İçindekiler

------------------------------------------------------------------------------------------
1. Ölüm-1....................................................................................................................................1
2. Tıp ve hukuksal boyutuyla ölüm-2.........................................................................................11
3. Hekimlerin cezai ve hukuki sorumluluğu-1............................................................................17
4. Hekimlerin cezai ve hukuki sorumluluğu-2............................................................................22
5. Perinatal ölümler...................................................................................................................28
6. Yaralar-giriş............................................................................................................................36
7. Yaralar- 1................................................................................................................................41
8. Yaralar 2................................................................................................................................ 47
9. Ateşli silah yaralanmalari.......................................................................................................53
10. İnsan haklari ihlalleri..............................................................................................................58
11. Hekimliğin yasal ve toplumsal yönü.......................................................................................62
12. Cinsel saldiri muayenesi........................................................................................................ 65
13. Cinsel saldırı muayenesi-2......................................................................................................68
14. İstismar vakalarında anamnez................................................................................................70
15. Postmortem değişimler 1.......................................................................................................74
16. Postmortem değişimler-2......................................................................................................79
17. Postmortem değişimler 3.......................................................................................................82
18. Ölüm zamani..........................................................................................................................86
19. Travmali olgu kavrami............................................................................................................90
20. Kadinlara yönelik şiddet.........................................................................................................95
21. Görüşme teknikleri-1.............................................................................................................97
22. Görüşme teknikleri-2...........................................................................................................100
23. Asfiksi...................................................................................................................................103
24. Psikiyatrik adli tip.................................................................................................................110
25. Adli raporlar 1......................................................................................................................113
26. Adli raporlar 2......................................................................................................................117
STAJ:ADLİ TIP

DERS:ÖLÜM-1

TARİH:06.09.2022 10:20-11:00

HOCA:PROF.DR. İMDAT ELMAS

NOTU HAZIRLAYAN:ESRA AKAN

Arkadaşlar hoca genelde slayta bağlı kaldı.Birkaç yerde ekleme yaptı onları da açıklama olarak ekledim.İyi
çalışmalar ☺

TIP VE HUKUKSAL BOYUTUYLA ÖLÜM

İnsan bedenini ilgilendiren (ister canlı olsun ister ölü olsun),adli boyut içeren tüm olaylarla adli tıp ilgilenir.Bu
nedenle de adli tıp tüm uzmanlık alanlarıyla yakından ilişkilidir.Adli tıp denince akla ilk ölüm gelse de aslında
sadece ölümle ilgilenmez.Yaşayan kişilerin bedenlerinde çeşitli nedenlerle meydana gelmiş
(kaza,şiddet,herhangi bir travma vb) durumlarla da ilgilenir.

Ölüm bilgisi Tanatoloji başlığı altında inceleniyor.

Ölüm Bilgisi (Tanatoloji)

Tanımlar:

• Agoni (can çekişme)

• Klinik (fizyolojik) ölüm
• Somatik ölüm
• Hücresel ölüm (biyolojik ölüm)
• Beyin/Beyin sapı ölümü
• Kortikal ölüm (bitkisel durum veya yaşam)
• Yalancı ölüm
• Ötanazi (euthanasia)
• Ölümün tanı kriterleri ve ölüme eşlik eden bulgular
• Ölüm sonrası gelişen bulgular ve adli tıp açısından önemi

Agoni dönemi yaşamla ölüm arasındaki bir geçiş dönemidir.

Beyin ve beyin sapı ölümü özellikle organ nakli açısından önem taşıyor.Hastaya verilen tıbbi desteği
kesme kararı veriyoruz.
Ötenazi ölüm hakkı,kolay ölüm,rahat ölüm olarak da isimlendiriliyor.

AGONİ(CAN ÇEKİŞME): “Yaşamla ölüm arasında geçiş dönemi”

“Kişinin hayatta kalmak için verdiği son mücadeleler”
• Kaçınılmaz olarak ölümle sonuçlanan (verilen tıbbi tedavilerin fayda sağlamadığı)
• Tipik klinik bulgular sergileyen
• Süresi değişebilen
 • Ceza ve miras hukuku açısından önem taşıyan bir süreçtir

Agoni dönemine giren bir kişide genel kas aktivasyonunda bir azalma olur.

• Aktivitede azalma; hareketsizlik (veya hareket etmede büyük bir isteksizlik) ve kas güçsüzlüğü, yutma
güçlüğü(bu nedenle ağızda salya ve tükürük birikmesiyle üst solunum yolunun tıkanması sonucu
kişide hırıltılı solunum), “çene atma”
• Kalp ve dolaşım fonksiyonunda bozulmalar (ritim bozukluğu, solukluk, periferde soğuma ve
morarma)
• Solunum ve dolaşım yetmezlik bulguları (Hırıltılı solunum, aritmiler).Solunumun derinleşmesi,bazen
yüzeyselleşmesi,sıklığının değişmesi gibi solunum değişiklikleri görülebiliyor.
• Duyu organlarında yetmezlik bulguları (görme, işitme, hissetmede bozukluklar)
• Nörolojik defisit bulguları (idrar, gaita, sperm kaçışı), irade dışı hareketler (karfoloji), reflekslerin
zayıflaması
• Zihinsel aktivite bulguları (bilinç açık, bulanık, kapalı).Agoni döneminin önemli bir boyutudur,agoniye
girmiş bir kişinin zihinsel aktiviteleri tamamen yerinde olabileceği gibi,kısmen zayıflamış veya zihinsel
aktiviteleri önemli ölçüde bozulmuş olabilir.Zihinsel aktiviteler ile ilgili boyut Ceza Hukuku veya Miras
Hukuku açısından önem taşıyabiliyor.
• Geçici iyileşme görüntüsü

Duyu organları içerisinde en önemli bulgu görme ile ilgili.Ölmekte olan hasta bize şöyle ifadelerde
bulunabilir:

-Niçin odayı kararttınız ?

-Lambaları neden kapattınız ? -Perdeleri neden çektiniz ?

Ortam aslında aydınlık olmasına karşın böyle serzenişlerde bulunabilirler.

Agoni Döneminin Hukuki Önemi:

Ceza Hukuku; işlenen bir suçun itiraf edilmesi veya tanıklık,

Mal satma, vasiyetname düzenleme, miras bırakma, evlat edinme, evlenme vs.

Bu olaylar yukarıda da bahsettiğim gibi zihinsel aktivitelerin boyutu ile ilgili olarak önem arz
etmekte.Buradaki sorun bu açıklamalar hukuken geçerli mi ? Hukuki genel yaklaşım eğer bir kişi zihinsel
aktiviteleri yerindeyken yani hukuki ehliyetlere sahip durumdayken bu açıklamaları yapmış ise hukuken
geçerli olabilir.Ancak mahkeme ispatını ister,ispatı için de hekimlere başvurur.Hekimler bu konuda bilirkişi
raporu hazırlarlar.Özellikle agoni dönemini izleyen hekim veya hekimler varsa hastanın o anki klinik
durumunu,zihinsel aktivite düzeyini yorumlayan bir rapor mahkemede etkili olabilir.
ÖLÜM (Agoni dönemini kaçınılmaz olarak izleyen dönemdir)

Agoni döneminin süresi de değişken.Dakikalarca bazen saatlerce sürebilir.

Black’s Law Dictionary (1951) “Ölüm; Hayatın durması, varlığın sona ermesi, hekimlerin tanımı ile kan
sirkülasyonunun tamamen durması ve solunum, nabız gibi yaşamsal fonksiyonların durması”

1950 yılındaki Kaliforniya kararları “ölüm kalp atımı durana ve solunum sonlana kadar oluşmaz” hükmünü
getirmiştir.

Klinik Ölüm dendiğinde biz solunumun ve dolaşımın durduğunu anlıyoruz.Peki solunum ve dolaşımın durması
mutlak bir ölüm müdür ? Hayır. Eğer zamanında bir müdahale yapılırsa resüsitasyon çabaları başarılı olursa
kişinin tekrar bu fonksiyonları kazanması ve yaşamını devam ettirmesi mümkün.

KLİNİK ÖLÜM: 1960’lı yıllara kadar ölümün tıbbi ve hukuki karşılığı olarak kabul edilen bir tanım olup,
“dolaşım ve solunum aktivitelerinin geri dönüşümsüz kesilmesi” anlamına gelir.

Klinik ölümün en önemli kullanım yeri, yeniden canlandırma sürecindeki dolaşım ve solunum kesilmesidir.

Klinik ölüm, hukuki ölüm olarak kabul edilir ve tıbbi tanıda pratisyen hekimin kararı yeterlidir.Pratisyen hekim
olarak defin ruhsatında kullanılmak üzere raporlayabiliriz.

SOMATİK ÖLÜM: Somatik ölüm ve klinik ölüm kavramları çok sık karıştırılıyor.Klinik ölüm de solunum ve
dolaşımın durmasının esas olduğunu söylemiştik bu fonksiyonlar eğer geriye dönmezse bunu bir süre sonra
beyin hücrelerinde geriye dönüşümsüz hasar izler.Biz buna beyin ölümü diyoruz.Beyin ölümünün de tabloya
hakim olmasıyla birlikte artık somatik ölüm aşamasının başladığı kabul ediliyor.

Solunum ve dolaşımın durması, dakikalar içinde beyin fonksiyonlarının kaybı ile sonuçlanınca, bu aşamadan
sonra artık dışarıdan bir tıbbi destek olmaksızın solunum ve dolaşımın devamı mümkün olmayacaktır.

Somatik ölüm, hayati sistem fonksiyonların bitişinden sonraki tüm değişiklikleri ve hücresel ölümü de
kaplayan geniş bir süreçtir.

Ölü katılığı, ölü soğuması gibi tanımlanan tüm postmortem değişiklikler ise somatik ölümün gerçekleşmesi
ile başlayan değişikliklerdir.

Solunum, dolaşım ve beyin fonksiyonlarının geriye dönüşümsüz kesilmesi ile birlikte tüm organizmada,
organ veya dokular düzeyinde biyolojik güç ve fonksiyonlar aniden sona erer mi?

-Biz biliyoruz ki kişinin solunumu,dolaşımı ve beyin fonksiyonları durmuş olsa bile bazı doku ve
organlarda biyolojik güç ve aktivasyon bir süre daha devam eder.

Ölüm Tanısından Sonra Organ ve Doku Düzeyinde Fonksiyonların Devam Ettiğini Gösteren Örnekler:

• Böbrekler ve Karaciğer başta olmak üzere major organlar fonksiyonlarını bir süre daha korur
• Burun titrek tüylü yüzeysel hücreleri 5-30 saat hareketlerini sürdürür
• Testislerde sperm üretimi görülebilir, 72 saat süreyle sperm canlı kalabilir
• Göz ön kamerası içine adrenalin, atropin, pilokarin, fizostigmin enjekte edilirse pupil reaksiyonu alınır
 • Deri altına adrenalin enjekte edilirse 90 dakikaya kadar ter salgılanması olur
• Periferik kas ve sinirler elektrik akımı ile uyarılırsa, kasılma tarzında reaksiyon ve aksiyon potansiyeli
kaydı alınır.

HÜCRESEL ÖLÜM: Klinik ölüm aşamasını hücresel ölüm aşaması izler. Hücresel düzeyde de, biyolojik güç ve
aktivasyon sona erer, bu nedenle vücut dokularında solunum ve metabolik işlev geriye dönüşümsüz olarak
kaybedilir.

Biyolojik anlamda ölüm; kesin bir an değildir. Klinik ölümle başlayan, hücresel ölümle sonuçlanan bir süreçtir.

Somatik ölümün başlamasıyla hücresel ölümün yerleşmesi arasında geçen sürecin tıbbi açıdan önemli bir
uygulama alanı var.Organ nakli konusunda bize önemli bir yarar sağlar.

Ölen kişiden organ alınması ve transplantasyon amaçlı kullanımı, ölüme ilişkin kavramların tekrar
tartışılmasına yol açmıştır.

Organ Naklinde İlkler: Rus Cerrah Voronoy (1934), Hume (1945) Böbrek nakli girişimleri başarısız, Muray ve
ark. (1954) tek yumurta ikizleri arasında böbrek nakli girişimi başarılı.

Dr. Christian Barnard (1967), Güney Afrika’da Cap Town’daki Groote Shuur Hastanesinde Kalp nakli, Hasta
sadece 18 gün yaşadı. 1968-1969 yıllarında; 60’dan fazla cerrahi ekip 150 civarında kalp nakli gerçekleştirdi,
bunların çoğu kısa sürede ölümle sonuçlandı.

Uygun tıbbi ve hukuki kavrayış olmaksızın uygulanan kalp transplantasyon girişimleri, birçok cerrahi ekibin
başarısız olmasına neden olmuştur.

Organ naklinde başarısızlığa yol açan başlıca etmenler;

• Organ reddi
• İnfeksiyon
• Organ naklinde gecikme nedeniyle hücresel ölümün yaygınlaşması, nakledilen organlarda işlevsel
bozuklukların gelişmesi (organların geç alınıp geç nakledilmesi sonucu fonksiyonlarını önemli ölçüde
yitirdiği anlaşılmıştır.)

Organ naklinde taze organa duyulan gereksinim, ölümün erken dönemde tanısına yönelik arayışlara yol
açmıştır.Bu arayışın sonunda da irreversibl koma(beyin ölümü) tanımı geliştirildi.

Beyin ölümü kavramı ilk defa 1959 yılında mekanik ventilatör desteği ile yaşamakta olan bir grup hastada
Mollaret adında bir Fransız doktor tarafından ‘le coma depasse’ yani komanın ötesi diye adlandırılmıştır.

İrreversibl koma (beyin ölümlü) tablosu içinde olan hastalarda, solunum ve dolaşım fonksiyonlarının
devamı ancak tıbbi destekle mümkündür.

Beyin ölümü konusundaki en önemli yaklaşım 1968 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde Harvard Tıp
Fakültesinde bir tıp eğitiminin toplanmasıyla irreversibl koma(beyin ölümü) tanısının geliştirilmiş
olmasıdır. Tanım şu şekildedir:

“Beyinin tüm bölümlerinde, geriye dönüşümsüz fonksiyon kaybı yerleşmesi durumunda, hukuki ölümün
gerçekleştiği kabul edilmelidir. Çünkü, bu durumda, uygulanan tüm tıbbi girişime (solunum ve dolaşım
desteği) rağmen, koma durumu kalıcıdır.”
 BEYİN ÖLÜM KRİTERLERİ (HARVARD)

• Bilincin kapalı olması, dışarıdan yapılan uyarılara tam duyarsızlık ve cevapsızlık hali,
• Hekimler tarafından en az bir saat gözlemlenmesine rağmen spontan musküler hareketin
bulunmaması ve ağrı, dokunma, ses, ışık gibi uyarılara yanıt alınamaması,
• CO2 basıncı yeterli olmasına rağmen, solunum cihazı 3 dakika süreyle (slaytta 3 dakika
yazmasına rağmen hoca anlatırken 5-10 dakika gibi bir süre dedi) kapatıldığında spontan
solunumun geri dönmemesi (Apne testi),
• Tüm reflekslerin yokluğu, pupillaların dilate ve fikse olması,pupillanın ışığa karşı reaksiyon
vermemesi (pupiller kimyasal maddelere karşı reaksiyon verebilir bu bir anlam ifade etmez)
• EEG’ de düz trase görülmesi (10 dakikalık EEG kaydı iki kez tekrarlanmalı, Serebral fonksiyon
kaybı, (kardiak aktivite yokluğunun ispat edilmesi durumunda EEG incelemesi gereksiz)
• Yukarıda belirtilen kriterlerin belirli bir süre izlenmesi önemli,Harvard bunu en az 24 saat olarak
öngörmüş
• Ayırıcı tanının yapılması; Hipotermi (32.2 ºC’nin altı), SSS’ ni baskılayan ilaç alımı (Bu
durumlarda beyin ölümü taklit edilebilir,örneğin hasta hipotermideyse bu kriterler aranmadan
önce ısıtılmalıdır veya SSS’yi baskılayan bir ilaç kullanımı öyküsü varsa bu maddeler vücuttan
atılıncaya kadar beklenip daha sonra kriterler araştırılmalıdır)
• Yeterli uzman hekim konsultasyonundan sonra değerlendirmenin yapılması
• Kişinin bu tabloya girmesinin nedeninin araştırılması da önemlidir.Örneğin kafa travması mı
var,metabolik bir hastalığı mı var vs gibi etiyolojinin araştırılması önem arz etmektedir.

Harvard Komitesi’ne Göre “Beyin Ölüm Sendromu’ nun Hukuki Ölüm Olarak Kabul Edilmesinin Önemi

• Koma durumunun kalıcı olması ve uygulanan tüm tıbbi girişimlerin başarısız kalması
• Organ nakli için taze organ teminine olanak veren, erken ölüm tanı kriterleri” ne duyulan
gereksinim
• Hastaya uygulanan tıbbi desteğin kesilebilmesi

Harvard Komitesi’ne Göre Beyin Ölümlü Hastalarda Tıbbi Desteğin Kesilebilmesinin Önemi

• Hasta yakınlarını gereksiz umutlandırmamak ve uzamış stresten kurtarma amacı

• Başka hastalar için, yaşamı destekleyen cihazların bir an önce boşaltılması
• Gereksiz maddi harcamaların kesilmesi
•
BEYİN SAPI ÖLÜMÜ

İngiltere, Royal Tıp Fakültesi Komisyonu (1974) kararında; kişide tıbbi ve hukuki anlamda ölümün
gerçekleştiğini söylemek için total beyin ölümünün gerçekleşmesini beklemenin şart olmadığı, hayati
fonksiyonların idare edildiği beyin sapında (solunum ve dolaşım ile ilgili merkezler beyin sapında olduğu için)
geriye dönüşümsüz fonksiyon kaybının yerleşmesinin yeterli olduğu belirtilmiştir.

Bu yüzden eğer biz beyin sapı ölümü tanısı koyduysak hukuken ölümün gerçekleştiğini kabul etmemiz gerekir
denmiştir.
Beyin sapı ölümünü hukuki ölüm olarak kabul etmenin bazı yararları var bunlardan bazıları şöyledir;

• Zaman kazandırması(daha hızlı tanı konuyor)

• Laboratuar gereksinimi yok

Yanda mesencephalon,pons ve medulla oblangatayı

içerisine alan alanda yaşamsal merkezler var.Ayrıca
burası beyin kökünden çıkan sinirlerin de orak olması
nedeniyle önem taşıyor.

Beyin sapının fonksiyonları;

❖ Kalp ve dolaşım fonksiyonunun
❖ Solunum fonksiyonu
❖ Ağrı duyusu kontrolü
❖ Uyanıklık , farkındalık, bilinçlilik durumunun düzenlenmesi
Beyin ile vücudun diğer kısımları arasında geçiş kavşağı olup, 3-12. kranial sinirler beyin sapından
doğar.

Beyin Sapı Ölümü Kriterleri (ROYAL)

Aslında Harvard kriterlerinden pek farklı değil.İlk 3 kriter ortak.

❖ Bilincin kapalı olması, tam duyarsızlık ve cevapsızlık hali,

❖ Spontan hareketin bulunmaması ve ağrılı uyaranlara yanıt alınamaması,
❖ Spontan solunumun bulunmaması (apne testi),
❖ Beyin sapı reflekslerinin yokluğu (Tüm reflekslerin kaybı yerine sadece beyin sapı reflekslerinin kaybı
öngörülmüştür;Yüzeysel refleksler,Babinski refleksi vs çok önemsenmemiştir)
❖ Ayırıcı tanının yapılması; Hipotermi , SSS’ ni baskılayan ilaç alımı, Metabolik ve endokrin hastalıklar,
❖ Yeterli süre gözlem.

Beyin sapı refleksleri hastanın yatağında kolaylıkla kontrol edilebiliyor.Hastayı laboratuara taşımaya gerek
yok deniyor.Beyin kan akımını değerlendiren (ki bunlar genelde radyolojik yöntemler ve çoğu da kontrast
madde içeriyor) yöntemlerin gereksiz olduğu ve kullanılan konrast maddelerin organlara zarar verebileceği
söyleniyor.

Bunun için İngiltere bu açıklamadan sonra tüm ülkede beyin sapı ölümü kavramını kullanmaya
başlamıştır.Zaten beyin ölümü kavramı şu anda bizim de içinde olduğumuz tüm gelişmiş ülkelerde kabul
gören bir yaklaşımdır.Kavramsal olarak kanunlarda ve tıp kitaplarının çoğunda sürekli ‘beyin ölümü’ kavramı
geçer ancak tanı koyma kriterleri artık beyin sapı ölümüne indirgenmiştir.
 Türkiye’de Ölüm Kavramına İlişkin Gelişmeler

Organ naklinin gündeme gelmesiyle ölüm ile ilgili kavramlar Türkiyede ‘de hız kazanmıştır.

18 Nisan 1968 yılında Türk Tabipler Birliği’nin oluşturduğu 5 kişilik Komite’nin, ölümün tanımı, tespitinde
kullanılan kriterleri, organ naklinin alıcı,verici ve hekim yönünden koşullarını belirleyen raporunun
hazırlanması, bu raporun 9 kişilik bir Etik Kurul tarafından kabul edilmesi; Organ nakillerinde Fizyolojik ölüm
kararının, organ nakli ekibinde yer almayan en az 3 kişilik bir hekim kurulunca alınması. Kararın hukukçularla
tartışıldıktan sonra Dünya Tıp Birliği’ne sunulması.

Buna rağmen Organ Nakli yasası ancak 1979 yılında çıkarılabilmiştir.Organ Nakli Yasası 4 bölümden oluşuyor:

I. Bölüm: Genel Hükümler, 1-4. Mad.

II. Bölüm:Yaşayan Kişilerden Organ ve Doku Alınması, 5-10. Mad.

III. Bölüm:Ölüden Organ ve Doku Alınması:11-14. Mad.

IV. Ceza Hükümleri:15-17. Mad.

Bizim konumuz ölüm olduğu için bununla ilgili 3.bölümü dikkate alırsak :

Bölüm III. Ölüden Organ ve Doku Alınması 11. Madde; “Tıbbi ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki
kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle; kardiyolog, nörolog, nöroşirürji, anesteziyoloji ve reanimasyon
uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır”

Daha sonra bu 4 kişi zorunluluğu itirazlara yol açmıştır.Beyin ölümü kararı verileceği zaman belli olmaığı için
bu 4 kişiyi bir araya getirmenin zor olduğu öne sürülerek diğer ülkelerde olduğu gibi bu sayının düşürülmesi
önerilmiş.Diğer batı ülkelerinde genellikle bu sayı 2’dir.

2014 yılında bir kanun değişikliği yapılarak 4 hekim değil bu sayının 2 olmasına karar verilmiştir.

Tıbbi ölümün gerçekleştiğine, biri nörolog (veya nöroşirürjiyen), biri de anesteziyolji ve reanimasyon (veya
yoğun bakım uzmanı)’ndan oluşan 2 hekim tarafından kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak oy birliği ile
karar verilir.”

1979 yılındaki yasada beyin ölümü kavramından bahsedilmeyip ‘ölüm halinin belirlenmesi’ gibi bir tabir
kullanılmış olsa da o dönemlerde kişide beyin ölümünün gerçeklşip gerçekleşmediğine bakılıyordu.Çünkü bu
konuda insiyatif ve ilke hekimlere bırakılmıştır.

Yasanın kabul tarihinden itibaren, ölüm hali belirlenirken, “beyin ölümü” tanısı kullanılmıştır. Yasada Beyin
ölümü kavramının geçmiyor olması, uygulamada bir sorun yaratmamıştır.

Beyin Ölümü Tanı ve Kriterlerinin Yasal Boyut Kazanması

Önce 1990 yılında bir genelge yayınlandı,bu genelgede beyin ölümü kriterleri açıklandı.Ancak bu resmen
kabul edilmiş anlamına gelmiyordu sadece bir genelgeydi.Daha 1993 yılında genelgede geçen beyin ölümü
kriterleri resmi gazetede yayınlandı.Böylelikle beyin ölümü hukuki ölüm olarak resmi statü kazanmış
oldu.Uygulaması zaten 1979 yılından itibaren başlamıştı.Daha sonra organ nakliyle ilgili ek yönergeler her
çıkarıldığında beyin ölümü kriterleriyle ilgili ufak değişiklikler tekrar tekrar yayınlandı.
2000 yılında yayınlanan bir örneği inceleyecek olursak:

Sağlık Bakanlığı’nın Beyin Ölümü Kriterleri (Resmi Gazete; 1 Haziran 2000)

• Bilincin tam kaybı

• Spontan hareketin bulunmaması
• Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınmaması
• Spontan solunumun bulunmaması (apne testi)
• Beyin sapı reflekslerinin tamamen kaybolması
Pupiller parlak ışığa yanıtsız ve dilate (4-9 mm),

Kornea refleksi yokluğu

Vestibulo-oküler refleksi yokluğu

Okülo-sefalik refleksi yokluğu

Farengial ve trakeal refleksi yokluğu

• Ayırıcı tanı
• Yeterli süre gözlem (12-24 saat)

Dikkat edersek ilk 4 madde beyin ölümü ve beyin sapı ölümü için ortak maddeler,5.maddede beyin sapı
reflekslerinin tamamen kaybı denmiş ve beyin sapı refleksleri sıralanmış.Böyle baktığımızda bu kriterler beyin
sapı ölümü kriterlerine daha yakındır ve bu durum tüm Batıda da böyledir.Ama kavramsal olarak beyin
ölümü diye bahsediliyor bu listelerde.

APNE TESTİ

Apne testi yapılabilmesi için normotermi, normotansiyon ve normovolemi ön koşulları sağlanır. Bu koşullarda
hastaya uygun mekanik ventilasyon yaklaşımı ile PaCO2’nin 35-45 mmHg ve PaO2’nin 200 mmHg üzerinde
olması sağlanmalıdır. Bu koşullar sağlandıktan sonra hasta mekanik solunum desteğinden ayrılarak
intratrakeal oksijen uygulanmalıdır. Test sonunda PaCO2 ≥60 mmHg ve/veya PaCO2 bazal değerine göre 20
mmHg veya daha fazla yükselmesine rağmen spontan solunumu yoksa apne testi pozitiftir.

Sağlık Bakanlığı’nın Beyin Ölümü Kriterleri (Resmi Gazete; 1 Haziran 2012)

Aşağıdaki bulgular beyin ölümü tanısına engel oluşturmaz;

a) Derin tendon reflekslerinin alınması,

b) Yüzeyel reflekslerin alınması,

c) Babinski işaretinin bulunması,

ç) Spinal refleks ve otomatizmaların olması,

d) Terleme, kızarma, ateş ve taşikardi bulunması,

e) Diabetes insipitus olmaması.

Beyin Ölümü Kararında Ayırıcı Tanı

Beyin ölümüne karar verebilmek için komanın aşağıdaki nedenlere bağlı olmaması gerekir:

• Primer hipotermi,
• Hipovolemik ya da hipotansif şok,
• Geriye dönüşüm sağlayabilecek intoksikasyonlar;

Barbiturat ve diğer sedatifler, Depresan ve narkotik ilaçlar vb.

• Metabolik ve endokrin bozukluklar

Her ölen kişide beyin ölümü bildirim formu doldurulmuyor.Özellikle yoğun bakımda olan hastalara
uygulanıyor ki organ nakli gibi bir durum oluşursa hukuki sorumluluk tamamlanabilsin diye.

Beyin ölümü tanısını koymakta ülkeler arası farklılıklar; muayene kriterlerinde değil, tanıyı koymakta hangi
hekimlerin yer alacağı, muayenenin tekrarlanıp tekrarlanmayacağı, tekrarlanacaksa ne zaman tekrarlanacağı,
doğrulama testinin yapılıp yapılmayacağı konularındadır.Esasen tüm dünyada beyin ölümü tanısı
ortaktır.Geriye dönüşünün kesinlikle olmadığı kabul edilir.Kriterlere uyup tanı doğru bir şekilde koyulduysa
hata oranı neredeyse yoktur.Hatta bazen doğrulayıcı testler de yapılır.

Beyin ölümünü teyit edici yöntemler; - Anjiografi, - Bilgisayarlı kompüterize anjiografi, - Beyin sintigrafisi, -
Single pozitron emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT), - Pozitron emisyon tomografi (PET), - Transkraniyal
doppler ultrasonografi - Elektroensefalografi (EEG), Beyin Sapı Uyandırılmış Potansiyeli olabilir.

Beyin kan akımını değerlendirerek yapılan,kontrast madde de kullanılan BT çekimleri veya MR çekimleri
yapılabiliyor.Bunların içerisinde en uygun yöntem Doppler.EEG tüm dünyada terk edilmiş bir uygulamadır
çünkü beynin total elektriksel aktivitesini gösterir.Beyin sapı ölümü gerçekleştiği halde halen EEG’de bazı
dalgalar kaydedilebilir.Bu da tanıyı zorlaştırır.

Bizim ülkemizde bu teyit yöntemlerinin kullanılması 1993 yılında hekimlerin insiyatifine bırakılmıştı.2000
yılında zorunlu hale getirildi.
 ÇIKMIŞ SORULAR

1)Aşağıdaki amaçlardan hangisi.’beyin ölümü tanısının hukuki ölüm olarak kabul edilmesi’ bakımından önemli değildir ?

A)Tıbbi desteğin kesilebilmesine imkan sağlayarak hasta yakınlarını uzamış stresten kurtarma amacı

B)Tıbbi desteğin kesilebilmesine imkan sağlayarak başka hastalar için yaşamı destekleyen cihazların bir an önce
boşaltılması amacı

C) Tıbbi desteğin kesilebilmesine imkan sağlayarak gereksiz maddi harcamaların kesilmesi amacı

D)Organ nakli için organ temin edebilme amacı

E)Tıbbi eğitim için kadavra temin edebilme amacı

2)Hangisi tıbbi ölüm kararını verecek olan 4 kişilik kurulda bulunmaz ? (Bu soru birkaç defa sorulmuş)

A)Nörolog B)Kardiyolog C)Nöroşirurjen D)Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı E)???(çıkmışlarda

belirtilmiyor ama cevap bu)

3)Aşağıdaki tanatoloji durumlarından hangisi hukuki ölüm olarak kabul edilir ?

A)Bitkisel hayat

B)Yalancı ölüm

C)Agoni

D)Biyolojik ölüm

E)Somatik ölüm

4)Aşağıdaki kriterlerden hangisi beyin ölümü(HARVARD) ve beyin sapı ölümünde(ROYAL) ortak olarak görülmez ?

A)Spontan solunumun bulunmaması

B)Ölümün EEG ile teyit edilmesi

C)Cevapsızlık hali

D)Ayırıcı tanıda hipoterminin düşünülmesi

E)Hiçbiri

5)Aşağıdaki tanatoloji durumlarından hangisinde savcılık tarafından organ bağışı için onay verilmez ?

A)Klinik ölüm

B)Beyin ölümü

C)Beyin sapı ölümü

D)Bitkisel hayat

E)Hiçbiri
 TIP VE HUKUKSAL BOYUTUYLA ÖLÜM-2 / PROF.DR.İMDAT ELMAS / 06.09.2022 09:00
Nurgül Aslan
Ölüm dersinin devamı olan ikinci özet. ilkini okuyarak bu derse başlamanızı tavsiye ederim.
Dersin açıklayıcılığı açısından 189 özetinden de faydalanışmıştır.

Beyin Ölümü Tanısı Konan Hastada Tıbbi Desteği Kesme Kararı

Tıbbi bir karar olduğu için hekimlerin vermesi gerekiyor
20 Ağustos 1993 tarihli Organ Nakli Merkezleri Yönetmeliği (Ek-1)
“Hasta yakınına beyin ölümü deklare edildikten sonra organ bağış izni alınamadığında, hastaya uygulanan tıbbi
destek kesilir.” kararı vardı ancak bu yönetmelik; bir insan organını bağışlamadı diye tıbbi destek kesilir mi
denilerek 2000 yılında değiştirildi.

1 Haziran 2000 tarihli Organ Nakli Hizmetleri Yönetmeliği (Ek-1)

“Hasta yakınına beyin ölümü deklare edildikten sonra hastaya uygulanan tıbbi destek kesilebilir.”
Yaşam desteğinin kesildiği durumlar:
1. Organ transplantasyonu amaçlı kullanılmasına hasta yakınının izin vermesi
2. Hasta yakınlarının yaşam desteği kesilmesine izin vermesi

Beyin, beyin sapı ölümü tanısı ile karıştırılan diğer kavramlar

 Kortikal ölüm(Bitkisel yaşam veya durum)
 Yalancı ölüm
 Ötanazi( euthanasia)

Kortikal Ölüm ( Kalıcı Bitkisel Hayat )
Tanım
İlk kez 1972 yılında Jennett ve Plum
tarafından, uyku ve uyanıklık halinin birbirini
izlediği, refleks haricinde çevrelerinde olan
değişikliklere anlamlı yanıt vermeyen hasta
grubu için kullanılmıştır.
Beyin korteksinin fonksiyon kaybı nedeniyle, hastada
sürekli bilinçsizlik halinin olması durumudur. Bu
hastalarda beyin sapı fonksiyonları sağlam olduğundan,
solunum ve dolaşım sorunları bulunmamaktadır.
Bilinci olmayan bu hastalar beslenme , kişisel temizlik vb.
için tıbbi bir bakıma ihtiyaç duymaktadır.

En sık nedenleri;

-Akut travmatik olmayan hasarlanmalar,

-Dejeneratif metabolik hastalıklar,
-Gelişimsel malformasyonlar,
-Kafa travması
Hemen hemen dünyanın önemli bir
kısmında bitkisel hayattaki bir hastanın
yaşamının sonlandırılması suç kabul
edilmektedir.
Hoca burada 2003 yılına ait bir gazeten bir örnek verdi ;
gazetedeki vakada eşiyle tartışan bir kişi karısı başından
silahla vurması sonucu beyin ölümü gerçekleşen bir kadının
yapılan tetkikler sonucunda 45 günlük hamile çıkmıştır.
Kızın ailesi çocuğu istemediklerini ve fişini çekmelerini
istediklerini belirtiyor. Kamaoyu ve hekimler ise bebeği
yaşatıp yaşatamayacakları üzerinde tartışıyorlar. Haberin
bizi ilgilendiren kısmı ise 2 gün arayla aynı gazetede çıkan
ilk haberde Nina’nın beyin ölümü gerçekleştiği ikinci
haberde ise bitkisel yaşamda olduğu yazmış olmasıdır.
Kamoyu nezdindebu iki kavramın aynı kabul edilmesine
dikkati çekmek istiyor hoca.

Bebeğin yaşaması için 24-25 haftalık olması lazım. burada annenin bebeği henüz 6-7 haftalık ve o zamanın şartları
ile bu beyin ölümü gerçekleşmiş birini makinelere bağlı bile olsa yaşatamazlar. Boşa kamaoyu çalkalanmış.
 Ötenazi

11989 yılında İngilterede bir stadın çökmesi sonucu bitkisel

hayata giren Tony Bland’ın ailesi çocuklarına evde bakma
kararı almıştır. Ama aile bir süre sonra bunun bir faydasının
olmayacağı gerekçesiyle 1993 yılında parlamentoya bir
dilekçe yazarak bitkisel hayattaki Tony Bland’ın hayatının
sonlandırılmasını istemişler. Bunun üzerine parlamento
oylama yaparak Tony Bland’ın hayatının sonlandırılmasına
izin vermiştir. Yine İngiltere’de 2008 yılında iki bitkisel
hayattaki gencinde bu karar emsal gösterilerek ve ”ölüm
hakkının kullanılmasıyla”hayatlarının sonlandırılmasına
mahkeme izin vermiştir.

Bu uygulamalar şuan ülkemiz dahil birçok ülkede suçolarak kabul edilmektedir.

Kasten adam öldürme suçundan yargılanılır. Bazı ülkelerde hastanın iyileşemeyeceği
göz önüne alınarak daha hafifletilerek suç olarak kabul edilir.

Kalıcı bitkisel Hayatın Tanı Ölçütleri;

 Kendinden ve çevresinden haberdar olamama, çevredekiler ile ilişkiye girememe
 Uyarılara tekrarlayıcı, istemsel veya anlamlı davranışlar şeklinde cevap verememe
 Anlamama veya konuşama
 Uyku-uyanıklık siklusları gösteren aralıklı uyanıklık halinin mevcudiyeti
 Hipotalamik veya beyin sapı otonomik işlevlerinin tıbbi bakım ve hemşire desteği ile yaşama izin verecek
şekilde korunmuş olması
 İdrar ve dışkı denetiminin bulunmaması
 Beyin ve omurilik reflekslerinin korunmuş olması

Bu hastaların sürekli hareket ettirilmeleri gerekir. Dekübit ülserleri gelişimini engellemektir amaç. Bakımı
ihmal edilirse hastayı ölüme götür.

Yalancı Ölüm ;
Özellikle hekimin yanlış karar vermesiyle meydana gelen bir olaydır.

“Kalp atımı ve dolaşımının çok zayıflaması, solunumun ileri derecede yüzeyselleşmesi ve reflekslerin
azalmasınedeniyle; özellikle yeterince dikkatli muayene yapılmaması sonucu, kişinin ölmüş olduğuna
karar verilmesi”
Bu tür durumlar : Hipotermi durumu,Santral Sinir Sistemini baskılayan ilaç veya madde alımı,yeni doğan ve
anestezi altındaki kişilerde gelişen kollaps durumu,suda boğulma, elektrik yaralanması vb.

Özellikle genç ve beklenmedik ölümlerde ayrı bir odaya alınıp belli bir süre tetkiklere devam edilip yeniden
bir ekg çekilmesi ondan sonra morga indirilmesi ; morga indirdikten sonra da hemen buzdolabına
alınmamasına dikkat edilmesiyle böyle bir hatanın yapılmasına engel olunabilir.

Ör: Morga kaldırılan diri çocuk morgdan çıkarıldıktan sonra morgta olması nedeniyle gelişen pnömoniden
hayatını kaybediyor. Yani dikkatli olmak lazım arkadaşlar.

x
 Ötanazi Ötanazi (euthanasia) eu; kolay, iyi, hoş thanatos; ölüm
TANIM : İyileşmeyeceği ve aşırı dayanılmaz acıları (ıstırabı) ölümüne kadar süreceği tıbben benimsenmiş
olan,durumu kendisi ve yakınlarınca bilinen, zihinsel yeterliliğe sahip bir hastanın, kendi bilinci ve özgür
iradesi ile hekiminden, acısız bir biçimde hayatını sonlandırılmasını istemesi

Ötanazi Tanımında Yer Alan Kavramlar :

• İyileşmeyen hastalık,

• Dayanılmaz olan ve yeterince dindirilemeyen acılar,

• Durumun hastanın kendisi ve yakınlarınca bilinmesi,

• Hastanın hukuki ehliyete sahip olması, kendi bilinci ve özgür iradesiyle ötanazi için açık istemde bulunması,

• Hekim hastasıyla, ötanazi dışındaki alternatif tedavi ve yaklaşımları yeterince tartışmış olması,

• Hekimin meslektaşlarıyla durumu konsülte etmesi,

• Hasta yaşamının, hekim aracılığıyla acısız bir biçimde sonlandırılması.

Sınırlı sayıda ülkede uygulanmaktadır. Ülkemiz de dahil birçok ülkede suç kabul edilmektedir.

Ötenazi istemin en sık yapıldığı hastalık grubu; terminal dönemde olan kanser olgularıdır.
Dayanılmaz acılar (ıstırap) kavramı sadece aşırı ağrıyı içermemektedir. Kanser olgularında ağrı ön plana çıkarken,
quatroplejik bir hastada ise psikolojik nedenler aşırı ıstırap nedenidir.

Ötenazi tanımında ; zihinsel yeterliliğe sahip bir hastanın, kendi bilinci ve özgür iradesi ile hekiminden istekte
bulunması öngörülmekle beraber birlikte, bilinci kapalı bir hasta için yakın akrabaları da ötenazi isteminde bulunmuş
olabilir.

Ötanazi 3 şekilde uygulanabilir ;

Aktif Ötanazi; derin bir sedasyonu takiben ani ölüm yapacak nitelik ve dozdaki ilacın
uygulanarak yaşamın sonlandırılması. (Örnek;Parenteral yüksek doz potasyum enj.)

Pasif Ötanazi; yaşamı uzatmayı amaçlayan tedavi ve/veya bakımın kesilmesi.

(Örnek; gastrostomi tüpünün çekilmesi, respiratörün kapatılması, bazı tedavilerin kesilmesi)

Hekim Yardımlı İntihar; hekimin hastaya kendini öldürebilmesi için gerekli bilgi ve
malzemeyi sağlaması, öldürücü eylemin hasta tarafından yapılması.
 Ötanazi –Tek Tanrılı Dinler
• İslam dinine göre, insana Allah tarafından bahşedilmiştir. insanın kendi canı üzerine karar verebilme hakkı yoktur.
İslam dininde hem intihar hem de ötanazi benzeri uygulamalar yasaktır. İnsanların öldürülmesi veya bakımsızlıktan
ölüme terk edilmesi katl ile eşdeğerdir.

• Musevilik dinine göre; Tanrı tarafından bahşedilen hayat yine Tanrı tarafından, Tanrı’nın dilediği anda kişiden
alınacaktır, bu sebeple kişinin kendi hayatını veya bir başkasının hayatını alması meşru değildir.

• Hristiyanlık dinine göre; kişinin kendi canına veya başkalarının canına kıyması kesinlikle yasaktır. Roma’da
Hristiyanlığın kabulünden sonra intihar adam öldürme ile eşdeğer görülmüş, intihar edenlerin Hristiyan mezarlıklarına
gömülmesine karşı çıkılmış, mal varlıklarına da el konulmuştur. Bu yaklaşım Katolik Kilisesi’nin intihar ve ötanaziye dair
görüşlerinin temelini oluşturmuştur. Protestanlarda da benzer yaklaşım olmakla birlikte zaman içinde Joseeph
Fletcher gibi ötanaziyi savunan görüşler çıkmış
ÖZETLE

Tek tanrılı dinler ötenaziyi reddetmektedir.

