Postępowanie dietetyczne

w chorobach układu
krążenia I cukrzycy typu 2
związanej z otyłością
mgr Monika Kroenke
Zakład Biochemii I Żywienia
Cukrzyca
•To grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z
defektu wydzielania i/lub działania insuliny.
• Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i
niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń
krwionośnych.
• ICD-10:
• E10 Cukrzyca insulinozależna
• E11 Cukrzyca insulinoniezależna
• E12 Cukrzyca związana z niedożywieniem
• E13 Inne określone postacie cukrzycy
• E14 Cukrzyca nieokreślon
Cukrzyca- fakty I liczby
•W 2019 roku z cukrzycą chorowało 463 miliony dorosłych (1 na 11).
•Przewidywania: 2030 → 578 milionów osób z cukrzycą.
• 1 na 2 dorosłych chorych na cukrzycę pozostaje nierozpoznanych (232 miliony). Większość ma
cukrzycę typu 2.
• Więcej niż 3 na 4 osoby z cukrzycą mieszka w krajach o niskich i średnich dochodach.
• 1 na 6 żywych urodzeń (20 milionów) cierpi na wysoki poziom glukozy we krwi (hiperglikemia) w czasie
ciąży.
• 2/3 osób chorych na cukrzycę mieszka na obszarach miejskich, a trzy czwarte to osoby w wieku
produkcyjnym.
• 1 na 5 osób z cukrzycą (136 milionów) ma powyżej 65 lat.
•Cukrzyca spowodowała 4,2 miliona zgonów w 2019 roku.
• Cukrzyca była odpowiedzialna za co najmniej 760 miliardów dolarów wydatków na zdrowie w 2019
roku - 10% całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną na świecie.
Rodzaje cukrzycy
Według danych epidemiologicznych, w populacji diabetyków od 90% do 95% osób
choruje na typ 2 cukrzycy, nabyty w wyniku czynników cywilizacyjnych:
• nieprawidłowej diety
• braku ruchu
• otyłości
 Zasady rozpoznawania zaburzeń
gospodarki węglowodanowej
Glikemia przygodna – oznaczona w próbce krwi Glikemia na czczo- oznaczona w próbce krwi Glikemia w 120. minucie doustnego testu
pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie od pobranej 9-14 godzin od ostatniego posiłku tolerancji glukozy (OGTT) według WHO
pory ostatnio spożytego posiłku
≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) → cukrzyca* Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej < 140 mg/dl → prawidłowa tolerancja glukozy
(gdy występują objawy hiperglikemii, takie jak: 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l) → prawidłowa (NGT)
wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie) glikemia na czczo (NGT) 140-199 mg/dl → nieprawidłowa tolerancja
100-125 mg/dl → nieprawidłowa glikemia na glukozy (IGT)
czczo (IFG) ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) → cukrzyca*
≥ 126 mg/dl → cukrzyca*
IGF (impaired fasting glucose)- nieprawidłowa glikemia na czczo; NGT (normal glucose tolerance)- prawidłowa tolerancja glukozy; IGT (impaired
glucose tolerance)- nieprawidłowa tolerancja glukozy
* Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie jednej z nieprawidłowości, z wyjątkiem glikemii na czczo, gdy wymagane jest 2-krotne
potwierdzenie zaburzeń; przy oznaczaniu glikemii należy uwzględnić ewentualny wpływ czynników niezwiązanych z wykonywaniem badania (pora
ostatnio spożytego posiłku, wysiłek fizyczny, pora dnia)

