CÊp cøu Nhi khoa N©ng cao

Advanced Paediatric Life Support

TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c

The child with decreased conscious level
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - Môc tiªu
The child with decreased conscious level - Objectives

• N¾m ®îc c¸c bíc tiÕp cËn trÎ bÞ gi¶m tri gi¸c
To understand the structured approach to the child with a decreased
conscious level
 M« t¶ c¸ch ®¸nh gi¸ vµ håi søc trÎ bÞ gi¶m tri gi¸c
To describe the assessment and resuscitation of the child with a
decreased conscious level
• NhËn biÕt c¸c dÊu hiÖu chñ chèt ë trÎ bÞ gi¶m tri gi¸c
To recognise Key Features in the child with a decreased conscious level
• M« t¶ ®iÒu trÞ cÊp cøu trÎ trÎ bÞ gi¶m tri gi¸c
To describe the emergency treatment of children with a decreased
conscious level
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - Nguyªn nh©n
Child with decreased conscious level - Causes

• Gi¶m «xi m¸u - ThiÕu m¸u côc bé Hypoxic - ischaemic

• §éng kinh Epileptic

• ChÊn th¬ng Traumatic

• Ngé ®éc Toxic (poisoning)

• ChuyÓn ho¸ Metabolic

• NhiÔm khuÈn Infective

• Tim m¹ch Vascular

 NGUYEÂN NHAÂN
 RLTG, co giaät keøm soát :
- Vieâm maøng naõo

- Vieâm naõo

- Soát reùt theå naõo

- Abceøs naõo

- Nhieãm truøng huyeát

- Soát cao co giaät

 NGUYEÂN NHAÂN
 RLTG, co giaät khoâng soát :
- Haï ñöôøng huyeát
- Chaán thöông soï naõo
- Ngoä ñoäc: thuoác nguû, Morphin, phosphore
höõu cô
- Chuyeån hoùa: haï Na maùu, tieåu ñöôøng
- Beänh naõo cao aùp
- Xuaát huyeát naõo, maøng naõo, u naõo
- Ñoäng kinh
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - §¸nh gi¸
Child with decreased conscious level - Assessment

• §¸nh gi¸ th«ng tho¸ng ®êng thë

A assess airway patency

• §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña thë

B assess breathing adequacy

• §¸nh gi¸ tuÇn hoµn ®Çy ®ñ

C assess adequacy of circulation

• §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng thÇn kinh

D neurological assessment
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - §¸nh gi¸ ngay
t×nh tr¹ng thÇn kinh

Child with decreased conscious level -

Immediate neurological assessment

• T×nh tr¹ng tri gi¸c Conscious level

• T thÕ Posture

• §ång tö Pupils

• KiÓm tra ®êng m¸u Glucose estimation

TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - §¸nh gi¸ nhanh
t×nh tr¹ng tri gi¸c
Child with decreased conscious level -
Rapid assessment of conscious level

A lert TØnh
Responds to
V oice §¸p øng víi lêi nãi
Responds to P ain §¸p øng víi ®au
U nresponsive Kh«ng ®¸p øng
 ÑAÙNH GIAÙ TRI GIAÙC THEO THANG ÑIEÅM GLASSGOW
TREÛ < 2 TUOÅI TREÛ > 2 TUOÅI ÑIEÅM
TRAÏNG THAÙI MAÉT
Glassgow: Môû töï nhieân Môû töï nhieân 4
Môû khi goïi PÖ vôùi lôøi noùi 3
 Khoù nhôù Môû khi ñau PÖ vôùi KT ñau 2
Khoâng ÑÖ Khoâng ÑÖ 1
ÑAÙP ÖÙNG VÔÙI VAÄN ÑOÄNG
 Chaäm
Laøm theo yeâu caàu Theo yeâu caàu: 6
Kích thích ñau: Kích thích ñau:
Ñònh vò nôi ñau Ñònh vò ñöôïc nôi ñau 5
Tö theá co khi KT ñau Co tay 4
Tö theá co baát thöôøng Tö theá maát voõ 3
Tö theá duoãi baát thöôøng Tö theá maát naõo 2
Khoâng thích Khoâng ÑÖ Khoâng ÑÖ 1
ÑAÙP ÖÙNG NGOÂN NGÖÕ TOÁT NHAÁT
hôïp ñaùnh Mæm cöôøi, noùi baäp beï Ñònh höôùng vaø traû lôøi ñuùng 5
Quaáy khoùc Maát ÑH vaø traû lôøi sai 4
giaù ban ñaàu Quaáy khoùc khi ñau Duøng töø khoâng thích hôïp 3
Reân ræ khi ñau AÂm thanh voâ nghóa 2
Khoâng ÑÖ Khoâng ñaùp öùng 1
Hoân meâ  10 ñieåm TOÅNG: 15 Ñ
Nguy cơ tổn thương thần kinh trung ương
Potential central neurological failure
Tư thế bệnh nhân Postures