Ötanazi tartışmalarında
Ötanazi istemininaklaenhemen Ermeni
sık yapıldığı Asıllı grubu,
hastalık ABD’li terminal
patolog Jacob
dönemdeJackolan
Kevorkian
kanser gelir. 1990’dan başlayarak 130
hastaya ötanazi ile ölmelerine yardım etmiştir. Bundan dolayı ötanazi karşıtlarınca
olgularıdır.Dayanılmaz acılar (ıstırap) kavramı, sadece aşırı ağrıyı içermemektedir. “Doktor
KanserÖlüm” Olarak anılmıştır.
olgularında
Michigan eyaletinde
ağrı ön plana yaşayan Kevorkian,
çıkarken, eyalet
quatroplejik bir yasalarında ötanazi karşıtı
hastada ise psikolojik bir yasa
nedenler olmadığı
aşırı bir ıstırap için defalarca mahkemeye
nedenidir.
çıkmasına rağmen ceza almamıştır. Ötanazinin gerekliliğini savunanan Kevorkian ; 1998 senesinin Kasım ayında, CBS'in
meşhur "60 Ötanazide
Dakika" hastanın kararThomas
programında verebilecek
Youkyeterlilikte olması ve
adlı bir hastanın, kararı kendinin
vücuduna enjektevermesi gerekmektedir.(
edilen zehirin etkisiyle yaşama veda
uygulayan ülkelerdeki durum ) .
edişinin kaydı yayınlandı. Pazar günü yayınlanan "TV'de ölüm" 15 milyon kişi tarafından izlendi. 1999'da Michigan’da bir
mahkeme jürisi, Dr. Jack Kevorkian'ı ölümcül bir hastaya iğne yaparak öldürmekten (ötanazi) suçlu buldu. 1 Haziran 2007
tarihinde ABD Yüksek İdare Mahkemesinin davayı reddetmesi üzerine tahliye edildi.Hepatit C'ye bağlı karaciğer kanseri
olduğu bilinen Dr. Kevorkian, akciğerinde bir kan pıhtısının oluşması sonucu 3 Haziran 2011 tarihinde vefat etmiştir. 2010
yılında Başrolünü Al Pacino’nun oynadığı "You Don't Know Jack" (Türkçe ismi "Doktor Ölüm”) isimli bir biyografik sinema
filmi çekilmiştir. Al Pacinobu rolüyle en iyi aktör-drama dalında Altın Küre kazanmıştır.

Ötenazi Uygulayan Ülkeler ;

Ötanazi uygulamasının yasal olduğu ülkeler;

Hollanda (1994, 2001, 2006),
Belçika (Eylül 2002); Danimarka, İsviçre,
Lüksemburg (Şubat 2008)
ABD Teksas eyaleti,
Avustralya Kuzey Eyaletleri (1996), yasa 1997’de geri
çekildi.
• Hekim yardımlı intihar;
ABD;
Washington, Montana ve Vermond eyaletleri
Kaliforniya Doğal Ölüm Yasası (1994)
Jacob Jack Kevorkian ( 1928-2011 )
Oregon Onuruyla Ölüm Yasası (1994)
• Bitkisel yaqşamdaki hastaya ötanazi;
• İngiltere Parlamentosu Lordlar Kamarası kararı
(Şubat 1993), Kıdemli Aile Mahkemesi Kararı (Ekim
2000)
 Dünya Tabipler Birliği’nin Ötenazi bildirgesi
(39.Genel Kurulu, Madrid- Ekim 1987)
Bir hastanın yaşamını, kendi ya da çok
yakınlarının izni ile de olsa sonlandırmak olna
ötenazi etik değildir. Bu, hekimi hastalığının
son dönemlerinde olan bir hastanın doğal
ölüm süreci ile ilgili isteğine hürmet etmekten
alıkoyamaz.
Dünya Tabipler Birliği’nin Hekim Yardımlı İntihar
İçin Tutumu
(DTB 44. Genel Kurulu, Eylül 1922)
Ötenazi gibi hekim yardımlı intihar da etik değildir
ve tıp mesleği mensuplarınca asla
uygulanmamalıdır. Hekimin bir kimseye yaşamını
sona erdirmekte bilerek ve kararlı olarak yardım
etmesi etik değildir. Ancak hastanın tedaviyi
reddetmesi temel bir haktır ve hekimin hastanın bu
arzusuna hürmet etmesi (ölümüne neden olsa bile)
tik olmayan bir davranış sayılmaz.

Ötanazi ve Ülkemizde Yasal Boyut

 Hasta Hakları Yönetmeliği

Madde 13-Ötenazi yasaktır.

Tıbbi gereklerden bahisle veya her ne suretle olursa olsun, hayat hakkından vazgeçilemez.
Kendisininveya bir başkasının talebi olsa dahil, kimsenin hayatına son verilemez.

 Türk Ceza Kanunu (TCK): Ötanazi ile ilgili bir hükme bulunmamaktadır. İlgili kurulabilecek Maddeler;
Kasten Adam Öldürme (TCK 81-82), Taksirle Öldürme (TCK 85)

 Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi: Mad. 2, Mad.13

Ölümün Erken Tanısı; Belli aralıklarla muayene etme imkanın varsa belli aralıklarla tekrar muayene et.
Ölüm sonrası değişiklikler başlayacaktır zaten. Halk arasında “sabah öldü ise öğle ezanıyla toprağa koyalım”
düşüncesş vardır. acele etmeyin.
 Fonksiyonel Belirtiler
1. Kalp dolaşımı sistemi muayenesi: Oskültasyon, EKG, Skoponi, periferik nabızlar, Magnus testi, göz
dibi venöz dolgunluk kaybı
2. Solunum sistemi muayenesi: Oskültasyon, Solunum hareketleri, ayna metodu
3. Santral sinir sistemi muayenesi: Tüm refleksler, EEG
 Kasların Gevşemesi

Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli

Adli olgularda, savcı izni ve
Hakkında Kanun yakınlarının onamı olması
(Kanun no:2238 , Kabul tarihi: 29.05.1979) durumunda, organ alınmasına yasal
 1. Bölüm: Genel hükümler, amaç ve kapsam (Mad.1-4) bir engel kalmamaktadır. ancak
 2. Bölüm: Yaşayan Kişilerden Organ ve Doku Alınması (Mad.5-10) organ çıkarılması esnasında bir adli
Muvafakat bilgi verme ve araştıma yükümlülüğü, tıp uzamınında hazır bulunması ve
Alınamayacak organ ve dokular, tahlil ve inceleme adli tıp açısından önem taşıyan
yapma zorunluluğu, yetkili sağlık kurumları bulguları bir rapor haline
 3. Bölüm: Ölüden Organ Ve Doku Alınması (Mad. 11-14) dönüştürülmesi, sonradan yapılacak
Ölünün halinin saptanması, hekimlere ilişkin yasak işlemler, otopsi işlemlerinde hatalı bir
tutanak düzenleme, ölüden organ ve doku alama koşulu değerlendirmeyi engelleyecektir.
 4.Bölüm: Ceza hükümleri; Yasak eylemler

Yukarıda bahsi geçen kanunlar başka bir derste detayına girilerek anlatılmaktadır.
SORULAR

Aşağıdaki tonatoloji durumlarından hangisi hukuki ölüm olarak kabul edilir?

A- Bitkisel hayat
B- Yalancı ölüm

C- Agoni

D- Biyolojik ölüm

E- Somatik ölüm

Aşağıdaki tanatoloji durumlarından hangisinde savcılık tarafından organ bağışı için onay verilmez?
A- Klinik ölüm

B- Beyin ölümü

C- Beyin sapı ölümü

D- Bitkisel hayat

E- Hiçbiri

Arkadaşlar sorular sadece bu ders bilgisiyle değil ilk dersin de bilgisi ile çözülebilir. Kolay gelsin 
HEKİMLERİN CEZAİ VE HUKUKİ SORUMLULUĞU-1
Staj: Adli Tıp
Ders: Hekim Sorumluluğu-1 06.09.2022 Salı 13.50-14.30 dersi
Hoca: Prof. Dr. İmdat ELMAS
Not sahibi: Adem Tunçez
İmdat hoca önce ‘’Perinatal Patoloji, Çocuk Ölümleri’’ dersini işlediği için programda ‘’Hekim Sorumluluğu-2’’ olan ders
saatinde ‘’Hekim Sorumluluğu-1’’ işlendi. Hoca çoğu yönetmelik ve bildirgeleri okumadı ama ders bütünlüğü için
ekledim. Bu dersin çıkmışı yok arkadaşlar, önceki özette hazırlanan örnek soruları koydum.

Hekimlik mesleği diğer mesleklerde olduğu gibi bazı hukuki kurallara bağlıdır. Girişimlerin uygun tıbbi bir
yaklaşımla yapılması gerekir ayrıca hukuki açıdan da kurallara uygun olmalıdır.
Tabi olduğumuz kuralar sadece ülkemize özgü değil uluslararası geçerliliği olan ve yansıması olarak ülkemizde
de yasal prosedür kazanmış yaklaşımlardır.
Bunlar etik ve hukuki yaklaşımların bir bütünüdür. Hekimlik mesleği diğer mesleklerden farklı olarak
ilgilendiği obje insandır. Diğer mesleklerde de dolaylı olarak olsa da hekimin ister tanıya yönelik ister tedaviye
yönelik bir girişim olsun kişinin bedeni üzerinde bir müdahale yetkisi vardır. Bu yönüyle diğer mesleklerden
ayrılır.

• İnsan Hakları Cemiyeti (1901), tüm insanlık için eşitlik, özgürlük, kardeşlik ve adaletin ilerletilmesi
girişimi.
• New York Bildirgesi (İnsanın Uluslararası Hakları Bildirgesi adıyla-1929); her devletin cinsiyet, ırk, dil
ve din ayrımı olmaksızın herkesin yaşama, özgürlük ve mülkiyet haklarını tanıma ödevi olduğunu belirtir.
• 1945 yılında Birleşmiş Milletler ’in kurulmasını takiben İnsan Hakları Komisyonu bir insan hakları
bildirgesi yazma işini üstlenmiş, yaklaşık iki yıl sonra, 10 Aralık 1948 yılında ilan edilmiştir.
• Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi (1981).
• Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması
Sözleşmesi

Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi

1981 yılında Lizbon’da imzalanan Dünya Hekimler Birliği Hasta Hakları Bildirgesi 1995’te Bali’de yeniden
ele alınarak yenilenmiş, en son olarak ta 2005 Santiago Bildirgesi’yle geliştirilmiştir. Bildirge hasta
haklarını şu başlıklarda toplamıştır:
- Nitelikli Sağlık Hizmeti Alma Hakkı
- Seçim Yapma Hakkı
- Kendi Kaderini Belirleme Hakkı
- Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
- Yasal Yeterliliği Bulunmayan Hastaya Yaklaşım
- Hastanın İsteğine Karşın Yapılan Girişimler
- Bilgilenme Hakkı
- Gizlilik Hakkı
- Sağlık Eğitimi Hakkı
- Onurunu Koruma Hakkı
- Dini Destek Hakkı
 Hasta Hakları Yönetmeliği
Madde 5- Sağlık hizmetlerinin sunulmasında aşağıdaki ilkelere uyulması şarttır:
a) Bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğu,
b) Herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu,
c) Sağlık hizmetinin verilmesinde, hastaların, ırk, dil, din ve mezhep, cinsiyet, siyasi düşünce, felsefi inanç
ve ekonomik ve sosyal durumları ile sair farklılıkları dikkate alınamaz. Sağlık hizmetleri, herkesin
kolayca ulaşabileceği şekilde planlanıp düzenlenir.
d) Tıbbi zorunluluklar ve kanunlarda yazılı haller dışında, rızası olmaksızın kişinin vücut bütünlüğüne ve
diğer kişilik haklarına dokunulamaz.
e) Kişi, rızası ve Bakanlığın izni olmaksızın tıbbi araştırmalara tabi tutulamaz.
f) Kanun ile müsaade edilen haller ile tıbbi zorunluluklar dışında, hastanın özel hayatının ve aile
hayatının gizliliğine dokunulamaz.

Tıbbi Girişimin Hukuka Uygunluğu

Yapacağımız tüm tıbbi girişimlerin bilgilendirme ve arkasından alınan onama bağlı olması gerekmektedir.
Yasaların suç saydığı, sizce gerekli olsa bile, tıbbi girişimler yapılamaz. Örneğin 10 haftayı geçmiş bir
gebeliğin sonlandırılması tıbbi bir endikasyonu yoksa gerçekleştirilemez. Ya da ticari yolla temin edilmiş bir
organı kişinin hayatını kurtarmak için nakledilemez.
Yapılan tıbbi girişim için uygun ve yeterli koşulların olması gerekmektedir. Uygun koşul dendiği zaman hem
ekip olarak hem ekipman olarak yeterli olması gerekiyor. Aksi taktirde girişim yapılmamalıdır. Ama acil
durumlarda başka imkânımız yoksa girişimler yapılabilir.
Uygun ve geçerli bir yöntemin seçilmesi esastır. Demode olmamış halen geçerliliği olan bir yöntem
olmalıdır. Henüz deneme safhasında olan geçerliliği kabul edilmemiş veya yaygınlaşmamış uygulama
yapılmamalıdır.
Aldığınız onamın çizdiği sınırlar doğrultusunda tıbbi girişimi sınırlamak gereklidir. Belirtilen müdahalenin
dışına çıkılmamalıdır. Yapılacak işlemlerin sınırları bellidir. Beklenmedik bir durumda eğer hasta zarar
görmeyecekse yapılacak müdahale ertelenip onay alındıktan sonra gerçekleştirilmelidir.
Yapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir. Bazen yapmadıklarınızı da kaydetmeniz gerekebilir.

Aydınlatılmış Onam
Her şeyin başında hastaya; ne tür bulguları var, bu bulgulara dayanarak nasıl bir ön tanınız var, ön tanıyı
destekleyen veya kesinleştirecek olan ileri tetkik yöntemleri neler olduğu hastaya anlatılmalıdır ve bu ileri
tetkik yöntemleri eğer bir risk içeriyorsa bilgi verilmelidir. Sadece tedaviye değil tanıya yönelik de invaziv
girişimlerde de hastaya durum anlatılmalıdır. Nasıl bir tedavi yöntemi seçildiği kabaca da olsa anlatılmalıdır.
Hastanın eğitim durumu düşük olabilir bu yüzden basitleştirerek ve şematize ederek anlatılmalıdır.
Tedavinin hangi organları kapsayacağı, hangi organlara ne tür yarar sağlayacağı ve hangi tür organlara zarar
vereceği anlatılmalıdır.
Varsa alternatif tedavi yöntemleri anlatılmalıdır. Bazen hasta bu yöntemlerden birini tercih edebilir. Her
birinin yarar ve zararı anlatılmalı. Tedaviden ne tür olumlu veya olumsuz sonuçlar beklendiği anlatılmalıdır.
Olumsuzlukların bir kısmı yapılan tedavinin meydana getirdiği zorunlu olumsuzluklar olabilir. Bir kısmı ise
gelişme ihtimali olan riskler olabilir.
Onam tedavinin yapılmaması veya geciktirilmesi durumunda meydana gelebilecek olumsuz sonuçları
içermelidir.
Bu süreç tabii ki hekimin hastaya zaman ayırmasını gerektirir. Fakat bu hasta hekim iş birliğini kolaylaştıran,
hasta hekim arasında güveni sağlayan ve bu nedenle tedaviye olumlu katkısı olan bir durumdur. Bu
bilgilendirme hastaya bizzat hekim tarafından yapılması gerekir.
Onam hukuki ehliyete sahip değil veya onam verebilecek durumda değilse hukuki temsilcisi (veli, vasi)
tarafından verilir.
Büyük cerrahi girişimler için onamın yazılı olması gerekir. Basit girişimlerde sözlü onam yeterli olabilir,
fakat bunun ispatı güçtür.
Bazen bu tür onamları alacak zaman olmayabilir, hastanın yararı gözetilerek acil girişim yapılabilir.

Aydınlatılmanın Zorunlu Olmadığı Durumlar

Gerçekleşme ihtimali son derece az tehlikelerin bildirilmesi gerekmeyebilir
Kapsamlı bir aydınlatma durumunda hastada ruhen zarar görme ihtimalinin ortaya çıkması
durumunda
Hastanın aydınlatma istemediği durumlar
Hastanın konuyu önceden bilmesi
Terminal dönem hastaları
Riski düşük müdahalelerde aydınlatma çok dar kapsamlı tutulabilir.

‘’3 ay ömrün kaldı’’, ‘’2 yıl ömrün kaldı’’ gibi söylemler hastayı ümitsizliğe sevk edebilir ve tedaviyi olumsuz
etkileyebilir ama hastanın ölmeden önce gerçekleştirmek istediği bazı şeyler varsa bunlara bir fırsat tanımak
için terminal hastaya bunun söylenmesi gerektiğini savunanlar da vardır.
Ameliyat öncesi yeterli aydınlatılmış onamın alınması, hastanın doktora olan güvenini ve iş birliğini arttırır.
Ayrıca ameliyat sonrası istenmeyen bir durumun ortaya çıkması halinde hasta durumu daha kolay tolere
edebilir ve bu durum sebebiyle hastanın hekime duyduğu kızgınlığı daha az olacaktır. (Aydınlatılmış onamın
hekime duyulan kızgınlığı %55 oranında azalttığı çalışmalarla ortaya konmuştur.)
Hasta veya yakınlarının, uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya
durdurma hakları var. Gerek uluslararası sözleşmelerle, örneğin 1995 tarihli Avrupa Konseyi Biyotıp
Sözleşmesi, gerekse daha sonraki sözleşmelerle bu hak tanımlanmıştır. Hasta hiçbir zaman bir tedaviye
zorlanamaz. Bizde de bu çerçevede hazırlanmış olan hasta hakları yönetmeliğinde bununla ilgili ayrıntılar
vardır.

Hasta Hakları Yönetmeliği (25. Madde):

Kanunen zorunlu olan haller dışında ve doğabilecek olumsuz sonuçların sorumluluğu hastaya ait olmak
üzere, hasta kendisine uygulanması planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya
durdurulmasını istemek hakkına sahiptir. Bu durumda, tedavinin uygulanmamasından doğacak
sonuçların hastaya veya kanuni temsilcilerine anlatılması ve bunu gösteren yazılı belgenin alınması
gerekir.
 Hasta Hakları Yönetmeliği (24. Madde);
Kanuni temsilcisi tarafından muvafakat verilmeyen hallerde, müdahalede bulunmak tıbben gerekli ise,
velayet ve vesayet altındaki hastaya tıbbi müdahalede bulunulabilmesi, Türk Medeni Kanunu ilgili
maddeleri uyarınca mahkeme kararına bağlıdır. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması
zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği taktirde yaşamı veya yaşamsal
organlarından birisi tehdit altına girecek ise, izin şartı aranmaz.

Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanun Tasarısı (15. Mad);
Sağlık personeli, yakınının izin vermemesinin hastanın sağlığı açısından olumsuz neticeler doğurabileceği
kanaatinde ve bu durum hastanın yaşamını tehdit ediyorsa, sağlık personeli başka bir meslektaşının
görüşüne müracaat eder, bu meslektaşı ile aynı görüşte ise tıbbi hizmete başlar, aynı görüşte değil ise
diğer bir meslektaşına müracaat eder ve görüşü olumlu ise tıbbi hizmete başlar. Bu aşamalar hasta
dosyasına kaydedilerek belgelendirilir.

Tıbbi Kayıt ve Önemi

Tıbbı kayıtın tutulması çok önemlidir çünkü Hastanın daha sonraki gelişlerinde başka hekimler tedaviyi tıbbi
kayıtlara göre sürdürecektir. Diğer bir önemli husus da eğer adli bir boyut varsa adli raporun
hazırlanabilmesi için de tıbbi kayıtın tutulmasıdır. Bazen tıbbi müdahaleden yıllar sonra da olay adli bir boyut
kazandığında rapor istenebilir. Tıbbi kayıt soruşturmalar nedeniyle de gerebilir. Soruşturmaların bir kısmı
hekimlerin aleyhine açılabilir ve birden fazla kişi suçlanıyor olabilir. Bu durumda hangi müdahaleyi kimin
yaptığının anlaşılabilmesi için tıbbi kayıtın doğru düzenlenmiş olması gerekir.
Çoğu soruşturmada tıbbi kayıtın düzgün tutulmadığı (tedaviyi uygulayanın bilinmemesi, bilinmeyen
kısaltma kullanımı, konuların ayrıntılandırılmaması) görülmektedir.
Sonuçlar ve görüntülemeler, ön tanı, ön tanı kesinleştirmek için yapılan ileri testler ve sonuçları dosyaya
eklenmelidir. Tedavi aşamasına geçildiğinde onam belgesi, ne tür bir tedavi planlandığı, tedaviye kimlerin
katıldığı tıbbi kayıta eklenmelidir.
Tıbbi kayıtların korunması, yetkili kimseler dışında kimsenin ulaşamaması gerekir. O hastayla ilgisi olmayan
idareciler bile bu kayıtlara erişememelidir. Bu gizliliği sağlayacak birimin oluşturulması idarenin
sorumluluğundadır.

Tıbbi kayıt ve hukuki gerekçeleri (Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği)

Hasta yatış kabul kâğıdı, muayeneyi yapan hekim tarafından doldurulur, imzalanır ve poliklinik
numarası verildikten sonra, baştabip onayı ile hasta kabul memurluğuna gönderilir (Mad.71).
Hasta kabul memuru, hastanın açık kimliğini kabul defterine ve hasta tabelasının ilgili kısımlarına
doldurur (Mad.72).
Tabipler dışında kimse müşahede alamaz. Hastanın müşahedesi 24 saat içinde tamamlanır.
Müşahedeler okunaklı ve ayrıntılı olması ve laboratuar sonuçlarını içermesi gerekir. Kesin teşhise
varılmadan kesin teşhis yazılamaz. Ancak hasta kabul kağıdına muhtemel teşhis yazılır. Müşahedelerin
vaktinde, usulüne uygun alınıp alınmadığını hastane baştabipleri kontrol eder (Mad. 81, 82, 83).
 Tıbbi Kayıt Neleri İçermelidir?
Hastanın kabul edildiği tarih ve saati,
Hastanın açık kimliği,
Olayın kısa hikayesi, tarih ve saati,
Hastanın kabul edildiği andaki yaşamsal bulguları (tansiyon, nabız, ateş, bilinç durumu vs.),
Muayene bulguları, laboratuvar, röntgen ve konsültasyon sonuçlarını,
Ön tanı veya kesin teşhisi,
Riskli tıbbi girişimler için yazılı aydınlatılmış onamı,
Uygulanan ve önerilen tedaviye ilişkin bilgileri içermelidir.
Ayrıca, tedavi sürecinde hasta yakınlarının tedaviyi aksatma veya önlemeye yönelik tutum ve
davranışları kayıt altına alınmalıdır.
Hastayla ilgilenen hekimlerin isim ve imzaları bulunmalıdır.

Konsültasyon mutlaka yazılı olarak istenmeli ve alınmalıdır. Uzman olmayan birinden alınan konsültasyon
hukuken yeterli değildir.

SORULAR:
1)1981 yılında dünya hekimler birliği tarafından ele alınan ve hasta haklarından kapsamlı olarak bahsedilen
sözleşme hangisidir?
Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi

2)Aşağıdakilerden hangisi hukuka uygun bir tıbbi girişim değildir?

A- aydınlatılmış onam alınması
B- uygun ve geçerli bir tıbbi yöntemin seçilmesi
C- girişimin boyutlarının onama uygun olması
D- hekimin kararı ile ötenazi uygulanması
E- yapılan girişimlerin kayıt altında tutulması

3) I- aydınlatılmış onam alınırken hastaya tedavi seçenekleri kapsamlı anlatılmalı ve seçme hakkı
tanınmalıdır.
II- terminal dönem hastalarından mutlaka kapsamlı bir aydınlatılmış onam almak gerekir.
III- cerrahi girişim sırasında yaşamı tehdit eden bir durum gelişirse, hekim aydınlatılmış onanım sınırlarını
genişletebilir.
Yukarıdaki öncüllerden hangileri doğrudur?
I ve III
HEKİMLERİN CEZAİ VE HUKUKİ SORUMLULUĞU-2
Staj: Adli Tıp
Ders: Hekim Sorumluluğu-2
Hoca: Prof. Dr. İmdat ELMAS
Not sahibi: Furkan Aybar

Ders iki bölümden oluşuyor, bu özet dersin ikinci kısmından oluşuyor. Ders kısa sürdü, hoca slaytlar
üzerinden sohbet tarzında anlattı. Anlatmadığı slaytlarda yazılanları da özete ekliyorum.

Adli Olgularda ihbar zorunlu mu?

Eski yasal uygulama (TCK 530); Sağlık çalışanları tıbbi yardım esnasında, kişiler aleyhinde işlenmiş bir suç
bulgusuna rastladıklarında tıbbi yardım sonrası, hastasını adli soruşturmaya maruz bırakacak durumlar
dışında ihbar etme zorunlulukları vardır.
Yeni yasal uygulama (TCK 280); Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile
karşılanmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık
mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensubu deyiminden, tabip, diş
tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır.

TCK 280. madde daha kapsamlı incelenirse;

• İhbarın kapsamı tüm suçları kapsayacak şekilde genişletilmiştir,
• Suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşması durumunda, hemen geciktirilmeden ihbarın edilmesi
öngörülmüş olup, tedavinin önceliği göz ardı edilmiştir,
• İhbar etmede “ tıbbi yardım yapılan kişinin kovuşturmaya maruz kalmaması” önkoşulu kaldırılmıştır,
• Para cezasının yerini, 1 yıla kadar hapis cezası almıştır.
• Toplum güvenliğini sağlamaya veya halk sağlığını korumaya çalışırken, temel hasta haklarına, tıbbi etik
kurallara uygun davranmak mümkün ve gereklidir.
• İhbarda bulunmak, hiçbir zaman sağlık çalışanlarının birincil görevi olmamalı ve bu görev asli görevin
uygulanmasına zarar vermemelidir. **Yeni TCK’nın 280. maddesi, eski TCK 530 maddesi ile kıyaslandığında
evrensel hasta ve hekim hakları bakımından birçok olumsuz yaklaşımlar içermektedir. Bu nedenle, bir an
önce değiştirilmesi gerekmektedir.
• Önerilen Çözüm; Bildirim (ihbar), tedavi talep eden kişinin suçun mağduru olması durumunda, suçun
aydınlatılması ve tekrarlamasının önlenmesi amacıyla, gerekli tıbbi yardım uygulandıktan sonra yapılmalı,
hekime bildirim yetkisi tanınmalı ancak hekim açısından hapis cezasını gerektiren bir yükümlülük söz konusu
olmamalıdır.

Adli boyutu olan ve ihbar etmeyi gerektirebilen durumlar;

I- Kendine Yönelik Şiddet;
-İntihar, -Kendini ihmal.
II- Kişiler Arası Şiddet;
Aile dışı şiddet
Aile İçi Şiddet
-Çocuk İstismarı,
-Eş İstismarı,
-Yaşlı İstismarı.
Topluluk Şiddeti.
III- Kolektif Şiddet.
***Travma bulguları ile gelen her çocukta; “fiziksel çocuk istismarı” olabileceği düşünülmeli, buna yönelik
muayene ve tıbbi araştırmalar yapılmalıdır.
Çocuk istismarında ihbarın önemi;
• Çocuğun tekrarlayan ve bazen öldürücü boyuta ulaşabilen şiddette maruz kalmasının engellenmesi,
• Çocuğun kalıcı nitelikte zarar oluşturabilen organ yaralanmalarına karşı korunması,
• Çocuğun henüz gelişmekte olan kişiliğine kalıcı bir zararın gelmesinin engellenmesi.
Yaşlıların, yakınları veya diğer bakıcılar tarafından istismarı giderek artan toplumsal bir sorun olarak kabul
görmektedir. Dünya Tabipleri Birliği, yaşlı istismar ve ihmalini önlemede atılacak ilk adımın, hekim ve diğer
sağlık çalışanlarının konuyla ilgili bilgi, tanısal beceri ve duyarlılıklarının arttırmak olduğunu kabul etmektedir.
Hekimlerin, yüksek risk altındaki birey ve aileleri bir kez belirledikten sonra, konuyu ilgili sosyal hizmet
servisleri ve topluluğa bildirerek istismarın önlenmesine katılmalarını önermektedir. Hekimlerin, ayrıca,
hastalara ve ailelerine doğrudan destek sağlayarak ve onları yüksek risk durumları hakkında bilgilendirerek
istismarın önlenmesi çalışmalara katılabileceklerini belirtmektedir.

Sır Saklama ve Hukuki Gerekçeleri;

• Dünya Tabipler Birliği’nin Kararları;
17. Genel Kurul Kararı (1963-New York)
22. Genel Kurul Kararı (1981-Lizbon)
35. Genel Kurul Kararı ( 1983-Venedik)
• Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi 4. Mad.
• Hasta Hakları Yönetmeliği 2. Mad.
• TCK 258. Mad.
Ceza Muhakemeleri Usulü Kanunu’na göre:
Meslek sırrı oluşturduğu öne sürülerek tanıklıktan kaçınılabilir. Ancak yasal bir sebep ve daha üstün bir çıkarı
korumak amacı ile sırrın açıklanması olanağı vardır. Hastanın yararına olacaksa veya hastanın izin vermesi
durumunda sırrın açıklanması mümkündür.
Travma bulgularının tanımlanması ve adli rapor düzenlenmesi;
• Geçici adli rapor
• Kesin adli rapor
Klinisyenler, genellikle geçici adli rapor verme eğilimi içindedirler oysa, tanısal bulgu ve araştırmaların yeterli
olduğu durumlarda kesin adli rapor verme konusunda istekli olmaları ve tereddüt göstermemeleri gerekir.

KUSURLU TIBBİ GİRİŞİMLER (MALPRAKTİS)

Dünya Tıp Birliği’nin 1992 yılı Tıbbi Malpraktis Bildirgesi’nde; tıbbi hatanın, hastanın tedavisi için geçerli olan
bakım standardına uymada hekimin yetersizliğini, beceri eksikliğini veya hastada direkt bir zarara neden
olacak şekilde hastanın bakımını ihmal etmeyi içerdiği belirtilmektedir.
İstenmeyen olumsuz sonuç;
• Yetersiz çalışma koşullarından,
• Hastalığın doğal yapısından,
• Hasta yakınlarının tutum ve davranışlarından,
• Hekimin davranış ve uygulamasından kaynaklanabilir.
- Kast (amaçlama)
- İhmal (savsama, önemsememe)
 Hukuki sorumluluğun doğması için, tıbbi uygulamanın hukuka aykırı olması veya oluşan zararda o hekimin
kusurlu olduğunun saptanması gerekir. Bunun için öncelikle, tıbbi uygulama ile ortaya çıkan bedeni zarar
veya ölüm arasında sebep sonuç ilişkisinin (illiyet, nedensellik bağı) bulunması ve bunun ispat edilmesi
gerekir.
Standart Tıbbi Uygulama;
Denemeler sonucunda faydalı olduğu tıbben benimsenmiş, hekimler arsında yaygın olarak kullanılan ve
güncelliğini koruyan tıbbi kural ve uygulamalardır.
Standart Tıbbi Uygulamada Yetersizlik;
- Tanı aşamasında: Eksik araştırma, yetersiz süre gözlem, yorum hatası vs.
- Tedavi aşamasında: Yanlış veya eksik tedavi, eskimiş veya geçerliliği henüz kabul edilmemiş bir tedavi
yönteminin seçilmesi, geciken tedavi vs.
- Tıbbi girişim sonrası bakım aşamasında: Periyodik bakım ve izlemenin yetersiz olması, koruyucu tedavinin
düzenlenmemesi vs.

Kabul Edilebilir Risk

Tanı ve tedaviye yönelik tıbbi girişimlerde, bazı olumsuz sonuçların gelişme olasılığı çoğu kez vardır.
Bu nedenledir ki, hasta için yarar ve zarar değerlendirmesi yapılarak, onama dayalı olarak, kabul edilebilir risk
kapsamında tıbbi girişim yapılır.
Tıbbi Komplikasyon;
Öngörülebilir nitelikte olmayan, yeterli düzeydeki dikkat ve özene rağmen gelişebilen olumsuz sonuçlar
komplikasyon olarak ifade edilir.
Komplikasyon olarak kabul edilen olumsuz sonuçlar öngörülebilir nitelikte olduğunda, litaratürde ortaya
çıkma oranına ait veriler bulunur. Bu durumda tedbirli davranmak, olumsuz tablonun geri dönmesine, bazen
zararın azalmasına, bazen de ölümün gelişmesine engel olabilir.
Tanı ve tedaviye yönelik tıbbi girişimlerde, bazı olumsuz sonuçların gelişme olasılığı çoğu kez vardır.
Bu nedenledir ki,
hasta için yarar ve zarar değerlendirmesi yapılarak, onama dayalı olarak, kabul edilebilir risk kapsamında
tıbbi girişim yapılır.

**Komplikasyon Malpraktis
• Zamanında fark edilmezse
• Fark edilmesine rağmen gerekli önlemler alınmazsa
• Fark edilip önlem alınmasına rağmen yerleşmiş standart tıbbi girişimde bulunulmazsa

Beklenen Özen;
• Mesleğinin gerektirdiği bilgi ve deneyime sahip olduğu kabul edilerek kendisine tıp diploması veya tıpta
uzmanlık belgesi verilen bir hekimin, kendi uygulama alanına giren ve tıbben öngörülebilir nitelikteki bir
sonucu öngörerek davranması, bunun için gerekli olan dikkat ve özeni göstermesi beklenir.
Dikkat ve Özenin Derecesi;
Beklenilen dikkat ve özenin derecesi, en azından orta düzeydeki bir hekimin göstermesi gereken objektif
davranıştır. Dikkat ve özen, olumsuz sonucun gelişme riski ve tehlikesiyle orantılı olarak artmalıdır.
Bu nedenle, yaşamsal tehlikenin olduğu acil olgular, özenin en fazla olması gereken olgulardır.

Taksirle işlenen fiiller (TCK 22);

Taksir, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun neticesi öngörülmeyerek
gerçekleştirilmesidir. Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi hâlinde
bilinçli taksir vardır; bu hâlde taksirli suça ilişkin ceza üçte birden yarısına kadar artırılır. Ceza failin kusuruna
göre belirlenir.
Birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda, her failin cezası kusuruna göre ayrı ayrı belirlenir.
Taksirli hareket sonucu neden olunan netice, münhasıran (özellikle) failin kişisel ve ailevî durumu
bakımından, artık bir cezanın hükmedilmesini gereksiz kılacak derecede mağdur olmasına yol açmışsa ceza
verilmez; bilinçli taksir hâlinde verilecek ceza yarıdan altıda bire kadar indirilebilir.

Taksirle öldürme (TCK 85); Taksirle bir insanın ölümüne neden olan kişi, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası
ile cezalandırılır.
Fiil, birden fazla insanın ölümüne ya da bir veya birden fazla kişinin ölümü ile birlikte bir veya birden fazla
kişinin yaralanmasına neden olmuş ise, kişi üç yıldan on beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
**Hoca bu durumu trafik kazasına benzetti. Bir sürücü aracıyla kaza yaptığında kazada ölen kişi sayısının
artışıyla sürücünün cezasının artması gibi.

Taksirle yaralama (TCK 89); (1) Taksirle başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama
yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, üç aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezası ile cezalandırılır.

Sistemin sorumluluğu Hekim sorumluluğu

• Tıp eğitiminin sürekliliği;
• Sağlık sisteminde altyapı yetersizliği;
• Nitelikli insan gücündeki eksiklik;
• Ekipman / araç gereç eksikliği;
• Hukuksal işleyiş;
• Tıbbi bilgi ve beceri yetersizliği,
• Doğru kararı Verebilme yeteneğinde zaafiyet,
• Meslektaşları ile Paylaşım yeteneğindeki
eksiklik;

Tıbbi Uygulamalarda Yasal İşlemler;

•Şikayet mercii; -İlgili sağlık kuruluşu -Meslek odaları -Cumhuriyet Savcılığı
•Mahkemeye yansıyan olgular;
Mevcut uygulama; Yüksek Sağlık Şurası
Yeni Tasarıya göre; Tıbbi Kötü Uygulama
-İzleme ve Uzlaştırma Üst Kurulu, ayrıca iller düzeyinde İzleme ve Uzlaştırma Kurulları

Mesleki uygulamaları nedeniyle hekimler hakkında şikayet olduğunda, olay kamuya ait bir hastanede
meydana gelmiş ise, halen yürürlükte olan yasal uygulamaya göre savcılık görevsizlik kararı verir ve ilgili
kurumadan kurum içi soruşturmanın yapılmasını ister. Bu istem üzerine veya ilgili kuruma yapılan direkt
başvurularda, öncelikle kurum içi disiplin soruşturması başlatılır. Bu soruşturma sonucunda, suç teşkil eden
bir kusur belirlenirse, hazırlanan fezleke ile savcılığa suç duyurusunda bulunulur.
1219 sayılı yasanın 75. Maddesine göre, hekimlerin kusurlu tıbbi uygulamalarına ilişkin açılan ceza
davalarında, mahkemelerin bilirkişi olarak Yüksek Sağlık Şurası (Y.S.Ş.)’na başvurma zorunluluğu vardır. YSŞ
kararı yeterli ve kanaat verici nitelikte bulunmaz veya mevcut raporlar arasında çelişki bulunursa Adli Tıp
Kurumu (ATK)’nun görüşü de istenebilir.
Hekimden beklenen, ülkenin sağlık ve çalışma koşullarına uygun olarak, normal düzeyde dikkat ve tedbirde
özen göstermesidir. Gösterilmesi gereken özen ve dikkatin derecesi, beklenen risk ile orantılıdır.
Acil olgularda, hastanın yaşamsal tehlike içinde bulunması; tedavi koşullarının çok kısa sürede
oluşturulmasını ve tıbbi girişimin her aşamasında dikkat ve özenin en üst düzeyde olmasını zorunlu kılar.
Acil durumlarda, hekimin hastayı kabul etmesi ve mevcut imkanları ölçüsünde gerekli olan tıbbi hizmeti
uygulaması zorunludur. Bu sorumluluk ancak, hekimin hastasını yetkili olan başka bir hekime teslim
etmesiyle son bulur. Acil olgularda, tıbbi ekibinin tam donanımlı bir ambulansla olay yerine ile ulaşması, olgu
için en uygun ve en yakın sağlık merkezinin belirlenip bilgilendirilmesi, ancak merkezi bir koordinasyon ile
mümkündür. Sağlık kurumlarının bu koordinasyonun sağlanması, acil durumlar ile ilgili her çeşit gerekli
tedbirin alınması ve sağlık personeline ihtiyaç duyduğu her türlü desteğin verilmesi konusunda hukuki
sorumlulukları vardır.

Tazminat sorumluluğu;
Hekimler hakkında, hukuki sorumluluk (tazminat) davası da açılabilir. Hukuk davaları, ceza davalarının
sonucuna bağlı değildir. Hasta, haksız uygulamaya veya sözleşmeye dayanarak, olumsuz sonucun yol açtığı
sağlık harcamalarını, iş yapamaması sonucu oluşan veya illerde oluşacak olan maddi ve manevi kayıplarını
talep edebilir.
-Hasta ölmüş ise, yakınları aynı taleplerde bulunabilir.

Kusurlu tıbbi uygulama iddiası olan, 96 ölüm
olgusunda uzmanlık alanlarına göre dağılımı:
• Kadın Hastalıklar ve Doğum....................... %33
• Genel Cerrahi............................................. %29
• İç Hastalıkları.............................................. %17
• Nöroşirurji.................................................. %7
• Ortopedi ve Travmatoloji........................... %3
• Nöroloji...................................................... %2
• Kulak-Burun-Boğaz..................................... %2
• Diğerleri...................................................... %7
Kusurlu tıbbi uygulama sonucu ölen 58 olgudaki
ölüm nedenleri;
• Yetersiz gözlem, evine erken gönderme...... %20.7
• Tıbbi girişimde gecikme............................... %20.7
• Yetersiz önlem ve tedavi.............................. %15.5
• Gecikmeli ve hatalı sevk............................... %10.4
• Hatalı ve dikkatsiz tedavi............................. %10.4
• Yetersiz teşhis............................................... %8.6
• Yasalara aykırı tıbbi uygulama...................... %5.1

ÖZET
• Hukuki yetki ve sorumlulukların bilinmesi.
• Tıbbi kusuru önleyici gerekli dikkat, tedbir ve özenin gösterilmesi,
• Aydınlatılmış onam alınması,
• Onama uygun acil tedavi planının uygulanması,
• Tıbbi bilgilerin kaydedilmesi,
• Adli olguların ihbarı ve meslek sırrı,
• Travma bulgularının tanımlanması ve adli rapor düzenlenmesi.