2020 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetol 2020; 9, 1.
NAZEWNICTWO STANÓW HIPERGLIKEMICZNYCH
WEDŁUG ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA (WHO,
WORLD HEALTH ORGANIZATION)
Prawidłowa glikemia na czczo:
•70–99 mg/dl (3,9– –5,5 mmol/l).
Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose):
•100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l).
Nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance):
•w 120. minucie OGTT glikemia 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l).
Stan przedcukrzycowy — IFG i/lub IGT.
Cukrzyca — jedno z następujących kryteriów:
1. objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (t 11,1 mmol/l).
2. 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (t 7,0 mmol/l).
3. glikemia w 120. minucie OGTT ≥ 200 mg/dl (t 11,1 mmol/l).
Powikłania cukrzycy
•Makroangiopatia – przyczyną tych powikłań jest uszkodzenie dużych naczyń
krwionośnych, powodujących zawały serca i udary mózgu, a także chorobę
naczyniową tętnic kończyn dolnych. Możliwe jest też wystąpienie zespołu stopy
cukrzycowej.
•Mikroangiopatia – przyczyną tych powikłań jest uszkodzenie małych naczyń
krwionośnych, powodujących choroby oczu (retinopatia), nerek (nefropatia), nerwów
obwodowych (neuropatia).
Nadwaga I otyłość u osób z cukrzycą typu 2
•Wzrost masy ciała dotyka
większości osób z cukrzycą typu
2, co wynika z samej istoty • Powikłań sercowo-
WZROST
choroby i sposobów jej naczyniowych o 2%
BMI O • Choroby wieńcowej o 3%
samokontroli! KAŻDY • Zawału serca o 5%
•Każdy, nawet niewielki, przyrost 1 KG/M² • Niewydolności serca o 5%
ZWIĄZANY • Choroby naczyń
masy ciała, u pacjentów z
JEST ZE obwodowych o 5%
cukrzycą typu 2 znacząco • Zgonu z powodu powikłań
WZROSTEM
zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych o
RYZYKA
sercowo–naczyniowych i zgonu z 3%
powodu tych powikłań! • Zgonu z powodu choroby
niedokrwiennej serca o 4%
Rysopis diabetyka
➢Choruje od 10 lat
➢Wiek 63,8
➢Poziom HbA 7,25%
➢BMI 31,28
 Cele leczenia cukrzycy
Najważniejsze rekomendacje:
- u chorych na cukrzycę ogólny cel wyrównania glikemii wyrażony wartością HbA wynosi nie
więcej niż 7,0%
- stężenie LDL-C < 70mg/dl lub redukcja o co najmniej 50% u osób z cukrzycą wysokiego
ryzyka sercowo-naczyniowego
- stężenie cholesterol frakcji LDL: <55 mg/dl lub redukcja o co najmniej 50% u osób z
cukrzycąbardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego
- stężenie LDL-C < 100 mg.dl u osób umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego (młode
osovy <35 r.ż. Z cukrzycą typu 1 bez przewlekłych powikłań I innych czynników ryzyka
sercowo-naczyniowego) lub pacjenci z cukrzycą typu 2 < 50 r.ż. Z czasem trwania cukrzycy
<10 lat bez innych czynników ryzyka
- Zalecana wartość ciśnienia tętniczego krwi: < 130/80 mm Hg

2020 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetol 2020; 9, 1.
Sposoby leczenia cukrzycy typu 2
1. Terapia behawioralna
1. Dieta
2. Aktywność fizyczna
2. Leczenie farmakologiczne – leki doustne, insulina
3. Pomoc psychologiczna
 Terapia behawioralna rekomendacje
• wszyscy pacjenci z cukrzycą powinni być edukowani w zakresie ogólnych zasad prawidłowego żywienia w cukrzycy przez
osoby do tego uprawnione (lekarz, dietetyk, pielęgniarka diabetologiczna, educator diabetologiczny) z wykorzystaniem
różnych metod I Technik, w tym także telemedycyny. Szczegółowe zalecenia dietetyczne powinny być indywidualizowane
w zależności od potrzeb I mozliwości pacjenta.
•Podstawowym makroskładnikiem diety, determinującym okołoposiłkowe zapotrzebowanie na insulin, są węglowodany.
Kluczowym elementem edukacji dietetycznej pacjentów z cukrzycą typu 1 powinno być szkolenie w zakresie szacowania
węglowodanów w posiłku dla optymalizacji dawkowania insulin. Pacjenci z cukrzycą typu 2 powinni być edukowani w
zakresie kontroli wielkości porcji oraz udziału węglowodanów w psozczególnych posiłkach I całej diecie.
•Nie ma diety uniwersalnej dla wszystkich pacjentów z cukrzycą. Optymalne dla chorego proporcje makroskładników
powinny być ustalane indywidualnie z uwzględnieniem wieku, aktywności fizycznej, obecności powikłań cukrzycy,
schorzeń dodatkowych oraz preferencji pacjenta.
•Wysiłek fizyczny- ze względu na wielokierunkowe korzyści, jakie przynosi jego wykonywanie- jest integralną częścią
prawidłowego, kompleksowego postępowania w leczeniu cukrzycy, w celu uzyskania optymalnego efektu wysiłek fizyczny
powininen być regularny, podejmowany co najmniej co 2-3 dni, jednak najlepiej codziennie.
•Osoby dorosłe, szczególnie z cukrzycą typu 2, powinny ograniczać czas sędzony bez przerw w pozycji siedzącej.

