CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Socialist Republic of Viet Nam

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence - Freedom - Happiness

…………, ngày/Date …… tháng/Month……năm/Year ………

BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM

MINUTES OF TAKING MATERIALS SAMPLES FOR TESTING
Số/ No:……………………

Mẫu/sample:……………

Công trình / Project: ……….

Địa điểm / Address: ……………
Hạng mục / Item:........................................................................................................

1. Thành phần tham gia/ Parties involved in the inspection process:

a. Chủ đầu tư/ Employer:.....................................................................................................

Người đại diện:.................................................................Chức vụ:................................
Employer’s representative: ........................................................Position:.....................................
Địa chỉ/ address :............................................................................................................

Điện thoại/ phone No.:....................................................................................................

b. Đơn vị tư vấn/ Consultant:..............................................................................................
Người đại diện:.................................................................Chức vụ:................................
Consultant’s representative: ......................................................Position:.....................................
Địa chỉ/ address :............................................................................................................

Điện thoại/ phone No.:....................................................................................................

c. Đơn vị thi công/ Contractor:.............................................................................................
Người đại diện:.................................................................Chức vụ:................................
Contractor’s representative: ......................................................Position:.....................................
Địa chỉ/ address:.............................................................................................................
Điện thoại/ phone No.:.....................................................................................................

2. Tại Công trình các bên tiến hành/ At the site, Parties joined together to witness of
taking:

- Lấy mẫu vật tư/ Material sample:.....................................................................................

- Lấy mẫu theo tiêu chuẩn/yêu cầu/ Basis documents for taking: ...........................................
PCD-REG05.B3.1.6 (02- 29/4/2021) 1/2
 STT TÊN VẬT TƯ KÝ HIỆU MẪU/ SỐ QUY CÁCH CHỦNG THỜI
No Name of material Specimens ID LƯỢNG MẪU/ LOẠI GIAN
MẪU/ Specification VẬT TƯ/ LẤY MẪU/
Quantity
Types Time of taking

Ghi chú/ Remarks:

Mẫu được lưu tại công trường; nhà thầu có trách nhiệm bảo quản và bảo dưỡng theo đúng quy
trình và phải thí nghiệm mẫu theo đúng ngày quy định/ Specimens shall be stored on site;
contractor shall have responsibility to keep in good condition and make testing for specimens on required
day.

3. Tài liệu căn cứ để thực hiện và kiểm tra/ Basis documents for taking:

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công/ shop drawing:....................................................................;

- Tiêu chuẩn thực hiện và kiểm tra/ requirement of standard:.................................................;

- Quy trình lấy mẫu và bảo dưỡng mẫu/ Taking and keeping material sample procedure:..............

4. Yêu cầu thí nghiệm/ testing demands:............................................................................

.........................................................................................................................................

5. Tiêu chuẩn thí nghiệm/ standard for testing:..................................................................

Kèm theo/ attachment:

- Mẫu được chủ đầu tư phê duyệt/ material samples approved by employer

- Tài liệu căn cứ nghiệm thu/ basis documents for the acceptance

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ TƯ VẤN ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG
EMPLOYER CONSULTANT CONTRACTOR
(Ký, ghi rõ họ tên/ sign, full (Ký, ghi rõ họ tên/ sign, full (Ký, ghi rõ họ tên/ sign, full
name) name) name)