SORULAR:

1- Çocuk istismarı durumunda sağlık çalışanının yaklaşımı açısından aşağıda verilenlerden hangisinin
uygulanması doğru değildir?
A) Aile ile teröpatik düzeyde bir ilişkiye girme
B) Evdeki diğer çocukları da tıbbi açıdan değerlendirme
C) Tüm istismara uğramış çocukları yasal organlara bildirme
D) Mahkemede tanık yapmaktan kaçınmama
E) Güven duygusunun oluşması amacıyla herhangi bir şey olmadığını söyleyen çocuğa inanma
2- Adli olgularda ihbar zorunluluğu ile ilgili yeni yasal uygulamada aşağıdaki ifadelerden hangisi yer almaz?
A) İhbarın içeriği tüm suçları kapsayacak şekilde düşünülmelidir.
B) İhbarın bildirilmediği durumlarda hekim 1 yıla kadar hapis cezası alır.
C) İhbarın içeriğinde tıbbi yardım yapılan kişinin kovuşturmaya maruz kalmaması önkoşulu aranır.
D) Suçun işlendiği yönünde bir belirti ile hekimin karşılaşması durumunda tedavinin önceliği göz ardı edilir.
E) Suç fark edildiği zaman hemen geciktirmeden ihbarın edilmesi öngörülür.

3- Kusurlu tıbbi uygulama sonucu ölüm görülen olgularda ölümün en sık sebebi nedir?
A) Hatalı tedavi
B) Yetersiz gözlem, eve erken gönderme
C) Yetersiz teşhis
D) Gecikmeli sevk
E) Yasalara aykırı tıbbi uygulama

4- Standart tıbbi uygulamada yetersizlikler hangi aşamalarda ortaya çıkabilir?

I. Tanı sırasında
II. Tedavi sırasında
III. Tedavi sonrası bakım aşamasında

A) I ve II B) II ve III C) I, II ve III D) Yalnız II E) I ve III

Cevaplar: 1-E, 2-C, 3-B, 4-C

STAJ : Adli Tıp
DERS : Perinatal Ölümler
HOCA : Prof. Dr.İmdat Elmas
HAZIRLAYAN : Emre Ceylan

Gebelik sürecinde, hem annenin ve hem bebeğin sağlığına ilişkin sorunlar çıkabilir.Ve bu sorunlar
adli soruşturma konusu olabilir.
-Normal gebelik süresi 282 ± 10 gün olarak kabul edilir.
-Gebeliğin ilk 8 haftalık süresi embriyo dönemi olarak kabul edilir.Bundan sonra doğuma kadar fetus
(fetal) dönemi izler.
-Bebeğin uterustan ilk çıktığında canlılık bulguları göstermesine(solunum,kalp atımı,hareket etmesi)
canlı doğum denir.
(Canlı doğum demek için bebeğin doğduktan sonraki yaşayabilme yeteneğinin olup olmamasına
bakılmaz.Doğumda canlılık bulguları gösteriyorsa buna canlı doğum deriz.)
-Hamileliğin tamamlanmış 22 haftasından itibaren perinatal dönem başlar ve doğum sonrası 7 gün
içinde sona erer.Perinatal dönemin başlangıcında doğum ağırlığı 500 gr civarındadır.
-Neonatal dönem ise, doğumda başlar ve doğumdan sonra 28 gün tamamlandığında sonlanır.

Anne ve çocuk ölümleri :

Oldukça sık karşılaşılır. Anne veya çocuğun bazen de her ikisinin kaybı söz konusudur. Bunun
nedenleri araştırma konusu olabilir.
Anne ölümleri:
Hamile iken veya gebelik sonlandıktan sonraki 42 gün içinde ölümüne anne ölümü denilir.
Gebelik sonlandıktan sonraki 42 gün ile 1 yıl içinde doğrudan veya dolaylı obstetrik nedenlerle
ortaya çıkan kadın ölümüne ise geç anne ölümü denilir.
Gebelik sürecinin (gebelik, doğum ve lohusalık) obstetrik komplikasyonları, düşük girişimleri, ihmal
ve yanlış tedavi veya bunların herhangi birinden kaynaklanan ölümlere doğrudan obstetrik ölümler
denilir. Bunların çeşitli sebepleri olabilir:
- uterus atonisi veya rüptürüne bağlı kanama,
- sectio girişimine bağlı büyük damar kesisi, bağırsak veya mesane rüptürü,
- plasenta anomalileri veya hipertrofisi ile kollum yırtıkları
- uygun olmayan koşullarda veya yetkisiz kişilerce yapılan düşük girişimleri
Annede önceden mevcut olan veya gebelik sırasında ortaya çıkan ancak, doğrudan obstetrik
nedenlere bağlı olmayan, gebeliğin fizyolojik etkileriyle şiddetlenen hastalıklara bağlı ölümler ise
dolaylı obstetrik ölümler olarak adlandırılır.
-Annede gebelik toksikozu,hipertansiyon
-Kalp kapak hastalıkları, ritim bozuklukları ve kalp yetmezliği
-karaciğer ve böbrek hastalıkları,
- epilepsi, beyin anevrizması ve benzeri nörolojik hastalıklar,
- diyabet veya benzeri metabolik hastalıklar vb.
-neoplastik hastalıklar
Gebelik ürününün ölümü :
Gebeliğin süresine bakılmaksızın, gebelik ürününün anneden tamamen atılması veya
çıkarılmasından önce ölümün meydana gelmesi fetal ölüm olarak adlandırılır.
28.haftaya kadar olursa erken fetal ölüm, 28.haftadan doğumun sonuna kadar olan sürede olursa
geç fetal ölüm denilir.
Canlı doğanın ilk 7 günde ölmesi erken neonatal ölüm, 7-28 günde ölmesi geç neonatal ölüm olarak
adlandırılır.
Embriyonal dönemde gerçekleşen düşükler genellikle kalıtsal nedenlere bağlıdır.
Gebelik tanısının geç konması ve bu nedenle gebe olduğunu bilmeyen annenin çocuğa zarar
verebilecek girişimlere (röngen çekimi, riskli tıbbi girişimler, ilaç ve madde kullanımı) maruz kalması
söz konusu olabilir.
Bu arada Genetik hastalık veya konjenital malformasyon tanısının geç konması, düşük endikasyonu
olan ve ailenin istemediği hastalıklı bir çocuğun doğmasına yol açabilir.
Doğum yardımının yetersiz veya kusurlu olması veya gelişen komplikasyonlar nedeniyle çocukta
önemli yetersizlikler gelişebilir.
(sık karşılaşılan durum normal doğum mu yoksa sectio doğum mu olacağıdır. Sectio olması
gerekirken normal doğum seçilmesi bebeğin hipoksik kalmasına ve beyin hasarına yol açar. Sectio
kararı zamanında konmaması durumunda hekimler suçlanabilir.)
Çocuk düşürme:
Fetüsün bağımsız yaşayabileceği bir döneme ulaşmadan, gebeliğin doğal nedenlerle veya spontane
sona ermesi veya gebeliğin herhangi bir döneminde bir dış müdahale ile gebeliğin
sonlandırılmasıdır.
Anne ve babanın isteğiyle ilk 10 haftada tıbbi düşük yapılabilir. 10 haftayı geçmişe tıbbi düşüğün
yaptırılabilmesi tıbbi bir endikasyonla mümkündür.Annenin ve çocuğun ileriki yaşamı açısından ciddi
riskler varsa riskler belirtilerek 10.haftadan sonra düşük yapılabilir.
Burada önemli nokta düşüğün annenin hayatını riske sokmayacak dönemde ve uygun koşullarda
yapılmasıdır.

I.Sosyal endikasyon ile düşükler

Yasaların öngördüğü süre içinde anne ve babanın isteği ile düşük yapmaya müsaade edilmektedir.
Sosyal endikasyon için öngörülen süre 10 gebelik haftası ile sınırlıdır.
Kadının cinsel istismar sonucu gebe kalması hâlinde, süresi 20 haftadan fazla olmamak ve kadının
rızası olmak koşuluyla, gebeliği sona erdirene ceza verilmez.(Cinsel istismar da ihbar edilmeli ve
kayda geçilmeli)
II. Tıbbi endikasyon ile düşükler
Anne veya çocuğunun sağlığını ilgilendiren nedenlerle gebeliğin tıbbi bir müdahale ile
sonlandırılması mümkündür.Gebeliğin devamı annenin sağlığı açısından büyük bir risk oluşturması
ya da çocukta yaşamla bağdaşmayan bir hastalık mevcut olması durumunda anne ve babanın
istemesi halinde, anne yaşamını riske sokmayacak herhangi bir döneminde tıbbi endikasyon ile
düşük yapılabilmektedir.
Zorlamalı Düşükler:
Kaza sonucu düşükler
Şiddete bağlı düşükler
Şiddete bağlı düşükler(Rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftayı aşmış bir gebeliğin tıbbi
endikasyon olmadan sonlandırılması müdahaleyi yapan hekim ve anne açısından cezai sorumluluk
doğurmaktadır. Bu durum, düşük girişiminin anne tarafından ya da ehli olmayan kişiler tarafından
yapılmasına yol açmaktadır.)

Çocuk düşürmede kullanılan yöntemler:

I. İlaç ve bazı maddelerin kullanılması
Düşük yapması için kullanılan idrar söktürücü ve müshil ilaçları, kusturucu ilaçlar ve safran tamamen
etkisiz olan maddelerdir.
Etkili olan ilaçlar retroplasenter hematom oluşturarak plasentanın ayrılmasını sağlıyor ya da
kontraksiyonlara yol açıyor. (Apiol, rue, çavdar mahmuzu (ergot alkoidleri), kinin, folikül hormonu
ve oksitoksin, kantarid, sabine, porsuk ağacı, mazı, kinin gibi ilaçlar)
Ancak bu etkileri çok zayıf olduğundan, çoğu kez yüksek dozda alınırlar. Bu ise annede toksik
etkilerinin ortaya çıkmasına, başta karaciğer ve böbrekler olmak üzere ciddi organ hasarının
gelişmesine, bazen de annenin ölümüne neden olmaktadır.
II. Mekanik yöntemlerin kullanılması
 Karın üzerine düşme, karın ve sırt bölgesine darbe uygulanması, eşya taşıma, ağır yük
kaldırma,yüksekten atlama
Sıcak banyoya oturmak, karnın sıkı bir şekilde bandajlamak, karına masaj uygulanması, vajina içine
bez veya tampon yerleştirme, vaina lavajı, sık koit yapma, kollum koterizasyonu veya kollum
genişletme girişimleri denenen ancak fazla etkili olmayan yöntemlerdir.
Amnion zarının delinmesi ve plesantayı ayırma girişimleri en fazla etkili olan yöntemlerdir.
Plasentanın ayrılması için uterus içine çeşitli sıvılar enjekte edilebilmektedir. İnvaziv olan bu
girişimler ciddi kanama, hava embolisi veya infeksiyon sonucu anne ölümüne neden olabilmektedir.
Yeni doğanın öldürülmesi (infantisid suçu)

1938 tarihli İngiltere İnfantisid yasası, 1986 tarihli İsveç ve 1990 tarihli İsviçre Ceza Kanunu’nda
doğum ve loğusalığın annede yol açtığı tıbbi etkileşim dikkate alınarak, annenin ihmal veya kasten
işlediği çocuk öldürme suçunda cezada indirim öngörülmektedir. 5237 Sayılı yeni TCK’da infantisid
suçuna ilişkin özel bir yaklaşım bulunmamakta ve hafifletici nedene yer verilmemektedir.
Ancak yeni TCK’nın 34/1. Maddesi, yaptığı eylemin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama,
davranışlarını yönlendirme yeteneğini önemli derecede azaltan geçici nedenlerin var olması
durumunda ceza verilmeyeceği hükmünü içermektedir.
Yeni Doğan Otopsisinde Travma Bulguların Araştırılması

Yeni doğan ölümünde adli muayene veya otopsi

İlk önce bebeğin maturitesi belirlenir.Daha sonra otopsi yapılarak travma bulguları açığa çıkarılır.
Dış muayene ve otopside zorlama bulgusu olarak ekimoz, kırık varlığı araştırılır.
‘’Bunlar acaba doğum travayına mı bağlı yoksa travmaya mı maruz bırakılmış’’diye araştırılması
gerekiyor.

Yenidoğanın cesedi üzerinde adli muayene veya otopsi’de;

 • Doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı,
• Olağan sürede doğup doğmadığı,
• Biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı,
yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı araştırılır.
Bebeğin canlı doğduğunu gösteren bulgular dış muayenede derinin rengi,iç muayenede akciğerlerin
açılıp açılmadığı makroskobik ve histolojik olarak değerlendirilir.

Sağ tarafta göbek kordonu kesilmiş ve bağlanmış bir bebek.Canlı doğduğu belli
Sol tarafta ise kordon hala duruyor ve maturitesi yetersiz.Canlı doğma ihtimali yetersiz
Otopside Mide ve ince bağırsaklarda hava var mı diye bakılır.Bu yüzden bağırsaklar çıkarılırken
bağlanmalı ve su üzerinde yüzüp yüzmediğine bakılır
Çocuk epidermi 3-4 günden itibaren deskuame olup dökülmeye başlar. Buna bakılır
Baş tepesinde Bosse- Serosanguin’a bakılır(?)
İntrauterin ölümlerde, fetusun steril amnion sıvısı içinde kalması deride maserasyon bulgularının
gelişmesine yol açar.
Ölüm meydana gelen olgularda, ölüme yol açan etkenlerin belirlenmesi ve ölüm mekanizmasının
aydınlatılması önem taşımaktadır.
• Dış muayenede ekimoz ve benzeri travma bulguları,
• Vajen veya uterus içinde enjekte edilen maddelerin varlığı,
• Uterus ve adnekslerde ekimoz veya infarktüs bulguları aranır.
• Düşük oluşmamış veya kısmen de olsa fetus ve plesanta korunduğu olgularda, gebelik
ürünleri dikkatlice incelenerek düşük girişimine ilişkin kanıtlar aranır.
• Düşük girişimi sonucu gelişen uterus ve bağırsak perforasyonu, kanama, peritonit ve benzeri
infeksiyon bulguları, böbrek ve karaciğer yetmezlik bulguları aranacak diğer önemli
bulgulardır.
• Plasentanın ağırlığı, boyutları, göbek kordonunun uzunluk ve yapısı, retroplesantal
mesafedeki sıvı ve benzeri yabancı maddeler ile kanamanın varlığı önemli bulgulardır.
 Sağ tarafta henüz açılmamış ve sol tarafta açılmış bir uterus görüntüsü.Uterus açılır ve fetüs
çıkarılır ve ölüm nedenleri araştırılır.
Otopside Canlı Doğmanın Bulguları
Doğum öncesi göğüs boşluğu arka kısmında kollabe halde bulunur ve 35-40 gram civarındadır.
Solunumla birlikte akciğerlere hava ve kan ile dolar ve 35-40 gram civarında olan toplam ağırlık
iki katına kadar çıkar. Akciğerlerin rengi pembeleşir ve yüzeyi alveollerin açılmasıyla petek
görünüşü alır. Kenarları keskinliğini kaybederek yuvarlaklaşır. Mikroskopik incelemede, bronş ve
alveollerin açıldığı, kapilerlerin kan ile dolduğu görülür.
Hidrostatik Testler(Dozumazi Deneyleri)
-İlk önce akciğer ve kalp bir blok halinde çıkarılır ve suyun üzerine koyularak yüzüp yüzmediğine
bakılır.Solunum yapmadıysa kalp ve akciğerler suda batar.Acaba bunu batıran kalp mi diyerek
akciğeri tek başına suya koyulur.Eğer yüzerse solunum yaptığı anlaşılır.
Daha sonra atelektazi gelişmiş olabilir diye küçük bloklara ayırıyoruz ve tekrar suya atılır.
-Midede gıda bulunuşu, canlı doğumun kesin bulgusudur.
-Doğum yardımı esnasında, çocuk doğum kanalından geçerken oluşan travmaya bağlı ekimotik
alanların görülmesi, travay esnasında çocuğun canlı olduğunu gösterir.
Çocuğun olağan sürede doğup doğmadığı
• Matür bir çocuğun derisi pembe renkte ve vernix caseosa ile örtülüdür. Sırt, omuz ve
kollarda lanugo (ayva tüyleri) adı verilen ince kıllar bulunur.
• Ortalama ağırlığı 3000-3500 gr, boy 45-50 cm civarındadır.
• Saçlar 1-2 cm, tırnaklar parmak uçlarına kadar uzamıştır.
• Plasenta ağırlığı 500-600 g, göbek kordonu ise 50-60 cm boyundadır.
• Organların ortalama ağırlıkları ve uzun kemiklerin ortalama boyutlarına göre de
değerlendirme yapılabilmektedir.
Daha kesin bir yaklaşım ise kemikleşme noktalarına göre yapılan değerlendirmedir.
I. Beclard kemikleşme noktası:
Femur distal epifiz kıkırdağı içinde intra-uterin 36. haftadan itibaren oluşmaya başlar.Femur başı
dilim dilim kesildiğinde bu nokta kırmızımsı bir alan olarak görülür.Bunu belirlersek en az 36 haftalık
olduğu söylenebilir.
II. Calcaneus -Talus kemikleşme noktası:
Calcaneus kemikleşme noktası intrauterin 5. Ay sonunda, talus kemikleşme noktası 7.ay sonunda
belirir.

Aşağıdakilerden hangisi canlı doğum lehine bir bulgudur?

1-Orta kulakta ya da midede hava varlığı
2- Midede gıda varlığı
3- Akciğerlerin Karaciğere benzer görüntüsünün olması
4-Akciğerin kenarlarının küntleşme eğiliminde olması
CEVAP: 1-2-4
STAJ: ADLİ TIP
DERS: YARALAR-GİRİŞ 07.09.22 08.40

HOCA: PROF. DR. NADİR ARICAN

NOT SAHİBİ: SEZGİ ÖZTÜRK
Hangi uzmanlığı yaparsak yapalım adli rapor yazmak bizim görevimiz. Hekimlik pratiğinde sıkça
travmaya bağlı yaraların tanımlamalarını yapmamız gerekecek. Bu ders ve devamındaki yaralar
dersleri bu konu üzerinden anlatılacak.

Adli vakalar, diğer vakalardan farklıymış gibi değerlendiriliyor. Trafik kazası, gözaltı giriş çıkış
muayenesi gibi durumlar adli vakalardır. Bu gibi durumlardaki belgeler usulen doldurulması gereken
gereksiz evraklar değildir. Adli vakalar, diğer vakalardan farksız kabul edilmelidir. Suçun niteliği,
kişinin şüpheli olup olmaması bizim için önemli değildir. Karşımızdaki kişiyi hasta olarak görülmeli ve
yapılması gereken tüm muayene yapılmalıdır. Hastanın o anki sağlık durumu tam olarak
belgelenmelidir.

Sağlık durumunu kesinleştirmek için gerekli olan her

 Anamnez
türlü tanısal test istenmelidir. İdrar tahlili, kan
 Beden Muayenesi
biyokimyası, görüntüleme yöntemleri gibi…
 Konsültasyonlar
 Tanısal Testler Tüm değerlendirmenin sonunda Türk Ceza Kanunu’na
 Psikolojik değerlendirme göre saptadığımız yaraların ağırlık derecesi, basit tıbbi
 Yorum & Sonuç müdahale sınırları içerisinde olup olmadığı, yaşamsal
tehlike oluşturma durumu yorum kısmında yazılmalıdır.
Ancak bazen 2. basamak hekimine sevk gerektiren durumlar olabilir, burada sürenin uzayacağını ve
diğer hekimin hastayı belki de aylar sonra değerlendirmesi gerekeceğini unutmayalım. Burada da
vakayı ilk gören hekimin raporu oldukça önem taşıyacaktır, değerlendirme ilk rapor üzerinden yapılır.

YARA / YARALANAMA:

Klasik tanımlama ile “direkt ya da indirekt bir dış etki nedeni ile hücre, doku, organ bütünlüğünü ya
da sistem fonksiyonlarında bozulmaya yol açılması” olarak ifade edebiliriz. Diğer tanımlamaları da
slayttan ekliyorum.

• Fiziksel, kimyasal veya biyolojik bir etkenin dokularda, organlarda oluşturduğu her türlü hasar

• Mekanik bir etki ile vücutta oluşan hasar

• İnsan vücuduna dıştan yapılan etkilerin meydana getirdiği lokal lezyonlar

• Mekanik kuvvet uygulanması sonucu vücudun herhangi bir bölümünde oluşan zarar

Raporlarda sıklıkla “darp ve cebir izi yoktur” ifadesi ile karşılaşırız. Bu duruma eksik muayene
ve özensiz rapor yazılması neden olmaktadır. Bu tür raporlar, durumu sonradan değerlendirme
imkânı tanımaz. (Sıla’nın darp davası örnek olarak gösterildi.)
SINIFLANDIRMALAR:

Ortak dilin oluşturulması adına oldukça önemlidir. Derecesine göre sınıflandırma eskiden
kullanılıyordu. Bugün dersimizde yara şekline göre sınıflandırma üzerinde duracağız.

Yaralar doğrudan lezyonlara göre yapılabileceği gibi, yaranın oluşum şekline göre (künt, kesici alet,
delici alet…) de sınıflandırılabilir. Yaranın sadece mekanik sebepler nedeni ile oluşmayacağını da
unutmamalıyız. Örneğin trafik kazası sonucu post-travmatik stres bozukluğu bir yaralanmadır ve
ağırlık derecesi vardır, mutlaka değerlendirilmelidir. Çocukluğunda istismara uğramış bir kişide,
elimizde fiziksel bulgu olmamasına rağmen ruhsal bulgular ile olay arasında nedensellik bulunarak
olay aydınlatılmaya çalışılır.

Birkaç örnek daha ekleyecek olursak; biyolojik silahlar ve toksinler biyolojik yaralanma, asitler
bazlar ve aşındırıcı maddeler kimyasal yaralanma, hipotermi hipertermi fiziksel yaralanma başlığı
altında değerlendirilir.

Yukarıdaki sınıflama bizim için çok önemli. Yara derslerinin sonunda bizden beklenenler: yarayı
tanımlayabilmek, yaranın hangi sınıfa ait olduğunu söyleyebilmek, kullanılan alet ve yara arasında
ilişki kurabilmek. Bu yüzden yukarıdaki tabloyu dikkatle tekrar inceleyelim.
Künt Cisim Yaralanmaları:

Sopa, levye, bijon anahtarı, çekiç, yumruk, tekme, terlik, kemer gibi cisimler dokuyu ezerek yara
oluşturur. Künt yaralanma için mutlaka bir cisim transferi olmasına gerek yoktur. Düşme sonucu sert
bir yere çarpma durumu da künt cisim yaralanmalarına örnektir.

Kesici Cisim Yaralanmaları:

Sınıflandırmada bir cismin birden fazla
Bıçak, çakı, jilet, kırık cam parçası, teneke parçası
başlık altında yer aldığını görüyoruz. Cismin
gibi cisimler kesici cisim yaralanmasına örnektir.
kullanım şekli, yaralanmanın
Delici Cisim Yaralanmaları: sınıflandırılmasını değiştirebilir. Bıçağın
sadece kesici yüzeyi kullanıldıysa kesici,
Şiş, demir parçası, tornavida, kalem, raptiye,
bıçak saplandı ise kesici delici cisim
enjektör ucu, makas delici cisim yaralanmalarına
yaralanmaları sınıfında değerlendirmeliyiz.
örnek olarak verilebilir.

Kesici Delici Cisim Yaralanmaları:

Saplanmış bıçak, açık durumda kullanılmış makas, ucu sivri kırık cam parçası, kılıç, pala, çakı,
kelebek kesici delici cisim yaralanması oluşturur.

Kesici Ezici Cisim Yaralanmaları:

Cismin ağırlığından da yararlanılır. Döner bıçağı, balta, satır, muşta kesici ezici cisimlere örnektir.

 Adli raporlar bu genel sınıflandırma üzerinden yazılır. Bu yüzden acile gelen bıçaklanma
vakasına; bıçak yarası değil, kesici delici alet yaralanması yazılmalıdır. Bıçaklanma öyküsü,
anamnezde belirtilmelidir.
 Farklı cisimler aynı yarayı oluşturabilir. Yaraya bakarak cismi tahmin etmek zor olabilir.
Bu nedenle sınıflandırma kullanılırız. Biz yaranın öykü ile uyumlu olup olmadığını
değerlendiririz.
 Bu yüzden sorumlu aleti tanıyamasak ve tanı koyamasak da gördüğümüz yarayı ayrıntılı
tanımlayabilmemiz hocamızın bizden primer beklentisi.

YARA İLE İLGİLİ CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR:

Kaç yara var?

• Özel şekilli bir yara var mı?

• Yaralar benzer özellikte mi? Birbirleri ile ilişkilendirilebilir mi?

Nitelikleri?

• Yaranın lokalizasyonu (anatomik olarak yerleşim yeri)

• Yaranın boyutları (Boyu-Genişliği-Derinliği-Dudakları-Açısı)

• Yaranın rengi
Öyküde aktarılan travmayla uyumlu mu?

• Ne tür bir cisim ile oluşturulmuş olabilir?
• Yaralanma zamanı ile uyumlu mu?
• Ağırlık derecesi nedir?
(Yaşamsal tehlike kriterleri yönünden)
• Nedensellik kurulabiliyor mu?
Trafik kazası sonrası, oluşan zararın
ağırlığına göre sigortadan para alabilmek için
maluliyet raporu hazırlanması çok sık
karşımıza çıkıyor. Biz burada kişideki yaranın,
kaza ile ilgisini değerlendiriyoruz.

Kişinin öyküsü alındıktan sonra, hastadan muayene için onam alınır. Adli vaka da olsa hasta onam
vermediğinde muayene yapılmaz.

Onam alındıktan sonra ilk önce yaranın anatomik lokalizasyonu belirlenmelidir. Ayrıntılı tarif
verilmelidir. Sırttaki yaralar; skapulaya, vertebraya, costalara veya bele göre konumlandırılmalıdır.
Batındaki yaralar karın kadranlarına göre; torakstaki yaralar anatomik çizgilere (clavicular, aksiller),
intercostal aralıklara, ksifoid kemiğe göre tanımlanmalıdır. İkinci basamak hekimleri muayene edene
kadar bu lezyonların büyük bir kısmı kaybolacaktır bu yüzden ilk muayenede belirtilmesi önemlidir.

İkinci olarak yaranın boyutlarını değerlendirmemiz gerekir. Künt

travma sonucu kontüzyon, ekimoz oluşmuş ise iki boyut verilmelidir.
Yara bir sıyrık ise lineer uzunluk ölçülmelidir. Burada yaklaşık
değerlerden kaçınmalıyız, mutlaka ölçüm yapmalıyız. Bu, aletin
doğrudan tanımlanması için, çoğunlukla da aletin dışlanması için çok
önemlidir. Aynı zamanda raporun güvenilirliğini de arttıracaktır.

Adli vakalar, acil vakalardır ve hızlı bir şekilde muayene edilmesi gerekir. Yaralar çok hızlı değişim
gösterir. (Derste öyküsünü anlatmayan bir çocuğun travma sonrası gözkapağındaki yaranın 3. gün
fotoğraflarını inceledik. Kesin bir şey söyleyememekle birlikte sıyrık olduğunu düşündük. İlk gün
fotoğrafına baktığımızda ise lezyonun bül- ikinci derece yanık olduğunu görüyoruz. Çocuk daha sonra
konuştuğunda anasınıfında öğretmeninin uyuması için sıcak çay kaşığını gözkapağına bastırdığını
söylemiş.) Fotoğrafların çekim açısının ve travma sonrası geçen zamanın görüntüyü değiştireceğini
unutmayalım.

Vakanın vücudunda birçok travmatik lezyon olabilir. Olayın aydınlatılması açısından her bir
travmatik lezyon çok kıymetlidir. Canlı ve postmortem muayene “tepeden tırnağa” yapılmalıdır.
Örneğin ateşli silah yaralanmalarına odaklanılıp diğer yaralanmalar atlanmamalıdır. Postmortem
değerlendirmelerde adli raporda sadece ölüme götüren yaralar değil, vücuttaki tüm yaralar
yazılmalıdır.

Saç dibi muayenesi yapılmazsa, çekilmeye bağlı boşluk atlanabilir. Ayak tabanı ve parmaklar
incelenmezse elektrik giriş yarası atlanabilir. Bu yüzden kişi izin verdiği müddetçe muayene tepeden
tırnağa yapılmalı ve eksiksiz şekilde genel adli değerlendirme formlarına aktarılmalıdır.
 Adli raporlarda bulunan diyagramlar uygun
şekilde işaretlenmelidir. Özellikle anatomik
tanımlamalarda bu diyagramlar kolaylık
sağlamaktadır.

Ölçekli fotoğraf çekimi mutlaka yapılmalıdır.

İlerleyen derslerde bu konu daha detaylı
anlatılacak.

Raporda sadece yarayı tanımlamıyoruz, aynı zamanda nedensellik bağını kurmaya çalışıyoruz. Bu
nedenle de mekanizmayı açıklamak zorundayız. Yaranın düşmekle mi, düşürülmekle mi, kafasına sert
bir cisimle vurularak mı oluştuğu sorularına cevap bulmak istiyoruz. Ancak mekanizma aşağıdaki
değişkenler nedeni ile her zaman aydınlatılamayabilir.

• Kinetik Enerji Travmanın kinetik enerjisi ne kadar yüksekse

• Birim alandan aktarılan enerji
• Dokuların özellikleri
• Kinetik enerjinin doku ve organlara
transferi
• Birim zamandan aktarılan enerji
• Kişilerin hareketi ve hareket yönü
• Gerilme – Absorbsiyon kapasitesi
yaralanmanın ağırlık derecesi o kadar artar.
Dokunun özelliği nedeni ile aynı cisimle aynı şiddette
kafaya vurulduğunda laserasyon oluşurken, kalçaya
vurulduğunda doku içi kanama meydana gelebilir.
Aynı bölgeye, aynı şiddette, aynı cismin faklı yüzleri
ile vurulduğunda; cismin yüzey alanı küçük tarafı ile
oluşturulan yarada, birim alandan aktarılan enerji
daha yoğundur. Yaranın ağırlık derecesi artar.

Birbirine yaklaşan cisimlerde lezyon daha ağır olacaktır.

Travma enerjisinin bir kısmı kırılmaya aktarıldığında vücuda transfer olan enerji miktarı azalır.
Aynı şiddetle, aynı dokuya sandalye ile vurulduğunda; sandalyenin kırılmış olduğu vaka daha az
enerjiye maruz kalacağı için daha şanslıdır.

Jop gibi esnek cisimlerde enerjinin tamamı vücuda transfer olur bu nedenle yara daha ağır olur.
YARALAR- 1

Staj: Adli Tıp

Ders: Yaralar-1

Hoca: Nadir Arıcan

Not Sahibi: Fatmanur Besler

Lezyonların önemli bir kısmı deride görülür. Derinin yapısını hatırlayalım,

Epidermis: Çok katlı epitel dokudan oluşur. Epidermisin üstünde keratinleşmiş ölü hücrelerden oluşan
bir tabaka bulunur.

Dermis: Derinin diğer yapıları: damar, sinir, yağ bezleri, kıl kökleri ve bağ dokusu yer alır.

Derideki lezyonlarla ilgili bir çok tanımlama var fakat en sık görülenleri:

• Eritem
• Hiperemi Özellikle künt cisim
• Sıyrık yaralanmalarında o yaranın nasıl
• Ekimoz meydana geldiği konusunda net
• Laserasyon şeyler söylenemeyebiliyor. Ancak
• Hematom hikayeyi de bilirsek, lezyonların
• Kırık hikayeyle uyumlu olup olmadığını
söyleyebiliriz.

Fakat yandaki görselde durum farklı. Uyluk bölgesinde doku içi kanamalar
var. Hoca ne olmuş olabileceğine dair fikirlerimizi sordu. Araç dışı trafik
kazası(ADTK)? Lastik izi olabilir mi? Çarpmış olabilir mi? Yarayı ayrıntılı
tanımlamak önemli. Örneğin burada lezyon konumunun topuktan
itibaren yüksekliğini belirtmemek büyük bir eksiklik oluşturur. Yandaki
görsel araç içi trafik kazasına ait. Kadın nerede oturuyordu? Sağ kalçada
kırığı da var. Sağ ön tarafta. İzler ön panele çarpma sonucu oluşmuş.
Hukuki önemi sebebiyle adli tabiplere yöneltilen birçok soru oluyor.
Örneğin kim şofördü(panel izi ve kalça kırığı önemli ip ucu), araçtaki
insanlar hangi sırayla öldü (miras davası için). Lezyonlar bu soruları
cevaplamada önemli ip uçları. 112 kayıtlarını incelemek de önemli.

Lezyonlara dair sıklıkla yanlış tanımlama yapılabiliyor. Örneğin travmadan sonra 48 saat
geçmiş lezyonlar eritem olarak tanımlanabiyor. Oysa Eritemler, travmadan sonra
vazodilatasyon ve vazoaktif peptidlerin salınması ile oluşan birkaç saat içinde kaybolması
beklenen lezyonlardır. Dokuda kalıcı bir hasar söz konusu değildir. Başlangıçta, lokal şişliğe
bağlı oluşan ağrı ile birlikte kızarıklık görülür. 24 saat sürmez. Aynı şekilde hiperemiler de
ekimoz olarak yanlış tanımlanabiliyor.
 Künt cisim yaralanmalarına bağlı görülen sık lezyonlar: Sıyrık (erozyon-abrazyon), Ekimoz,
Kontüzyon, Hematom
Derinin tabakalarını hatırlayalım tekrar. Kılcal damarlar dermis
tabakasındaydı.
Künt cisimlerin sürtmesiyle ya da doğrudan çarpmasıyla
Abrazyonlar(sıyrık) meydana gelir.
• Abrazyonlar derinin hangi tabakasını ilgilendirir? Epidermis.
Peki sıyrıkta kanama var mıdır? Saf epidermisi ilgilendiren
sıyrıklarda kanama görmeyiz. Fakat böyle sıyrıklarla pek
karşılaşmıyoruz. Sıklıkla dermisi de ilgilendiriyor.
• Sürtünme, tanjansiyel, fırçalama, impakt etkiler sonucu
oluşabilir.
• Eğer bir sürtünme sonucuysa birbirine paralel lineer sıyrıklar
görürüz. Sert bir yüzeye sürtülme ya da bir cismin vücuda
sürtülmesi sonucu oluşabilir.
• Abrazyon postmortem de olabilir. Ceset taşınırken, ölü
muayenesi sırasında vs. Fakat bu postmortem abrazyonlarda
kanama görmeyiz!!! Kanama önemli bir vitalite bulgusudur. Bütün lezyonlarda kanama olup
olmadığına dikkat etmek lezyonların oluşum zamanını tayin etmek için önemlidir!!

Yan tarafta antemortem abrazyon

görüyoruz. Kanama olduğu için
kırmızı-kahverengi görünüyorlar.

Sağda ise postmortem oluşmuş bir abrazyon var. Sarı, yarı

saydam bir görüntüde. Bu duruma parşömenleşme deniyor.
Epidermisin kaybolmasıyla, sıvı kaybının görülmesi sebebiyle
o bölgenin sertleşmesi ve renk değiştirmesi sonucu oluşur.
Bazen travma olmadan da görülebilir. Epidermisin ince
olduğu bölgelerde ölüm sonrası doğal bir sıvı kaybı olur.
Mesela skrotumda ve vulvada görülebilir (yukarıda sol üstte)
O bölge koyulaşır ve kanama varmış gibi gözükebilir.
Deneyimli bir göz bunu ayırabilir. Ayrımını yapmıyorsak ufak
bir kesiyle gerçekten kanama olup olmadığını kontrol
edebiliriz.

Bazen abrazyonlar bize travmanın yönünü

söyleyebilir. Hikaye ve lezyonların uyumunu kontrol
etmek ya da lezyonun nasıl oluştuğunu belirlemek
açısından travma yönünü belirlemek önemli olabilir.
Travma yönüne doğru küçük küçük epidermal
katlantılar görürüz. Yandaki travmanın yönü sizce
ne olabilir? Soldan sağa.
 Bu bir yüksekten düşme vakası. Yukarıda orta hatta enseden
uzanan sıyrık hattı söz konusu. Kollarda da sıyrık hattı mevcut.
Bu sıyrıkların özelliğine göre hangi pozisyonda düştüğünü,
düşme sırasında ve sonrasında olanlar, kendisi mi düştü biri
tarafından mı düşürüldü, hatta zemin hakkında bile bilgi
edinebiliriz. Sıyrık alanı gördüğümüzde farkedebiliyorsak
yönünü de ifade etmek önemli!!(bu görsel bu vakaya mı aitti
emin değilim tam hatırlayamadım, hoca bazı görselleri slayttan
çıkarmış belki bu olmayabilir ama söylediklerini ekledim.)

Çarpma sonucu oluşan sıyrık- Impact Abrazyon:

• Konveksite gösteren bölgelerde, özellikle çarpma sonucu, dik açıyla

meydana gelir.

Paternli abrazyon:

• Cismin şeklini tanımlamaya yönelik paternli lezyon alanları da

görülebilir. Sıyrığın şeklini, kenarlarını tanımlamak da önemli.

Bu lezyon ayakkabı Bu lezyonlar tırtıklı bir

tabanına ait olabilir. cisimle sıyrılma sonucu
oluşmuş olabilir.

*Hoca burada gerçek bir vakadan bahsetti. Olay yeri fotoğraflarını derste gösteriyor. Ben de çok
detaylı olmadan önemli kısımları aktaracağım. Ateşli silahla vurulan birisi söz konusu. Olay olduktan
sonra ortaya iki iddia atılıyor: Birisi silahın yanlışlıkla ateş aldığı, diğeri ise merhumun, zaten kavgalı
olduğu olay yerindeki öbür şahıs tarafından öldürüldüğü. Burada önemli olan nokta cesette, kazara
ölümle uyumlu olmayan antemortem sıyrık izlerinin bulunması. Önemsiz gibi görünen sıyrıklar
olayları aydınlatmakta bu kadar önemli! Sonuç, bu bir cinayet vakası.

Ekimoz- Kontüzyon- Bruise:

Künt travma sonrası kapiller bütünlük bozulunca doku aralıklarına kan

sızması sonucu bruise ismini verdiğimiz lezyonlar oluşur. Fakat
pratikte ekimoz-kontuzyon- bruise sıklıkla birbiri yerine kullanılmakta.
Akademik anlamda doğru bir tanımlama olmasa da, hoca bir sakıncası
olmadığını söyledi. Bir ekimozla karşılaştığımızda yara yaşını
belirlemek, hikayeyle uyumunu doğrulamak önemli. Ne iki saat önce
oluşmuş sarı bir ekimoz, ne de 10 gün önce oluşmuş kırmızı bir
ekimoz görmeyi beklemeyiz. Yara yaşını hem makroskopik hem de
mikroskopik ileri yöntemlerle( dakikalara varan saptamalar
yapılabilir.) saptamak mümkün. Ama kabaca renklere göre yaklaşık bir
zaman belirlenebilir, öyküyle uyumu söylenebilir. Eskiden renklere
göre kesin zamanlar belirlenirmiş fakat artık renk değişiminin birçok faktörden etkilendiğini, değişiklik
gösterebildiğini biliyoruz.

• Ekimozun özel bir şeklinin olup olmaması önemli. Örneğin yan

tarafta hem abrazyon hem ekimozlar görüyoruz. Ortada soluk alanlar
var. Koldan tutulma sonucu oluşmuş lezyon.

• Şekilli lezyonlara bir başka örnek tren rayı şeklinde görülen kanama alanları.(tramline bruise).
Doğrudan lezyona sebep olan cismin şekli hakkında bilgi verir. Sıklıkla yuvarlak konveks
yüzeyli cisimler sonucu oluşur.
Cop, sopa vs. Bazen köşeli tahta
gibi cisimler sonucu da olabilir.
Ama her konveks yüzeyli cisimle
olan travma sonucu ray şeklinde
ekimoz görülür diyemeyiz. Cismin
uyguladığı basınç sonucu
kapillerdeki kan perifere doğru kaçar, kenarlardaki deri iyice gerginleşir ve
kapiller bütünlük bozulur. Travmanın etki ettiği alanda değil etrafında kanama
görülür.

İntradermal bruising(cildi lezyon)

• Künt tramvaya bağlı oluşan, epidermis/dermisin üst

tabakası ile sınırlı lezyon. Görmüş olun sizin için çok
önemli değil dedi.

Künt travmatik lezyonlar birçok faktöre göre değişiklik gösterebilir:

• Dokunun özelliği
• Obesite
• Frajilite(kadınlar daha frajil)
• Yaş
• Kanama bozuklukları ( vücudunda morluklar olan bir çocuk gördüğümüzde ilk olarak
istismar düşünürüz fakat aslında kanama bozukluğu da olabilir)
• Travmanın şiddeti
• Vasküler ağ
• Yüzeysel/derin
• Süre
• Postmortem bruising
Zamanlama:

• Ekimoz gördüğümüzde
genellikle 1 hafta içinde
gerçekleştiğini söyleyebiliriz.
• Sarı renkli ekimozları en
erken 18 satten sonra
görmeyi bekleriz.
• Bu yüzden 24 saatten az yorumunu yapmak
makroskopik yöntemlerle sakıncalı olabilir. Dikkatli
olmak lazım. Postmortem vakalarda histopatolojik
incelmelerle tam vaktini saptayabiliriz.
• Renk algısı değişebilir. Mor? Menekşe? Mor-
menekşe? Bunun önüne geçmek için standart renk skalaları oluşturulmuş.

Laserasyon-Yırtık:

Künt cisim yaralanmalarına bağlı olarak sık gördüğümüz lezyonlar.

Derinin tüm katmanlarını ilgilendirir. Abrazyon ve Kontüzyon eşlik

edebilir.

Travma sonucu özellikle altında sert kemik doku

bulunan bölgelerde doku bütünlüğünün bozulması
sonucu görülür. Bazen çok düzgün kenarlı ayrılmalar
görülebilir. Hekimler bu düzgün ayrılmaları kesi olarak
tanımlama hatasına düşebilirler. Fakat kesiler kesici
aletler ile oluşturulan lezyonlardır. Laserasyon ise künt
cisim ile travma sonucu oluşur. Bu yüzden
laserayonlarda doku köprüleri görürüz. Doku ayrıldığı
ama kesilmediği için sinirler tarafından oluşturulan
kopmamış doku bantları görülür. Aynı zamanda doku
ezilmesine bağlı yaranın etrafında kanama görülür.

