PHỤ LỤC 3

MẪU SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC PHỔ BIẾN AN TOÀN

ĐẦU GIỜ LÀM VIỆC
(Đính kèm Thông báo số: ……/TB-NĐVT ngày ……/6/2022)

Mẫu số 1: Phổ biến an toàn đầu giờ cho ca vận hành/ Tổ Kỹ thuật/Tổ sản
xuất/Tổ Hóa nghiệm

BIÊN BẢN SINH HOẠT VÀ PHÂN CÔNG CÔNG VIỆC HÀNG NGÀY
CỦA ĐỘI/TỔ/PX ...............................
I. Thời gian: Vào lúc ...… giờ …… ngày ……. tháng …… năm ........., tại ..........................
II. Họ và tên người chủ trì sinh hoạt: ....................................Chức vụ:................................
III. Số lượng người tham dự: Số lượng, tên người và lý do vắng mặt:
........./......... (số người/Tổng số người ......................................................................................
trong Đội/Tổ) ......................................................................................
IV. Nội dung sinh hoạt:
1. Tình hình sức khỏe:
+ ……./…..: Sức khỏe bình thường; + ……/…..: Bị ốm/tai nạn
Đối với người bị ốm:  cho nghỉ ngơi tại ca trực  Nghỉ phép (tích √ vào ô, nếu không có thì bỏ
trống)
2. Đánh giá kết quả thực hiện công việc, công tác an toàn của ngày/ca trước và triển khai công
việc của ngày/ca hiện tại (tích √ vào ô)
 Đảm bảo  Không đảm bảo
(Nếu không đảm bảo thì liệt kê cụ thể các rủi ro, ví dụ: sập tấm đan tại silo; mất điện chiếu sáng tại
khu vực A, B, C,…)

3. Phổ biến các quy định an toàn lao động (tích √ vào ô có nội dung đã phổ biến)
 Trang bị BHLĐ  ATLV trên cao  ATLV hàn điện, hàn hơi
 An toàn điện  ATLV với TB áp lực  ATLV trong không gian hạn chế
 ATLV với TB nâng  ATLV dụng cụ cầm tay  ATLV với môi trường nước
 ATLV với giàn giáo  ATLV với TB quay  ATLV với hóa chất
 An toàn PCCC  Bảo vệ môi trường  Biện pháp tổ chức làm công việc
(Trường hợp không phổ biến tất cả nội dung trên thì phải nêu rõ lý do).

4. ATVSV thông báo, nhắc nhở các yếu tố nguy hiểm có thể gây ra tai nạn lao động cho người
lao động nắm rõ, phòng ngừa (tích √ vào ô)
 Đã thông báo, nhắc nhở  Chưa thông báo, nhắc nhở
(Trường hợp chưa thông báo thì ghi rõ lý do)

5. Người lao động có ý kiến góp ý, kiến nghị đối với công tác an toàn lao động để triển khai khắc
phục, giải quyết (nếu có). (tích √ vào ô)
 Đã ghi nhận ý kiến góp ý vào sổ ATVSV  Không có ý kiến, góp ý
Kết thúc sinh hoạt vào lúc ……… giờ …… ngày …… …tháng ……… năm ....................
Người chủ trì phổ biến Họ và tên: .......................................... Ký tên:......................
An toàn vệ sinh viên: Họ và tên: ..................................... Ký tên:......................
 Mẫu số 2: Phổ biến an toàn đầu giờ cho nhóm công tác
(Chỉ áp dụng đối với công việc sửa chữa nội bộ trong Công ty)

BIÊN BẢN SINH HOẠT VÀ PHÂN CÔNG CÔNG VIỆC HÀNG NGÀY
CỦA NHÓM CÔNG TÁC THUỘC ...............................
I. Thời gian: Vào lúc ...… giờ …… ngày ……. tháng …… năm .........,
tại ..........................
II. Họ và tên người chủ trì sinh hoạt: ....................................Chức
vụ:................................
III. Số lượng người tham dự: Số lượng, tên người và lý do vắng mặt:
.................. (số người/Tổng số ......................................................................................
người trong Đội/Tổ) ......................................................................................
Thực hiện công tác theo số PCT ………………
IV. Nội dung sinh hoạt:
1. Phổ biến nội dung PCT/LCT, phạm vi làm việc, các yếu tố nguy hiểm và biện pháp
phòng ngừa (tích √ vào ô các nội dung đã phổ biến)
 Nội dung công việc;
 Phạm vi công việc thực hiện;
 Yếu tố nguy hiểm;
 Biện pháp phòng ngừa.
(Trường hợp chưa phổ biến nội dung nào thì phải ghi rõ lý do)

3. Phân công công việc cho từng đơn vị công tác thực hiện trong ngày (tích √ vào ô)
 Đã phân công cụ thể  Chưa phân công cụ thể
(Trường hợp chưa phân công công việc thì phải nêu cụ thể lý do)

4. Kiểm tra dụng cụ đồ nghề, phương tiện bảo vệ cá nhân, dụng cụ an toàn (tích √ vào ô)
 Quần, áo, mũ BHLĐ  Ủng cách điện  Bảo vệ tai
 Gang tay, giầy BHLĐ  Gang tay cách điện  Áo phao
 Dây đeo an toàn  Sào cách điện  Phao cứu sinh
 Kính bảo hộ  Thảm cách điện  Bộ thở dưới nước
 Mặt nạ phòng độc  Bút thử điện  Máy đo khí
 Mặt nạ bảo vệ mặt  Dây tiếp địa  Thiết bị khác:…………………
 Mặt nạ chống hóa chất  Liều kế …………………………………..
5. Triển khai công việc để ra hiện trường công tác (tích √ vào ô)
 Đã triển khai cụ thể  Chưa triển khai
(Trường hợp chưa triển khai công việc thì phải nêu cụ thể lý do)

Họ và
Chỉ huy trực tiếp Ký tên:.......................
tên: ..........................................
Giám sát an toàn Họ và tên: ..................................... Ký tên:.......................
 2

Họ và tên: ...................................... Ký tên:........................