complication น้อย
การคลำหา cricothyroid membrane ทำได้โดยเริ่มจากคลำหา thyroid cartilage ซึ่งเป็นส่วนที่นูนที่สุด จากนั้น
คลำต่ำลงมาจะพบร่องระหว่าง thyroid cartilage กับ cricoid cartilage

Indication
- Failed airway (inability to ventilate and inability to intubate)
- Airway obstruction เหนือต่อ vocal cord
Contraindication
- สามารถใส่ท่อช่วยหายใจทางปากได้ หรือสามารถช่วยหายใจด้วย bag-valve-mask ได้
- Laryngeal trauma

การเตรียมอุปกรณ์
- Catheter over needle เบอร์ 14
- Syringe 10 ml
- Syringe 3 ml
- Hub ของ endotracheal tube เบอร์ 7.0
- Self-inflating bag
- สายต่อ oxygen
- Syringe 5 ml และเข็มเบอร์ 18 และ 25 สำหรับฉีดยาชา
- 1% xylocaine
- Antiseptic solution
วิธีการทำ
- จัดผู้ป่วยในท่านอนหงาย โดยให้ผู้ป่วยแหงนคอเพื่อให้ง่ายต่อการทำหัตถการ
- ทำความสะอาดบริเวณคอด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
- ฉีดยาชาบริเวณที่จะทำหัตถการ
- คลำหา cricothyroid membrane จากนั้นใช้มือซ้ายจับ larynx ไว้ไม่ให้ขยับ ใช้มือขวาถือ syringe ที่ต่อกับ
catheter-over-needle เบอร์ 14 โดยใน syringe ดูด normal saline ไว้เล็กน้อย แทงเข็มผ่านผิวหนังเข้าไปทำ
มุม 30-45 องศาชี้ไปทางปลายเท้า ระหว่างแทงเข็มเข้าไปให้ดูด syringe ตลอดเวลา เมื่อดูดได้ลมแล้วให้เลื่อน
catheter หรือ ท่อพลาสติดเข้าไปใน airway จากนั้นถอยเข็มเหล็กออก
- นำ syringe 3 ml มาต่อกับ catheter แล้วใช้ hub ของ endotracheal tube เบอร์ 7 ต่อเข้ากับ syringe อีกที
จากนั้นนำ self-inflating bag มาต่อกับ hub ของ endotracheal tube แล้วทำการช่วยหายใจตามปกติ

Complication
- Subcutaneous emphysema
- Kinging of the catheter
- Bleeding
- Malposition of catheter
- Posterior tracheal wall perforation
- Pneumothorax
- Barotrauma
- Hypercapnia, respiratory acidosis

เอกสารอ้างอิง
1. Walls RM. Airway. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams JG, Barsan WG, Biros MH, et al., editors. Rosen's
Emergency Medicine Concept and clinical practice. 7th ed. Philadelphia (PA): Saunders;2010. p. 3-22.
2. Reardon RF, Mcgill JW, Clinton JE. tracheal intubation. Roberts JR, editor. Roberts and Hedges’ Clinical procedures
in Emergency Medicine 6th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014. P.62-106.
3. Hebert RB, Bose S, Mace SE. cricothyrotomy and percutaneous tranlaryngeal ventilation. In: Roberts JR, editor.
Roberts and Hedges’ Clinical procedures in Emergency Medicine 6th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2014.
P.120-133.