Hoca sizden beklemiyorum ama laserayonda da yön tayini

yapılabilir dedi. Yine yara etrafındaki kontüzyonlar da laserayon
yönü ve cisim hakkında bilgi verir. Örneğin burada yuvarlak bir
cisim kullanılmış olabilir.

Çıkmışlar:

1) Abrazyon ile ilgili aşağıda verilen ifadelerden hangisi doğru değildir?

A) En sık görülen sıyrık sebebi çarpmaya bağlı gelişen travmadır.

B) Gerçek abrazyonda kanamanın olması beklenmez.

C)Antemortem dönemdeki sıyrıklar genelde kırmızı kahverengi görünümündedir.

D) Konveks bölgelerde özellikle çarpma sonucu(dik açıyla) sıyrıklar sık görülmektedir.

E) Postmortem dönemdeki abrazyonlar genelde paröşmeye bağlı sarı-yarısaydam görünüm

alır.

Cevap: A

İyi çalışmalar..
STAJ: ADLİ TIP

DERS: YARALAR 2

HOCA: Prof. Dr. Nadir Arıcan

NOT SAHİBİ: Şule Annak

Hoca dersi slaytlara bağlı kalmadan sohbet eder gibi işledi bu yüzden not biraz dağınık oldu. Derse girip 189
özetleriyle beraber okumanızı öneririm. İyi Çalışmalar

-Farklı mekanizmalarla künt yaralanmalar oluşabilir.

-Sık görülenlen yaralanmalardan biri cildin doğrudan gerilmesine bağlı oluşan yaralanmalardır.

-Cam vs patlaması sonucu cildin birçok alanında sıyrık görülebilir.

TRAVMATİK YARALANMAYLA ALAKALI ÖRNEK VAKA:

Adliyeden eli kelepçeli olarak polislerin eşliğinde yürürken kaçan ve kaçtığı sırada yaralanarak ölen bir vaka.
Merdivenlerden koşarak kaçmış ve başından vurulmuş (mermi çekirdeği arkadan girip önden çıkmış).

1.iddia: Polis doğrudan hedef gözeterek ateş etti.

2.iddia: Polis kazayla ateş etti. Kovalamaca sırasında polisin ayağı takıldı ve o sırada silah ateş aldı.

Yaraların ve diğer bulguların ölçülerek fotoğraflanması çok önemli. Ekip giderken yanına mezura almayı
unutmuş. Mermi çekirdeğinin yere çarpma izi söz konusu ve yanlarında mezura olmadığı için izin yanına 1 tl
koyarak (boyutları bilinen herhangi bir cisim olabilir) çekim yapmışlar.

Kolonda merminin sekme izi var. Olay inceleme raporlarına göre olay anında ortamda bir araç varmış ve
mermi çekirdeği aracın arka tarafından girip ön tarafından çıkarak duvara saplanmış.

İkinci olarak olay yerinde reklam tabelaları var ve bu tabelalardan birinin üzerinden bir mermi çekirdeği
geçişi var. Bu reklam tabelasının arkasında bir su borusu var. Mermi çekirdeği reklam tabelasından geçerek
arkasındaki su borusunu delmiş.

Adli tıp ekibi otopsi sırasında fotoğrafları incelerken suçlunun montunun bir fotoğrafıyla karşılaşmış. Montta
bir delik/defekt varmış ve başta bu hiç dikkatlerini çekmemiş. Daha sonra diğer otopsi fotoğraflarıyla
karşılaştırdıklarında başka bir bulgu bulmuşlar. Tam o defektin olduğu yerde bir sıyrık varmış. Bu sıyrık
raporlarda tanımlanmamış. Böyle bir sıyrık çarpma veya düşme ile meydana gelebilir. Ama olayın özelliğine
ve özellikle monta baktığımızda bu sıyrığın mermi çekirdeği sıyrığı olduğunu anlıyoruz.

Yani kişiye başından bir mermi isabet etmiş ve çıkıp duvara saplanmış. Bir tane mermi çekirdeği de gövdesini
sıyırmış ve reklam tabelasından geçerek su borusuna saplanmış. Sonuç olarak 2 atış var. Hoca burda olayla
alakalı bir çizim gösterdi ve mermilerin açılarına dikkat çekti. Açılara bakınca hedef gözeterek ateş edilmiş bir
vaka olduğunu anlıyoruz. Olayı çözen şey ise tanımlamadıkları ve fotoğraflarda görülen sıyrık.

2.VAKA

Bahreyn’de ölen bir hastanın otopsi ve ölü muayenesi yapılıyor. Otopsi sonrası çekilen fotoğraflarda
hastanın arka tarafında hiperemik alanlar görülüyor. Bir fotoğrafta birbirine paralel ortası soluk peteşiyel
kanamalar görülüyor. Dikkat edilmezse gözden kaçabilir ve noktasal kanama olarak geçiştirilebilir ama
aslında bu ray şeklinde ekimoz gibi paternli (şekilli) bir lezyon. Bu hastanın doğal olarak öldüğü bildirilmiş
fakat sonra otopsi yapılınca bahsedilen bölgeye konveks yüzeyli bir cisimle (sopa gibi) travma uygulandığı
anlaşılmış. Daha sonra vakanın işkence edilerek öldürüldüğü ortaya çıkmış.
KÜNT CİSİM YARALARI: 1-ABRAZYON-SIYRIK

2-EKİMOZ-KONTÜZYON-BRUISE

3-YIRTIK-LASERASYON

4-AVULSİYON-KOPMA

5-KIRIK-FRAKTÜR

6-PERİORBİTAL HEMATOM

DELİCİ ALET YARALANMALARI:

-Kesici özelliği yok.

-Tornavida, şiş, iğne, çivi, raptiye örnek olarak verilebilir.

-Tuhaf vakalar şeklinde karşılaşabiliriz. Hoca burda bir delici alet yaralanması fotoğrafı gösterdi. Kafatasında
bir lezyon var ve bu ilk bakışta ateşli silah yaralanması gibi gözüküyor. Ama olay yerini hesaba kattığımızda
orada bulunan bir aletin hızlıca kafaya girmesiyle oluştuğunu anlıyoruz. Burda hocanın altını çizdiği şey
bulgular toplanmadan yorum yapmamamız gerektiği.

-Delici alet yaralanmalarında yaranın derinliği uzunluğundan daha fazladır.

-Delici aletin uç özelliğine göre yaranın şekli değişebilir.

KESİCİ ALET YARALANMALARI:

-Cam parçası, jilet, bıçak, teneke parçası gibi kesici yüzeyli aletlerle olur.

-Kesici, delici, kesici-delici yaralanmalarda her türlü orjin olabilir. : Cinayet, intihar, kaza…

-Kesici alet yaralanmalarında sıklıkla yaranın uzunluğu yaranın derinliğinden daha fazladır.

Boğazlama

Boynun kesici cisimle yaralanması. Cinayet ve intihar orjinli olabilir.

-Yine el bileği kesisi hem cinayet hem intihara bağlı olabilir. Sadece yaraya bakarak buna karar vermek zor
olabilir.

- Yaralamanın öldürme kastıyla mı yapılıp yapılmadığı konusunda hekimler yarayı tanımlayarak yardımcı
olurlar. Hukuken öldürücü bölgeler baş, göğüs ve boyun bölgeleri olarak kabul edilir.

-Yara kuyruğuyla karşılaşabiliriz. Yara kuyrukları aletin

kullanılma yönünü gösterdiği için bizim için yararlıdır.
Yara kuyruğu görürsek sağda mı solda mı şeklinde
tanımlamalıyız. Yara kuyruğunun yönü orjini bulmada
yardımcı olabilir. Cinayet mi intihar teşebbüsü mü veya
hangi elin kullanıldığını anlamada diğer bulgularla
beraber yol gösterici olabilir.
- Açı aynı şekilde hem kesici hem kesici-delici alet yaralanmaları için önemli bir tanımlamadır. Yara
dudaklarının birleşme yerine açı deniyor. Açı dar veya geniş olabilir ve bize aynı zamanda aletin özelliğini de
gösterir. ***Bir kesici alet yarasında yani aletin yatay olarak kullanıldığı yarada her iki açı da dardır(bıçağın
keskin tarafıyla yatay kesmek gibi). Kesici-delici alet yarasında bir açı dar diğer açı geniştir(bıçağı saplamak
gibi).

-Yarayı süture etmeden önce birkaç saniyemizi ayırıp yara dudaklarına bakmalıyız. Çünkü yara dikildikten
sonra aletin veya yaranın özellikleriyle alakalı bir yorumda bulunmak zor.

-Yarayı doğru tanımlamak önemlidir. Hoca detaylı yorumlanmamış bir yaranın fotoğrafına bakarken çentikler
dikkatini çekmiş. Bu mesela geniş tırtıklı bir bıçakla oluşmuş olabilir. Çentikler tanımlanmadığı için
fotoğraflara bakılmasa aletle alakalı yorumda bulunamazdık.

-Çok ilginç aletlerle yaralanmalar olabilir. Şüpheli aletler incelenmek üzere laboratuvara gönderilir. Adli Tıp
Kurumu’nun Fiziki İncelemeler İhtisas Dairesi şüpheli aletleri inceler. Alet tanımlandıktan sonra oluşmuş olan
yara bu aletle oluşur mu oluşmaz mı değerlendirmesi yapılır. Yaranın derinlik ve uzunluğunun ölçülmesi
önemlidir. Birkaç mm fark bile bize bazı aletleri dışlatabilir.

-Kesici-delici aletlerde standart bir kullanım olmadığı için yaranın görünümü de değişebilir. Çünkü kişi
hareketli, el hareketli, kullanılan aletlerin şekilleri farklı (kıvrımlı, çentikli, mahmuzlu, mahmuzsuz…)

-Kesici aletlerin genelde bir kenarı

keskin bir kenarı künttür (bıçak
gibi). Ama bazı aletlerin her iki
kenarı da keskindir. Buna bağlı
olarak yara açılarında değişim
oluyor. Aletin iki kenarı da keskinse
her iki açısı da dar(düğme iliği gibi)
oluyor. Bir kenar keskin bir kenar
künt ise bir açı dar diğeri
geniş(mum alevi gibi) oluyor.

-Açılara bakıp anlamadıysak bir

yorumda bulunmamalıyız çünkü
açıya göre alet değişiyor.

-Yara dudaklarını hafifçe yaklaştırma manevrasını uygulayarak açının dar mı geniş mi olduğunu daha rahat
anlayabiliriz fakat yara dudaklarını hafifçe birleştirmeye dikkat etmeliyiz çünkü fazla çekersek yaraya
istediğimiz şekli vermiş oluruz.

-Açıyı yarayı süture etmeden önce belirlememiz önemli çünkü adli tıp ekibi süture edilmiş yarada açıyı
bilemez.

-Açılar sıklıkla cilt üzerinden anlaşılabilir. Fakat ayrımın yapılamadığı durumlarda özellikle otopsilerde solid
organlardan geçerken açıları görme şansımız var.

-Kesici-delici alet yaralanmalarında yarayı tanımlarken genişliğini vermiyoruz. Çünkü yaranın genişliği
belirtildiğinde o bölgede bir doku kaybı varmış gibi algılanıyor. Ama bölgede makroskopik bir doku kaybı
olmuyor. Kas lifleri ve doku bantlarının dik kesilip kesilmemesine bağlı olarak yaranın görünümü değişebilir.
Mesela boyun bölgesi kesilirse 7-8 cm açıklık (yara genişliği) olabilir. Aslında burda bir kayıp yok fakat boyun
kasları kesilince retrakte olup arayı açıyor. Aynı şekilde eklem bölgelerinde açıklık daha fazla oluyor.
-Yaranın boyutunda da yaralanan bölgeye, çekme ve itme hareketine ve doku bantlarının dik kesilip
kesilmemesine göre farklılıklar olabiliyor.

-Aletleri dışlayabilmek için yaranın derinliğine göre aletin minimum olması gereken uzunluğunu belirleriz.
Mesela bıçak yarasının derinliği 8 cm ise bıçak min. 8 cm olmalı gibi.

-Yara trajesi de iyi tanımlanmalıdır. Yani yaranın cilt altında hangi dokuları ilgilendirdiği, dokularda izlediği
yol, vücut boşluklarına ulaşıp ulaşmadığı belirtilmelidir.

El Bileği Kesileri

İntihar amaçlı veya intihar süsü verme amaçlı kullanılabilir. Bu yöntem genelde kadınlar tarafından kullanılır
ve öldürücülüğü başka kesilere göre daha düşüktür. Sevgiliye/ eşe kızma sonucu kesip kesmeme arasında
kalıp kesmek gibi senaryolar olabilir (buna tereddüt kesisi deniyor.).

Kesiden sonra vücudun koruma mekanizması olarak vazokonstrüksiyon gelişir ve genelde bu sırada karar
değiştirilir.

El bileğinde kesi olan ölmüş birini görürsek hemen intihar dememeliyiz çünkü bu yöntemle ölüm zordur.
Örneğin boğularak veya başka bir yöntemle öldürülen ve intihar süsü vermek için el bileği kesilen vakalar
olabilir. Ölü muayenesi sırasında el bileği kesisinin tanımı (kuyruk, açı vs) yapılmalı fakat orjini hakkında
hemen bir şey söylenmemeli.

KESİCİ-EZİCİ ALET YARALANMALARI

-Hem kesen hem de ezen aletlerle oluşan yaralanmalar.

-Balta, satır, keser örnek olarak verilebilir. Hem ağırlığı olan hem de kesici yüzü olan aletler bu gruptadır.

***Hem doku köprüsü hem kanama varsa künt cisim yaralanması diyoruz. Burda kanamadan kasıt
kapilerlerin ezilip doku içine kan sızdırmasıyla oluşan ekimoz görüntüsü. Künt cisim yaralanmasında doku
köprüsü kesilmez ve doku ezildiği için ekimoz görülür.

***Kanama yok ve doku köprüsü de yoksa kesici alet yaralanması diyoruz. Alet yeterince keskinse dokuyu
ezmeyeceği için ekimoz oluşmaz ve dokuyu keseceği için doku köprüsü olmaz.

***Kesici-ezici alette kanama ezilmeden dolayı vardır ve doku köprüsü kesildiği için yoktur.

Pervaneyle yaralanmış.
-Batırılan aletin açısı yaranın derinlik ve boyunu etkiler.

-Kişinin ve organlarının olay anındaki pozisyonuna bağlı olarak yaranın trajesi değişebilir.

Kişi nefes alırken yaralanırsa hem akciğer hem diyafram, nefes verirken yaralanırsa sadece akciğer
etkilenebilir.

Savunma Yaraları

Biri tarafından saldırıya

uğrayınca refleks olarak yüz ve
göğsümüzü korumaya çalışırız.
Yerde saldırıyorlarsa refleks
olarak bacağımızı çekeriz. Aleti
tutmaya çalışırız ve el sırtı ile
parmaklarda kesikler oluşabilir.

Son olarak hoca adli vakalarda fotoğrafların çok önemli

olduğunun altını çizdi. Birçok sorunun cevabı
fotoğraflarda bulunabiliyor. Hastanelerde resmi bir
fotoğraf arşivi oluşturulması gerektiğini söyledi.
Fotoğraflama yapılırken abfo denen cetvel lezyonu
ortalayacak şekilde konulur.

Fotoğrafları ölçekli çekmemizin nedeni sonrasında

çekilen lezyonun veya cismin ölçüsünü rahat bir şekilde
anlayabilmek.

Fotoğrafları kişinin izni dahilinde çekmeyi ihmal

etmemeliyiz.
ÇIKMIŞLAR

Kesici alet yaralanmaları ile ilgili verilen ifadelerden hangisi doğru değildir?

A)Yaranın uzunluğu derinliğinden fazladır.

B) Yara dudakları çift taraflı düzgündür.

C)Genellikle çevre doku ve cilt altında kanama olmaz.

D)Yaranın her iki açısı da dar açıdır.

E) Yara kuyruğu başlangıçta uzun olup daha sonra kısalmaya başlar.

Aşağıda verilen yara tipleri ile ilgili eşleştirmelerden hangisi doğru değildir?

A) Ezici alet yarası – Doku köprüsü ve kanama var.

B) Kesici ezici alet yarası – Kanama var, doku köprüsü yok.

C)Kesici alet yarası – Kanama ve doku köprüsü yok.

D)Kesici delici alet yarası – Kanama var, doku köprüsü yok.

E) Hiçbiri

Aşağıda verilen yara tipleri ile ilgili ifadelerden hangisi doğru değildir?

A) Ezici alet yaralanmalarına bağlı gelişen künt travmatik lezyonlar genelde şekilsizdir.

B) Laserasyonlarda yara dudakları düzgün olduğu zaman dudakların altında sağlam bağlar ve doku
köprülerinin görülmesiyle bölgede kanamanın olması kesici alet yaralanmalarını düşündürmelidir.

C) Konveks şeklindeki cisimlere bağlı travmalarda cilt gerilmesiyle damar içindeki kanın perifere kayması
sonucu ray şeklindeki doku içi kanama genellikle görülmektedir.

D) İntihar teşebbüsünde asıl görülen yaralarla birlikte tereddüt yaraları da genellikle görülmektedir.

E) Savunma yaraları özellikle avuç içi ve kol dış yüzde görülmektedir.

ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARI
Staj: Hekimliğin Yasal ve Toplumsal Yönü Dilimi
Ders: Adli Tıp - Yaralar 3 (Ateşli Silah Yaralanmaları)
Hoca: Prof. Dr. Nadir Arıcan
Not Sahibi: Sevde Başak Aydın
(Görseli bol bir dersti, fotoğraflara slayttan bakabilirsiniz. İyi çalışmalar.)

Ateşli silah yaralanmalarında sormamız gereken bazı sorular var:

 Giriş-çıkış yeri
 Sayı (kaç mermi çekirdeği isabet ettiği)
 Yaralanmanın ağırlık derecesi (yaşamsal tehlike oluşturan bir yara mı yoksa basit tıbbi müdahale ile
geçer mi?)
 Atış mesafesi
 Silahın tipi (Kısa/uzun namlulu, otomatik/yarı otomatik, av tüfeği...)
 Ateş eden el
 Orijin (Kaza, intihar, cinayet)

Mekanizma
Ateşli silah yaralanmalarında yorum yapabilmemiz için mermi-fişek hakkında bilgi sahibi olmamız gerekiyor.
Kullanılan silahın tipine göre fişeklerin şekli ve boyu değişir. Fişek iki ana yapıdan oluşur: kovan ve mermi
çekirdeği. Asıl yaralanmayı yapan kurşun da denilen mermi çekirdeğidir. Kovanın içi barut doludur, üstünde
de mermi çekirdeği oturur. Tetik çekildiğinde kovanın altındaki kapsüle çarpar, oluşan kıvılcım barutu yakar.
Barut yandığında hacminin 1000-1500 katına kadar çıkan basınçla mermi çekirdeği kovandan ayrılır,
namlunun içinden geçerek hedefe doğru gider. Kovan ise silahın mekanizmasına göre yere düşebilir ya da
silahın içinde kalabilir.

Mermi çekirdeğine kurşun denmesinin sebebi, ağırlıklı olarak kurşun

kullanılmasıdır ama farklı alaşımlarda da olabilir. Kurşun ergonomik
açıdan en uygun olanıdır fakat yumuşak yapısından dolayı kolay
deforme olur, bunu azaltmak için parlak bir metalle örtülür. Buna da
gömlek denir, sıklıkla çinko kalay karışımından oluşur. Sonuç olarak
mermi çekirdeği de iki yapıdan oluşur: kurşun ve gömlek. İsabet
ettikten sonra ikisi de parçalanıp vücudun içine dağılabilir.

Kısa ve uzun namlulu silahlarda işleyiş bu şekilde. Av tüfeklerine geldiğimizde ise günümüzde en çok
kullanılan pompalı tüfeklerdir. Av tüfeğinde mermi çekirdeği yerine saçma taneleri kullanılır. Avlanacak
hayvan büyüdükçe saçma tanelerinin boyutu da artar. Hatta tek küreli kurşun şeklinde de olabilir, buna da
domdom kurşunu denir, oldukça öldürücüdür.
Av tüfeklerinde fişek kısmında arkada barut, önde ise saçma taneleri bulunur.
Bu ikisinin arasında da saçma tanelerini ileriye doğru iten, sıklıkla silikondan
yapılan sıkı denilen kısım vardır. En önde de tapa(kapak) olabilir ya da kapaksız
bir şekilde açılabilir. Tetik çekildiğinde kapsül çarpar, barut yanar, sıkıyla
birlikte saçma taneleri hatta varsa kapak da hedefe doğru gönderilir. Mesafe
yakınsa vücut içinde sıkı da görülebilir, mesafe uzadıkça bunlar ayrılır ve hedefe
sadece saçma taneleri ulaşır.

Namludan mermi çekirdeği dışında is, barut ve alev de

çıkar; bunlara atış artıkları denir, atış mesafesini tayin
etmede işimize yarar. Özellikle toplu tabancalarda atış
artıkları arka taraftan da çıkar, birinci ve ikinci parmağa
ulaşır, bu da ateş eden eli tespit etmede önemlidir.

Atış Mesafesi Tayini

Olayların aydınlatılmasında atış mesafesi tahmini önemlidir.
 Bitişik atış: Namlu ucu ciltle temas halindedir; gevşek, sıkı ya da açılı olabilir. Gevşek olduğunda
artıklar daha iyi görülür. Atış artıkları cilt altındadır. Namlu izi görülebilir.
 Bitişiğe yakın atış: Yaklaşık 2-3 cm’lik bir atıştır. Hem cilt altında hem de cilt üstünde atış artıkları
bulunur.
 Yakın atış: Atış artıklarının (alev, is, barut) cilde ulaşabildiği mesafeden ateş edilmesidir, burada
artıklar cilt üstündedir. Bu mesafenin ölçüsü silahın türüne göre çok değişir, örneğin barut şu kadar
mesafeye kadar gider demek doğru değildir. Ancak tahmini olarak bir şey söyleyebiliriz. Gerçek atış
mesafesi tayini, olayda kullanılan silahla olay koşullarında yapılan deneme atışları sonucunda
belirlenir. Giriş yarasının etrafında yanık, is, barut varsa rapora kaydedilir.
 Uzak atış: Atış artıklarının ulaşamayacağı mesafeden atış.

Kısa namlulu silahlarda yaklaşık olarak alev 5-8 cm, is 20-25 cm, barut partikülleri 40-45 cm uzağa kadar
gidebilir. Ama bu değerler silahtan silaha göre çok değişkenlik gösterir. (bu sayıları bilmeye gerek yok)

Kısa namlulu silahlarda genelde 45-50 cm’ye kadar yakın atış bulgularını görürüz, ondan sonrası uzak atış
olarak kabul edilebilir. Uzun namlulu silahlarda ise uzaklık yaklaşık 2 katına kadar çıkar, 80-100 cm ötesi uzak
atıştır. Ama bunlar sadece tahmini değerlerdir, gerçek atış mesafesini göstermez.
 Namlu izinin de görüldüğü sıkı bitişik atış örneği.

Vurma halkası: Giriş yaralarında görülür, çıkışta yoktur. Mermi çekirdeğinin cildi sıyırıp geçerken oluşturduğu
abrazyona denir.

Otopsi sırasında çekilmiş bu fotoğrafta saçlı deriyi

sıyrılmış görüyoruz. Kemikte yara yerinin etrafında is
görünüyor. Yani atış artıkları cilt altına geçmiş, bu da
bitişik atış olduğunu gösteriyor.

Tatuaj: Yakın atışın önemli bir bulgusudur. Atış

sırasında barut partiküllerinin cildi sıyırması ya da cilde
dermoepidermik bir şekilde gömülmesiyle oluşan,
yıkamakla ve silmekle çıkmayan izlerdir. Postmortem
dönemde sıvı kaybına bağlı olarak bu izler koyulaşır.
Vurma halkası izi de aynı şekilde postmortem
dönemde sertleşip daha koyu bir hal alır.
Üstteki fotoğrafta giriş yarasının etrafında tatuaj ve az miktarda atış artığı görüyoruz. Sol tarafta ise belirgin
bir sınır var, bu da ara hedeften (kıyafetlerden) dolayı atış artıklarının geçemediğini gösterir, artıklar kıyafet
üzerinde kalır. Kıyafetlerin olmadığı kısımda ise yoğun bir birikim var. Kıyafet biraz daha kalın olsa atış
artıkları hiç geçemeyecekti ve biz bu atışa uzak atış da diyebilirdik. Bu yüzden eğer yara yeri giysili bölgedeyse
giysiler mutlaka incelenir. Çünkü bu, atış mesafesinin tahmininde önemlidir. Giysiler çıkartıldıktan sonra
buruşturulmadan kurutulmalı, sonra da kağıt poşetlere konulmalıdır. Olay yeri ekibi tarafından bu işlemler
yapılır.

Atipik giriş: Özellikle bitişik atışlarda görülebilir. Normalde giriş yarası küçük,
çıkış yarası büyük görünür. Çünkü önüne kemik, dokular ve giysiyi katıp o şekilde
çıkar. Ama güçlü silahlarla yaralanmalarda büyük bir giriş yarası oluşur. Giriş çıkış
ayrımını yapmak için atış artıklarına ya da vurma halkasına bakılabilir.

Namlu ucundaki şok dalgası giriş yarası içinde boşluk (hoffman maden çukuru)
oluşturarak cildi gerer ve ciltte fazla gerilmeye bağlı bu şekilde yırtık tarzında bir
yara oluşur.

Mermi çekirdeği kafatasına girerken iç laminada, çıkarken

dış laminada kopmalar oluşturur. Buna bağlı olarak çıkışta
açıklığı dışa bakan konik bir görünüm oluşur. Daha çok yassı
kemiklerde gördüğümüz bu şekli uzun kemiklerde de
görebiliriz.

Çıkış yaraları: Genellikle yırtık tarzında yaralardır.

Ateş eden el: Bazen atış artıkları namlu ucu dışında silahın arka
tarafından da çıkar. Ateş eden eli tespit etmede önemlidir. Bunun
için her iki elin birinci ve ikinci parmağının iç ve dış yüzünden swap
alınır. Damar yolu açılacaksa da delillerin kaybolmaması için dikkat
edilmeli, el korunmalıdır. Çünkü yıkandığı zaman atış artıkları
kaybolabilir.

Av tüfeklerinde saçma taneleri namlu ucundan çıktıktan

sonra yaklaşık 1 metreye kadar toplu hareket eder; bu
durumda tek, büyük bir giriş yarası oluşur. Mesafe
uzadıkça çentiklenmeler, sonra da tek tek saçma tanesi
girişleri oluşuyor. Atış mesafesi tayininde bu saçma
dağılımından da yararlanılır. Rapora yazarken en uzak
saçma taneleri arasındaki mesafe de ölçülüp yazılmalı.
Bu değerlerin yazıldığı tablolara bakarak ne kadar
uzaklıktan ateş edildiği tahmini olarak bulunabilir. Bunu
mermi çekirdeği yaralanmasında yapamıyoruz, uzak atış
olduğu sürece yaranın şekli aynı oluyor.
 Soldaki yara ateşli silah mermi çekirdeği sıyrığı (ASMÇ
sıyrığı).

Ortadaki yarada tek tek saçma tanelerinin oluşturduğu

yarayı görüyoruz.

Sağdaki yara aslında toplu, ama sınır yeni aşılmış.

Susturucu(gizleyici) kullanılırsa alev, is, barut partikülleri silah içerisinde kalır. Alev oksijenden fakir bir
ortamdan görece daha zengin bir ortama geçtiğinde patlama sesi oluşur. Susturucu bunu engellediği için ses
çıkarmaz. Ayrıca atış artıkları da silah dışına çıkmadığı için atış mesafesi hakkında bizi yanıltır. Susturucuyla
ateş edildiği yaranın izinden anlaşılamaz ve kullanımı da yasal değildir.

SORULAR

 Aşağıdakilerden hangisi ateşli silah mermi çekirdeği yaralarında atış mesafesinden bağımsız tüm
yaralanmalarda görülebilen cilt bulgusudur?
a)vurma halkası
b)yanık
c)stampa izi
d)is
e)hoffman boşluğU
 Ateşli silah yaralanmaları ile ilgili aşağıda verilen ifadelerden hangisi doğru değildir?
A) Bitişik atışlarda gazın yüksek basınç ve ısısına bağlı olarak mermi çekirdeğinin vücuda giriş
deliği büyük çıkış deliği ise küçük olabilir.
B) Giriş yaralarında kemiğin dış laminalarında kavite oluşurken çıkış yaralarında ise kemiğin iç
laminalarında kavite oluşmaktadır.
C)Bitişiğe yakın atışlarda oluşan atış artıkları hem cilt altında hem de cilt üstünde bulunur.
D)Bitişik atışlarda boşluk oluşumuna bağlı hoffman maden çukuru ve stample izinin görülmesi
beklenir.
E) Susturucu takalmasıyla alevsiz, izsiz, ateşsiz ve artıksız silahlı yaralanma olmaktadır.
 Ateşli silah yaralanmalarında “Vurma halkası” aşağıda verilenlerin hangisinde görülür?
A) Giriş yarası B) Bitişik atış C)Uzak atış D)Yakın atış E) Çıkış yarası
 Adam göğsünsen kurşunlanıyor, sadece giriş deliği izi var. Hangisini yaparsınız?
Cevap: Atış mesafesi için giysilerin üzerindeki atış artıklarını değerlendiririz.
İNSAN HAKLARI İHLALLERİ
Adli Tıp/ Prof.Dr Nadir Arıcan / 13.09.2022 / 13:00 - 13.40

(Ders sohbet gibi ve rahat geçti. Sınava yönelik herhangi bir şey vurgulanmadı. )

İşkencenin ve sonuçlarının belgelenmesi hakkındaki iki uluslararası kılavuzlar:

1. Minnesota Otopsi Protokolü (Ölüler için)

İkinci derste detaylı açıklanacaklar
2. İstanbul Protokolü (Yaşayanlar için)

İnsan Hakları Tarihi :

İşkencenin güncel mi yoksa eskide kalan bir konu mu olduğu tartışılıyor. Günümüzde hala devam
etmekte olduğu ise Uluslar arası Af Örgütünün kayıtlarına göre kanıtlanıyor. Dünyada 180 in
üzerinde ülkede işkenceler devam etmekte hem de aşağıda sıralanacak, işkenceyi yasaklayan
birçok belgeye ve kanunlara rağmen.

İşkence Yasağını Vurgulayan Uluslararası Temel Belgeler:

• Cenevre Sözleşmeleri
• BM Evrensel İnsan Hakları Bildirgesi
• BM İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlık dışı veya Aşağılayıcı Muamele ve Cezalara Karşı
Sözleşme
• BM Uluslararası Medeni ve Siyasi Haklar Sözleşmesi
• BM İşkenceye Karşı Bildirge
• BM Tutuklulara Karşı Muamelenin Standart Asgari Kuralları
• BM Güvenlik Güçlerinin Davranış Kuralları
• Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi
• Afrika İnsan ve Halkların Hakları Şartı
• Amerikan İnsan Hakları Sözleşmesi

Bildirge ve Protokoller:
• Tokyo Bildirgesi WMA-1975: İşkencenin tanımı yapılmış Malta Bildirgesi
• İnsan Hakları Bildirgesi
• European Convention-1987
• Minnesota Protokolü-1989
• İstanbul Protokolü-1999

İşkencenin Tanımı:
Kasıtlı olarak , özel bir amaçla (bilgi almak, itiraf elde etmek,korkutmak,
cezalandırmak,yıldırmak, ayrımcılığa dayalı herhangi bir sebeple ) uygulayan kişiler kamu
görevlisi, resmi sıfatla hareket eden biri tarafından onların rızasıyla, onların eylemi onaylaması ile
fiziksel veya manevi ağır acı ve ıstıraba yol açma.

Türk Ceza Kanunu ve Anayasadan birkaç örnekler:

Anayasanın 17. maddesi; Kimseye işkence eziyet yapılamaz, kimse insan haysiyetiyle
bağdaşmayan bir cezaya veya muameleye tabi tutulamaz.

Türk Ceza Kanunu 77.maddesi; İnsanlığa karşı suçlar (1) Aşağıdaki fiillerin, siyasal, felsefi,
ırki,veya dini Saiklerle toplumun bir kesimine karşı bir plan doğrultusunda sistemli olarak
işlenmesi insanlığa karşı suç oluşturur:işkence eziyet veya köleleştirme (4) Bu şuçlardan dolayı
zamanaşımı işlemez

1
Türk Ceza Kanunu 94. Maddesi: (1) Bir kişiye karşı insan onuruyla bağdaşmayan ve bedensel
veya ruhsal yönden acı çekmesine, algılama veya irade yeteneğinin etkilenmesine, aşağılanmasına
yol açacak davranışları gerçekleştiren kamu görevlisi hakkında 3 yıldan 12 yıla kadar hapis
cezasına hükmolunur. (2)Suçun(İşkence) a-Çocuğa,beden veya ruh bakımından kendisini
savunamayacak durumda bulunan kişiye ya da gebe kadına karşı, b-Avukata veya diğer kamu
görevlisine karşı görevi dolayısıyla işlenmesi halinde 8 yıldan 15 yıla kadar hapis cezasına
hükmolunur. (3)Fiilin cinsel yoldan taciz şeklinde gerçekleşmesi halinde, 10 yıldan 15 yıla kadar
hapis cezasına hükmolunur. (4)Bu suçun işlenişine iştirak eden diğer kişiler de kamu görevlisi gibi
cezalandırılır. (5)Bu suçun ihmali davranışla işlenmesi halinde, verilecek cezada bu nedenle
indirim yapılmaz.( Örneğin
hekimintanıkoyduğuişkenceyibelgelememesiveyatedavisiniyaptıktansonra işkencebölgesinegeri
göndermesi ihmali suçtur)

TürkCezaKanunu95.maddesi;Neticesisebebiyleağırlaşmışişkence (1)İşkencefiilleri,mağdurun a-
Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına b- konuşmasında sürekli
zorluğa c-yüzünde sabit ize d-yaşamını tehlikeye sokan bir duruma e- Gebe bir kadına karşı
işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına neden olmuşsa yukarıdaki maddeye göre
belirlenen ceza yarı oranında arttırılır. (3)İşkence fiillerinin vücutta kemik kırılmasına neden
olması halinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine göre 8 yıldan 15 yıla kadar hapse
hükmolunur. (4) İşkence sonucunda ölüm meydana gelmişse, ağırlaştırılmış müebbet hapis
cezasına hükmolunur.

TCK 96. Maddesinde geçen eziyet işkenceyle karıştırılmaktadır. İşkence resmi kamu görevlileri
tarafından belirli bir amaç için yapılır.

Eziyet
(1) Bir kimsenin eziyet çekmesine yol açacak davranışları gerçekleştiren kişi hakkında iki yıldan
beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(2) Yukarıdaki fıkra kapsamına giren fiillerin;

a) Çocuğa, beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye ya da
gebe kadına karşı,

b) Üstsoy veya altsoya, babalık veya analığa ya da eşe karşı işlenmesi hâlinde, kişi hakkında üç
yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına hükmolunu

Devletlerin Yükümlülükleri:
• İşkence yapmama yükümlülüğü
• İşkenceyi önleme yükümlülüğü
• İhlalin gerçekleşmesinden sonraki yükümlülükler

Acil serviste yazılan geçici bir rapor örneği:1 saat önce darp ifadesiyle getirilen hastanın bilinci
açık, TA:140/80 NDS:100 fizik muayenede temporal bölgede 3 cm lik sütüre kesi, üst dudakta
hematom, alt çenede 2 cmlik sütüre edilmiş kesi görüldü. Durum bildirir geçici rapordur, adli
rapor adli tabiplerce verilecektir.
Bu hastanın daha sonra Adli Tıpta yapılan detaylı muayenesinde 23 farklı bölgede lezyon tespit
edilmiş ve raporlanmıştır.

2
Adli vakalarda belgelenecek unsurlar:
1. Tıbbi öykü
2. Beden Muayenesi
3. Konsültasyonlar
4. Psikolojik değerlendirme
5. Tanısal testler
6. Yorum
7. Sonuç

Sık uygulanan işkence yöntemleri:

– Kaba dayak
• Cilt hasarı; iz bulunmayabilir =>Öykü önem kazanır!
• El ayak bileğinde lineer bağ izi
• Abrazyon, Kontüzyon, Laserasyon, Skar, Alet yaraları
• Kırıklar
• Kafa, göğüs ve karın travması
• Yaygın kanama
– Pozisyonel işkence
– Biber gazı vb yakalama amaçlı araçların acı vermek için kullanılması
– Yakma
– Soğuğa maruz bırakma
– Elektrik
– Havasız bırakma, kimyasal madde solutma
– Ezme
– Delici yaralamalar
– Yara veya vücut boşluklarına tuz, biber, gazyağı vb koyma
– Cinsel organlara yönelik şiddet, sarkıntılık, tecavüz
– Parmak, kol, bacak ezme veya koparma, kesme
– Farmakolojik işkence
– Çıplak bırakma
– Yoksun bırakma
– Hakaret ve aşağılama
– Tehdit
– Yalancı infaz
– Hayvan saldırtma veya saldırtma tehdidi
– Psikolojik teknikler
– Tabuların ihlali
– Falaka eski dönemlerde kullanılan işkence yöntemi, el ve ayaklara tekrarlayan künt
travma uygulanması.

3
 – Gösterilerde: kaba dayak, ateşli silah yaralanmaları, plastik mermi, gaz bombası, biber
gazı, gaz kanisteri vs.
– Askı biçimleri de daha çok eski dönemlerde kullanılan işkence yöntemleridir,
• çarmıh askı
• kasap askısı,
• ters kasap askısı
• Filistin askısı
• papağan tüneği askısı

– Zorlamalı duruş : sürekli aynı pozisyonda tutulma

– Elektirik işkencesi: Doğrudan cilde yapılırsa ciltte

lezyonlar tespit edilebilir. En sık uygulanan bölgeler; eller
ayaklar parmaklar kulaklar dudak meme uçları genital
bölgeler ağız içi

– Havasız bırakma: Başın suya batırılması veya torba

geçirme .Solunum yollarında fekal materyal yabancı madde
bulunabilir, asfiksiden dolayı göğüs boşluğunda ve yüzde
yaygın peteşiler görülebilir.

– Davranışsal baskı
– Başkalarına yapılan işkenceyi dinletme veya
seyrettirme ( Bir annenin çocuklarına yapılan işkenceyi
seyretmesi gibi)

Duygu Akyol

4
STAJ: HEKİMLİĞİN YASAL VE TOPLUMSAL YÖNÜ
Ders: ADLİ TIP İnsan Hakları İhlalleri-2
Hoca: Prof. Dr. Nadir ARICAN
Not sahibi: EKİM ATAM

Hoca dersi blok yaptığı için öncesinde İnsan Hakları İhlalleri-1 dersini okumanızı tavsiye ederim.
Genel olarak sohbet havasında bir ders oldu bir kere okumak yeterli olacaktır, slayttaki her şeyi
okumadı ancak “siz bunları okursunuz” dediği için hocanın okumadığı ancak slaytta olan kısımları
italik olarak özete ekliyorum.

MINNESOTA PROTOKOLÜ
YASADIŞI, KEYFİ VE YARGISIZ İNFAZLARDA YASAL SORUŞTURMA İÇİN MODEL PROTOKOL
AMAÇ
Her türlü şiddet ve Ani,Beklenmedik Şüpheli ölümleri Araştırmaya rehber olacak nitelikte bir
protokol hazırlamak.
Ilk olarak minnesota protokolü hazırlandı. Bu tür şüpheli ölümlerde yapılması gereken işlemleri
anlatır. Biri kaybolduysa ve ölü bulunduysa, işkence sonucu öldüğü iddiası ve şüphesi varsa bu
protokole uygun otopsisi yapılması gerekir. Bir Birleşmiş Milletler belgesidir, yani aynı zamanda
bizim iç hukukumuzun da üzerinde yani uymakla yükümlüyüz. Kişi ölmüşse minnesota, canlıysa
İstanbul protokolüne göre muayenesi yapılır.
SORUŞTURMA KOMİSYONU
Devletin olaya karıştığı şüphesi olan ölüm vakalarında, özel bir komisyon kurulanakadar, objektif ve
tarafsız bir araştırma yapmak mümkün değildir.
Adli tıp uzmanı: sistematik bir çalışma yaptığına emin olmak kendisinden sonraki araştırmacıların
anlamlı, pozitif ve negatif eleştirilerini kolaylaştırmak.
Patologlar ve diğer uzmanlar:temel postmortem muayeneye aşina, alışılmış otopsiyöntemlerine bu
protokolü eklemelidir.
Uzmanlığı talep edilen bağımsız danışmanlar:bu otopsi protokolünü ve önerilen minimum kriterleri,
hareketleri ve görüşleri için temel olarak almalı.
Hükümet yetkilileri ,uluslararası politik kuruluşlar,yasa yürütücü güçlerölünün arkadaşları ve ailesi,
ölümden sorumlu tutulan potansiyel sanığın temsilcileri yeterli ve uygun bir postmortem araştırma
yapabilmek için bu protokolü kullanmalı. Tarihçi Gazeteci,Avukat ,Hakim diğer doktorlar, halk
temsilcileri bir otopsi ve bulgularını değerlendirirken bu protokolü kullanmalı.