2020 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetol 2020; 9, 1.
Terapia behawioralna- zalecenia
dietetyczne
•Chorzy na cukrzycę powinni być zachęcani do przestrzegania zasad prawidłowego
żywienia skierowanych do osób zdrowych oraz dodatkowo do:
• kontrolowania ilości spożywanych węglowodanów w całej diecie i poszczególnych posiłkach;
• ograniczenia węglowodanów prostych;
• częstego spożywania posiłków.
Terapia behawioralna- zalecenia
dietetyczne
W cukrzycy typu 2 podstawowym zadaniem jest:
• utrzymanie dobrej kontroli metabolicznej choroby,
• Kontrola ilości spożywanych węglowodanów w całej diecie i poszczególnych posiłkach.
• Ograniczenie węglowodanów prostych.
• Regularne pory posiłków.

• redukcja nadmiaru masy ciała i utrzymanie pożądanej masy ciała

• Całkowita kaloryczność diety, dostosowana do wieku, aktualnej masy ciała oraz
aktywności fizycznej osoby chorej,
która powinna umożliwić powolną, ale systematyczną redukcję masy ciała.
• Zmniejszenie kaloryczności diety (o 500–1000 kcal/d) powinno umożliwić choremu
powolną, ale systematyczną redukcję masy ciała (ok. 0,5–1 kg/tydzień).
Zalecenia szczegółowe- składniki diety
•Białko 15-20% E
• Ok 1-1,5 g/kg m.c./d
• Pochodzenia zwięrzęcego- chude mięsa, drób, ryby, produkty mleczne
• Pochodzenia roślinnego - nasiona roślin strączkowych
• U chorych na cukrzycę typu 2 z nadmierną masą ciała, dieta o obniżonej
kaloryczności, zawierająca 20–30% białka, zapewnia większą sytość oraz ułatwia
redukcję i utrzymanie prawidłowej masy ciała.
Zalecenia szczegółowe- składniki diety
• tłuszcz
• 25-40% E
• NKT< 10%
• JNKT do 20%
• WNKT 6-10%
• Cholesterol do 300mg/d (grupy ryzyka do 200 mg/d)
• Pochodzenia zwierzęcego- ograniczenie
• Pochodzenia roślinnego: oleje roślinne (z wyjątkiem palmowego I kokosowego)
• W przypadku pacjentów z hipercholesterolemią korzystne może być wprowadzenie
do diety żywności zawierającej sterole/stanole roślinne w ilości 2–3 g//dobę. Należy
maksymalnie ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych.
Zalecenia szczegółowe- składniki diety
•Węglowodany
• 45% E
• Błonnik min 25g lub 15g/1000 kcal
• W złożone- produkty zbożowe z pełnego przemiału, warzywa
• W proste- ograniczenie/ odstawienie
Węglowodany
• Brak wystarczających dowodów naukowych na ustalenie jednej, optymalnej ilości węglowodanów w
diecie chorych na cukrzycę;
• Udział węglowodanów w diecie powinien wynosić około 45% całkowitej ilości energii;
• Jeśli węglowodany pochodzą z produktów o niskim IG i dużym udziale błonnika, ich udział w ogólnej
kaloryczności diety może być wyższy (nawet do 60%); Wysoka podaż kalorii węglowodanowych powinna
być także elementem diety osób o bardzo dużej aktywności fizycznej.
• Niższa od 45%podaż energii z węglowodanów (25-45%) może być czasowo zalecana u chorych o
niewielkiej aktywności fizycznej, u których możliwości jej zwiększenia są ograniczone, np. z uwagi na
schorzenia współistniejące.

• Główne źródło węglowodanów powinny stanowić pełnoziarniste produkty zbożowe, zwłaszcza o