Bóc vỏ não Mất não

Decorticate Decerebrate
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - Håi søc ban ®Çu
Child with decreased conscious level - Initial resuscitation

• Më th«ng ®êng thë

A Open airway

• ¤xy lu lîng cao,th«ng khÝ hç trî nÕu cÇn

B High flow oxygen
Ventilatory support if necessary

• TruyÒn dÞch hç trî d¹ng tinh thÓ 20ml/kg nÕu cÇn

C Fluid support: 20mls /kg crystalloid if necessary

• §iÒu trÞ h¹ ®êng m¸u nÕu cã (5ml/kg dextro 10%)

Treat hypoglycaemia if present (5ml/kg 10% dextrose)
• Dïng kh¸ng sinh nÕu cã viªm mµng n·o
Antibiotic if meningitis obvious
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - BÖnh sö vµ c¸c
dÊu hiÖu chñ chèt
Child with decreased conscious level - History taking, Key features

• Co giËt Fits
• ChÊn th¬ng Injury
• BÖnh tËt Illness
• Thuèc \ rîu Drugs \ alcohol
• H«n mª tríc ®ã Previous coma
• TiÒn sö bÖnh tËt Pre-existing illness
• §i l¹i Travel
• Bá ¨n Missed meals
 KHAÙM LAÂM SAØNG
- Sinh hieäu
- Möùc ñoä tri giaùc: AVPU, Glasgow
- Daáu maøng naõo
- Daáu thaàn kinh khu truù, chaán thöông ñaàu
- Ñoàng töû: kích thöôùc, phaûn xaï
- Tö theá baát thöôøng
- Co giaät: khu truù, toaøn thaân
- Daáu taêng aùp löïc noäi soï
 Daáu taêng aùp löïc noäi soï
- Nhöùc ñaàu, noân oùi, thoùp phoàng
- RLTG nhanh
- Co giaät lieân tuïc
- Tam chöùng Cushing
- Phuø gai
- Ñoàng töû daõn 1 hoaëc 2 beân
- Nhòp thôû Chyenes Stokes / côn ngöng thôû
DÊu hiÖu tôt kÑt
Signs of impending hernaition

• §ång tö
• T thÕ • Pupils
Posture
- kh«ng c©n ®èi Unequal
- bãc vá Decorticate
- mÊt n·o Decerebrate - kh«ng cã ph¶n x¹ Unreactive

• KiÓu thë • Ph¶n x¹ chuyÓn ®éng m¾t Reflex

ocular movements
Respiratory pattern
- m¾t bóp bª
- T¨ng th«ng khÝ
Hyperventilation Dolls eye

- KiÓu Cheyne-Stokes - tiÒn ®×nh m¾t

Cheyne-Stokes Oculovestibular
 CAÄN LAÂM SAØNG
Thöôøng qui:
- CTM, KSTSR
- Dextrostix, ñöôøng huyeát, ion ñoà, TPTNT
- Khí maùu (SHH)
- Choïc doø DNT (VNMN)
XN khi ñaõ ñònh höôùng chaån ñoaùn:
- Sieâu aâm naõo xuyeân thoùp, CTscan
- ÑMTB, Chöùc naêng gan thaän, CRP – caáy maùu
- Tìm ñoäc chaát / dòch daï daøy, maùu, nöôùc tieåu …
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c -
Chèng chØ ®Þnh chäc dÞch n·o tuû
Child with decreased conscious state -
Relative contraindications to LP