Minnesota protokolü adli tıpçılar için muayenede önemli aynı zamanda soruşturmanın nasıl
yapılması gerektiğini de anlattığından hukukçular için de önemli.
İşkence dediğimizde işin içinde kamu yani devlet var, devletin iştirak ettiği bir suçu yine devletin
araştırması tarafsızlık ilkesiyle çelişir. Minnesota protokolü, böyle bir ölüm gerçekleştiğinde
bağımsız bir soruşturma komisyonu kurulması gerektiğini söyler ve nasıl olacağın anlatır. Toplumda
herkes tarafından güvenilir bilirkişilerin, bağımsız hukukçuların bulunduğu bir soruşturma
komisyonu tarafından bu tür ölümler araştırılmalıdır ki bu tür infazlar cezasız kalmasın.
1989 yılınca Minnesota Protokolü hazırlandı, ülkemizde bunun tanıtımı yapılırken yaşayanlar için
de böyle bir protokol olmalı düşüncesiyle İstanbul Protokolü’nün temeli orada atılmış oldu. Yaklaşık
10 yıl sonra İstanbul Protokolü hazırlandı ve BM belgesi olarak kullanıma girdi.
Detaylı bir otopsi protokolüdür, diğer ölümlerde de kullanabiliriz.
Sistemler mevcut ancak
•Prosedür deliniyor ya da kötüye kullanılıyor
•Tam ve bağımsız araştırma nadiren
•Kanıtların yok edilmesi
MEZAR AÇMA VE İSKELET ARTIKLARINI İNCELEME PROTOKOLÜ
Artıklar insana mı ait? Tek bir kişiye mi, birden fazla kişiye mi ait? Cinsi, ağırlıkı, boy, ırk, nedir
Cesedin kimliğini teşhis etmeye yarayacak iskelet anomalisi veya özelliği var mı?
-Zaman zaman Bosna’da toplu cenazeler törenleri yapılır. Savaş sonrasındaki toplu mezarlar BM
kontrolünde açılır, ölüm nedenler araştırılıp kimliklendirmeleri bu protokole göre yapılır sonrasında
da toplu cenazelerle defin yapılır.

İSTANBUL PROTOKOLÜ
Yaşayanlarda bu işlerin nasıl yapılması gerektiğini anlatır. İşkence iddialarının araştırılması ve
soruşturulması, belgeleme ve yargı ile diğer kurumlara raporlama için Uluslar arası bir kılavuz .
Lütfen fırsatınız olduğunda internetten okuyun yeni güncellendi. İstanbul Sözleşmesiyle çok
karıştırılır. Protokolün İstanbul Tıp Fakültesinde son halini almıştır, adı da burdan gelir.
İnsan hakları araştırma ve izleme çalışmalarında, İltica taleplerinde, İşkence altında “suçu”nu itiraf
etme iddialarında ve İşkence mağdurlarının bakım gereksinimlerinin belirlenmesinde kullanılabilir.
Sağlık çalışanlarının yeterli araştırma yapmadığı, eksik veya yanlış rapor düzenlediği iddia
edildiğinde bu raporların incelenmesi ve değerlendirilmesi için uluslararası düzeyde yol göstericidir.
İşin felsefesi açısından bakarsak devlet böyle işlere zaman zaman önem verir sonra unutur. Mavi
Marmara gemisi insani yardım için Gazze’ye giderken İsrail ordusu tarafından saldırıya uğradı,
insanlar yaralandı, öldüler. Tam da o dönem bir sürü hekim, hakim, savcıya İstanbul Protokolü
eğitimi vermiştik. Adalet Bakanlığı bizden destek istedi “ Gereği yapılsın yaralılar ve ölenler İstanbul
ve Minnesota protokolüne göre değerlendirilsin.” dediler, o dönem her şey gereğine göre yapıldı
sonra bu protokoller tekrar unutuldu. Devletin tutumu böyle olmamalı, her olayda aynı standartlar
uygulanmalı, bu prosedürlerin uygulanması politik görüşe göre uygulamamalı.
(slayt burada bitti ancak hoca önemli bulduğu birkaç konuyu daha anlattı)

RAPOR HAZIRLAMA
(hoca burada belli rapor örnekleri gösterdi ancak paylaştığı slayta eklemediği için buraya
koyamıyorum)
Bir raporda “Darp ve cebir izine rastlanmamıştır.” yazıyorsa böyle bir rapordan doktorun muayene
etmediği anlaşılır. Sadece olan şeyler değil olmayan şeyler de yazılmalı. Biz hekim olarak her iki
tarafı da koruyoruz, hem kolluk kuvvetlerini hem de hastayı. Standart form kullanılmalı, reçete
kağıdı vs yazılmaz.
“Şahıs nezarethanede kaldığı süre içinde şikayeti olmadığını söyledi” dil hatalı, doktor olarak bizim
için “hasta” vardır, “şahıs” sözcüğünü kolluk kullanır.

KELEPÇE
Kelepçeli muayene yapılmaz. Muayene için kelepçeyi açmalısınız. Kolluk kuvvetini dışarı
çıkartıp yalnız muayene etmelisiniz.
->Saldırgansa-> Hekimler muayene sırasında saldırıya uğruyorlar hatta ölüyorlar. Hekimlere
saldıranlar çoğunlukla muayene ettikleri kişiler değil hasta yakınlarıdır. Buna rağmen riskli vakalar
olabilir.
->Kaçarsa? ->Kolluk kuvvetleri kelepçeyi çıkarmak istediğinizde size direnç gösterecektir, “kaçar,
içerde duracağım ve kelepçeyle muayene edin” diyecektir. O kişinin kaçmasıyla ilgili sorumuluk
alacak kişi hekim değil kolluktur, kapıda camda vs güvenlik önlemi almak onları sorumluluğundadır.
Çoğu yerde bu tür adli vakaların muayenesi için özel bir alan yok, buna uygun bir alan olsa işimiz çok
daha kolaylaşır, birkaç örneği var ancak her yerde yok.
-> Tehlikeli? ->Bu tür muayenelerde mutlaka yanınızda yardımcı sağlık çalışanı bulundurun.
->Çok tehlikeli gerçekten saldırabilir-> Yine yanımıza polis vs almıyoruz, çok gerekiyorsa hastanenin
güvenliği gelip kapının dibinde dursun ama asla sizin muayenizi ya da konuşmanızı duymayacak
şekilde olmalı.
->Aşırı tehlikeli-> Güvenlik biraz daha yakın dursun ancak hasta mahremiyetiniz diğer hastalardaki
gibi kalsın.
Adli vakalardan saldırılar çok kısıtlı sayıda olsa da oldu ancak normal hastalarda saldırı ihtimali çok
çok daha fazla. Çünkü size saldıranlar genelde hasta yakını, adli vakada hasta yakını olmadığı için bu
ihtimal çok daha düşük. Adli vakada örneğin kesici delici aletle gelmiş, bunu önlemek primer olarak
kolluğun görevi.
“Lütfen genel muayene formlarını kullanın.
Öykü, fizik muayene, gerekirse tahliller, gerekirse konsültasyonları yaptıktan sonra raporunuzu
yazın. İlla tanı koymak zorunda değilsiniz. Hastanın kronik hastalığı, kullanması gereken ilacı vs
varsa onları not edin ki onun temini için bir süreç başlasın, yoksa kolluk böyle şeyleri pek
umursamaz. İstanbul Tıp Fakültesi farkıyla kişilerin politik görüşleri, işledikleri suçlar,
cinsiyetlerine bakıp ayrım yapmadan diğer hastalara nasıl yaklaşıyorsanız böyle adli vakalarda da
öyle yaklaşmalısınız.
Başınız sıkışırsa bizleri arayabilirsiniz, çalıştığınız bölgedeki meslek örgütünden destek alabilirsiniz,
tabip odası size destek verecektir. “

ÇIKMIŞLAR
İstanbul Protokolüne göre aşağıdakılerden hangi* doğrudur?
- Adil olgularda görüşme esnasında kolluk kuvvetlen odada bulunabilir, ama muayene sırasında bulunamaz.
• Yasa ile etik ilkeler çeliştiğinde hekimlerden yasalara uyma an beklenir.
• Kafa travması öyküsü olan hasuda hikayedeki eksiklikler travmaya bağlı olabil*.

İstanbul protokolüne göre hangisi yanlıştır?

Görüşmede ve muayenede sağlık personelinin güvenliği için kolluk kuvvetlen odada olmalıdır

Aşağoıdakilerden hangisi hasta ve hekimin görüşme ortamına uygun bir özellik değildir?
AJYeterli olanaklar ve zaman sağlanmış olması
B) Değerlendirme sürecinde tüm aramalarda kişinin onayının alınması
C)Gerekti inde uygun bir çevirmenin sağlanması
D) Uygun fiziksel koşullara sahip olunması
E) Görüşmecinin emniyeti açısından güvenlik güçlerinin odada bulunması

2-Aşağıdakilerden hangisi işkencenin tanımına uymaz? (Dersin ilk kısmında anlatılıyor)

a-Resmi kamu görevlileri tarafından yapılır
b-Özel bir amaçla yapılır, kasıtlıdır
c-İşkence suçunda zamanaşımı olmaz
d-Babanın çocuğuna şiddet uygulaması işkencedir.
CİNSEL SALDIRI MUAYENESİ

STAJ: ADLİ TIP

DERS: CİNSEL SALDIRI MUAYENESİ 08.09.22 08.40 DERSİ
HOCA: PROF. DR. SADIK TOPRAK
NOT SAHİBİ: MERVE NİHAN GÖK

Ders içeriği yoğun olmayan bir dersti ve ders sohbet havasında soru cevap şeklinde geçti. Derste anlatılmayıp
slaytta bahsedilen konuları almadım. İyi çalışmalar.

Cinsel saldırı: Rızası olmayan veya yaşının küçüklüğü veya akıl hastalığı nedeniyle rızası var kabul edilmeyen
bir kişinin fiziksel güç kullanımı, tehdit, korku veya hile ve kandırma gibi zorlamalarla cinsel içerik taşıyan bir
davranışa maruz kalmasıdır.
Yaş küçüklüğünden kastımız 15 tir. 15 yaş altı çocuğa dokunmak her türlü durumda suçtur.
Örnek verecek olursak; sınıfta yan yana oturan bir kız ve oğlan. Oğlan kızın elini penisine koyuyor. Kız elini
çekiyor ancak bir süre sonra kız kendi rızasıyla elini oğlanın penisine koyuyor. Bu olayı gören oğlanın kız
arkadaşı şikayetçi oluyor. Okul yönetimi de polise başvuruyor. Sevgili olan çift de daha öncesinden öpüşmüş
vs. Savcı ne yapmış?
1) Oğlana 15 yaş altı kişiye cinsel saldırı suçundan soruşturma açılmış.
2) Kıza da soruşturma açılmış çünkü o da temasta bulunmuş ve oğlan da 15 yaş altında.
3) Ayrıca oğlan ve sevgilisine de cinsel temas olduğu ve 15 ten küçük oldukları için dava açılmış.
Böyle bir durumda biz ne yapıyoruz?
Öncelikli olarak çocuk psikiyatristine gönderilip akli dengelerinin sağlam olup olmadığı kanıtlanır. Vakada 3
çocuk da sağlamdır.

Rızası olmayan derken neyi kast ediyoruz, bir insanın cinsel ilişkiye rızasının olmadığını nasıl anlarız?
-Kişinin beyanıyla anlayabiliriz.
Hangi akıl hastalığında kişilerin rızası yok kabul ederiz?
Derecesine göre mental retardasyon, şizofreni, mani dönemindeki bipolarlık.

Bir insanı cinsel ilişki için nasıl kandırırsın?

-Evlilik vaadi olabilir. Bir adam kadını evlilik vaadiyle kandırdı ama sonra vazgeçtim evlenmekten dedi. Bu bir
suç mudur? - Pratikte şu an evlilik vaadini kabul etmiyoruz.

Tanımda fiziksel güçten bahsettik fakat her zaman izlerini vücutta göremeyiz.

Cinsel içerik taşıyan davranıştan ne anlıyoruz?

Tek taraflı sexting, penetrasyon..
Yargıtayımıza göre cinsel saldırı dokunmak demektir. Arada bir dokunma varsa cinsel saldırı yoksa cinsel taciz
deniyor.

Cinsel Saldırı (TCK 102. maddesi)

1- Cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut dokunulmazlığını ihlal eden kişi, mağdurun şikâyeti üzerine, iki
yıldan yedi yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
2- Fiilin vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle işlenmesi durumunda, yedi yıldan on iki yıla
kadar hapis cezasına hükmolunur. Bu fiilin eşe karşı işlenmesi halinde, soruşturma ve kovuşturmanın
yapılması mağdurun şikayetine bağlıdır.
Çocukların cinsel istismarı (TCK 103. maddesi)
• (1) Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, sekiz yıldan on beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
Cinsel istismarın sarkıntılık düzeyinde kalması hâlinde üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
Mağdurun on iki yaşını tamamlamamış olması hâlinde verilecek ceza, istismar durumunda on yıldan,
sarkıntılık durumunda beş yıldan az olamaz.
• Sarkıntılık düzeyinde kalmış suçun failinin çocuk olması hâlinde soruşturma ve kovuşturma yapılması
mağdurun, velisinin veya vasisinin şikâyetine bağlıdır.

Cinsel istismar deyiminden;

a) On beş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama
yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b) Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak
gerçekleştirilen cinsel davranışlar anlaşılır

Bir insanın cinsel muayenesi ne zaman yapılır?

Bir kişi tek başına geldi ben cinsel saldırıya uğradım dedi, cinsel muayenesini hemen yaparız. Ama o kişiyi bir
polis, jandarma, okul müdürü cinsel saldırı iddiasıyla getirdi asla muayene yapmıyoruz. Hâkim ya da savcının
yazılı emrini istiyoruz. Yazılı emir olmadan muayene yapmak suç işlemektir.

Cinsel Saldırıya Uğrayan Kişinin Muayenesi

TCK’ NUN 287. MADDESİ:

1) Yetkili hâkim ve savcı kararı olmaksızın, kişinin genital muayeneye gönderilmesi halinde, fail hakkında
üç aydan bir yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
2) Bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen
hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler açısından yukarıdaki fıkra hükmü uygulanmaz.

CMK. 77. maddesi; “Kadının muayenesinin, istemi halinde ve olanaklar elverdiğinde bir kadın hekim
tarafından yapılır”

• Kimsenin, rızası olmaksızın muayenesi yapılamaz.

• Mutlaka aydınlatılmış onam alınmalıdır.

Adli vakayla yalnız kalmayın!

Örneğin bir kız geldi birkaç kişi hakkında cinsel saldırı şikayetinde bulundu, hepsi gözaltına alınır. Ama kız
muayene olmak istemiyor, muayene yapmıyoruz. Hasta tüm çabalara rağmen muayene edilememiştir,
raporu oluşturuyoruz.

Muayenenin Amacı
• Tıbbi delilleri ortaya çıkarmak
• Fiziksel ve ruhsal travmaya ait bulguları göstermek
• Oral, anal ya da vajinal penetrasyona ait bulguları saptamak
• Saldırganın belirlenmesini sağlayacak delillerin toplanması
• Madde kullanımına ait numuneleri almak

Muayene Öncesi Yaklaşım

• Muayene için kişinin aydınlatılmış onamı alınmalıdır.
• Ayrıntılı anamnez alındıktan sonra fizik muayeneye geçilmelidir.
• Muayenenin yapıldığı yer, zaman ve tarihin yanı sıra muayene sırasında bulunan sağlık personeli
kaydedilmeli, iddia edilen saldırı ile muayene arasında geçen süre yazılmalıdır

Tıbbi Değerlendirme

1.Öykü alınması,
2.Fiziksel muayene,
3.Psikiyatrik muayene,
4.Örnek alınması ve laboratuvar inceleme.

Öykü alınırken hasta ne diyorsa, nasıl ifade ediyorsa aynen yazılır. Hastanın ifadelerini yumuşatmaya
çalışmıyoruz. Genel ifadelerden kaçınıyoruz, ayrıntılı ifade almaya çalışıyoruz. Örneğin bana tecavüz etti
cümlesi yetmez; kıyafetlerini çıkarttı mı, adamın penisini gördün mü, kaç cm idi gibi sorulara inerek erekte bir
penis tarif etmesini bekliyoruz çünkü kadının tecavüz kelimesinden ne anladığını bilemeyiz.

Fizik muayene usulünce yapılır, travmatize olmuş hastayı daha da travmatize etmiyoruz. Muayeneye saçlı
deriden başlıyoruz.

Sperm örneği nereden alınır?

Arka forniksten alınır.

Öykü Alınması

• Başlangıçta bir tanışma ve giriş yapılmalı, genel sorular ile kişinin/küçüğün güveni sağlanmalıdır.
• Öykü ayrıntılı şekilde, ancak kişinin/küçüğün kendi ifadeleriyle alınmalıdır. Sorular açık uçlu
olmalıdır.
• Gerektiğinde çizimler, anatomik bebekler ve oyun kullanılabilir.

Öykünün İçermesi Gereken Ögeler

Kurbanın demografik verileri (yaş, eğitim vs.)

Kurbanın sağlık geçmişi
Kurbanın anlatımı ile olayın hikayesi,
Şiddet veya tehdide maruz kalıp kalmadığı
Cinsel saldırının tüm ayrıntıları
Alkol/Madde kullanımı
Olay sonrası yıkanma – temizlenme - defekasyon vs olması

ÇIKMIŞLAR

1) Cinsel saldırı muayenesi yaparken hangisi öncelikli olarak amacımız değildir?

Saldırı öncesinde var olan cinsel yolla bulaşan hastalığın tespiti
2) Bazı akıl hastalıklarıyla yılın belli dönemlerinde cinsel ilişkiye girmek cinsel saldırı olarak kabul edilir. ( )
15 yaş altındaki birey cinsel saldırı suçuyla yargılanamaz. ( )
Yaşın tüm suçlara karşı koruyucu olduğu aralık 12-15’tir. ( )
Cinsel saldırı şikayetiyle gelen hastaya genital muayene yapmamız için yanında polis memuru olması
yeterlidir. ( )
D-Y-D-Y
STAJ: ADLİ TIP
Ders: AT12 Cinsel Saldırı Muayenesi-2
Hoca: Prof. Dr. Sadık TOPRAK
Not sahibi: Yasin İNCE
189. dönem özeti 167-169. sayfalarda
(https://drive.google.com/drive/folders/1UOW3hZkpRGF9OLZUG9PMn_mvvySm5I4o ) Adli tıp 2020 isimli
dosyada anlatılmış aynı bölüm fakat bizim dersimizdeki ile arasında farklar var bizim dersimiz sohbet
havasında geçti slayta bağlı kalınmadı ben de parçalar halinde topladım iyi çalışmalar.

✓ Hasta bize geldi ve dedi ki karnıma boşaldı boğaz sürüntüsü aldığımız çubukla hafifçe ıslatıp o bölgeye
sürerek alırız buradan DNA elde etmek temel amacımız.
✓ Kurbanı ( hoca böyle ifade etti ) biz bu sırada beyaz bir çarşafın üzerine koyuyoruz belki saç kıl vb dökülür
diye güzelce anamnez alıyoruz her türlü veriyi toplamaya çalışıyoruz
✓ Yaptığımız şey sıradan bir iş değil. Her vakanın içinde hiç tahmin etmeyeceğimiz ipuçları çıkabiliyor o
yüzden zekice oturup aklını vererek hastayı dinlemek lazım şiddet var mı? alkol kullanmış mı? defakasyon
var mı? yıkanmış mı? çünkü cinsel saldırıya maruz kalan kadının yapacağı ilk şey yıkanmak ikici şeyse
kıyafetlerini yıkamaktır kirlenmiş hissettiğinden dolayı bu bizim açımızdan çok kötü bir durum çünkü tüm
delilleri kaybetmiş oluyoruz eğer ıslak bir giysi varsa mesela bir iç çamaşırı gibi naylon poşete kesinlikle
koymuyorum çünkü DNA bunun içinde denatüre oluyor o yüzden kağıt poşete koyuyorum ıslak olanları
kağıt poşete.
✓ Fizik muayenede tüm vücudu muayene ediyorum sadece vajen ve meme asla değil hastayı yeniden
travmatize etmeden alabildiğim kadar örnek alıyorum tırnaklardan; pubisten ve vücuttan bir tarak
yardımıyla yabancı kılları toplamaya çalışıyorum.
✓ Çeşitli bulgular var mesela prepubertal bir kızda ısırma izi hymen-vajinada yırtık anal bölgede yırtık
görürsem bu cinsel saldırının kesin belirtisi ama yetişkin bir kadında o kadar güçlü bir belirti değil.
✓ Anal muayeneyi diz-dirsek pozisyonunda kadın doğum muayenesini kadın doğum masasında yapıyoruz.
✓ Çocukta cinsel saldırı olduğunu düşünüyorsanız önce yapılmaması gereken şey aileye karşı suçlayıcı bir
tavra girmeyin bunun iki nedeni var 1- hakikaten cinsel saldırıdır o zaman bir daha bu çocuğu rüyanızda
görürsünüz çocuğu bir daha getirmezler.2- Bu gerçek cinsel saldırı değildir hiç suçu olamayan insanları
böyle bir şeyle suçlamak çok travmatize edici olur bizim yaklaşımımızda duygu empati falan yok üzülme
sen hekimsin üzülecek bir şey yok.
✓ Bez bağlanan bir çocukta anal bölgede ve çevresinde ekimozlar olan bir görsel üzerinden anlatmaya
devam etti hoca ‘’Bez bağlanan bir çocukta cinsel saldırı ve hijyen eksikliği birbirini çok iyi taklit eder,
atlamayın.’’ dedi.
✓ Özellikle yetişkin kadınlarda bu işlerin çok simülasyonu olur o yüzden atlamayın simülasyonun çok ağır
sonuçları vardır.
✓ Çocuğun üzerine anlatmaya devam etti hoca ikilemde kalınca fotoğraf çekin 1 konsültasyon alın
beraber düşünün 2 bu sırada biz tatlı tatlı aileyle konuşacağız biz her şeyin farkında olacağız ama
kimseye bir şey söylemeyeceğiz gerekiyorsa pediatriden veya adli tıptan mutlaka görüş almaya
çalışacağız. Fotoğrafların bir başkasının eline geçmemesi için uğraşacağız, cep telefonları güvenli
tutacağız, güncellemeleri düzenli yapacağız, asla crack bir yazılım yüklemeyeceğiz, uygulamaları sadece
appstore playstore gibi yerlerden indirmeli, bir antivirüs programı kurmalıyız, biometrik doğrulama
kullanacağız, sd kartta hastamıza ait fotoğraf bulundurmayacağız.
✓ 70 yaş köylü amca, 19 yaşında kızın olduğu bir olayda kız her biri 20 dk süre 2 cinsel saldırıyı arada birkaç
dk dinlenerek yaptığını ifade etmiş yaştan ötürü savcı inanmayıp bize gelmiş. Muayenede ereksiyon
sorunu yok. Olmaz diyemeyiz acaba bir insan travma geçirirken zaman algısı ne olur trafik kazasında 3
saniye bir yıl gibi geçer mesela kurban zamanı yanlış anlamış olabilir farklı ihtimaller mevcut olabilir.
Kişide böyle algı bozuklukları olabilir biz buna çok aldırmıyoruz. Travma sonrası kaygı bozuklukları, uyku
 bozuklukları, yeme içme bozuklukları görülebilir travmadan 30 gün sonra bunlar gerçekleşirse
posttravmatik stres bozukluğu ilk 30 günün içinde gerçekleşirse akut stres bozukluğu diyoruz.
✓ Evlikteki tecavüzle evlilik dışı tecavüz arasındaki hukuki fark savcılık siz evliyseniz sizin şikayetinize bağlı
dava açar değilseniz kesin açar.
✓ Kocasının fiziksel ve cinsel şiddet uyguladığı bir vakada hocamız bu cinsellik değil güç gösterisi, patron
benim saldırısı dedi.
✓ Hoca bir vaka anlattı kilolu bir kadın (140-150) eşiyle tartışmış yolda yürürken akrabasını görmüş tavuk
döner yemeye gitmişler kadın daha sonra metruk bir yerde uyanmış hadi len demedik ve dememeliyiz
sakince dinlemeliyiz diye anlattı hoca kadının dönerciden taşınması kafada büyük bir soru işareti olarak
değerlendiriliyor burada
✓ Yarım ay biçiminde deriden kabarık olamayan siyah soluk renkli tırnakla olan lekeleri özellikle cinsel
saldırılarda görürüz özellikle bacağın iç kısımlarında gördük mü bu bizim için çok önemli bir bulgudur
✓ Bundan 20 yıl önce 10 yaşında bir çocuk bize ereksiyon halindeki bir penisi tarif ederse biz buna direk
cinsel istismar diyorduk ama şimdi pornografik içeriklere kolay ulaşılabilmesi nedeniyle diyemiyoruz
çocukların ifade güvenilirliği tartışma konusu günümüzde
✓ Fizik muayenede hiçbir bulgu olmasa bile bu saldırı olmadığı anlamına gelmez.
✓ Çocukta cinsel istismarı düşündüren enfeksiyonlar: N.gonorrhea, Chlamydia trochomatis, Herpes,
Trichomonos vaginalis, Treponama pallidum (USMLE ve PLAB da her sene çıktığını söyledi hoca)

• 2 yaş altında bir çocukta bulursam; kuvvetle muhtemel (neredeyse kesinlikle)

• 2-10 yaş arası; muhtemel cinsel istismarı düşündürür. • 10 yaş üstü; dikkatle incelenmeli

SORULAR

1-Cinsel saldın muayenesi yaparken hangisi öncelikli olarak amacımız değildir?

Saldın öncesinde var olan cinsel yolla bulaşan hastalığın tespiti

2-Çocuk istismarı durumunda sağlık çalışanının yaklaşımı açısından aşağıda verilenlerden

hangisinin uygulanması doğru değildir?

A)Aile ile teröpatik düzeyde bir ilişkiye girme

B) Evdeki diğer çocukları da tıbbi açıdan değerlendirme

C)Tüm istismara uğramış çocukları yasal organlara bildirme

D) Mahkemede tanıklık yapmaktan kaçınmama

E) Güven duygusunun oluşması amacıyla herhangi bir şey olmadığını söyleyen çocuğa inanma

3- Savunma yaraları hangi bölgelerde olur? El ve kolda

1) Cinsel saldırı muayenesiyle ilgili hangisi yanlıştır?

Kişi muayene olmak istemiyorsa bile zorla muayenesi yapılır.

4- Aşağıdakilerden hangisi cinsel saldırı sonrası görülen ruhsal travmanın olası

bulgularındandır?

Disosiyatif bozukluklar
Staj: Adli Tıp
Ders: İstismar Vakalarında Anamnez (Olgu Sunumu)
Hoca: Prof. Dr. Sadık Toprak
Not Sahibi: Halit Şener

Arkadaşlar derste iki olgu sunumu yapıldı. Bu olgular hocanın rica ettiği arkadaşlar
tarafından canlandırıldı. Hoca belirli yerlerde müdahil oldu. Kısa bir dersti, slayt kullanılmadı
ve sohbet havasında geçti. İyi çalışmalar.

Olgu 1: 17 yaşında kız hasta. Sokakta yürürken birisinin ona dokunduğunu tanımlıyor.
Polislerle geldiğini ve muayene olmak istemediğini söylüyor.
Hocanın yorumları;
Bu durumu yaşayan ilk kişi siz değilsiniz. bu durumda birçok kişi bize başvuruyor.
Hastanın dilinden anlamalıyız, ona tatlı dille yaklaşmalıyız.

Olgu 2: 5 yaşında kız çocuğu. Cinsel saldırı iddiası var. Annesi de burada. (Hoca bu
durumlarda annenin her zaman çocukla birlikte olması gerektiğini belirtti.)
Hocanın yorumları;
Küçük çocuklardan anamnez alırken resim çizdirebilirsiniz veya kuklalar kullanabilirsiniz.
Pratikte biz çocuklara daha çocuk gibi davranıyoruz.

Hoca kendisinin çocuklardan anamnez alma yöntemini şöyle açıklıyor;

Konuyla alakasız bir yerden giriyoruz. Kıyafeti, okulda en sevdiği ders, arkadaşlarından vs.
konuşuyoruz. Belli bir noktada ilişki bir yere gelir, ondan sonra konuyla ilgili soruları sormaya
başlarız (Sana biri bir kötülük mü yaptı? gibi). Muayenelerimizi de en az travmatize etmek
için annenin kucağında yapıyoruz. Daha sonra açık uçlu sorularla olanları tek tek
anlattırıyoruz. Konuşmak istemeyince hemen konuyu değiştiriyoruz. Sakinleşince tekrar asıl
konu ile ilgili sorularımızı sormaya devam ediyoruz.
Ergenlerde de benzer şekilde yaklaşıyoruz fakat bir fark var. Ergenler yalan söyleyebilir. Bu
durumları göz önünde bulundurmalıyız.

*Size gelen hastalarda kadına şiddet, çocuk istismarı gibi bir durumdan şüpheleniyorsanız
adli vaka olarak yönlendirin.

Bir arkadaşımız şu soruyu sordu;

-Acile düşme hikayesiyle gelen 5 yaşında bir çocuk. Adli vaka olarak yönlendireceğiz fakat
annesi muayene edilmesini istemiyor. Bu durumda ne yapmalıyız?

-Suçlayıcı bir tavır takınmıyoruz ve çocuğu nazikçe muayene ediyoruz. Anneye suçlayıcı
olmayan bir tavırla yaraların nasıl olduğunu soruyoruz. Hatta eğer yanında başka biri daha
varsa ikisinden de farklı yerlerde alıyoruz ve cevapları karşılaştırıyoruz. Anamnezlerde
uyumsuzluk tespit edersek bunu cinsel istismar yönünde değerlendiriyoruz.

*Eldiven-çorap tarzında yanık: Çocuk cezalandırılmak için eli veya ayağı sıcak suya
sokulduğunda olur ve istismar yönünden değerlendirilir. Çocuğun kazara sokması
durumunda ‘’splash injury’’ denilen sıçrama yaraları da meydana gelir ve istismar olmadığını
anlarız.
Staj: Adli Tıp
Ders: Adli Tıpta Alkol ve Uyuşturucu Maddeler
Hoca: Prof. Dr. Sadık Toprak
Not Sahibi: Muhammed Emre Demir
Sohbet havasında geçen kısa ve kolay bir dersti. Hocanın sorabileceği yerleri kalın puntoyla belirttim.

Promil nedir? 1 litre kanda bulunan gram cinsinden alkol miktarı.

Konuşma dilinde 50 promil 100 promil gibi söylense de 50 promilin aslında 0.5 promil olduğunu
bilmeliyiz.

Türkiye’de profesyonel olmayan sürücüler için yasal promil sınırı 0.5 promildir.

Profesyonel olan sürücüler için (taksi şoförü, tır şoförü vb.) ise 0.21 promildir. (Promil değerleri klasik
sorumdur mutlaka bilin dedi)

Etil Alkol eldesi: Fermentasyon yöntemi ile yüzyıllardır bira ve şarap gibi alkoller üretiliyor.

Daha yoğun bir alkol üretilmek istenirse, distilasyon yöntemi kullanılır. Distilasyon yöntemiyle %99 a
kadar alkol oranı elde edilebilir.

Alınan alkol düzeyine göre değişen klinik bulgular vardır. Hoca bu değerleri tek tek okumadı ama
ileride bu bulgularla hastalar karşımıza çıkınca yaklaşık olarak ne kadar alkol aldığını tahmin etmek
açısından biraz incelemenizde fayda var.

1)10-30 mg Hafif fizyolojik bozukluk. 2) 30-50 mg Araba kullanma gibi kompleks hünerlerde bozukluk
3) 50-70 mg kendine güvende artış, reaksiyon cevabında ve dikkatte bozulma, gülme, fazla konuşma
4) 70-100 mg Reaksiyon cevabı, dikkat, görüş keskinliği, duyumsal- motor koordinasyon ve
muhakemede düşme 5) 100-150 mg Heceleri karıştırarak konuşma, kararsızlık, huzursuzluk. 6) 150-
200 mg Ataksi, belirgin sarhoşluk, mide bulantısı, sendeleyerek yürüme, koordinasyon kaybı, 7) 200-
300 mg Letarji, kusma, uyuklama, koma riski. 8) 300-350 mg Stupor veya koma, kusmuğun aspire 9)
350 ve üstü Solunum merkezi paralizisi sonucu artan ölüm tehlikesi

350’den hemen sonra herkes ölür diye bir kural yok. Hoca ben 1200 olan bir hasta gördüm ve
alkolden farklı bir nedenle ölmüştü dedi.

Alkol üfleme testine itiraz eden insanların kanındaki alkol oranına bakmak için o insanlardan kan
alıyoruz. Kan alacağımız bölgeyi alkolsüz bir solüsyonla temizliyoruz. Alkolsüz bir solüsyonla
temizlediğimizi rapora mutlaka yazmalıyız. Kan steril enjektörle, iki ayrı steril tüpe alınmalı (ikinci tüp,
kontrol amaçlı kullanılabilir). %1 (w/v)’lik sodyum florür olan tüplere alınmalıdır (oda sıcaklığında 2
haftaya kadar durabilir)

Eskiden 0.21 promil yerine 0 promil yasal sınır olarak kabul ediliyordu. Fakat insanların kendilerinin
tükettiği karbonhidrat içeren yiyeceklerin mutlaka bir kısmı vücutta fermente ediliyor. Özellikle elma
tüketildiğinde kandaki alkol oranı 0.10-0.20 ‘lere yükselebilir. Yani bir insanın kanında alkol görmemiz
o insanın alkol kullandığı manasına gelmez.

Metil alkol üretimi çok kolay olan maddedir. Körlükten ölüme kadar çok ciddi olaylara yol açar. Metil
alkolün üstüne etil alkol (özellikle rakı) alımı metil alkol kullanımına bağlı ölümü engeller.
 Uyuşturucular
Opium Türü Uyuşturucular
• Haşhaş (papaver somniferum)
• Kodein
• Opium (afyon) Türkiye’de Afyon ilimizde çok uzun zamandır üretiliyor. Dünya tarihi boyunca
en çok opium üreten bölge Afyon ili olarak kaldı. Fakat artık günümüzde böyle değil.
• Morfin (morphium) Afyondan üretilen bir preparattır. 100 150 yıl önce ilk defa üretilmiş ve
ilk üretildiği zamanlarda çok fazla miktarda kullanılmıştır. Bağımlılık potansiyeli yüksek bir
maddedir.
• Eroin Alman Bayer firması morfin bağımlılığını tedavi etmek için eroini üretmiştir. Morfinden
çok daha güçlü bir maddedir. Eroin kullanan insanlar morfini bir daha kullanmak istemez
fakat Bayer firmasının beklemediği şey eroinin bağımlılık kapasitesinin morfinden çok daha
fazla olması olmuş. Bu yüzden eroin insan ve toplum sağlığı açısından çok daha tehlikeli bir
maddedir.

Afyon Tekkesi: İnsanların toplanıp birlikte afyon

kullandığı buluşma noktalarıdır. Bir dönem
Türkiye’den uzak doğuya yayılmıştır ve oradaki
tüketim artmıştır. Bu yerler filmlerde/dizilerde
genelde uzak doğuyla ilişkilendirilmiş olsa da asıl
üretim ve tüketim yerinin Türkiye olduğunu
bilmekte fayda var.

Kokain

Eroin gibi maddelerin üretimi çok ucuzdur, Türkiye’de eroin bu yüzden çok yaygındır. Kokain koka
yaprağından üretilen bir maddedir. Kokain en çok Orta-Güney Amerika’da üretiliyor. Kokain çok daha
pahalı bir maddedir. Türkiye’de diğer maddelere kıyasla daha nadir rastlanır.

Kokain her ne kadar tehlikeli bir madde olsa da burundan çekildiğinde ölümcül olma ihtimali
düşüktür. Kokain yerine eroin burundan çekilirse ölüm kaçınılmaz hale gelir.

Amfetamin

Kullanıldığında insan 72 saate kadar uyumaz, acıkmaz, susamaz. 2.Dünya Savaşı’nda Nazi
askerlerinin bu maddeyi kullanarak savaşa gittiği biliniyor. 1940 1950’lerde kilo kaybetmek için
kullanılmıştır. Partilerde kokteyl olarak hazırlanan ‘Party Drug’ ın içindeki asıl etken madde
amfetamindir. Gece alınırsa sabaha kadar kimse yorulmaz, uyumaz ve acıkmaz.

Cannabis (Kenevir, Esrar, Marijuana)

Günümüzde sürekli tartışılan bir maddedir. Dünyanın genelinde her geçen gün yasallaşan bir madde.
Belki de 5-10 yıl sonra ‘’uyuşturucular’’ derslerinde anlatılmayacak. Yasallaştığı bölgelerde ağır
uyuşturucuların kullanımı ciddi derecede düşebiliyor. Örneğin Portekiz’de cannabis yasallaştırıldıktan
sonra uyuşturucu sorunu ülkede ciddi oranda geriledi. Yararları olsa da kullanırken dikkat edilmesi
gereken bir maddedir. Genelde sigara gibi sarılarak içilir.

Kenevir bitkisinin psikoaktif temel maddesi →tetrahidrokannabinol (THC)

Ülkemizde yüzyıllardır köy ve taşralarda geleneksel olarak üretilen kenevir bitkisinin THC oranı %2
civarındadır.

Şehir içindeki evlerde üretilen esrarlarda THC oranı %10 lara kadar çıkabiliyor. (Ülkemizde çoğunlukla
insanlar kendi evlerinde üretiyorlar)

Esrar kullanımında aynı ortamda bulunan diğer kişilerde pasif maruziyet durumu oluşur. Pasif maruz
kalan kişinin kanındaki THC değeri Cut-off point’ i geçtiyse yaptığımız testlerde pozitif sonuç alırız.
İnsanlar kendileri kullanmadığı halde aynı ortamda kullananlar yüzünden suçlu konumuna gelebilir.

Uçucu Zehirlenmeleri

Daha çok genç nüfusta kullanımı yaygındır. Plastik poşet yardımıyla

kullanılır. Örnek olarak→ Bali

Otopside hiçbir bulgu vermeyen ani ölüme yol açabilir. İnhibisyon ile ölüme
yol açtığı düşünülmektedir.

Otopside örnek olarak, tüm akciğer hava geçirmeyen bir torbaya alınır.

Çıkmış soru bulamadım. Çalışma sorularından bulduklarımı ekledim.

Aşağıda verilenlerden hangisi ya ayanlarda alkol tayininde rutinde kullanılması beklenmez?

A) Alkolmetre

B) Nefeste alkol kokusu

C)Nörolojik muayene

D)Venöz kan analizi

E) Göz içi sıvı analizi

Cevap: E

1,65(165 mg/dl) promil alkol almış bir kişide aşağıda verilen bulgulardan hangisinin görülmesi
genellikle beklenmez?

A) Kusma

B) Öfori

C) Duygusallaşma

D) Konuşma bozukluğu

E) Sendeleme

Cevap: A
STAJ: ADLİ TIP
DERS : POSTMORTEM DEĞİŞİMLER 1 – Cüneyt Destan CENGER
Not Sahibi: Alihan BAYLAN

Ölümü belirtikten adli veya doğal ölüm olarak ayırmak oldukça önemli. İş kazasıyla gelen bir hastanın
durumu adli bir olgudur. Kesici-delici alet yaralanmaları fiziksel şiddet şüphesinden dolayı adli bir olgudur.
Aile içi şiddet, çocuk istismarı şüpheleri adli olgulardır. Asıya bağlı yaralanmalar, ateşli silah yaralanmaları adli
bir olgudur.

Ası olgularında otopsi mutlaka yapılmalı , iç boşluklar açılmalı .

Ateşli silah yaralanmalarında yaralanmanın bölgesi farklı bile olsa(örneğin kafa silah yaralanmaları) , göğüs -
karın-boyun iç boşlukları Adli tıp uzmanınca açılmalı ve incelenmeli. Bu çok önemli bir nokta. 3 boşluk
mutlaka açılıp incelenecek.

Ölüm meydana geldiğinde dahi belli bir süre hücreler aktivasyonuna devam eder.

Postoportem bulgular çok önemli. Buradan soru olabileceğini söyledi.

1. Sıcaklık değişiklikleri : Cıvalı termometreyle ölçüm yapılır. Ölü vakalarda anal bölgeden
ölçüm yapılmamalı ,çünkü anal bölgeye yapılmış olası cinsel saldırının değerlendirilmesini ölçüm
esnasındaki tahribatın gölgeleme ihtimali var.
 Çevre ısısıyla vücut ısısı arasındaki
fark arttıkça sıcaklık değişim hızı
artar.Mesela kişi ölmeden önce
enfeksiyona bağlı 40-41 derecedir , çevre
ısı -5 derecedir ,bu durumdaki sıcaklık
değişim hızı çok daha yüksektir , çünkü
fark fazladır.

Kişinin cenin pozisyonunda olması vücut

yüzey alanını azalttığı için sıcaklık
değişim hızını azaltır.

Kişinin deri tabakası kalınlığı/yağ oranı

ne kadar fazlaysa ısı değişim hızı o kadar
yavaş olur.

Beyin kanaması vücut ısısını hafif arttırır. Ölümden önceki arbedeye veya başka sebebe bağlı aktivasyon( kas
kullanımı ) da vücut ısısını hafif arttırır.

Bir cesede dokunduğumuz zaman sıcak hissediyorsak ölümün ilk 3 saati içerisindeyiz demektir. Cesedin ılık
oluşu 3-8 saat arasındaki bir sürede olduğumuzu gösterir. Soğuksa da 8 saat üstünde demektir.