niskim indeksie glikemicznym (< 55 IG).
Węglowodany
•Podstawowe ograniczenie powinno dotyczyć węglowodanów prostych (mono- i dwucukrów) - do
minimum.
• Rekomenduje się także ograniczenie cukrów dodanych i tak zwanych free sugars, których źródłem są
przede
wszystkim cukier i słodycze, ale również miód, soki, napoje owocowe.
• Substancje słodzące (słodziki) mogą być stosowane w dawkach zalecanych przez producenta.
• Dzienne spożycie fruktozy nie powinno przekraczać 50 g, nie zaleca się stosowania fruktozy jako
zamiennika cukru.
• Minimalna dzienna podaż błonnika pokarmowego powinna wynosić 25 g lub 15 g/1000 kcal diety.
Należy dążyć do zwiększenia spożycia błonnika pokarmowego przez włączenie co najmniej 2 porcji
produktów zbożowych oraz 3 porcji warzyw bogatych w błonnik. W przypadku braku możliwości
podaży zalecanej ilości błonnika, należy rozważyć wprowadzenie suplementów błonnika, szczególnie w
postaci frakcji rozpuszczalnej w wodzie. Celowe jest zwiększenie podaży skrobi opornej w diecie, gdyż
nie wymaga to gruntownej zmiany przyzwyczajeń żywieniowych pacjenta.
Witaminy I mikroelementy
•suplementacja witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdza się
ich niedoborów, jest niewskazana;
• wyjątek stanowią: witamina D3 (suplementacja zgodna z zaleceniami dla populacji
ogólnej), kwas foliowy (suplementacja w ilości 400 µg u kobiet ciężarnych i
karmiących) oraz witamina B12 u pacjentów leczonych długotrwale metforminą, u
których potwierdzono jej niedobór;
• suplementacja multiwitaminowa może być niezbędna w przypadku osób starszych,
wegetarian, wegan.
Zalecenia żywieniowe
• Od 3 do 6 posiłków dziennie
• Optymalnie 5 posiłków
• Przy 6 - II kolacja
• Ściśle ustalone pory posiłków
• Zawsze śniadanie!!!
• Przerwy między posiłkami od 3 do 5 godzin
• Zalecanie umiarkowania
• Niech się nie wylewa z talerza, niech nie wypada z miski, bez dokładek…
• W ciągu dnia co najmniej 1,5 litra płynów (ok. 6-8 szklanek)
• Najlepiej między posiłkami.
• Najlepiej nawadnia woda.
• Rezygnacja z SOLI na korzyść PRZYPRAW ZIOŁOWYCH
• Jaka obróbka termiczna jest najzdrowsza?
• Gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, duszenie bez obsmażania, pieczenie w folii lub rękawie aluminiowym, grillowanie na grillu elektrycznym.
WSKAZANE / NIEZALECANE
• Pieczywo pełnoziarniste, żytnie, • Pieczywo pszenne, kajzerki
graham
• Pieczywo cukiernicze
• Kasze gruboziarniste (gryczana,
pęczak) • Pieczywo ze słodem (ciemne)

• Ryż dziki, brązowy, basmati • Rozgotowany ryż lub makaron

• Makarony razowe, z mąki durum • Kasza manna

(z semoliny) • Kuskus
• Płatki owsiane i żytnie
• Otręby
WSKAZANE / NIEZALECANE
• Wszystkie na surowo.
• Suche nasiona roślin strączkowe –
źródło węglowodanów złożonych.
• Uwaga na kiszonki (ogórki,
kapusta)
oraz oliwki w zalewie przy
nadciśnieniu
tętniczym.
Warzywa najlepiej do każdego posiłku
• Wszystkie na surowo.
• Suche nasiona roślin strączkowe –
źródło węglowodanów złożonych.
• Uwaga na kiszonki (ogórki,
kapusta)
oraz oliwki w zalewie przy
nadciśnieniu
tętniczym.
 WSKAZANE / NIEZALECANE
• Zalecane są owoce drobne – • Winogrona
truskawki, poziomki oraz awokado. • Gruszki
• Do 2 razy dziennie • Banany
• Najlepiej na surowo, jeśli jest to • Soki owocowe
możliwe, to ze skórką. • Musy, przeciery, kompoty
• Owoce suszone
• owoce z cukrem

Owoce jako dodatek do posiłku!