• DÊu hiÖu tôt kÑt Signs of impending herniation

• Co giËt khu tró kÐo dµi Prolonged or focal seizures

• DÊu hiÖu thÇn kinh khu tró Focal neurological signs

• Rèi lo¹n ®«ng m¸u Coagulation disorders

Ph¶i ®iÒu trÞ ngay nÕu chÈn ®o¸n nhiÔm

trïng m¸u do n·o m« cÇu
Treatment should not be delayed if a diagnosis of
meningococcal septicaemia has been made
 ÑIEÀU TRÒ
• Nguyeân taéc ñieàu trò: A-B-C-D

• ª A, B: Baûo ñaûm thoâng khí toát

• ª C: Choáng soác

• ª D: Thaàn kinh

• . Caét côn co giaät

• . Phaùt hieän beänh lyù ngoïai thaàn kinh

• . Choáng phuø naõo

• ª E: Ñieàu trò nguyeân nhaân

 ÑIEÀU TRÒ
 Ñaûm baûo söï thoâng khí
- Ngöõa ñaàu naâng caèm ( ± coá ñònh coå )
- Huùt ñaøm nhôùt
- Ñaët oáng thoâng mieäng haàu
- Oxy  SpO2  95%
- NKQ giuùp thôû
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c -
ChØ ®Þnh ®Æt èng vµ th«ng khÝ
Child with decreased conscious state –
Indications for Intubation and ventilation

• ThÊt b¹i duy tr× • Kh«ng cã ph¶n x¹ ho

Absent cough reflex
®êng thë
Failure to maintain airway Kh«ng cã ph¶n x¹ n«n
• §êng thë kh«ng Absent gag reflex
- GCS < 9
®¶m b¶o - AVPU: P
Insecure airway
• Suy h« hÊp • Gi¶m th«ng khÝ
hypoventilation
Inadequate respiration

• Gi¶m «xy • DÊu hiÖu tho¸t vÞ

Hypoxia Signs of impending herniation
 ÑIEÀU TRÒ
 Choáng soác
- L/R hoaëc N/S 20ml/kg/giôø
- Dopamin, Dobutamine
- Traùnh truyeàn dòch nhieàu
 phuø naõo,  aùp löïc noäi soï
 ÑIEÀU TRÒ
 Thaàn kinh
- Caét côn co giaät:
 Seduxen: 0,2mg/kg TMC; 0,5mg/kg HM
Phenobarbital: 15-20mg/kg TTM 30ph
- Beänh lyù ngoaïi thaàn kinh: tuï maùu, u naõo, abces
naõo
 Hoäi chaån ngoaïi thaàn kinh
- Choáng phuø naõo
 ÑIEÀU TRÒ
Choáng phuø naõo:
 Naèm ñaàu cao 30o
 Haïn cheá dòch ½-3/4 nhu caàu
 Thôû oxy
 Giuùp thôû taêng thoâng khí: PaCO2 30-40 mmHg
 Manitol 20% 0,5g/kg/laàn = 2,5ml/kg TTM 30 phuùt
 Natri öu tröông 3% 4ml/kg TTM 30 phuùt
 ÑIEÀU TRÒ
 Ñieàu trò nguyeân nhaân
- Haï ñöôøng huyeát: Glyceùmie  40 mg%
Dextrose 10% 2-5 ml/kg TMC
- Haï Natri maùu:
NaCl 3% 4 ml/kg TTM 30 phuùt
- Cao huyeát aùp: Nicardipin TTM, Adalate NDL
- Ngoä ñoäc Morphin:
Naloxone 0,01 mg/kg TM
 ÑIEÀU TRÒ
 Ñieàu trò nguyeân nhaân
- Soát reùt theå naõo: Arteùsunate TM
- Vieâm maøng naõo: khaùng sinh
C3G  Aminoglycoside
- Vieâm naõo Herpes: Acyclovir TTM
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - BÖnh sö vµ c¸c
dÊu hiÖu chñ chèt
Child with decreased conscious level - History taking, Key features