2. Sıvı değişiklikleri : En çok buharlaşmayla sıvı kaybı olur .

Şekil 1Cesetteki sıvı değişim hızını etkileyen faktörler

 Göz kapağı açık olduğunda kahverengemsi-
kırmızımsı görünüm((tachenora sklerita gibi bir
terim kullandı ,yazmanıza gerek yok dediği için
ismini detaylı araştırmadım.) sıvı kaybına bağlı
olur , normal bir durumdur. Fiziksel şiddetle iyi
ayırt edilmeli.

Sıvı kaybı daha çok geçirgenliğin çok olduğu kısımlarda olur. Çocuklarda ağız çevresi – labiumlarda ,
erkeklerde ise skrotum bölgesinde olur.

Vücutta abrazyonların meydana geldiği

bölgelerde sıvı geçirgenliği artar ve buna bağlı
parşömenleşme görülebilir.

Skrotum bölgesindeki sıvı kayıpları sonucunda kahverengimsi-sarımsı bir görüntü olur. Bunu da herhangi
bir travmayla(skrotum bölgesine vurulması-sıkılması gibi) ayırt etmek önemlidir. Bunun için bölge disseke
edilir , altında kanama varsa ekimozdur ; kanama yoksa parşömenleşmedir.

Asılma hastasının boyunda yaptığı ize telen

denir.Bu izin çevresindeki kırmızımsılık canlı
ası olduğunu gösterir, vitalite bulgusudur.(
ölü ası : ölüm gerçekleştikten belli bir süre
sonra cesedin ası konumuna getirilmesi)

Ayrıca ası olgularında , kişinin sedatif haldeyken biri tarafından asılma pozisyonuna getirilmesinin göstergesi
olarak göğüs kasları ve sırttaki kanama ( taşınmaya ve ezilmeye bağlı) anlamlıdır.
Kişinin ölmeden önceki vücut sıvı miktarı da sıvı değişikliğini etkileyen önemli bir faktördür. Örneğin kişi
konjestif kalp yetmezliğiyle ölmüşse periferdeki göllenmesine bağlı olarak sıvı kaybı daha geç olur.

Kişi hipoksi döneminde kendini kurtarmak için refleks olarak kendini tırnaklar. Tırnak izi görüldüğünde direkt
boğulma düşünülmemeli ( kişi kendini astığında da karşılaşacağı hipoksi evresinde bunu gerçekleştirebilir. )

Asının tam ve tam olmayan olarak 2 başlığı vardır. Tam ası : kolu , bacağı veya vücudunun herhangi bir
parçasının yere değmediği durumdur. Tam olmayan asıda ise vücudunun herhangi bir parçası yere
değmektedir.

Asıyı düğümün pozisyonuna göre de 2 başlıkta inceleyebiliriz. Düğüm -ası vasıtası – ensedeyse tipik ası denir
, ense dışında bir yerdeyse atipik ası denir.

3. Ölü Lekeleri :
Ölüm meydana geldiğinde kanı pıhtılaştıran sistemin elemanları devre dışı kalıyor,yalnızca fibrin içeriyor.
Fibrinden oluşan postportem pıhtıya da aleka denir. Antemortem olan pıhtılarda ise fibrinolitik sistemin
aktivitesine bağlı Zahn çizgileri görülür. Postportem pıhtılarda bu görülmez.

Postportem pıhtılar formalin testine konulduğunda yumuşayıp kıvrılır ancak kırılmaz. Antemortem pıhtılar
ise kıvrılmayıp kırılır.

Özellikle hipoksiye bağlı ölümlerde , böbreküstü bezinden salgılanan Adrenaline bağlı fibrinolitik sistem
aktive olur ve kan daha akıcı bir hal alır. (Otopsi yapılırken kan femoral venden alınır.)

Sorular :

1. Postmortem fiziksel değişikliklerle ilgili verilen ifadelerden hangisi doğru değildir?

A)Cesetin postürü ve cinsiyeti sıcaklık değişimine etkili faktörlerdendir.

B)GenitaI bölgeler ve dudaklarda permeabilite çok yüksek olduğundan dolayı parşömenleşme

görülme sıklığı fazladır.

C)Çorap tarzı ölü lekelerinin olması genellikle kardiyak sebeblere bağlı ölümü düşündürür.

D)Ölü katılığı süreci başlama, tamamlanma ve bitiş(çürüme) dönemlerinden oluşmaktadır.

E)Dekompozisyon vücutta en sık sağ inguinal bölgede, öncelikle renk değişimi ile başlar.

2. Hangisi ölüm zamanıyla ilgili bilgi veren bulgulardır

Ölüm katılığı/Ölüm lekeleri

 POSTMORTEM DEĞİŞİMLER-2
STAJ: ADLİ TIP
Ders: Postmortem Değişimler-2
Hoca: Uzm. Dr. Cüneyt Cenger
Not Sahibi: Nazlı YURDAKUL

ÖLÜ LEKELERİ

✓ Damarlarda dolaşan kanın yerçekimi etkisiyle vücudun serbest alt bölgelerindeki kılcal
damarlara göçüdür. Kanın sıvı kısmı çevre dokulara doğru ilerlerken, kişi öldüğünden
dolayı meydana gelen hipoksiden dolayı da eritrositler yıkılmaya başlar. Eritrositler
yıkılmaya başladığı için ölü lekeleri de genellikle kırmızı- mor renkte görülür.
✓ Ölü lekeleri bası görmeyen bölgelerde oluşur.

Bu gördüğümüz sırt bölgesi.

Bası görmeyen bölgelerde
kanın sıvı kısmı birikmeye
başlar ve ölü lekeleri oluşur.

✓ Ölü lekeleri kişinin ölüm nedenine ve durumuna göre değişir. Burada en önemlisi kandaki
plazma hacmidir. Örneğin ateşli silah yaralanması, kesici delici alet yaralanması gibi
plazma hacminin azaldığı durumlarda hipovolemiye bağlı olarak ölü lekesi az görülür.
Genel olarak kişinin hemoglobin miktarı önemlidir.

Cesede Ait Faktörler Ortama Ait Faktörler

1. Dolaşımdaki kanın hacmi 1. Sıcaklık

2. Hemoglobin oranı ve indirgenmesi 2. Nem
3. Kanın sıvı kalış süresi 3. Hava akımı
4. Oksijen tüketimi

✓ Normal plazma hacmiyle olan ölümlerde ise ölümden sonra 1-2 saat içerisinde ince
plaklar halinde ölü lekeleri görülmeye başlar. (Sırtüstü yatar pozisyonda bası görmeyen
bölgelerde)
✓ Boyun bölgesi, göğsün ön kısmı, sırt ve kollarda -yani pelerin şeklinde- ölü lekeleri varsa
böyle bir durumda kişinin kalp hastalığına bağlı olarak ölme ihtimalinin yüksek olduğu
söylenebilir.
✓ Ölü muayenesine başlamadan önce kişi hakkında bilgi alınmalıdır. Adli olguya gitmeden
önce mutlaka ön hazırlık yapılmalı, dikkatli olunmalıdır. Adli olgu ölümlerinde tutulan
kayıtlarda herhangi bir eksiklik olmamalıdır. Onamlar dikkatlice alınmalı, notlar eksiksiz
tutulmalıdır. Ölen kişinin ölmeden önceki hastalıkları hakkında bilgi mutlaka yalnızca 1.
derece yakınlarından alınmalıdır.
✓ Ölü lekeleri genellikle ilk 1-2 saat içerisinde ince plak halinde oluşur ve 3-4 saat içerisinde
belirginleşir.

Buradaki kadın cesedinde bası

gören sütyen bölgesinde ölü
lekeleri görülmemiş.

✓ Bir cesette ölü lekeleri ilk 10 saat içerisinde tam teşekkül etmiş olur. Biz cesedi ters
çevirdiğimiz zaman yani sırt üstü yatar pozisyondan yüz üstüne çevirdiğimiz zaman ölü
lekeleri yer değiştiriyorsa ölümden sonra ilk 10 saat olduğunu söyleyebiliriz.
✓ Eğer çevirdiğimizde hem ilk pozisyonda hem de ikinci pozisyonda ölü lekeleri olursa 10-15
saat arası olduğunu söyleyebiliriz.
✓ Cesette ölü lekeleri hiçbir şekilde yer değiştirmezse 15 saati geçmiş
olduğunu söyleyebiliriz.
✓ Ancak pratikte ceset hiçbir zaman çevrilmez. Ölü lekelerine baş
parmakla kuvvetli bası yapılır. Eğer ölü lekelerine basmakla lekeler
beyazlaşıyorsa ilk 15 saat denir. Eğer beyazlaşma olmuyor yani artık
fiksasyon tamamlanmış ise 15 saati geçmiş deriz.
✓ Ası olgularında ölü lekeleri eldiven- çorap tarzında el ve ayak uçlarında olur. Hoca bu
bilgiden sonra soru yöneltiyor: Genelde refleks olarak insanlar asılan kişiyi indirir, sırt üstü
yatırır ve 112’ye haber verir. 112 de öldüğüne karar verir, savcıyla beraber hekim
muayene yapar. Olay yerine gidip muayene ettiğinizde ellerinde ve ayaklarında ölü lekesi
yok, sırt üstü yatar pozisyondaki halinde ölü lekeleri varsa aşağı yukarı ne kadar zaman
önce ölmüştür? ilk 10 saat. Cesedi sırt üstü yatar halde buldunuz, hem eldiven- çorap
tarzında hem de sırtında ölü lekeleri varsa? 10-15 saat arası. Ceset sırt üstü yatar
pozisyondayken hala eldiven- çorap tarzı ölü lekeleri varsa? 15 saati geçmiş

Burada cesedin burnundan çıkan sıvı çürüme sıvısı

Eldiven- çorap tarzında ölü lekelerinin değildir. Çünkü çürüme gerçekleştiği zaman ölü
görüldüğü ası olgusu lekeleri görülmez, kaybolur.
 Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesinde ölü lekeleri
Hipovolemiye bağlı ölümlerde ölü lekesi görülmeyebilir. kiraz kırmızısı renginde olur. Ancak kesin tanı için
kandaki karboksihemoglobin düzeyine bakılır. Ölen
kişide kan femoral venden alınır.

✓ Ölü lekeleriyle ekimozu ayırırken:

1. Ölü lekeleri yerçekimi etkisiyle oluşurken ekimozlar yerçekimi etkisine bağlı olmadan
vücudun her yerinde uygulanan şiddete bağlı meydana gelebilir.
2. Ölü lekelerinde damar yırtılması yoktur.
3. Ölü lekeleri bası yapıldığında kaybolur. Eğer ilk 15 saat içerisindeyse ölü lekeleri
henüz fikse olmamıştır, bası yapıldığında kaybolur. Fakat fiksasyon tamamlandıktan
sonra bastığımızda kaybolmuyorsa 15 saati geçmiştir.
4. Ölü lekeleriyle ekimozu ayırırken o bölge bistüri ile kesilir. Altında kanama varsa
ekimoz denir, altında kanama yoksa ölü lekesidir.
5. Ekimozda kemik kırığı vs. olabilir ancak ölü lekesinde yoktur.

✓ Ölü lekelerinin önemi:

1. Ölüm zamanı
2. Ölüm nedeni
3. Cesetten bir şey alınıp alınmadığı
4. Cesedin pozisyonunda değişiklik yapılıp yapılmadığı

Sorular
1. Postmortem fiziksel değişikliklerle ilgili verilen ifadelerden hangisi doğru değildir?
Cevap: Çorap tarzı ölü lekelerinin olması genellikle kardiyak sebeplere bağlı ölümü
düşündürür.
2. Hangileri ölüm zamanıyla ilgili bilgi veren bulgulardır?
Cevap: Ölüm katılığı/ Ölüm lekeleri
STAJ: ADLİ TIP

Ders: 20- POSTMORTEM DEĞİŞİMLER 3

Hoca: Uzm. Dr. Cüneyt Destan CENGER

Not sahibi: Beyza GÖKSU

(Bu notta postmortem fiziksel değişimlerden ölü katılığı ile devam edilmiştir.)

ÖLÜ KATILIĞI
Ölüm sonrası medulla spinalis inhibisyonuna bağlı olarak kaslarda primer gevşeme olur. Primer kas gevşemesi
sonrası kişi ayaktaysa kolunu, bacağını vurabilir. Cesette çıkıntılı bölgelerde görülen ekimozlar primer kas
gevşemesine olabilir. Ölü katılığı primer kas gevşemesinden sonra vücuttaki ATP miktarına bağlı olarak son
kasılma ile oluşur. ATP miktarı önemlidir çünkü ölüm sonrası ATP yokluğunda ADP, ATP`e dönüşemez ve ölüm
katılığı gelişir. (ATP; miyozin başına bağlanarak aktin ve miyozinin ayrılması, kas gevşemesi için gereklidir.)

▪ Ölü katılığı gelişiminde; yaş, kas gelişimi, ölüm nedeni, ortam koşulları etkilidir. Bebek ve
yenidoğanlarda ATP miktarı daha düşüktür, kas kitlesi daha düşüktür. Fiziksel aktivite nedenli
ölümlerde (kavga vs ile ATP harcandıysa) ölü katılığı daha hızlı gelişir. Ölü katılığında en önemli etken
ATP`dir. Ölü katılığı (son kasılma) ilk başta küçük kaslardan başlar. Küçük çene kaslarından başlar, önce
üst ekstremite sonra alt ekstremiteye doğru ilerler. Ölen kişinin çenesini açmaya çalıştığınızda direnç
varsa ölü katılığı başlamıştır. Diz ve dirsek fleksiyonunda direnç oluşuyorsa ölü katılığı var denir. Ölü
katılığı genellikle ilk 3 saatte başlar. Cesedin ekstremiteleri çok hareket ettirildiyse ölü katılığı bozulur.
Muayene sırasında çeneyi açmaya direnç var ama diz, dirsek fleksiyona gelebiliyorsa ölü katılığı
başlamıştır ve ilk 3 saatte olduğunu düşünürüz. Çeneyi açmaya ve dirsek fleksiyonuna karşı direnç var
ama alt ekstremite fleksiyona gelebiliyorsa ortalama 3-8 (ya da 10) saat arasındadır denir. Çene ve
dört ekstremitede fleksiyona karşı direnç varsa ölü katılığı gelişmiştir, 10-15 saat geçmiş denilebilir.
▪ Ölü katılığı süreci; ATP düzeyi ile başlar ve tamamlanır, çürüme (putrefaksiyon) ile sonlanır.
▪ Ölü katılığı ayrımı; yanık rigoru, asidik rigor, alkalik rigor, donma ve ölü sıkışmasının ölü katılığından
ayrımı yapılmalıdır. Örneğin kişi yangında kaldıysa protein denatürasyonuna bağlı üst ve alt
ekstremitelerde de fleksiyon gelişebilir.
Kişi yanarak mı vefat etti yoksa yangından önce vefat etti sonra mı yakıldı, bunu anlamak için otopside
solunum yollarına bakılır. Kişi yangın sırasında canlı ise derin nefes aldığı için trakea, ana bronşlarda,
larynx distalinde is görülür. Eğer kişi öldükten sonra yakıldıysa trakea ve ana bronşlarda is yoktur, ağzı
açık kaldığı için sadece ağız içinde, dilin üstünde, damakta is görülür.
Asidik ve alkalik rigor pH`a bağlı gelişir.
Ölü sıkışması ise savaşta vs ani ölümlerde psikolojik olarak kişinin ölüm pozisyonundaki şekliyle
kalmasıdır.

ÇÜRÜME/ DEKOMPOZİSYON
Organizmadaki organik materyalin değişim sürecinde gözlenen fiziksel
özelliklerdir.

Vücutta en çok mikroorganizma; bağırsakta, batın sağ alt kadranda,

çekumda bulunmaktadır. Sülfür gazlarıyla hemogram birleşmeye başlar,
damarda birikir. Karında şişlik, damarlarda belirginleşmeye neden olur.
Mermerizasyon, mermerleşme şeklinde görüntü oluşur. Otoliz ,
pütrefaksiyon (kokuşma) olur.
 ➔ Etkili faktörler:

▪ Cesede ait özellikler; yaş, beslenme, hidratasyon, giysi, enfeksiyon

Yaş; yenidoğanlar sterildir çürümesi geç olur, kişinin beslenmesiyle çürüme hızlanır. Eğer konjestif kalp
yetmezliği varsa kan periferde daha çok göllenir ve o bölgede çürüme daha hızlı meydana gelir. Kişide
enfeksiyon varsa (menenjit, pnömoni, bağırsak enfeksiyonu) kişinin çürümesi hızlanmış olur.
▪ Fiziksel etkenler; sıcaklık, nem, hava akımı
Sıcak, nemli, hava akımı olmayan ortamlarda bataklık gibi ortamlarda çürüme hızlı olur.
▪ Canlı etkenler; bakteri, mantar sporları, ev hayvanları, kemirgenler, vahşi hayvanlar cesede zarar
verebilir (adli entomoloji)

DEĞİŞİM SÜRECİNDE:
• renk değişimi, çürümeye bağlı yeşil, kahverengi, gri olabilir
• ölü haritası, gazların birikmesine bağlı olarak gelişir
• çürüme bülleri,
• epidermis sıyrılması,
• karnın açılması,
• doku kavitasyonu,
• kemiklerin açığa çıkması meydana gelir

->çürüme bülleri ->batın sağ alt

(Yanık değil) kadranda çürüme

->epidermis sıyrılması

Yandaki fotoğrafta burundan gelen sıvı çürüme sıvısı mıdır ?

- Çürüme gazları, boşluklarda birikmeye başlar. Cesetin omzunda sülfür

gazlarının damarlarda birikmesiyle mermerleşme vardır ve çürüme
başlamıştır. Bu nedenle burnundan gelen sıvı çürüme sıvısı olabilir.
Ölü lekeleri varsa henüz çürüme başlamamıştır. Bu yüzden gelen sıvı
çürüme sıvısı olamaz.

POSTMORTEM DEĞERLENDİRMEDE KİMYASAL DEĞİŞİMLER:

Organizmadaki organik materyalin değişimi ile vücut sıvıları bileşiminde ortaya çıkan değişikliklerdir.

Kan, serum, BOS, göz içi sıvısı, sinovyal sıvı incelenir. Göz içi sıvısı önemlidir. Çünkü göz içi sıvısı korunaklıdır
buradan alınan örneklerle uyutucu uyuşturucu maddeler aranır (femoral venden bakıldığı gibi).

Örnek vaka; diyabetik hastaya 10 ünite yerine 300 ünite insülin verilerek kişi hipoglisemiden öldürülmüş. BOS
değerlendirmesi yapılır. İnsülin iğnesi çok incedir bu yüzden otopsi sırasında dikkatli olmak gerekir gözden
kaçırılmamalı. Ölü muayenesi yaparken; koltuk altı, boyun, göğüs altı, kasık detaylı muayene edilmeli.
Muayenede lezyonların fotoğrafı çekilmelidir.

Sturner and Gantner postmortem interval adında bir formül oluşturmuştur. Formül ile alınan örneklerdeki
saate göre potasyum, fosfor, magnezyum vs değerleri hesaplanmaktadır. (hoca önemli olmadığını söyledi)

POSTMORTEM DEĞERLENDİRMEDE BİYOLOJİK DEĞİŞİMLER:

Organizmadaki organik materyalin değişimidir; otoliz, entomolojik değişimlerdir (bakteri koloni tür ve
yoğunluğu, pm mikrobik saat, larva, pulpa bakılır. )

Sperm, mide içeriği incelenir. Mide içeriği intihar ihtimalinde önemlidir, içerikte tablet var mı kontrol edilir.

Hayvan saldırısına uğramış ceset

POSTMORTEM SÜREÇTE KESİNTİ:

• Donma; ölü katılığı oluşmaz, eklem bölgesindeki protein denatürasyonuna bağlı kol, bacak
hareketinde çıtırtı sesi duyulur. Ceset sıcak ortama getirildiğinde donma çözülür ve ölü katılığı gelişir.

• Sabunlaşma; ceset göl deniz gibi suya yakın bölgeye gömüldüyse yağ asitlerinin kalsiyum
magnezyumla birleşmesine bağlı oluşur. Burada postmortem değişim kesintiye uğrar ve kişinin yüz
şekli değişmez.

• Mumyalaşma

• Salamuralaşma (maserasyon), fetüs anne karnındayken ölmüş ve 6 saat kalmışsa oluşur.

Sabunlaşma Maserasyon Mumyalaşma

Fethi kabir her zaman, yakın zamanda da uzun süre sonra da yapılabilir. Elle boğulmalarda genellikle hyoid ve
thyroid kartilajda kırıklar meydana gelir. Asıda genellikle thyroid kartilaj kırılırken, elle boğulmalarda hyoid
daha sık kırılır. Canlı ası olup olmadığı hyoid ve thyroid kartilaja bakarak anlarız.

Olay yerinde ölü muayenesinde; kimliklendirme, tıbbi kimlik tanımlama, dış muayene, postmortem fizkisel
değişimler tanımlanır.
SORULAR
1.Postmortem fiziksel değişikliklerle ilgili verilen ifadelerden hangisi doğru değildir?

A)Cesetin postürü ve cinsiyeti sıcaklık değişimine etkili faktörlerdendir.

B)Genital bölgeler ve dudaklarda permeabilite çok yüksek olduğundan dolayı parşömenleşme görülme sıklığı
fazladır.

C)Çorap tarzı ölü lekelerinin olması genellikle kardiyak sebeblere bağlı ölümü düşündürür.

D) Ölü katılığı süreci başlama, tamamlanma ve biti (çürüme) dönemlerinden oluşmaktadır.

E) De kompozisyon vücutta en sık sağ inguinal bölgede, öncelikle renk değişimi ile başlar.

2.Steril olmayan bölgelerde görülen, ortamın mineral içeriğinin fazla olmasına bağlı gelişen ve kişinin yağ
oranın fazla olmasıyla orantılı olan postmortem süreç kesintisi aşağıdakilerden hangisidir?
A)Sabunlaşma B)Maserasyon C)Mumyalaşma D)Donma E)Salamuralaşma
3. Aşağıda verilen postmortem süreç kesintilerinden hangi ikisi içerik açısından birbirlerine karşıt süreçler
olarak değerlendirilebilir?
A)Donma-Sabunlaşma B)Mumyalaşma-Maserasyon C)Donma-Maserasyon D) Sabunlaşma-Mumyalaşma
E)Salamurlaşma-Sabunlaşma
4. Aşağıda verilen postmortem kimyasal değişimlerden hangisi adli tıp açısından zaman tespitinde en ideal
olanıdır ve kimyasal değişimde sıklıkla hangi parametreye bakılır?
A) Kan-Sodyum B) Serum-Potasyum C) BOS-Protein D) Göz içi sıvısı-Potasyum E) Sinovyal sıvı-Protein
5. Bir cesette ölü morluklarının kiraz kırmızısı renkte görülmesi …………………..tanısını düşündürür.
STAJ: ADLİ TIP
DERS: 11- ÖLÜM ZAMANI
DERS HOCASI: Uzm. Dr. CÜNEYT DESTAN CENGER
NOT SAHİBİ: SEVGİ KELEŞ
• (Ders adı ile hocanın derste anlattığı konu farklıydı. Hoca derste cinsel saldırı konusunu
interaktif bir şekilde vakalar üzerinden işlendi. Bazı vakalar adli ve gerçek vakalar oldukları için
ders notuna ekleyemedim. Ama hocanın derste vakalar üzerinden anlattığı önemli yerleri nota
ekledim.)

• CİNSEL SALDIRIYA UĞRAYAN KİŞİNİN MUAYENESİ:

o Kadının muayenesinin, istemi halinde ve olanaklar elverdiğinde bir kadın hekim
tarafından yapılır
o Kimsenin, rızası olmaksızın muayenesi yapılamaz.
o Mutlaka aydınlatılmış onam alınmalıdır
o Ayrıntılı anamnez alındıktan sonra fizik muayeneye geçilmelidir
o Muayenenin yapıldığı yer, zaman ve tarihin yanı sıra muayene sırasında bulunan sağlık
personeli kaydedilmeli, iddia edilen saldırı ile muayene arasında geçen süre
yazılmalıdır.

• MUAYENENİN AMACI:
o Tıbbi delilleri ortaya çıkarmak
o Fiziksel ve ruhsal travmaya ait bulguları göstermek
o Oral, anal ya da vajinal penetrasyona ait bulguları saptamak
o Saldırganın belirlenmesini sağlayacak delillerin toplanması
o Madde kullanımına ait numuneleri almak.

• TIBBİ DEĞERLENDİRME:
1. Öykü alınması
2. Fiziksel muayene
3. Psikiyatrik muayene
4. Örnek alınması ve laboratuvar inceleme.

• ÖYKÜ ALINMASI:
o Her türlü veriyi toplamaya çalışıyoruz. Her vakanın içinde hiç tahmin edilmeyecek
deliller olabiliyor.
o Kurbanın demografik verileri (yaş, eğitim vs)
o Kurbanın sağlık geçmişi
o Kurbanın anlatımı ile olayın hikayesi
o Şiddet veya tehditte maruz kalıp kalmadığı
o Cinsel saldırının tüm ayrıntıları
o Alkol/Madde kullanımı
o Olay sonrası yıkanma, temizlenme, defekasyon vs olması detaylıca sorgulanmalı.
Cinsel saldırıya uğrayan bireylerin özellikle kadının ilk yaptığı şey yıkanmaktır. İkinci yaptığı şey ise
çamaşırlarını yıkamaktır. Bu bütün delilleri yok etmek anlamına geliyor.

• FİZİK MUAYENE:
o Tüm vücut muayenesi yapılır ama hastayı yeniden travmatize etmemeye dikkat
edilmelidir.
o Giysiler delil torbasına alınır
o Genital muayene, öykü doğrultusunda derinleştirilir
o Tüm bulgular fotoğraflanır

Islak bir delil varsa bunu naylon poşete koymuyoruz. DNA denatüre olmasın diye bu delilleri kağıt
poşete koyuyoruz.

Prepubertal bir kızda spesifik cinsel saldırı bulguları: Isırma izleri, Himen-vajinada yırtıklar, Anal bölgede
yırtıklar; nonspesifik cinsel saldırı bulguları: Kızarıklık, Enflamasyon, Kaşıntı

Adolesan bir kızda spesifik cinsel saldırı bulguları: Dış genital organlardaki lezyonlar

o Anal muayene diz-dirsek pozisyonunda yapılır.

o Perianal bölge ve bacaklar incelenir.
o Anüs incelemesinde; hassasiyet, şişlik, ekimoz, yırtıklar
o Sıklıkla hiçbir bulgu görülmez, ancak bu durum saldırı olmadığı anlamına gelmez.
o Çocukta cinsel istismarı düşündüren enfeksiyonlar:
▪ N. Gonorrhea
▪ Chlamydia trachomatis
▪ Trichomonas vaginalis
▪ Treponema pallidum
▪ Herpes

• ÖRNEK ALINMASI:
o Saç, kıl dökülme ihtimaline karşı cinsel saldırıya uğrayan kişi beyaz bir çarşafın üzerinde
soyulur.
o Üzerine boşalma durumunda o bölge hafifçe ıslatılacak ve boğaz sürüntüsü alınan
çubukla o bölgeden sperm örneği toplamaya çalışacağız. Temel amacımız DNA elde
etmek.
o Mümkün olduğu kadar örnek alıyoruz. Mesela pubisten ve vücuttan bir tarak yardımı
ile yabancı kılları toplamaya çalışıyoruz.
o Her türlü lekeden ve vücuttan serum fizyolojik ile numune alınması
o Vajen, anal bölge, ağız içi ve ifadeler doğrultusunda alınacak sürüntüler
o Venöz kan (alkol ve madde için)
o Tırnaklardan DNA örneği

Çocukta cinsel saldırı düşündürecek bir vaka geldiğinde aileye karşı suçlayıcı bir tavra girilmemelidir.
Bunun iki nedeni vardır. Birincisi gerçekten cinsel saldırıdır. O zaman bir daha çocuğu getirmezler.
İkincisi ise bu cinsel saldırı değildir. Suçu olmayan insanları suçlamak böyle bir durumda çok travmatize
edici olur.
Unutulmaması gereken bir diğer şey ise hijyen eksikliği cinsel istismarı çok güzel taklit eder. Dikkat
edilmelidir. Böyle bir durumda iki şey yapılmalıdır. Birincisi fotoğraf çekmek ikincisi ise pediyatri ve adli
tıptan görüş almalıyız.

• RUHSAL TRAVMANIN OLASI BULGULARI:

o Kaygı bozuklukları
o Travma sonrası stres bozukluğu
o Disosiyatif bozukluklar
o Depresyon ve düşük benlik saygısı
o Suçluluk duygusu
o Cinsel davranış bozuklukları
o Cinsel kimlik bozuklukları
o Yeme içme bozuklukları

Bu bulgular travma olduktan 30 gün sonra başlarsa travma sonrası stres bozukluğu deriz. 30 günden
önce başlarsa akut stres bozukluğu deriz.

VAKALARDAKİ ÖNEMLİ YERLER:

• Travma esnasında kurbanın zaman algısı kaybolabilir.

• Evlilikte de tecavüz olur. Hukuken evlilik dışı tecavüz ile evlilik içi tecavüzün farkı: evlilik dışın
tecavüzde şikayet olduğu anda soruşturma açılır; evlilik içi tecavüzde şikayete bağlı olarak işlem
yapılır.
• Cinsel saldırıların büyük çoğunluğunun altında yatan şey güç savaşıdır. Kişi gücünü karşı tarafa
göstermek ve kanıtlamak ister.
• Anamnez alınırken empati kurulmamalı ve her şeye şüphe ile yaklaşılmalıdır. Manipülasyon
olma ihtimali göz ardı edilmemelidir. Anamnezden sonra fizik muayenede bunu destekleyecek
bulgulara ihtiyacımız vardır.
• Adli tıpta önemli şeylerden biri de fizik muayenede bulunan şeylerin açık ve eksiksiz bir şekilde
lokalize edilmesi ve tanımlanmasıdır.
• Yarım ay şeklinde tırnak izini özellikle cinsel saldırılarda çok fazla görürüz. Bu izleri en fazla
bacak iç, kollarda görürüz.
• Bundan 20 yıl önce 10 yaşında bir çocuk bize ereksiyon halinde bir penisi tarif ederse biz buna
direkt cinsel saldırı diyorduk. Telefon ve internet erişiminden dolayı şu anda diyemeyiz. Bu
çocukların ifade güvenliği konusu çok büyük bir sorun şu anda.
• Post travmatik stres bozukluğunun bütün bulguları simüle edilebilir. Dünyada en çok simüle
edilebilen hastalıklardan bir tanesidir.
• Disosiyatif amnezi cinsel saldırının çok klasik bulgularından biridir. Kurban o anları ve o günleri
hatırlamak istemez.
• Vajen yıkama örneğinde sperm, prostat spesifik antijen ve Y kromozomuna spesifik DNA bakılır.
• Y kromozomuna spesifik DNA ile Y’nin hangi aileden olduğunu tespit edebiliyoruz ama kime ait
olduğunu tespit edemiyoruz.
• Biz doktor olarak en fazla kurbanın hikayesi ile bulguları uyumlu diyebiliriz.
DERSTE SİMÜLE EDİLEN VAKALAR:

1) Cinsel saldırıya uğradığı için başvuran 35 yaşında, muhasebeci ve çok güzel bir kadın. Evli değil.
İş yerine yürüyerek gidip geliyor. Cinsel saldırı birkaç gün önce olmuş. Her zaman gittiği yoldan
işe gidip gelirken her gün önünden geçtiği bakkalın içinden çıkan 3 kişi tarafından kaçırılıyor.
Kendine geldiğinde bilmediği bir yerde buluyor kendini. Fiziksel muayenesinde hiçbir bulgu
yok. Olaydan sonra kıyafetlerini yıkayıp duş almış. Olası bir delil için biz yine de bu kıyafetlerden
ve kendisinden örnek alıyoruz. Vajinal muayenesinde hiçbir bulgu yok. Sadece yeni bir cinsel
ilişkiye dair bulgu var. Daha önce hiç cinsel ilişkiye girmemiş.
Burada asıl sormamız gereken neden evlenmediği ya da cinsel ilişkiye girmediği olmalı?
Kadın hepatit C hastası. Bu yüzden daha önce hiç cinsel ilişkiye girmemiş ve evlenmemiş.
Bunu ögrendikten sonra bu 3 kişiden Hepatit C testi almalıyız. Aradan 15 gün geçtikten sonra
pozitif çıkma ihtimaline karşı tekrar test istemeliyiz.

2) Adli vaka olarak işaretlenmeli mi yoksa işaretlenmemeli mi?

35 yaşında 3 çocuk annesi ev hanımı bir kadın, kocasından şiddet gördüğü için başvuruyor. Ama
kocasından şikayetçi olmak istemiyor ama biraz burnu sürtsün istiyor. Eğer doktor adli vaka
olarak işaretlerse. Akşam kadının evine polisler gidecek kocasını gözaltına alacaklar. İfadesini
alıp geri serbest bırakacaklar. Adam serbest kaldıktan sonra büyük ihtimalle karısını tekrar
dövecek.
Hoca bu durumda yasanın gerekliliğine uymamız gerektiğini söyledi yani adli vaka olarak
işaretlememiz gerekiyor. İşaretlemezsek sorumluluk bize ait olur.

SORULAR:

1) Cinsel saldırı muayenesi yaparken hangisi öncelikli olarak amacımız değildir?

• Saldırı öncesinde var olan cinsel yolla bulaşan hastalığın tespiti
STAJ: ADLİ TIP
Ders: TRAVMALI OLGU KAVRAMI
Hoca: Prof. Dr. A. UFUK SEZGİN
Not sahibi: Emin Can Alper

Ders daha çok sohbet havasında geçti

Travma nedir ?
Travma, bir kişinin beden ve ruh bütünlüğünü tehdit eden fiziksel ve / veya duygusal iyiliğine ciddi
anlamda zarar veren, kayıp, tehdit veya zarar içeren deneyimlerdir.
Bu deneyimler kişinin hayatında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. Tek bir travmatik olay
içerebilirler veya yıllar boyunca tekrarlanabilirler.
Kişinin içsel kaynaklarının baş etmekte yetersiz kaldığı ve uzun süreli psikolojik belirtiler üreten
aşırı ölçüde üzücü olaylarlar travmatiktir

Travmatik olaylar insanın yaşamında bir kez olabilirken, tekrar tekrar yaşanıyor da olabilir.

Travmatik olaylar ?

Kazalar (trafik,iş,ev)
Doğal afetler
Ani ölümler, Yaşamı tehdit eden hastalıklar
İnsan eliyle gerçekleştirilen travmatik olaylar (Psikolojik şiddet, fiziksel şiddet, cinsel şiddet, işkence, savaşlar,
göçler...)

Bu olayların hepsi adli olabilecek olaylar bu yüzden bunları adli tıpta detaylı olarak inceliyoruz.

Tekrar tekrar olan şiddet genellikle aile içinde olandır.

Travmatik olgu kavramı dediğimiz şey aslında 1. Dünya Savaşı sırasında fark edilmeye başlanıyor. Birinci
dünya savaşı sırasında İngiliz ordusunda subayların % 7-10’u ve askerlerin % 3-4’ü “bunalım”a girmişti
Cepheye gönderilen subay ve askerlerde fiziksel bir travma olmamasına rağmen titreme, ayakta duramama,
uykusuzluk, kabuslar görme, aşırı hassasiyet gösterme, insanları kendisinden uzaklaştırma, titreme, kasılma,
konuşamama gibi tuhaf davranışlar tespit edilmiş ve bunların ruhsal kökenli olduğu düşünülmüş. Böylece
''shell shock'' kavramı ortaya çıkmış (gülle şoku). Günümüzde ise ismi ''TRAVMA SONRASI STRES
BOZUKLUĞU''.

Travmatik olaylar doğal afetler kaynaklı olduğunda olaya tanık olanlar travma mağduruna sempati duyma
eğilimindedir.
Travmatik olaylar insan elinden çıktığında ise tanık olanlar kurban ve fail arasındaki çatışmaya takılırlar ve bu
çatışmada çoğu kez tarafsız kalmak mümkün olmaz. Bu kısım önemli. Bizim görevimiz böyle bir durumda
neden böyle olduğundan çok ne olduğu ve kişilerin bundan nasıl etkilediğidir.
Sistematik psikolojik travma çalışması siyasi bir hareketin desteğine bağımlıdır.
Savaş travması çalışması, savaşta genç erkeklerin kurban edilmesine itiraz eden bir bağlamda meşru olur.
Cinsel ve ev içi yaşamdaki travma çalışması çocuk ve kadınların tabiliğine itiraz eden bir bağlamda meşru
olur.
Alandaki gelişmeler araştırmacı ve hastalar arasındaki ittifakı meşrulaştırmaya , suskunluk ve inkarın olağan
işleyişini engellemeye gücü yeten bir siyasi hareketin varlığında vuku bulur.
Bu yönüyle bireysel bir bilinç fenomeni olduğu kadar sosyal bir fenomendir de.

Travma sonrası stres bozukluğunun psikopatolojik olarak tanımlanması 1970 Vietnam Savaşı'ndan sonra 2
gazinin çabaları ile gerçekleşiyor. (Robert Jay Lifton ve Chaim Shatan)

Türkiye’de Ruhsal Travma Epidemiyolojisi

İlk Türkçe makale Mazhar Osman’ın Harb Nevrozları’dır(1916).

Ülkemizde travmatik olayların ve ruhsal travmaların yaygın olarak yaşandığına dair bilgi ve öngörülerimiz
vardır.
1999 Marmara Depremleri bu alandaki gelişmeler için önemli bir kilometre taşı olmuştur. Daha önceleri
yalnızca ufak bir grup bu konuda çalışmalar yapıyordu, ancak 1999 depreminden sonra travma sonrası stres
bozukluğu konusundaki çalışmalar hız kazandı.
17 Ağustos’tan sonra Kocaeli ve komşu illerde önemli epidemiyolojik çalışmalar yapılmıştır. Gerek toplum
tabanlı çalışmalarda gerekse yüksek riskli topluluklarda yapılan çalışmalarda TSSB’na ve Majör Depresyon’a
sık rastlanmaktadır.
Travmatik olaylar yalnızca bireyin kendilik algısını etkileyen bir süreç değil aynı zamanda birey ve toplum
arasında bağ kuran bağlanma ve anlam sistemleri üzerinde birincil etkilere sahiptir

Adli tıpta ruhsal değerlendirmenin önemi

Özellikle gözaltı giriş çıkış muayenelerinde (ki bu başımıza pratisyen hekim olduğumuzda sık gelecek) dikkat
etmemiz gerekiyor. Bu muayeneler kişi gözaltına girerken ve gözaltı süresi bittiğinde mutlaka yapılmalı,
mahkum hekim tarafından baştan aşağı muayene edilmeli. Bu muayene esnasında odada kolluk kuvvetleri
asla olmamalı( çünkü kolluk kuvvetleri gözaltı sırasında mağdura şiddet uygulamış olabilir ve mağdur kişi
bunu onun yanında söylemekten korkabilir) . Bizim burada hekim olarak görevimiz gördüğümüz ne varsa
bildirmek ve bize dayatılanlara boyun eğmemek.

Hocamız dersin bu kısmında birtakım işkence fotoğrafları gösterdi aşağıya ekliyorum.

Hocamız özellikle bunların hiçbirinde fiziksel bir işkence olmadığını, hepsinin psikolojik işkence olduğunu
söyledi. Biz bu insanları muayene etsek fiziksel olarak hiçbir kanıt bulamayacağız ama bu işkence
görmedikleri anlamına gelmiyor. Bu yüzden bu insanlara psikolojik değerlendirme yapılmalı sadece fiziksel
değerlendirme yetmiyor. Çünkü fiziksel izler kaybolabilir ama ruhsal izlerin kaybolması çok zordur.

Hocamız Josef Mengele isimli doktordan bahsetti. Alman doktor Mengele Nazi toplama kamplarındaki yaptığı
ölümcül deneyler ile biliniyor. 2 milyon kişinin insanlık suçu işlenerek öldürülmesinden sorumlu tutuluyor.
Shiro Ishii ise Japon bir mikrobiyolog. İnsan deneyleri ve işlediği savaş suçları ile tanınıyor.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞUNUN KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Mağdurun yaşadığı travmatik olayı, özümseyip anlamlandırma süreci TSSB’un klinik görünümünü
şekillendirir. Bu süreç kabaca 5 aşamada gerçekleşir:

Karmaşa: genellikle ‘şok’ aşaması denilen bu dönemde, mağdur kontrolünü tamamen kaybetmiştir. Denetim
için bilinçli bir çaba gösteremez. Öznel yargılara bağlı olarak güvenlikte olduğu hissi oluşuncaya kadar veya
travmatik olayın ‘vuruş etkisi’ geçinceye kadar karmaşa devam eder. ✔

Rahatlama ve şaşkınlık: Travmanın ‘vuruş etkisi’ geçtikten sonra geçici bir rahatlama olur. Ardından gelen
şaşkınlık dönemi ‘ne oldu?’ ‘neden oldu?’ sorularıyla devam eder.

Kaçınma: Birey, olayla ilgili her şeyden uzak durmaya çalışır, içe kapanır. Çünkü her türlü ‘hatırlatıcı’
travmatik olay sırasında yoğun bir biçimde ortaya çıkan korku, çaresizlik ve dehşet duygularını yeniden
tetikleme özelliği taşır (uyarıcının genellenmesi). Böylece, bu duyguları geçici olarak hafifleten ancak uzun
vadede durumu kronik bir noktaya taşıyan kaçınma davranışları (olumsuz pekiştireç) göstermeye başlar.