Nigdy same!
WSKAZANE / NIEZALECANE
• Mleko do 2% tłuszczu
• Jogurty, kefiry, maślanki
naturalne
• Ser twarogowy chudy
i półtłusty
• Serek ziarnisty ‘Cotage’
(lepszy light?)
• Tłuste mleko
• Jogurt tłusty np. bałkański, grecki
(ok.10% tłuszczu), produkty
mleczne
fermentowane smakowe
• Sery żółte, topione, pleśniowe,
feta,
mozarella, mascarpone
• Tłusty ser twarogowy
WSKAZANE / NIEZALECANE
• Mięso drobiowe bez skóry • Tłuste mięsa (wieprzowina – golonka,
• Chuda wieprzowin, wołowina i boczek, …)
cielęcina
• Wędliny tłuste i mielonki (salceson,
• Chude wędliny
baleron, pasztetowa, …)
• Ryby (nawet tłuste)
• Podroby (wątróbka, nerki, móżdżek,
• Jaja w zależności od stężenia …)
cholesterolu (do 4 szt./tydz.) • Parówki
• Pasztety
• Ryby wędzone
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA SZYBKOŚĆ WCHŁANIANIA
WĘGLOWODANÓW PROSTYCH
• Zawartość błonnika
(włókna pokarmowego)
• Zawartość białka
• Zawartość tłuszczu
• Sposób przygotowania – na
surowo, al dente (na
półtwardo)
• Zawartość cukru
• Zawartość soli
• Napoje do posiłku
• Napoje gazowane
• Sposób przygotowania –
rozgotowanie, zmiażdzenie,
zmiksowanie (np. mus),
wyciśnięcie (np. sok)
CUKRZYCOWE PUŁAPKI DIETETYCZNE
Napoje gazowane
• Często mają dużo cukru.
• Szklanka Coli => 5 łyżeczek cukru
Jeśli nie, to:
• Mają słodziki – w nadmiarze mogą powodować biegunkę.
• „Bąbelki” wpływają na szybsze wchłanianie cukru z jelit.
NAPOJE SMAKOWE, „WODY” SMAKOWE
• Większość zawiera cukier
• Szklanka => ? łyżeczek cukru
• Niektóre są słodzone słodzikami
• Bardzo mało wód smakowych nie zawiera dodatku cukru
• Lepiej sięgnąć po zwykłą wodę mineralną.
• Do wody można wrzucić listek mięty, szałwii, melisy lub plasterek cytryny czy
pomarańczy, jabłka (…), ewentualnie wcisnąć trochę soku owocowego.
alkohol
• W nadmiarze uszkadza wątrobę, trzustkę, wpływa negatywnie na nadciśnienie tętnicze,
wrzody żołądka i dwunastnicy, nowotwory…
• „Spożywanie alkoholu przez osoby chore na cukrzycę jest nie zalecane” – PTD.
• Alkohol obniża stężenie glukozy we krwi
• Należy spożywać go zawsze z posiłkiem!
• UWAGA – nawet po pewnym czasie może wystąpić hipoglikemia (picie wieczorne – nocne
obniżenie stężenia glukozy).
• Alkohol a leki - interakcje!!!
sól
• Ilość soli, pochodzącej ze wszystkich źródeł (produkty i dosalanie potraw), nie
powinna przekraczać 5 g/dobę (2300 mg sodu/dobę).
• Wysoka zawartość soli w diecie może zwiększać wchłanianie węglowodanów
prostych z jelita.
• Sól jest czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego.
• Już sama cukrzyca zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-
naczyniowego.
• Sól morska i ziołowa zawierają takie same ilości NaCl, co sól stołowa!!!
• Eliminacja dosalania! => PRZYPRAWY ZIOŁOWE
COVID-19 I CUKRZYCA
• Osoby z wcześniej istniejącymi schorzeniami takimi jak cukrzyca, wydają się być bardziej
podatne na ciężką chorobę spowodowaną wirusem COVID-19. Kiedy u osób z cukrzycą
rozwinie się infekcja wirusowa, leczenie może być trudniejsze ze względu na wahania stężenia
glukozy we krwi i być może obecność powikłań cukrzycy.
• Wydaje się, że są ku temu dwa powody:
1. Osłabiony układ immunologiczny, co utrudnia walkę z wirusem i prawdopodobnie
prowadzi do dłuższego okresu rekonwalescencji.
2. Wirus może się rozwijać w środowisku o podwyższonym poziomie glukozy we krwi.
Podsumowanie
1. Cukrzyca jest przewlekłą, interdyscyplinarną chorobą, która rozprzestrzenia się
bardzo szybko na całym świecie. Powstrzymanie tej epidemii wymaga wzmożonych
wysiłków zarówno na poziomie międzynarodowym, jak i wśród społeczności
lokalnych.
2. Edukacja dietetyczna powinna być prowadzona podczas każdej wizyty pacjenta u
specjalisty.
3. Stosowanie odpowiedniego sposobu żywienia, normalizacja masy ciała zmniejszają
ryzyko występowania powikłań cukrzycy.
Dziękuję
mkroenke@wum.edu.pl