• Sèt /kÝch thÝch/ban => viªm mµng n·o

Fever/irritability/rash  meningitis
• Cã dïng thuèc phiÖn /®ång tö co nhá => ngé ®éc
thuèc phiÖn
Opiate/pinpoint pupils  opiate poisoning
• Khëi ph¸t nhanh => ngé ®éc vµ ®ét quþ
Rapid onset  poisoning/CVA
• T¨ng ®êng m¸u => ®¸i ®êng
Hyperglycaemia  diabetes
• BÖnh sö kh«ng râ rµng/th©m tÝm
Inconsistent history/bruising  NAI
• T¨ng huyÕt ¸p => BÖnh n·o t¨ng huyÕt ¸p
Hypertension  hypertensive encephalopathy
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - Viªm mµng n·o
Child with decreased conscious level - Meningitis

• Kh¸ng sinh - cefotaxime

Antibiotics - cefotaxime

C©n nh¾c dïng acyclovir

Consider acyclovir

• C©n nh¾c dïng dexamethasone cho

haemophilus influenza
Consider dexamethasone for haemophilus influenzae

• Xem cã t¨ng ¸p lùc néi sä kh«ng

Consider raised ICP
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - Ngé ®éc thuèc phiÖn
Child with decreased conscious level - Opiate poisoning

C¸c dÊu hiÖu chñ chèt Key features

TiÒn sö dïng thuèc phiÖn History of ingestion

§ång tö co nhá Pin-point pupils

§iÒu trÞ - Treatment

Naloxone (IV/IO) 10 g/kg TM/TX

Naloxone infusion (IV/IO) 10-20  g/kg/min TM/TX
 TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - §¸i ®êng
Child with decreased conscious level - Diabetes

Dïng Give

• Níc muèi 9‰ Normal saline

• §iÒu trÞ nguyªn nh©n sèc treat shock cautiously

• B¾t ®Çu bï dÞch start rehydration

• Isulin,ban ®Çu 0.05-0.1®v/kg/h Insulin, initially 0.05-0.1 units/kg/hr
• Kali khi cã níc tiÓu Potassium once urine output occurs
 TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - §¸i ®êng
Child with decreased conscious level - Diabetes

Tr¸nh Theo dâi

Avoid Monitor

• Thõa dÞch • ý thøc Conscious level

Overhydration
• ®êng m¸u Blood glucose

• Bicarbonate • ®iÖn gi¶i Electrolytes

Bicarbonate therapy
• toan kiÒm Acid-base
 TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - TrÎ bÞ ngîc ®·i
Child with decreased conscious level - Child abuse

Quan s¸t Look for

• BÖnh sö kh«ng râ rµng
Inconsistent history
• XuÊt huyÕt vâng m¹c
Retinal haemorrhage
• GÉy x¬ng Fractures
• Th©m tÝm Bruising
§iÒu trÞ Treatment
• §iÒu trÞ vÕt th¬ng
Treat injuries
• C¸ch b¶o vÖ trÎ
Instigate child protection procedure
 ÑIEÀU TRÒ
 Theo doõi
- Maïch, HA, Nhòp thôû, To

- Tri giaùc (Glasgow), co giaät

- Daáu hieäu taêng aùp löïc noäi soï

- Ion ñoà, ñöôøng huyeát

CÊp cøu Nhi khoa N©ng cao
Advanced Paediatric Life Support

TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c

The child with decreased conscious level
TrÎ bÞ gi¶m tri gi¸c - Tãm t¾t
Child with decreased conscious state - Summary

§¸nh gi¸ vµ håi søc ban ®Çu Primary assessment and resuscitation
C¸c dÊu hiÖu chñ chèt Key Features
• Sèt /kÝch thÝch/ban Fever/irritability/rash
• Thuèc phiÖn/®ång tö co nhá Opiate/pinpoint pupils
• Khëi ph¸t nhanh Rapid onset
• T¨ng ®êng m¸u Hyperglycaemia
• BÖnh sö kh«ng râ rµng/bÇm tÝm Inconsistent history/bruising
• Cao huyÕt ¸p Hypertension
• §iÒu trÞ cÊp cøu phï hîp Appropriate emergency treatment