Yeniden değerlendirme: Mağdur, durumla hesaplaşmaya girişir. Yaşadıklarını özümsemeye çalışır; olayla ilgili
bilgileri sisteme entegre etme çabası baş gösterir. Mağdurların yaklaşık %20’si bu iki döneme takılıp kalabilir

Uyum: Son dönem olan uyum dönemine ulaşmak için kişinin aşağıdaki 5 soruya ‘içine sindirebileceği yanıtlar
verebilmesi gerekir:
• Ne oldu?
• Neden oldu?
• Neden öyle davrandım?
• Neden şimdi böyle davranıyorum?
• Olayı tekrar yaşarsam ne yaparım?

Her mağdurun sonuçta uyum dönemine ulaşacağını düşünmek yanlıştır.

TSSB hangi alanları etkiler
• Kişilik • İlişkiler
• Davranışlar • İnançlar, değerler
• Bilişler • Duygular
• Güven duygusu (hoca en çok bunun • Dünyayı ve kendisini anlamlandırma
üzerinde durdu.) • Otonomi
• Hayaller, umutlar • Beden algısı

Travmatik olaylar herkeste aynı ruhsal etkilere neden olmaz. Örneğin deprem olduğunda herkesin
davranışsal ve ruhsal tepkileri aynı olmaz.
Pek çok insan travmatik stresörlere yaşamı boyunca en az bir kere , çoğu zaman da birden fazla maruz
kalmalarına ragmen hepsi TSSB geliştirmez.
Ancak bazı semptom kümelerine travma görenlerde oldukça sık rastlanır.

TSSB SEMPTOMLARI

Zorlayıcı Düşünceler(Intrusion)
• İstenmeden-tekrarlayan anılar
• Travmatik kabuslar
• Flashbackler
• Hatırlatıcılara maruz kalındığında yoğun veya uzun süreli rahatsızlık

Kaçınma
Travmayla bağlantılı:
• Düşünceler
• Duygular
• İnsanlar
• Mekanlar
• Konuşmalar
 • Aktiviteler
• Nesneler
• Durumlar

Bilişsel ve Duygusal değişiklikler

• Olayın önemli bölümlerini hatırlayamama
• Kendi veya dünyayla ilgili olumsuz inançlar
• Çarpıtılmış suçlama
• Travma ile ilişkili kalıcı olumsuz duygular (örn., korku, dehşet, öfke, suçluluk veya utanç).
• Önemli faaliyetlerde (travma öncesi) belirgin şekilde azalmış ilgi.
• Diğerlerinden yabancılaşmış hissetme (örn., ayrılma ya da uzaklaşma).
• Kısıtlı etki: olumlu duyguları yaşamada kalıcı yetersizlik

Aşırı uyarılma ve aşırı tepki değişiklikleri

• Huzursuz veya saldırgan

• Abartılı irkilme
• Kendine zarar verme
• Aşırı tetikte olma
• Konsantrasyon problemleri
• Uyku problemleri

Hoca dersi burada bitirdi.

SORULAR

Aşağıdakilerden hangisi travma deneyimini olumlu veya olumsuz etkileyen pretravmatik faktörlerdendir?
1. çevresel faktörler
2. travmaya maruz kalınan yaş
3. genetik ve fizyolojik özellikler
4. önceki travma deneyimleri
5. kültürel özellikler
cevap : hepsi
KADINLARA YÖNELİK ŞİDDET
STAJ: Hekimliğin Yasal ve Toplumsal Yönü
DERS: Adli Tıp
HOCA: Prof.Dr.Ayşen Ufuk Sezgin
ÖZET SAHİBİ: Furkan Özdoğan – Ulaş Onur Yağmur

Yazar Notu: Hocamız 2 dersi birleştirip blok ders yaptı. Ders sohbet havasında geçti. Genel olarak kolay bir
ders.

Kadına yönelik şiddet ve aile içi şiddetin önlenmesi ve bunlarla mücadeleye ilişkin Avrupa Konseyi
Sözleşmesi (İstanbul Sözleşmesi)

‘’Kadına yönelik şiddet’’ insan hakları ihlali ve kadınlara yönelik ayrımcılığın bir biçimi olarak anlaşılmaktadır
ve ister kamusal ister özel alanda meydana gelsin, kadına fiziksel, cinsel, psikolojik veya ekonomik zarar veya
ıstırap veren veya verebilecek olan toplumsal cinsiyete dayalı her türlü eylem ve bu eylemlerle tehdit etme,
zorlama veya keyfi olarak özgürlükten yoksun bırakma anlamına gelir.

Dünya Sağlık Örgütü eşlerin uyguladığı şiddeti, yakın bir ilişkide fiziksel, psikolojik ya da cinsel hasara yol açan
her türlü davranış olarak tanımlamış. Bunların içinde tokat atma, vurma, tekmeleme ve dövme gibi fiziksel
saldırı fiileri, sindirme, sürekli küçük düşürme ve aşağılama gibi psikolojik taciz, cinsel ilişkiye zorlama ve öteki
cinsel zor kullanma biçimleri, bir kimseyi ailesinden ve arkadaşlarından uzaklaştırma, hareketlerini
gözlemleme ve bilgi ya da yardıma ulaşmasını kısıtlama gibi çeşitli kontrol edici davranışlar yer almaktadır.

Kadına Yönelik Şiddetin Görülme Şekli:

• Kız olduğu için doğmadan ve doğduktan sonra öldürülme

• Sünnet
-Erkek sünnetinde bir deri parçası alınıyor. Ama kadın sünnetinde ise clitoris alınıyor. Kadının cinselliği bitiyor.
Birleşmiş milletler bu sünnetleri engellemek için ciddi programlar yürütüyor.
• Erken yaşta ev işlerinde ağır sorumluluk verme
• Okula gönderilmeme
• Miras hakkından feragat ettirilme/pay vermeme
• Başlık parasıyla satılma
• Erken yaşta evlendirilme
-Türkiye’ de 18 yaşına kadar çocuk sayılıyor. Medeni kanunda 17 yaşına giren bir kız zaruri durumlarda
(gebelik vs.) hakim kararı ile evlendirilebiliyor.
• Namus adına işlenen cinayetler
-Bu konuda iyi bir gelişme var daha önceden cinayeti kim işlediyse o ceza alırdı. Daha sonrasında bir hakimle
başlayan bir süreçte hakim o cinayete karar veren tüm aile bireylerine ceza verdi ve bu caydırıcı oldu.
• Bekaret kontrolüne zorlama
-Yasak!!!
• Doğurmayı/mamayı zorlama
• Kadın ticareti
• Seyahat özgürlüğünü kısıtlama
• Fiziksel şiddet
• Cinsel şiddet
• Ekonomik şiddet
• Duygusal şiddet
• İhmal
-Mesela hastalandığında hastaneye götürülmeyebiliyor, ilaçları alınmıyor, bakılmıyor, ilgilenilmiyor.
ORAN
Sayılar çok gerçekçi değildir. Buzdağının görünen bir kısmı.
•Dünya genelinde her 3 kadından 1’i hayatı boyunda fiziksel ve / veya cinsel şiddete maruz kalmıştır.
•7 erkek çocuğundan 1’i ,4 kız çocuğundan biri cinsel istismara maruz kalıyor.

Türkiyede 2021’de 284 tane kadın öldürüldü.

Kadına Yönelik Şiddet Grupları:

• Fiziksel Şiddet
• Cinsel Şiddet
• Duygusal Şiddet
• Ekonomik Şiddet
• Sözel Şiddet
• Dijital Şiddet
• Flört Şiddeti
-Cinsel ilişkide karşılıklı rıza olmak zorunda. Cinsel ilişkiye girmeye karar veren bir çift son dakika taraflardan
biri vazgeçerse o ilişki olmamalı. Bunun ilerisi tecavüze girer.
• Gaslighting: Psikolojik manipülasyon/kişinin kendi gerçeğini sorgulamaya yol açan
• Israrlı takip vb
• Mansplaining: en basit haliyle kadınların erkekler tarafından susturulması pratiğidir.

İnsanlar şiddete uğrayan birini gördüklerinde neden şikayet etmiyorsun bunun farkında değil misin gibi
düşünseler de durum o kadar basit değildir aslında. Şiddet içeren ilişkiden uzaklaşma engelleri şunlar:

• Öç alma – İntikam , Ekonomik durumlar , Çocuklar , Aile desteğinin olmaması , Düşük benlik saygısı ,
Duygusal bağımlılık , İntihar/Öldürme tehdidi , Bilinmeyenlerden korku , Yasal sistemin yardım
edemiyeceği düşüncesi , Din , Sevgi , Suçluluk , Çaresizlik
Özetleyecek olusak : Kaynak eksikliği , Kurumsal tepkiler , Geleneksel ideolojiler , Duygusal reaksiyonlar

Aslında pek çok kadın bu durumdan kurtulmaya çalışıyor ama burda öğrenilmiş çaresizlik denilen bir durum
ortaya çıkıyor. Kadın kurtulmak için çok çaba gösteriyor ama kaçma şansı olmadığı içim bu şekilde yaşamayı
tercih ediyor. Farelerde yapılan bir deneyde de gösterilmiş ki içi su dolu bir düzenek içine koyulan fare
kaçmaya çalışıyor ama kaçarsa öleceğini biliyor ve en sonunda çaresizce beklemeyi öğreniyor.

Şiddet bireyin ruh ve beden sağlığını hem de çevresindeki insanları etkiler. Şiddeti durdurma ve şiddete
uğrayanın sağlığını korumada en önemli yardım şiddeti tanımak ve kabul etmektir. Çalışmalar kadına yönelik
şiddetin travma sonrası stres bozukluğu olduğunu söylüyor.

İhbarda bulunurken kadın istiyorsa ve hayatı daha iyi bir noktaya gelecekse ihbar etmeliyiz aksi takdirde
kadının ve ailesinin durumu daha kötüye gidebiliyor.

Tecavüz olaylarının büyük bir kısmında madde kullanımı söz konusu(Alkol, Rohypnol, GHB, Ketamine).
Tecavüz mağdurlarının %42’si saldırıdan kimseye bahsetmiyor. %30’u intihar girişimde bulunuyor ve ancak
%5’lik bir kısmı tecavüz merkezlerine şikayette bulunabiliyor.

Tecavüz için en yüksek risk 16 24 yaş aralığı. Ve bildirilen vakaların sadece %1-2’lik bir kısmı yanlış yani
bildirilerin neredeyse tamamı gerçek.
GÖRÜŞME TEKNİKLERİ-1
Staj: Hekimliğin Yasal ve Toplumsal Yönü
Ders: Adli Tıp 24
Hoca: Prof. Dr. Ayşen Ufuk Sezgin
Not Sahibi: Şevval Nisa Karaosman
Arkadaşlar hoca dersin başında bir önceki dersin son kısmını anlattı ve bir sonraki ders ile blok yaptı. Önceki
ders için Travmalı Olguya Yaklaşım dersini, dersin devamı için de Görüşme Teknikleri-2 dersini okumanızı
öneririm. Ders çoğunlukla sohbet havasında geçti. Hocanın sınavda sorabileceğini söylediği yerleri kesikli
çizgilerle ayırdım.
Travma sonrası stres bozukluğu tanısını koyabilmek için A kriteri çok önemli. A kriteri yoksa tanı koyma
şansımız yok. Eğer kişi ölüm, ölüm tehdidi, fiili ya da tehdit şeklinde ciddi yaralanma, fiili ya da tehdit şeklinde
cinsel şiddete maruz kaldıysa A kriterini tamamlamış oluyor. (Tanı için en az biri gerekli.)
1-Doğrudan maruz kalma
2-Bizzat tanık olma
3-Dolaylı olarak, yakın bir tanıdığının veya yakın bir arkadaşının travmaya maruz kaldığını öğrenme (Eğer olay
fiili veya tehdit olarak ölüm içeriyorsa, şiddet veya kaza sonucu gerçekleşmiş olmalı.).
4-Genellikle profesyonel görevleri sırasında tekrarlı veya yoğun şekilde olayın/olayların itici detaylarına
dolaylı olarak maruz kalma (örneğin, ilk müdahalede bulunan, parçalanmış vücut parçalarını toplayan, çocuk
istismarının detaylarına tekrarlı şekilde maruz kalan profesyoneller.). Bu, dolaylı olarak, profesyonel olmayan
şekilde elektronik medya, televizyon, filmler, veya resimler yoluyla maruz kalmayı içermez.
TSSB Semptomları(Travma Sonrası Stres Bozukluğu)
Zorlayıcı Düşünceler(Intrusion) Kaçınma
➢ İstenmeden-tekrarlayan anılar Travmayla bağlantılı
➢ Travmatik kabuslar ➢ Düşünceler
➢ Flashbackler ➢ Duygular
➢ Hatırlatıcılara maruz kalındığında yoğun ➢ İnsanlar
veya uzun süreli rahatsızlık ➢ Mekanlar
➢ Konuşmalar
Bilişsel ve Duygusal Değişiklikler ➢ Aktiviteler
➢ Olayın önemli bölümlerini hatırlayamama ➢ Nesneler
➢ Kendi veya dünyayla ilgili olumsuz inançlar ➢ Durumlar
➢ Çarpıtılmış suçlama
➢ Travma ile ilişkili kalıcı olumsuz duygular (örn., korku, dehşet, öfke, suçluluk veya utanç).
➢ Önemli faaliyetlerde (travma öncesi) belirgin şekilde azalmış ilgi.
➢ Diğerlerinden yabancılaşmış hissetme (örn., ayrılma yada uzaklaşma).
➢ Kısıtlı etki: olumlu duyguları yaşamada kalıcı yetersizlik

Aşırı Uyarılma ve Aşırı Tepki Değişiklikleri

➢ Huzursuz veya saldırgan
➢ Abartılı irkilme
➢ Kendine zarar verme
➢ Aşırı tetikte olma
➢ Konsantrasyon problemleri
➢ Uyku problemleri
En sık rastlanan tanılar: Akut stres bozukluğu (olaydan sonra ilk bir ay içinde), Travma sonrası stres bozukluğu
(olaydan sonra 1 aydan fazla zaman geçmiş), Depresif bozukluk, Anksiyete bozukluğu, Duygudurum
bozuklukları, Kişilik bozuklukları vs.
Her travma sonrası tanı koyamayabiliriz. Bu semptomlardan çok azı hastada vardır ancak çok şiddetlidir,
bütün hayatını etkilemiştir ama diğer maddelerden puan alamıyordur. Bu demek değildir ki kişi bu travmayı
yaşamamıştır.

(Hoca bu kısımdan sonra asıl derse geçti.)

Travmatik olaylar herkeste aynı ruhsal etkilere, aynı şiddette etkilere sebep olmaz. Pek çok insan yaşamı
boyunca en az bir kere travmatik bir olaya tanık olarak dahi olsa maruz kalıyor. Ancak her insan TSSB
geliştirmez. Buna rağmen bazı semptom kümelerine travma geçirenlerde daha sık rastlıyoruz.
-------------
Bazı insanlar ne oluyor da travmadan çok fazla etkileniyorken bazıları hiç etkilenmiyor?
Bu konuda risk ve koruyucu faktörler devreye giriyor. Adli tıpta değerlendirme yapılırken travma süresinde
(peritravmatik) yer alan durumlar ele alınır. Ancak ruhsal izler doğrudan o olaydan etkileniyor olabileceği gibi
kişinin geçmişinden getirdiği(pretravmatik) ve olay sonrasında(posttravmatik) yaşanan durumlar da bu olayın
ruhsal etkisini azaltır ya da artırır.
Pretravmatik, peritravmatik, posttravmatik dönem kümülatif olarak kişinin ruhsal durumunu etkiler.

Risk Faktörleri ve Öncül Belirtiler

Pretravmatik(Travma Öncesi)
Mizaç:
➢ 6 yaşından sonraki duygu problemleri (ör: önceki travmatik etkileşimi, kaygı problemler,
dışsallaştırma)
➢ Önceki zihinsel bozukluklar (ör:depresyon, obsesif-kompulsive bozukluklar)
Genetik ve fizyolojik özellikler:
Yetişkinlerde;
➢ Kadın olma
➢ Travmaya maruz kalınan yaşın erkenliği
➢ Bazı genotipler TSSB’na yakalanma riskini arttırabileceği gibi koruyucu da olabilirler.
Çevresel faktörler:
➢ Düşük ekonomik statü
➢ Düşük eğitim
➢ Önceki travma deneyimleri (özellikle çocukluk dönemindeki)
➢ Çocukluk sıkıntıları (ör: boşanma, ölüm, maddi imkansızlıklar)
➢ Kültürel özellikler
➢ Düşük zeka
➢ Köken/etnik grup özellikleri
➢ Ailenin psikiyatrik geçmişi
Peritravmatik(Travma Süresinde)
Çevresel faktörler:
 Travmanın şiddeti (dozu) [TSSB geliştirme riskini arttırır]
 Algılanan yaşam tehdidi (anlam)(kişi olayı yaşarken öleceğini düşündüyse bu semptomları çok ciddi
şekilde arttırır.)
 Kişisel yaralanmalar
 Kişiler arası şiddet (Bu gibi durumların varlığı ya da yokluğu TSSB nin semptomlarının
şiddetlenmesine ya da daha hafif hissedilmesine sebep olur.)
Posttramvatik(Travma Sonrası)
Bu aşamada en önemli şey kişinin olayla baş etme yeteneğidir.
Mizaç:
 Olumsuz değer biçme
 Uygunsuz savunma stratejileri
 Akut stres bozukluğu geliştirme (Eğer akut stres bozukluğu geliştirdiyse o zaman olayın ileriye yönelik
etkilerinin şiddetlenme ihtimali vardır.)

Çevresel Faktörler:
➢ Olumsuz hatırlatıcılar
➢ Olumsuz hayat olayları (örneğin bu olay nedeniyle işini kaybetmesi, okulunu kaybetmesi)
➢ Finansal ya da başkta travma kaynaklı kayıplar
------------
Sosyal destek travma sonrasında dengeleyici unsurları olan bir koruma faktörüdür. Bir insana travma sonrası
yapabileceğimiz en iyi şey tıbbi destekten de öte sosyal destektir. Sosyal destek dediğimizde aile, arkadaşlar,
sosyal medya ve grup terapisi gibi şeyler düşünülebilir. Bizim burada kastettiğimiz şey toplumun o olay
karşısında kişiye nasıl yaklaştığı, iş yargıya gittiğinde yargının ona nasıl davrandığı, adaletin nasıl gerçekleştiği
ve bizi ilgilendiren şey de sağlık sisteminde ona nasıl davrandığımız, nasıl ele aldığımızdır.

Sağlık sisteminde karşımıza gelen kişiye suçlayıcı konuşmalarda bulunursak, küçümseyici ve yargılayıcı
bakışlar atarsak biz bu kişinin kötü hissetmesini sağlarız ve travma sonrasındaki dönemi zorlaştırırız. Çünkü
zaten tramvaya maruz kalan kişi tedirgindir ve karşısındaki kişinin onu yargılayacağından, ona
inanmayacağından endişe duymaktadır. Dolayısıyla bizim herhangi bir davranışımız karşımızdaki kişiyi olumlu
ya da olumsuz etkileyecektir.

Örneğin tramva sonrası genç bir kadının evlilik dışı gerçekleşen hamileliğini sonlandırırken onu kendi ahlak
normlarımıza göre yargılamamız kişinin uzun süre ruhsal sorunlar yaşamasına sebebiyet verebilir. Burada
kişiyi etkileyen olayın kendisi değil olay sonrasında karşılaştığı muameledir. Bu nedenle bu tarz vakalarda
çalışırken ön yargılarımızı dışarıda tutmalıyız. Beyaz önlüğümüzü giyerken ahlak normlarımızı, politik
görüşlerimizi, cinsiyetimizi, inanç sistemlerimizi, kültürel bilgilerimizi bir kenara koymalıyız. Düşünsel olarak
çıplak şekilde hastaya yaklaşmalıyız.

ÇIKMIŞ (Çıkmışlarda dersle ilgili pek soru yoktu o nedenle koyamadım. İyi çalışmalar.)
1.Aşağıdakilerden hangileri travma deneyimini olumlu veya olumsuz etkileyen pretravmatik faktörlerdendir?
I) Çevresel faktörler
II) Travmaya maruz kalınan yaş
III) Genetik ve Fizyolojik özellikler
IV) Önceki travma deneyimleri
V) Kültürel özellikler
Cevap: Hepsi
STAJ: ADLİ TIP
DERS: GÖRÜŞME TEKNİKLERİ-2
HOCA: AYŞEN UFUK SEZGİN
NOT SAHİBİ: AHMET FARUK TOPRAK
Ders blok ders olarak işlendiği için dersi ikiye bölerek o şekilde özetini çıkarıyoruz. Bu dersi görüşme
teknikleri-1 dersinin hemen akabinde çalışırsanız daha verimli olacaktır. Başarılar dilerim.
Adli görüşme bugüne kadar bildiğimiz klasik görüşmelerden çok farklı bir görüşmedir.
Adli görüşme nedir?
➢ Tarafsız perspektiften yaklaşım
➢ Olgusal bilgi edinme
➢ Suç olup olmadığının araştırılması
➢ Tıbbi veya yasal ortamda kullanılır.
Adli görüşmede çeşitli sorular karşımıza çıkıyor.
- Fiziksel kanıt var mı? Ancak fiziksel kanıtlar kaybolmuş olmuş olabilir, olmayabilir.
- Ruhsal kanıt var mı?
- Kanıtlar kalıcı mı yoksa tıbbi müdahale ile ortadan kalkabilir mi?
- Hayati risk oluşturuyor mu?
- Ruhsal hastalık var mı?
- Söylediklerinde güvenilir mi?
- Rızası var mı?
- Gerçek kurban mı? Yalan beyan? Güvenilir mi nasıl?
Adli ve Klinik Görüşme
Adli ve klinik görüşme arasındaki en büyük farklardan bir tanesi amaçtır. Adli tıbbın amacı bilgiyi olabildiğince
güvenilir ve doğru olarak elde etmektir. Klinik görüşmede ise değerlendirme ve tedavi sağlama vardır. Adli tıp
objektiftir ancak klinik görüşmede hastanın iyiliği adına onun tarafında olunur. Yargılamadan bu
değerlendirmelerin yapılması gerekmektedir. Adli tıptaki muhatap yani alıcı mahkemedir, yargıdır. Klinikte
muhatap hastanın kendidir. Görüşmeler resmidir ve kısıtlıdır. Gizlilik kısıtlanmıştır yani normal hasta-doktor
gizliliğinden farklı olarak edinilen bilgiler yargı mensupları ile paylaşılabilir, iki kişi arasında bir durum değildir
ve en önemli farklardan biridir. Hastanın yeterliliği sorgulanır.
Adli Görüşmelerde kullanılmak üzere İstanbul Protokolü yayınlanmaktadır.
Raporların, görüşmelerin doğruluğunu için bu protokolü kullanıyoruz.
Polikliniğinizde bulunması gereken numaralar unutulmamalı. (polis, aile sosyal
bakanlığı, savcılık, kadın koruma kurumları vs.)
Adli görüşme asla sorgulama değildir. Biz polis değil hekimiz.

• Adli görüşme ortamı uygun fiziksel koşullara sahip olmalıdır. (ışık, havalandırma vb. )
• Mahremiyet ve gizlilik sağlanmış olmalı (giriş-çıkış, telefon vs.)
• Görüşen ve görüşmecinin güvenlik emniyeti sağlanmış olmalı (kendi güvenlik kuvvetlerimiz olmalı
kişiyi getirenler hem bizim için hem kişi için risk faktörüdür.)
• Gerekirse çevirmen kullanılmalı (aileden biri olmamalı, ekipten birisi olabilir, kişiyle tanışık olmamalı)
• Yeterli olanaklar ve zaman sağlanmış olmalı
Kişiyi dinlerken fiziksel iz olmayabilir ancak biz psikolojik iz arıyoruz. Göz teması, beden duruşu, ses tonu gibi
kişide oluşan duygulanımlara dikkat ederek görüşmeyi yapmalıyız.
Yeniden travmatize etmeden görüşme yapmamız gerekmektedir.
➢ Direktif verici veya sorgulayıcı biçimde soruları yöneltmeme, kişiden izin alma
➢ Uygun görüşme ortamı sağlamaya çalışma
➢ Mesafeli, otoriter, duyarsız, suçlayıcı , yargılayıcı tutum ve davranışlardan kaçınma
➢ Kişiye seçme, belirleme, sınırlama olanağı tanıma

Yine normalde olduğu gibi görüşme kapıdan giriş ile başlar. İpuçlarını izleyerek , travmatik deneyimin içeride
yarattığı ince ipuçlarını yansımalarına bakılmalıdır. (yüz ifadesi, göz hareketleri, beden dili, flashback,
dissosiasyon) Sorular yumuşak ve nazik bir ifadeyle sorulmalı.

Aktif dinleme konuşmaktan çok dinleme değil , nasıl ilettiğini ve ne söylediğini duymaktır. Bazen
söylenmeyen şey söylenenden önemlidir.

Özellikle istismar vakalarında hastayı görüşme odasında hasta giyinikken karşılamalıyız. Muayeneyi doğrudan
cinsel bölgelerden başlanılmamalı. Kişinin kendini rahat hissedeceği bölgelerden başlayarak tüm vücut
muayenesi yapılmalıdır.

Baştan bilgi verip onam almalıyız. Eğer bunu yapmazsak başımız derde girebilir. Kendimizi tanıtarak,
görüşmenin nedenini, nasıl yapılacağını anlatarak görüşmeye başlanılmalı. Karşı cins beden muayenelerinde
mutlaka yanımıza karşı cinsten (hastane personelinden) birini almalıyız aksi takdirde hasta hakkımızda
istismar suçlamasında bulunabilir. Önce kendimizi sağlama almalıyız bunu yaparken hastanın da güvende
olmasını sağlarız. Aslında durumu bu şekilde yöneterek iki tarafı da sağlama almış oluruz.

Her muayeneyi yaparken mutlaka bilgilendirerek yapmalıyız. Örneğin şimdi kolunuzu muayene edeceğim,
şimdi göğüslerinizi muayene edeceğim. Yani karşımızdakine bütün bunların tanı ve tedavi amaçlı olduğunu
belirtmeli ve hissettirmeliyiz.

Psikiyatrik değerlendirmelerde;

- Aile öyküsü
- Ortaya çıkan şikayetleri
- Geçmiş ruhsal öykü
- Tıbbi öykü
- Geçmiş pre-peri travma dönemleri
- İşlevsellik
- Ruhsal durum muayenesi

İntihar vakaları çok sık olmaktadır. Vakaların yaklaşık %40’ı çoktan denemiştir bile. O yüzden dikkatli
olmalıyız.

Travma öyküsü alırken olay anı, sonrası, yeri, zamanı, kullanılan aletler kişiler detayları atlamadan öykü
alınmalıdır.

Önden kelepçe ve arkadan kelepçe arasında fark vardır. Arkadan kelepçe kişinin rahatsız hissetmesi ve
sıkışma sendromu gibi başka tıbbi sorunların ortaya çıkmasına sebep olabilir.

Kişi geldiğinde önce gergin olur genel konular konuşulduktan sonra rahatlatılır ve yanımızdan ayrılırken
rahatlamış bir şekildedir.

- Önce genel açık uçlu genel sorular sorulurken görüşmenin devamında detaylandırılmış sorulara
geçilebilir.
 - Kişinin kendi dili ve zamanlamasına özen gösterilmelidir.
- Neden? Niçin? Soruları sorulmamalıdır çünkü bu sorular yargılayıcı sorulardır. Ne oldu, nasıl oldu,
nerede oldu gibi sorular sorulabilir.
- Hasta izni ile ses kaydı alınabilir ancak yine de hastayı dinlerken mutlaka yazılı şekilde not alınmalı ve
rapor hazırlanmalıdır.
- Görüşme sırasında ders verilmemelidir.
- Görüşme bitirilirken eksik kalan kısımlar var mı kontrol edilmelidir.

Hastanın istemediği durumlarda muayene gibi durumlarda mutlaka not edilmelidir. “Hasta beden muayenesi
istemedi” gibi. Zorla muayene yapılmamalıdır. Vücut bakısı yapıldıktan sonra vücut muayenesi yapmak için
mutlaka tekrar onam alınmalıdır.

Hoca dersin bu kısmından sonra örnek bir görüşme videosu izletti. Ve video üzerinden hataları yorumladı.

Sorular:

1.İstanbul protokolüne göre hangisi yanlıştır?

c) Görüşmede ve muayenede sağlık personelinin güvenliği için kolluk kuvvetlen odada olmalıdır.

2. Aşağıdakilerden hangisi adli görüşmede sorulabilecek sorulardan değildir?

A. Nasıl

B. Kim

C. Nerede

D. Ne zaman

E. Niçin

(E)

3. Aşağıdakilerden hangisi adli beden muayenesi sırasında dikkat edilmesi gerekenlerden değildir?

A. Rahat ve güvenli ortam sağlanmalı

B. Endişeleri dikkatle dinlenmeli.

C. Rahatsız olsa bile farklı odaya götürüp ortam değişikliği yapılmamalı

D. Gerektiğinde ara verilmeli

E. Hastaya bu işlemin neden yapıldığı hatırlatılmalı

(C)
STAJ: ADLİ TIP
Ders: Asfiksi
Hoca: Prof. Dr. Nevzat Alkan
Not sahibi: Ömer Faruk Özbey

2 asfiksi dersi blok işlendi. Hoca dersi sohbet, hikâye anlatımı şeklinde işledi slayttan birkaç fotoğraf üzerine
konuştu ancak slaytın neredeyse tamamını atladı. Anlattığı yerleri nota ekledim. Çıkmışlarda konuyla alakalı
sorulan soruları 189 özetinde anlatılan şekliyle yazmak durumunda kaldım çünkü bu derste bahsedilmedi ve
slaytın geneli fotoğraflardan oluşuyor.

Önceki psikiyatrik adli tıp dersi için sorulan bir soruyla başlandı: Neden Belçika ve Lüksemburg’da cezai
ehliyet 18 yaşında? Çünkü Belçika 10 milyon, Lüksemburg 600 bin nüfusa sahip, suç oranı düşük, işlenen
suçları da kendi aralarında çözüyorlarmış diye öyle yapmışlar. Amerika niye 7? Bazı eyaletlerde hala idam
cezası bile var, ABD katı bir ülke.

Bu derste asfiksi yüzünden ölümler, daha spesifik olarak da asılardan bahsedilecek.

Asfiksi kelime anlamı olarak Latincede nabızsızlık, nabzın durması. Bugünkü kullanım olarak kişinin çeşitli
sebeplerce oksijensiz kalma durumu.

Asfiksi neden olur:

1- Bazı hastalıklar yüzünden hastanın oksijenlenmesi bozuluyor ve hastalar ölüyor: AC hastalıkları, göğüs
hastalıkları, kalp dolaşım sistemi hastalıkları, hematolojik hastalıklar, MSS hastalıkları, beyin sapı, solunum
problemleri. Bu hastalıklar yüzünden ölenler adli tıbbın karşısına pek gelmez örneğin KOAH yüzünden ölen
hastada otopsi yapılmaz, adli tıbba gönderilmez ancak bazı durumlarda adli tıbba yansıyor: tıbbi uygulama
hatası.
2- Dış etkiler: Ortamda oksijen yok, yetersiz ya da yerini başka gazlar almış, akciğerlere hava girişi
engellenmiş, Hava yerine başka maddeler solunmakta, Göğüs hareketi engellenmekte, hücresel seviyede
oksijen nakli durmuş

2010 yılında Sağlık Bakanlığı mezarlıklarla, insanların nasıl gömüleceğiyle ilgili bir yönetmelik çıkarıyor.
Yönetmeliğe göre: önce ölen kişi mutlaka bir tıp doktoru tarafından muayene edilir, olağandışı durumlarda
muhtar, ihtiyar heyeti üyesi ya da jandarma komutanı yapabilir. Muayenede doktor ölümün adli nitelik
taşımadığını düşünüyorsa gömdürebilir. Ya toplum sağlığı ya da aile sağlığı merkezindeki hekimlere nöbet
koyuluyor.

1. senaryoda: 80 yaşındaki ileri evre kanser hastası kadın ölüyor hastanede nöbetçi hekim tarafından
muayene ediliyor. Şüpheli bir durum yok, kaza cinayet gibi adli nitelik taşımıyor, hekim gömülmesi için izin
veriyor.
2. senaryoda: Eğer şüpheli durum varsa hekim durumu kolluğa (şehirde polis, kırsalda jandarma), kolluk
savcıya bildirir. Ceza Muhakemesi Kanunu’na göre savcı olaya el koyup gerekiyorsa otopsi yaptırır. (Çıkmış)

3. senaryoda: hastanede tedavi görmekte ölen hasta ölüyor, gömme izin belgesini düzenleyen hekim tedavi
eden hekim, başhekim de onaylarsa hasta gömülebiliyor. (Hoca burada yanlış tedavi yapan doktorun ölüm
belgesi verebilmesinin ve çalıştığı hastanenin başhekimince bunun onaylanmasının suistimal
edilebileceğinden bahsetti.) Sosyokültürel veya dini sebeplerden ötürü cesedi erken gömmek isteyen yakınlar
daha sonra yanlış tedavi yüzünden olduğunu iddia edip otopsi isterlerse yine ceza muhakemesi kanununa
göre savcılık veya mahkeme kararıyla fethi kabir yapılabilir.
Hocanın anlattığı örnek olay: Turgut Özal öldükten sonra otopsi yapılmamış. 18 sene sonra zehirlendiği
iddiasıyla otopsi yapılıyor. Ceset bozulmamış, sabunlaşmış. Verildiği iddia edilen dört maddeden üçü
çıkmamış sadece yağ dokuda eser miktarda bir tarım ilacına rastlanmış, o da sonradan yasaklanacak olan bir
ilaç ve o yıllarda kullanımda. Yani birçok kişide çıkabiliyormuş, ayrıca bulunan dozun öldürmeye yetmeyeceği
söylenmiş. Ölüm nedeni tam tespit edilememekle birlikte zehirlenme olmadığı büyük ihtimalle kalp kökenli
olduğu raporlanmış.

Ası gördüğümüzde kaza, intihar, cinayet olabilir.

Ortadoğu ülkelerinde sık kullanılan bir intihar
yöntemi. (Eskiden de idam şekli olarak
kullanılıyordu.)

Kadına bakalım, sandalye, boynunda halat,

muhtemelen intihar etmiş ancak cinayet de olabilir.
Şüpheyle yaklaşmak gerekiyor. Öldürülüp sonradan
asılmış da olabilir. Not bırakmış mı vs. yazısı
incelenir onun mu değil mi? Bu tür durumlarda önce
olay yeri sonra ceset sonra adli tahkikat dosyası
incelenir. Savcılık polise talimat veriyor ve ölen
kişinin internet erişimi olan cihazlarına el koyularak
araştırılıyor. Son günlerde intihar etme yöntemleri,
nasıl kolay ölünür gibi şeylere bakılıyor.
Tam ası: vücut hiçbir yere değmiyorsa buna tam ası
diyoruz.
Eğer vücut bir yerlere değerse tam olmayan ası
olur. Yandaki kadın tam ası.

Fotoğraftaki cesette olduğu gibi eğer düğüm

ensede değilse tipik olmayan ası deniyor. Düğüm
ensedeyse tipik ası deniyor. Bu otopsi bulgularını
etkiliyor.
 Bu fotoğraftaki cesette idrar çıkışı olduğunu görüyoruz.
Asılardan sonra idrar, dışkı çıkışı olabilir. Erkeklerde ejakülasyon da
olabilir. (Örnek olay: öldürülmüş bir kadının iç çamaşırında sperm
bulunuyor ancak sperm öldüren şahsa ait değil. Otopsi salonunda yan
masada bulunan ası ile ölmüş başka cesede ait olduğu anlaşılıyor.
Teknisyenin bir cesetten diğerine eldiven değiştirmeden dokunduğu
düşünülerek ceza verilmiş.) Fotoğrafta tam olmayan, tipik olmayan bir
ası görüyoruz. Aynı zamanda üzerinde kan var. (Kan model analizi: kan
örneğine bakılıp kaç metreden nasıl bir açıyla gelmiş, ne kadar
büyüklükte gibi soruları cevaplamaya çalışarak yaşanmış fiziksel olayları
tahmin etmeye çalışılması. Türkiye’de pek yaygın değil.) Kan kime ait
olabilir? Adamın kendi kanı olabilir önce bileklerini kesmiştir ölmemiştir
daha sonra asıyı denemiştir. Başka birine ait olabilir, önce birini
öldürmüş olabilir daha sonra kendini asmış olabilir. Buna ikili ölüm
denir. Başkasına ait olabilir ancak diğer kişi ölmemiş olabilir ya da
cesedi bulunamamış olabilir. Şüpheli olan biri varsa onla
karşılaştırabiliriz ancak Türkiye’de bir DNA veri tabanı sistemi yokmuş.
Batıda bazı ülkelerde suçluların DNA örnekleri saklanıyor ve şüpheli
durumlarda eşleşen var mı diye kullanıyorlar, Türkiye’de saklama
yasak olduğu için yok.

Bu şekilde biri diğerinin üzerine suç atabilir mi, eğer saç teli alıp olay yerinde bırakılıp sanki o kişi yapmış gibi
lanse edilebilir mi sorusu üzerine hoca böyle durumların çok yönlü değerlendirildiğini kamera kayıtları, görgü
tanıkları vs birçok faktörün birlikte ele alındığını söyledi.

Ası durumunda nefes alıp veremediği için, medulla spinalis hasarlanmış olabileceği için ya da kanlanma
engellendiği için kişi ölmüş olabilir.

Cesedin illa yukarıdan asılı olması gerekmez. Kalorifer peteğine bile asılı olabilir. Özellikle cezaevlerinde
görülüyormuş.

Yandaki fotoğrafta boyunda görülen ize telem deniyor.

Hocanın derste anlattıkları bu kadardı, çıkmışlarda sorulduğu için bu

kısmı 189 özetinden alıyorum:

1) ASI İLE BOĞMA

Telem ası vasıtası ile meydana gelen ve ası vasıtası çıkarıldığında boyun
bölgesinde görülen izdir. Genellikle çene ve larinks arasındadır.

Yüksekten asma durumunda telem düğüme doğru yükselici,

yüzeyelleşici vasıf gösterir ve bu iz vücut eksenine dik değildir. Bağ ile
boğmada ise bu izin vücut eksenine dik olması beklenir.
Bağ ile boğmada: İz vücut eksenine dik, derinlik her yerde eşit
(çıkmış)
Telemin genişliği ve derinliği, ası vasıtasına ve asılı kalma süresine bağlıdır. Çok uzun süre asılı kalmışsa
derinleşebilir. Telem önceleri soluk renkte olup, daha sonra kuru ve kahverengi bir hal alarak parşömenleşir.
Kayan ilmek hazırlanmış ise, telem boynu çepeçevre saran ve her yerde derinliği aynı olan bir özellik gösterir.
Ası vasıtası ile cilt arasına gömlek-kazak yakası, mendil sıkışmış ise telem süreklilik göstermeyebilir, aynı
zamanda ası vasıtası olarak yumuşak bağ kullanılmış ise veya vücut asıdan hemen indirilmiş ise telem çok
hafiftir veya hiç oluşmayabilir.

Fotoğraflarda da göründüğü üzere iz düğüme doğru yükselip yüzeyelleşiyor. Bu ası izi olduğunun
göstergesidir.

Livor mortis (ölüm sonrası morarma)

Ölüm belirtilerinden biridir. Kanın vücudun zemine yakın yerlerinde çökmesi sonucu olur, deride kırmızı
morumsu renk değişikliklerine neden olur. Kalp durduğunda kan vücutta hareketi edemez ve ağır eritrositler
yerçekimi etkisiyle kan serumunun içinde çökerler. Kan kaybı vs olan durumlarda ölü lekeleri kısmi ve daha
soluk olur. Maksimum morluk 6–12 saat arasında gözlenir. Kan dolu aralıklarına göllenir. Ölü lekesi kılcal
damarlar baskılandığı için toprak ya da başka bir nesne ile temas halinde olan vücut bölgelerinde meydana
gelmez.

Bası gören yerde ölü lekesi oluşmaz. (Basıdan dolayı kan doku dışına çıkamaz ve böylece leke oluşamaz.)

Ası ölümlerinde eldiven ve çorap şeklinde ölü lekeleri oluşur.

0-9 saat arası ölü lekeleri: Vakanın pozisyonunu değiştirdiğimiz konumda ölü lekeleri olur, eldiven çorap
şeklinde olan ölü lekeleri bu durumda oluşmaz.

9-18 saat: Vakanın hem pozisyonunu değiştirdiğimiz konumda ölü lekeleri olur hem de eldiven çorap tarzı ölü
lekeleri olur.

18 saat sonrası: Pozisyonu değiştirsek bile artık ölü lekeleri çoktan fikse olmuştur. Pozisyona göre değişmez.
Yalnızca eldiven çorap tarzı ölü lekeleri görülür.

Aşağıdaki fotoğraflardaki ceset ası vakası olduğundan eldiven çorap şeklinde ölü lekeleri görülüyor. Fakat
hastanın pozisyonu değiştirilmiş (ipten alınıp sırt üstü yatırılmış) buna rağmen sırtta ölü lekesi oluşmamış. Bu
demek oluyor ki hasta ipten vefattan 18 saat geçtikten sonra alınmış. Çünkü sırtta ölü lekesi yok yalnızca
eldiven çorap şeklinde var. 1. Fotoğrafta hastanın çekal bölgeden çürümeye başladığını görüyoruz. Bu en
küçük parça çürüme bile bize ölümün en az 48 saat önce gerçekleştiğini gösterir.
2) BAĞLA BOĞMA:

İz vücut eksenine dik, derinlik her yerde eşit (Ası ile farklı). Bağla boğma olayını insan kendi kendine de
yapabilir.2 defa çok sıkı düğüm atar ve bu şekilde kendini öldürebilir. İntihara karar veren bir insan değişik
yöntemler kullanarak kendini öldürebilir.

3) AĞIZ BURUN KAPANMASI:

Küçük bebekler, madde etkisindeki insanlar kazara bu duruma düşüp oksijensiz kalarak ölebilir. Burada
gerçekten kazara bir ölüm mü yoksa cinayet mi diye aydınlatmak için boğuşma, kavga izi vs var mı mutlaka
bakılmalı.

4) YABANCI CİSİM ASPİRASYONU:

Kaçan cismin ölüme sebep olması için solunum yollarında tam tıkama yapması şart değil. O bölgede ödeme
sebep olarak ölüme sebep olabilir.

5) OTOEROTİK ASFİKSİ:

Geçici anoksinin seksüel hazzı arttırması. Ölüm yeri incelemesinde; Kendini göreceği pozisyon ya da ayna,
pornografik materyal ya da video, video kamera, çıplaklık, iç çamaşırı, kilitli ev/oda/ banyo, mastürbasyon
hali, yerle temas mevcut gibi materyal ve durumların görülmesi bu durumdan şüphelendirir.

6) ORTAMDA OKSİJEN YOKLUĞU VEYA BAŞKA GAZ SOLUMA

7) SUDA BOĞULMA:

-Ölen kim? Suda tanınmaz hale gelebilir. Bu

yüzden ölen kişinin kimliğini bulamaya
çalışmak önemli (Aksesuarlar, DNA testi vs.)
-Ölüm sebebi nedir?
-Kişi suda mı boğulmuş yoksa
ceset mi suya atılmış?
-Ceset suda ne kadar kalmış?

Gibi soruların cevaplarının

bulunması gerekir.

Suda boğulmalarda:

• Soğuma, hızlı

• Ölü leke, pozisyonel çürüme, geç

ve baştan

• Çamaşırcı kadın eli ve ayağı (Keratin tabakasının su alıp şişmesi ile)

• Kaz derisi görünümü

• Ağızda ve burunda mantar köpüğü (su ve sürfaktan teması köpüksü sıvı oluşturur.)

Ceset baş aşağı durduğundan çürüme baştan başlar ayak ve bacaklarda çürüme başlamaz.>>>Zenci başı
dediğimiz durum oluşur. (Soldaki fotoğraf). Mikroorganizma ve deniz canlıların yemesi ile vücudun diğer
bölümlerinde çürümeler başlar. (Sağdaki fotoğraf)

Diatom analizi (fitoplankton): Suda yaşayan tek hücreli hayvan ve bitkilerdir. Suda boğulmalarda yapılır.
Sternum, karaciğer, beyinden örnek alınır.
ÇIKMIŞLAR

1) Otopsi hangi kanuna uygun olarak yapılır? X2 (17-18 E Grubu) (19-20 E Grubu)

C) Ceza Muhakemesi Kanunu

2) Oksijensiz kalma sonucu gelişen ölümlerle ilgili hangisi doğrudur? (17-18 E Grubu)

C) Kazaya bağlı olanlar sıklıkla yabana cisim aspirasyonuna bağlıdır.

3) 0ksijensiz kalma sonucu gelişen en ölümlerle ilgili verilen kavram ve bilgilerden hangisi yanlıştır?

A) Kadınlarda en sık intihar sebebi iple ası olayıdır.

B) Ensede belli belirsiz görünen yönelimi yukarı doğru olan ası izine telem denir.
C) Bağla boğulmada oluşan iz vücut eksenine paralel ve derinlik her yerde aynı değildir.
D) Suda oluşan boğulmalarda cesedin suda çok kalmasına bağlı çamaşırcı eli genelde oluşur.
E) Suda boğulmaya bağlı ölümlerde genellikle çürüme kafa hizasından başlar.

4) Asfiksiler ile ilgili olarak hangisi yanlıştır? (19-20 E grubu)

A) Asılar cinayet veya intihar amaçlı ya da kazaen oluşabilirler.

B) Öldürüldükten hemen sonra suya atılan cesetlerde de zenci başı görülebilir.
C) İnfantisit (yenidoğan çocuğun namus amaçlı öldürülmesi) ile ilgili olarak artık ceza kanunumuzda cinayeti
işleyen şahsın cezalandırılmasına yönelin olarak ceza indirimi söz konusu değildir.
D) Bağla boğmada bağ izi genellikle yükselici ve yüzeyelleşici özelliktedir.
E) Solunum yoluna yabancı cisim aspirasyonu küçük çocuklarda ve bilinç durumu bozuk hastalarda daha
sıklıkla gözlemlenmektedir.

Cevaplar

3-C 4-D
Hatırlayacağımız üzere yükselici ve yüzeyelleşici özellik yüksekten ası durumunda oluyordu. Bağla boğmada
ise iz vücut eksenine dik, derinlik her yerde eşitti.
PSİKİYATRİK ADLİ TIP
Staj: Adli Tıp
Ders: Psikiyatrik Adli Tıp 14.09.2022 Çarşamba
Hoca: Prof. Dr. Nevzat ALKAN
Not sahibi: Adem Tunçez
Bu derste akıl hastalığı-suç ve yaş-suç ilişkisi Türk Ceza Kanunu’nun maddeleri üzerinden işlenecektir.
Günümüzdeki TCK 26.09.2004 tarihinde kabul edilmiş ve 01.06.2005 tarihinde yürürlüğe girmiştir.

Akıl Hastalığı

MADDE 32- (1) Akıl hastalığı nedeniyle, işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayamayan
veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmış olan kişiye
ceza verilmez. Ancak, bu kişiler hakkında güvenlik tedbirine hükmolunur.

Güvenlik tedbiri kararı toplumdan izole etmek içindir. Akıl hastaları için bu akıl hastaneleri oluyor ama adli
birim denen yerlerde yani çevresinde jandarmanın nöbet tuttuğu giriş çıkış savcının denetiminde olan yerler.
Akıl hastalığı deyince bipolar bozukluktan kişilik bozukluğuna şizofreniden madde bağımlılarına kadar hepsi
bu kategorinin (TCK 32) içinde değildir, buna uzman ve bilirkişiler karar verir.

Akıl hastalığı iki başlığa ayrılabilir: psikoz ve nevroz. Psikoz iç görünün kaybolduğu durumlardır, psikozu olan
kişiler hastalığını kabul etmezler. Nevroz ise kişi hasta olduğunun farkında ve rahatsız ama çözüm
üretemiyordur. Bu gibi durumlar akıl sağlığı hakkında karar verirken göz önünde bulundurulur.

MADDE 32- (2) Birinci fıkrada yazılı derecede olmamakla birlikte işlediği fiille ilgili olarak davranışlarını
yönlendirme yeteneği azalmış olan kişiye, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezası yerine yirmi beş yıl,
müebbet hapis cezası yerine yirmi yıl hapis cezası verilir. Diğer hallerde verilecek ceza, altıda birden
fazla olmamak üzere indirilebilir. Mahkûm olunan ceza, süresi aynı olmak koşuluyla, kısmen veya
tamamen, akıl hastalarına özgü güvenlik tedbiri olarak da uygulanabilir.

Adalet bakanlığına bağlı bilirkişi yapılanması var ve

Hoca burada örnek olarak medyadan bildiğimiz
samuray kılıçlı katilden bahsetti. 35 yaşında olan bu kişi
18 yaşından beri şizofreni tanılı ve muhtelif tedaviler
görüyor. Babası ona ev tutmuş, tek başına yaşıyor.
Birgün akşam tanımadığı bir kadını kılıçla öldürüyor
sonra eve çıkıp oturuyor.
Adli tıp kurumu madde 32’ye girmesine rağmen
‘’madde 32’ye girmez’’ şeklinde rapor yazdı. Bunun
nedeni madde 57 ile serbest kalması durumunda olayın
toplumda yaratacağı tepkiydi. Madde 57 aşağıda
tartışılacaktır.
(Hoca buradan sonra bu kurumun kurul ve
dairelerinden bahsetti sağ kutucuğa ekledim)
8 tane kurulu ve 7 dairesi vardır:
1.Kurul ölüm dosyalarına bakar
2 Kurul yaralanmalara
3.Kurul Cumhurbaşkanlığı affı, infaz erteleme,
beden gücü kaybı vs.
4.Kurul psikiyatrik olaylara
5.Kurul babalık testi ve narkotik maddelere
6.Kurul cinsel saldırılara
7.Kurul ölümle sonuçlanmamış tıbbı uygulama hata
iddialarına
8.Kurul ölümle sonuçlanmış tıbbı uygulama hata
iddialarına bakar
1-Morg dairesi otopsi yapar
2-Trafik dairesi trafik kazalarını değerlendirir
3-Fizik dairesi el yazı incelemesi, sahtecilik, balistik
değerlendirmesi vs.
4-Adli bilişim dairesi ses görüntü analizi yapar
5-Kimya dairesi zehir narkotik değerlendirmesi
6-Biyoloji dairesi biyolojik materyal arama
7- Gözlem dairesi akıl hastası şüphelilerini izler
Akıl Hastalarına Özgü Güvenlik Tedbirleri

MADDE 57- (1) Fiili işlediği sırada akıl hastası olan kişi hakkında, koruma ve tedavi amaçlı olarak güvenlik
tedbirine hükmedilir. Hakkında güvenlik tedbirine hükmedilen akıl hastaları, yüksek güvenlikli sağlık
kurumlarında koruma ve tedavi altına alınırlar.

MADDE 57- (2) Hakkında güvenlik tedbirine hükmedilmiş olan akıl hastası, yerleştirildiği kurumun sağlık
kurulunca düzenlenen raporda toplum açısından tehlikeliliğinin ortadan kalktığının veya önemli ölçüde
azaldığının belirtilmesi üzerine mahkeme veya hâkim kararıyla serbest bırakılabilir.

Bu madde ülkemizde şu şekilde işliyor; Suçlu kişi, akıl hastanesinde tedavi görüp yaklaşık 8-14 ay sonra
“Toplum açısından zararı yoktur.” denilerek salınıyor. Bu madde akıl hastalığı olmayan kimseler tarafından da
istismar edilmeye çalışılıyor. Suçlu kişi kendine akıl hastası süsü vererek (temaruz/simülasyon) cezadan
kaçmaya çalışıyor.
Oysaki Hocaya göre bu maddede işlediği suç kadar akıl hastanesinde yatma şartı olsa çok doğru bir karar
olacaktır.

Anne baba ayrılmış genç çocuk sosyal hizmetlerin yurdunda yetişirken çeşitli suçlar işliyor ve çocuk cezaevine
gönderiliyor. 18 yasını geçince yurttan çıkıyor ve yine suç işliyor ardından cezaevine giriyor. Sonra hafta sonu
topluma intibak etsin diye izinli çıkartıyorlar. Bu kişi tanımadığı bir kadını takip ediyor ve kadını bıçaklıyor. Bu
adam kişilik bozukluğuna sahip. Kriminal bir özgeçmişi var suç işlemekten kendini alıkoymuyor ve işlediği
suçtan da pişmanlık duymuyor bu tür insanlar çok suç işlerler. Adli tıbbın yaklaşımı bunların cezai ehliyete
sahip oldukları yönündedir.

Ceza Hukukunda Yaş Kategorileri

MADDE 31- (1) Fiili işlediği sırada on iki yaşını doldurmamış olan çocukların ceza sorumluluğu yoktur. Bu
kişiler hakkında, ceza kovuşturması yapılamaz; ancak, çocuklara özgü güvenlik tedbirleri uygulanabilir.

MADDE 31- (2) Fiili işlediği sırada on iki yaşını doldurmuş olup da on beş yaşını doldurmamış olanların
işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayamaması veya davranışlarını yönlendirme yeteneğinin
yeterince gelişmemiş olması halinde ceza sorumluluğu yoktur. Ancak bu kişiler hakkında çocuklara özgü
güvenlik tedbirlerine hükmolunur.

İşlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama ve bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme
yeteneğinin varlığı halinde, bu kişiler hakkında suç, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasını gerektirdiği
takdirde on iki yıldan on beş yıla; müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde dokuz yıldan on bir yıla kadar
hapis cezasına hükmolunur. Diğer cezaların yarısı indirilir ve bu halde her fiil için verilecek hapis cezası yedi
yıldan fazla olamaz.

MADDE 31- (3) Fiili işlediği sırada on beş yaşını doldurmuş olup da on sekiz yaşını doldurmamış olan kişiler
hakkında suç, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde on sekiz yıldan yirmi dört yıla;
müebbet hapis cezasını gerektirdiği takdirde on iki yıldan on beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Diğer
cezaların üçte biri indirilir ve bu halde her fiil için verilecek hapis cezası on iki yıldan fazla olamaz.
Özetle;
12 yaşından küçükse cezai ehliyeti yoktur.
12-16 yaş arasında ise fiilin sonuçlarını anlayıp anlamadığına bakılır. Anlamıyorsa cezai ehliyeti yoktur,
anlıyor ise ceza indirimi uygulanır.
16-18 yaş arasında ise ceza indirimi uygulanır.

Cezasızlık yaşı ülkelere göre farklılıklar göstermektedir. Bazı örnekler aşağıda verilmiştir.

ABD’nin bazı eyaletleri, İsviçre, Hindistan 7

İngiltere’nin bazı kısımları, Endonezya 8
Ukrayna, Yeni Zelanda 10
Türkiye, Kore, Brezilya 12
Fransa, Polonya 13
Çin, Almanya, İtalya, Rusya 14
Arjantin, İspanya 16
Belçika, Lüksemburg 18

Cezasızlık yaşının büyük olması ve çocuk yaş grubuna ceza indirimi uygulanması çocuklara dilencilik, kapkaç,
cinayet vb. suçların işletilmesinin önünü açmaktadır.

ÇIKMIŞ

Aşağıdaki ifadeyi doğru (D) ya da yanlış (Y) olarak işaretleyiniz.

(D) 12 yaşın altında olan çocukların yaşa bağlı olarak ceza ehliyetleri söz konusu değildir.

2019-2020 Bitirme Sınavı

STAJ: Hekimliğin Yasal ve Toplumsal Yönü

DERS: Adli Raporlar 1

HOCA: Cüneyt Destan CENGER

NOT SAHİBİ: Büşra Ebrar HOSTALI

Dersin başında başka bir hoca gelip ‘’kafa kaidesinde epidural kanamayı neden görüyoruz?’’ diye
önceden sormuş olduğu sorunun cevabını istedi. Kafa tabanında Dura fibröz bantlarla kafa kaidesine
çok yapışık. Hematom oluşacak boşluk bulamıyor.??

Tanımların önemsiz olduğunu zaten önceden anlatıldığını söyledi.

İş kazası her zaman bir adli olgudur. Ölüm nedeni açıklanamayan olgular adli olgudur. Genital
bölgesinden kanamayla gelen 10 yaşında bir çocuk adli olgudur. İntihara teşebbüs olgusu, ateşli silah
yarası, elektrik çarpması adli olgulardır.

Örnek: 70 yaşında bir hasta trafik kazası sonucu uyluğunu kırıyor. Ortopedi ameliyatı sonrası serviste
yatarken vefat ediyor. Ceset hemen verilmez. Adli kaşesi olan olgularda ölü muayenesi yapılmalı.
Hastane polisi aracılığıyla savcıya haber verilmeli. O günkü nöbetçi adli tıp doktoru gelerek ölüm
sebebini araştırır.

Örnek: Babası oğlunu, çocuk cerrahına getirip sünnetini yapar mısınız? Diye soruyor. Tıbbi gerekçeler
hariç adli olarak öyküsü alınmalı. Nerede yaşadıkları sorgulanmalı. Eğer ebeveynler boşandıysa
çocuğun velayeti kimdeyse o kişiden onam formu alınmalı. Bu örnekte eğer velayet annesindeyse
sünnet işlemi baba getirdiği için yapılmamalı. Muayenesi yapılabilir ancak hayati tehlikesi yoksa
cerrahi işlem onamı, velayet sahibinden alınmalı.

Örnek: 17 yaşında rinoplasti yaptırmak isteyen kız geliyor. Ameliyatı ebeveyn onamı olmaksızın
yapılamaz.

Dünyada 18 yaş altı çocuktur. Türkiye’ de 15 yaş altı çocukların cinsel birliktelikte rızası yoktur olarak
kabul edilir.

Örnek: 15 yaşına 1 ay kala bir kız geliyor. Sevgilisiyle kendi rızasıyla, fiziksel şiddete maruz kalmadan
cinsel birliktelik yaşadığını ifade ediyor. Hastane polisine ihbar edilmeli. Adli olgu olarak
değerlendirilir. İkamet bölgesindeki çocuk şubeyle iletişime geçilir.

15-18 yaş arasında (cinsel birlikteliğin başladığı yaş referans alınır.), karşı taraf 24 yaşında, evlenmeyi
vaat ediyor. Hile, içeceğe ilaç koyma, fiziksel şiddet tehdidi veya fiziksel şiddet içeriyorsa adli olgudur.

Bunlar adli süreçte değerlendirilir. Doktorlar 18 yaş altı bütün cinsel birliktelik olgularını adli vaka
olarak değerlendirmeli.

Örnek: Kız 16, erkek 15 yaşından 2 ay küçük. Farik meyiz?? 12-15 yaş arası yapılan yanlışlarda, yaptığı
eylemin hukuki anlam ve sonuçlarını bilip bilmediği değerlendirilir. 12 yaş altı ceza yok. Sadece
koruma tedbiri var. Mental kapasite değerlendirilir. Bugün günlerden ne? Doğum tarihi, deyimlerin
anlamı vs. sorulur. Mini mental test gibi (mavi, şahin, lale). Erkek çocuk küçükse(15 yaş altı) ve yapılan
eylemin ne olduğunu anlamıyorsa kız da 15 yaşından büyük olduğundan erkek çocuk mağdur
konumundadır.

Çocuklar (18 yaş altı) meraktan birbirlerini tanımaya çalışarak birbirlerine dokunabiliyor. Eskiden yaş
farkı (4yaş) önemliydi. Şu an önemli olan eylemin nasıl gerçekleştiği. Yakın veya aynı yaşlarda artık
akran ilişkisi olarak değerlendirilebiliyor.
Önce resmi nikah kıyılmalı sonrasında isteğe bağlı imam nikahı kıyılabilir. 17 yaşından önce
evlenilemez ancak çok ekstrem durumlarda 16da evlenilebilir.

Ceza veriliyorsa caydırıcı olmalı. Ceza eylemin boyutuyla orantılı, aynı suçu işleyen herkese eşit
olmalı. Laserasyonda doku köprüsü olurken kesici alet yarasında doku körüsü yok ve yarık dudakları
düz olur. Laserasyonda altında kemik varsa(yüz yanak gibi) künt travmalarda da düz olur. Ekimozun
rengi göre olayın zamanı hakkında bilgi verir. Kırmızı, mor, sarı, yeşil şeklinde ilerler.

Kanun maddelerinin çok önemli olmadığını ama neyin neden yapıldığını bilmemiz gerektiğini söyledi.
2005 yılında kanunların değişmiş. Öncesinde yurtta kalan bir kız gece yurttan kaçtığında ertesi gün
adli tıbba başvurulup ilişki yaşamış mı diye muayene edilirdi. 2005 yılından sonraysa bu ancak savcılık
onayıyla yapılabilir hale geldi.

Madde 86- (1) Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin
bozulmasına neden olan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

Sonrasında ek madde getirildi. (2) Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbî
müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması hâlinde, mağdurun şikâyeti üzerine, dört aydan bir
yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.

Basit tıbbi müdahaleyle gideriliyorsa şikayete bağlıdır (mağdura şikayetçi misin? Diye sorarlar.).
Giderilemiyorsa artık şikayete bağlı değildir.

Kemik kırıkları basit tıbbi müdahale ile giderilemez.

Örnek: Kadının eskiden beri majör depresyonu var. Ancak evlendiğinden beri 2yıldır fiziksel, cinsel ve
psikolojik şiddete uğruyor. Eğer travma sonrası stres bozukluğu tanısı koyulabiliyorsa şiddetle ilişkili
bir ruhsal travma bulgusu vardır denir. DSM5 (psikiyatride görecekmişiz) e göre tanı koyuluyorsa bu
basit tıbbi müdahale ile giderilemez. Şiddet durumunda mutlaka ruhsal travma bulguları
değerlendirilmeli.

Madde 86- (3) Kasten yaralama suçunun;

a) Üstsoya, altsoya, eşe veya kardeşe karşı,

b)Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı,

c) Kişinin yerine getirdiği kamu görevi nedeniyle,

d) Kamu görevlisinin sahip bulunduğu nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle,

e) Silâhla (anne terliği de silahtır, sopa, taş gibi…),

işlenmesi hâlinde, cezada yarı oranda artış.

Madde 87- (1) Kasten yaralama fiili, mağdurun;

a) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına,

b) Konuşmasında sürekli zorluğa,

c) Yüzünde sabit ize, (yüz adli tıpta: Kişiye cepheden bakıldığında üstte saçlı deri sınırı;saçı dökülen ya
da azalan kişilerde görülebilen frontal bölge dahil; yanlarda kulakların ön kısmı dahil olmak üzere
*(hoca kulakların önü dedi ancak slaytta ve intte arkası yazıyor)* inen hayali düz çizgilerin her iki
klavikula ile kesiştiği noktalar ile altta fossa jugularisten başlayıp yanlara doğru klavikulaları takip
eden çizgiler arasında kalan bölge..)( Yaralanma esnasında, yüz sınırları içerisinde oluşan yaranın
iyileştikten sonra bıraktığı iz, gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, insanlar arası sözel
diyalog mesafesinden (1-2 metre) ilk bakışta belirgin bir şekilde fark edilebilir durumda ise ‘’yüzde
sabit iz’’ denilir. İzin, sabit iz olup olmadığının değerlendirilmesi açısından iyileşme sürecinin
tamamlanmış -nedbe dokusu oluşmuş- olması gerekir. Bu nedenle, değerlendirme yaralanmadan en
az altı ay sonra yapılmaktadır. Hekim gerek görürse bu süre uzayabilir (-diyabet, hijyen eksikliği,
anemi, vitamin eksikliği…- yara iyileşme süreci uzar)( bazen kötü yapılmış dikişlerde kalıcı iz olarak
kabul edilir. Bu sebeple doktorun attığı dikiş sanığın alacağı cezada etkili olabilir.)

d) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma,

e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına(canlı doğum),

Neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza,
birinci fıkraya giren hallerde üç yıldan, üçüncü fıkraya giren hallerde beş yıldan az olamaz.

Eğer organ fonksiyonunda %10 dan az hasar varsa herhangi bir şey yapılmaz. Fakat o fonksiyonun
%10-50 hasarına zayıflama denir. %50 den fazlaysa fonksiyonunu yitirme olarak değerlendirilir.

Madde 87- (2) Kasten yaralama fiili, mağdurun;

a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine,

b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine (Eğer organ fonksiyonunda %10 dan
az hasar varsa herhangi bir şey yapılmaz. Fakat o fonksiyonun %10-50 hasarına zayıflama denir. %50
den fazlaysa fonksiyonunu yitirme olarak değerlendirilir.),

c) Konuşma(larinks, ses tellerinde travmaya bağlı hasar olmalı) ya da çocuk yapma yeteneklerinin
kaybolmasına,

d) Yüzünün sürekli değişikliğine,

e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine,

Neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, iki kat artırılır.

ÇIKMIŞ SORULAR

ADLİ TIP SINAVINA HAZIRLIK SORULARI

3-Yeni TCK ya göre yaralanma ağırlığı dereceleri ile ilgili verilen ifadelerden hangisi doğru

değildir?

A)Yaralanmanın şahsın sağlığını basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek derecede bozduğu ve

şahsın yaşamını tehlikeye sokmadığı durumlarda şikayete bağlı dava açılır. +

B) Cilt-ciltaltı yaralanmalar ve ekimozlar hafif yaralanma grubuna girmektedir.

C)Kamu davası niteliği taşıyan yaralanmalar asliye ceza mahkemelerinde görülür.

D)şahsın algılama yeteneğini basit bir tıbbi müdahaleyle giderilemeyecek derecede bozduğu ve

şahsın yaşamını tehlikeye soktuğu durumlar ağır yaralanma içerisinde değerlendirilir. +

E) Ağır yaralanmalarda kişide aynı zamanda kırık saptanmış ise bu kırığın, hayati fonksiyonları l.,2.
ve 3. derecede etkileyecek nitelikte olması gerekir.
20-Cinsel dokunulmazlığa karşı suçlar ve cinsel saldırıya uğrayan kişilerin muayenesi ile ilgili

verilen ifadelerden hangisi doğru değildir?

A) 15 yaş altındaki akranlar arasındaki cinsel ilişki istismar değildir. Ancak gebelik veya cinsel

penetrasyon varsa kamu davası olacağından ceza hükmü vardır. +

B)Hymenin yırtılmasının üzerinden 7-8 gün geçmesiyle yapılan muayenede skatrizasyon

görülmesi beklenir.

C)Anüs etrafında pililerin silinmesi, derinin düzlşerek kalınlaşması ve daha nemli bir görünüm

alması kronik livatayı genellikle düşündürür.

D)Anüs etrafında çepeçevre halka eklinde ekimoz ve anal frottide spermatozoa tespiti muhtemel

akut livata bulgularıdır.

E) Cebir,tehdit ve hile olmaksızın 15 yaş ve üzeri çocukla cinsel ilişkiye girmek kamu davası

boyutunda değerlendirilmez. +

Çıkmış sorularda en yakın 2011deki el yazısı çıkmışlar bulunuyor

STAJ:HEKİMLİĞİN YASAL ve TOPLUMSAL YÖNÜ
DERS:ADLİ RAPORLAR 2
HOCA:CÜNEYT DESTAN CENGER
NOT SAHİBİ:ZEHRANUR YAVUZSAN

Derse önceki derste kalınan yerden devam edildi.

Bizim için cezanın 2 katı 5 katı olması önemli değil.Bizim için önemli olan duyu ve organların sürekli
zayıflamasının ne olduğu.Örneğin bir gözde %70 görme kusuru varken diğer göz tam görüyor
olsun.Bunu değerlendirmeye alırken çift organların ayrı ayrı değerlendirildiğini bilip ona göre
yazmamız gerek.
Yüzün sürekli değişikliği demek ise yüze kezzap atılması,yüzün yakılması yanması veya daha önceden
tanıdığımız kişinin tanınmaz hale gelmesi demektir.

Madde 87- (3) Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması halinde, kırığın hayat
fonksiyonlarındaki etkisine göre, bir yıldan altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
Madde 87- (4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse, yukarıdaki maddenin birinci
fıkrasına giren hallerde sekiz yıldan on iki yıla kadar, üçüncü fıkrasına giren hallerde ise on iki yıldan
on altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

Yaralanma ağırlığı “hafif” 86/2

Basit tıbbi müdahale ile giderilebilir.Şikayete bağlıdır.Hayati tehlikeye neden olmaz.4-12 ay arası
hapis cezası verilse de neredeyse hepsi para cezasına çevrilir.

Yaralanma ağırlığı “ORTA” 86/1

Basit tıbbı müdahale(BTM) ile giderilemez.Hayati tehlikeye neden olmaz.

BTM ile giderilemeyecek olanlar 1-Kemik kırığı 2-O dönemdeki DSM’ye göre ruhsal travma tanısı
konulan olgular

Yaralanma ağırlığı “AĞIR” 87

Basit tıbbi müdahale ile giderilemez.Hayati tehlikeye neden olur.Kişide aynı zamanda kırık
saptanmışsa, bunun da “kırığın kişinin hayat fonksiyonları ne derecede etkileyecek nitelikte olduğu”
rapora yazılır.

ADLİ RAPOR
• Adli muayene ve kayıtlar için ayrı bir kayıt defteri tutulmalı.
• Muayeneye gönderilen kişinin kimlik kontrolü yapılmalı.(Bazen giriş çıkışlarda birden fazla
hasta kişi olur bu durumda raporlara kişilerdeki bulgular tam ters olacak şekilde yazılırsa
sorun çıkar.) (Örneğin travmatik lezyonu olan kişiye yok yazarak girişini yaptık.Daha sonra
çıkışta bu kişideki lezyonları tespit edip yazan olursa içeride gözlem altındayken mi bir şeyler
yaşandı diye karmaşaya yol açar.)
• Olay gün ve saati belirtilmeli.(Olay saatinden muayene kadar geçen sürede ekimozlar renk
değiştirebilir,yaralar değişebilir.)
• Yaralının muayene edildiği gün ve saat belirtilmeli.
• Anamnez ayrıntılı alınmalı.
 • Fizik muayene bulguları,konsültasyonlar ve psikolojik değerlendirme kaydedilmeli.
• Lezyonların yerleri, büyüklükleri, özellikleri, varsa yaraların iyileştiğini gösteren bulgular,
yaranın içinde bulunan yabancı cisimler belirtilmeli.
• Fiziksel ve ruhsal durum belirlenerek, olayla ilişkisi tanımlanmalıdır.

Yaralanmayı değerlendirirken
• Tüm vücut alanına göre yüzey alanı yaklaşık olarak; yüz bölgesinde %5, vücudun diğer
bölgelerinde %10’dan fazla olan abrazyon ya da kontüzyonlar(hoca bundan ziyade alttakini
kullanıyormuş)
• Tek lezyon olarak yüz bölgesinde ve saçlı deride 5 cm, vücudun diğer bölgelerinde 10 cm,
toplam 20 cm’den büyük cilt-cilt altını ilgilendiren yaralanmalar

Yaşamı tehlikeye sokacak derecede yaralanma

• Yaralanma sırasında yaşamsal tehlikenin oluşmuş olması çok önemlidir.
• Her yaşamı tehlikeye sokan durumda ölüm olması beklenmez.
• Bir yaralanma sonucunda ortaya çıkan zarar yaşamsal tehlikeye yol açacak ağırlıkta ise
hastanın iyileşmiş olması yaralanma ağırlığını değiştirmez.

Yaşamı tehlikeye sokan bir duruma yol açan yaralanmalar

-Kafatası kırıkları( Lefort 3 ve orbita tavan kırığı gibi kafatasını oluşturan kemikleri de içerir.)
-Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon
-Klinik bulgu veren beyin ödemi ve başlangıç Glasgow koma skorunun 8 ve altında olduğu, bilinç
kapalılığı
-İlk üç servikal vertebra kırığı
- Medulla spinalis lezyonu
- İç organ yaralanmaları
- Büyük damar yaralanmaları
-Büyük damar veya iç organ yaralanması olmasa bile %20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik
tabloya yol açan yaygın ekimoz,hematom ve laserasyonlar
- İç organ lezyonu olmasa dahi göğüs ve batın boşluğuna penetre yaralanmalar
-2. derece yanık (% 20’ten fazla)
-3. derece yanıklar (% 10’dan fazla)
(Yanıklar için 9’lar kuralı baş-boyun % 9, Kol % 9, gövde ön yüz % 9, arka yüz % 9, bacak % 18)
-Kuduz hayvan ısırığı
-Elektrik çarpması (Giriş ve/veya çıkış lezyonu bulunması veya vücuttan elektrik akımının geçtiğini
gösteren klinik bulguların varlığı)
-Ağır klinik tabloya yol açan zehirlenmeler
-Asfiktik bir durumdan kurtulanlar
-Travma sonrası gelişen, klinik bulgu ve tetkiklerle tanısı konulan emboliler (trombüs, yağ vb)
-Travma sonrası 12 saat içinde ortaya çıkan stresör faktörlerin tetiklediği myokard enfarktüsleri

Yüzde veya gluteal bölgede yanmayla gelen çocukta yüzün yanmasının kazayla olma ihtimali daha
fazladır.Örneğin çocuk ocağa uzanırken veya o bölgeden bir şey alırken kazara çaydanlığa çarpabilir.

Yaşamı tehlikeye sokan damar yaralanmaları

Bu kısımda çok fazla damar ismi vardı ama hoca ezberlenmesine gerek yok dedi.Ama örneğin cerrah
oldunuz a.dorsalis pedis in ,popliteal arterin yaşamsal önemi olduğunu bilmelisiniz,bunlara yaptığınız
işlemleri kaydetmelisiniz dedi.İsteyenler slayttan damarlara bakabilir özeti uzatmamak adına buraya
koymuyorum.

Yaşamsal Tehlike Açısından Özel Gruplar-I

(Hoca burayı okudu ama ezbere gerek yok dedi.Bizim sizden istediğimiz pratisyen olarak yaptıklarınızı
yazmanız çünkü raporlarda bunları değerlendirmeye alıyoruz dedi.)
Asfiksiden kurtulan olgularda:
-Olayı takiben şuur kaybı oluşmuş ise, acil servise gelişte bilinç kaybı, pupillerde fiksasyon ve
dilatasyon ile konvülsiyon, flask paralizi yada ağrılı uyaranlara cevap vermeme gibi nörolojik
bulgulardan herhangi birisi varsa,
-Olay yerinde ya da acil serviste kardiyo-pulmoner resusitasyon uygulanmışsa,
-Takibinde aspirasyon bulguları ve nörolojik bulgular gibi asfiksi komplikasyonları gelişmiş ise
(pnömoni, amnezi vb. )
Alt Solunum Yollarını İlgilendiren Durumlar:
Alt solunum yollarını ilgilendiren, klinik olarak müdahale edilerek tedavi uygulanan, katı, sıvı
aspirasyonu; gaz ya da alev inhalasyonu durumlarında "yaşamsal tehlike" nin varlığından
bahsedilebilir.

Yaşamsal Tehlike Açısından Özel Gruplar-II

Karbonmonoksit zehirlenmelerinde:
-Hastanın ilk bulunduğunda bilinç bozukluğunun olması
-HbCO düzeyinin %20’nin üzerinde olması (Bu durumda en önemlisi bu)(Bizim hastanemizde bu
değere bakılamıyormuş.)
-Hiperbarik oksijen tedavisine ihtiyaç duyulması
-4 saatten uzun süren oksijen tedavisine gerek duyulması(O2 hızlı mı verildi yavaş mı verildi
bilemediğimiz için bu kritere pek güvenemiyoruz.)
-Spesifik BT veya MR bulguları, beyin dışı organ bulguları, myokard infaktüsü, rabdomyoliz (CPK, LDH,
ALT yükselmesi)

Omuz, dirsek ve bilekte kemik ve kıkırdakta yoğun tahribat, ekstremitenin tümü ya da bir kısmında
ezik tarzında “crush” yaralanma Yaşamsal Tehlike
14-15 arası:BTM ile Giderilebilir
9-13 arası:BTM ile Giderilemez
8 ve altında (bilinci kapalı) :Yaşamsal Tehlike

Kemik Kırılması
Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması halinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki
etkisine göre değerlendirme yapılır. Hazırlanan klavuzlarda kemik kırığına, ağırlığına göre puanlar
verilmiştir. Fonksiyonlara etkisine göre HAFİF (1), ORTA(2-3) ve AĞIR (4-5-6) olarak
sınıflandırılmıştır.Her kemiğin bir iyileşme süresi vardır.
Sinir yaralanmalarında eğer fonksiyon değerlendirilecekse; olaydan sonra 18 ay geçmedikçe işlevin
sürekli zayıflamasından bahsedilmemelidir.(Aynı şekilde duyu ve organlar için de 18 ay geçmesini
bekliyoruz.)

TRAVMA SONRASI GELİŞEN RUHSAL BOZUKLUKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan durumlar:
• Psikiyatrik bir tanı ölçütü kriterlerini dolduran geçici bozukluklar -ASB(Akut stres bozukluğu)
3 günden sonra değerlendirmek lazım.
(Psikotik durumlar, demanslar gibi kalıcı ve ağır tablolar hariç)

ADLİ RAPORLARDA SONUÇ DİKKAT!!!SINAV SORUSU

SONUÇ: (ESKİ)(Buna göre değil alttaki yeni kısma göre yazılıyormuş.)
• Şahsın travmaya bağlı arızasının;
• a) Şahsın hayatını tehlikeye maruz kılmadığı,
• b) 5(beş) gün mutad iştigaline engel teşkil eder nitelikte olduğu kanaatini bildirir rapordur.
SONUÇ: (YENİ)
• a-Şahısta travmaya bağlı oluşan yumuşak doku lezyonlarının;
• b-Kişinin yaşamını tehlikeye sokmadığı
• c-Basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek nitelikte olduğu kanaatini bildirir rapordur.

SONUÇ:

• Şahıstaki trafik kazasına bağlı gelişen ulnar sinirde hipoestezinin eşlik ettiği, sol omuzda
dislokasyon ve sol humerus başı lateral kesiminde kortikal devamlılık kaybı ve deplase kemik
fragman ile uyumlu değişikliklerin:
• a- Kişinin yaşamını tehlikeye sokmadığı(daha önceden bahsedilenler)
• b- Basit bir tıbbi müdahaleyle giderilemeyecek derecede(kemik kırığı var) şahsın sağlığını ya
da algılama yeteneğini bozduğu,
• c- Şahısta saptanan kırığın, şahsın hayat fonksiyonlarını ağır derecede etkileyecek nitelikte
olduğu,
• d- Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına ya da yitirilmesine
neden olup olmadığı açısından tedavisi bitmiş olmak şartıyla, olay tarihinden en az 18 ay
sonra(hoca kemik kırıklarını genelde 1 sene sonra çağırıyoruz dedi),Ortopedi ve Nöroloji
uzmanlarınca sol kol fonksiyonları değerlendirilerek, son durumunu belirtir ek raporla birlikte
müracaat ettirilmesi gerektiği kanaatini bildirir rapordur.
 SONUÇ:
• 1-Yaraların tarif edilen lokalizasyonları ve nitelikleri göz önüne alındığında, şahsın vücuduna
batın sol alt kadrandan girip, gluteal bölge sağ taraftan çıkan bir adet ateşli silah mermi
çekirdeği isabet etmiş olduğu,
• 2-Batın yaralanmasına bağlı multipl ileal, çekal ve meza perforasyonu ile sağ eksternal iliak
venin perfore olduğu gerekli onarım esnasında 15 cm.lik barsak kısmının rezeke edildiği tarif
edildiğine göre yaralanmanın;
• a-Şahsın sağlığını ya da algılama yeteneğini basit bir tıbbi müdahaleyle giderilemeyecek
derecede bozmuş olup, şahsın yaşamını tehlikeye soktuğu,(iliak ven perforasyonu,iç organ
yaralanması)
• b-Yüz sınırları dahilinde herhangi bir lezyon tarif edilmediğinden, yüzde sabit iz tayinine
mahal olmadığı,
• c-Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına ya da yitirilmesine
neden olmadığı(değerlendirme cetveline göre 15 cm lik rezeksiyon bir sorun oluşturmuyor.)
kanaatini bildirir rapordur.

Hoca bu kısımdan sonra cinsel saldırı vakalarına nasıl yaklaşılması gerektiğinden bahsetti.
Bir kadın gelip 2 gün önce cinsel saldırıya uğradığını söylerse neler sormamız gerekir?
-Zamanını,kıyafetlerini yıkayıp yıkamadığını,banyo yapıp yapmadığını kaç kişi tarafından
saldırıya uğradığını,saldırganları tanıyıp tanımadığını,cinsel saldırının şeklini(oral,anal,vaginal),
şiddet olup olmadığını,eylemin kaç kez gerçekleştirildiğini,ne kadar sürdüğünü,prezervatif
kullanılıp kullanılmadığını,meni vs. bulaşıp bulaşmadığını sormalıyız.Anal bölgedense
dışkılama yapıp yapmadığı sorulmalı.
İhbar edip daha sonra da örneklemeye geçmeliyiz.Örenği hangi bölgeleri tarifliyorsa ordan
almalıyız.
Yere beyaz bir örtü serip kadının kıyafetlerini çıkarmasını istiyoruz yere saldırganların kılı
düşebilir diye.Muayene masamıza da beyaz bir örtü serip genital bölgesini pamuk
geçirdiğimiz bir tarakla tarayıp saldırganların kılı var mı diye bakıyoruz.Fiziksel muayenemizi
yapmaya başlıyoruz.Emme,ısırma izleri,fiziksel şiddet kullanımı var mı yazıyoruz.Farklı
bölgelerden örnek toplarken kullandığımız çubuğu değiştiriyoruz farklı saldırganlar varsa
örnekler karışmasın diye.Uyluğun iç kısımlarından,labium majus ve minusların arasından ve
arka forniksten örnek alıyoruz.Anal bölge için anüsün etrafından ve 3-4 cm içinden
alıyoruz.Hepsinin ayrı ayrı bölgelerini belirtiyoruz.Ayrıca hem çocuk hem yetişkinler için cinsel
yolla bulaşan hastalıklara ve hamilelik durumu var mı diye B-hCG ye bakılmasını
istiyoruz.Tırnaklardan örnek alırken steril tırnak makası veya ıslattığımız pamuğu
kullanıyoruz.Ağızdan örnek almak için oral çalkantı suyu ve dil ve yanaklardan örnek almak
için kullandığımız araç gereçler mevcut.Uyuşturucu madde vs.verildi mi diye de kan alınması
gerekli.
Spermin sağ kalması için genel süre 48-72 saat arası diye geçer.Biz ilk haftayı akut dönem
kabul edip vaginadan örnek alıyoruz.
Mesela hasta 1 hafta önce yaşanan bir olay için geldi daha önceden cinsel birliktelik geçirmiş
olup olmamasına bakmaksızın travmatik bir lezyon var mı bakmak için hymen e de bakmamız
gerek.Ama 1 sene öncesinden bahsediyorsa gerek yok çünkü zaten lezyon kalmamış olacak.
Hasta 1 sene önce cinsel saldırıya maruz kaldım ve daha öncesinden de cinsel birliktelik
yaşadım dedi peki bu durumu cinsel saldırıya nasıl bağlayacağız?Hymen muayenesi yaparken
ilk önce labium majuslara bakıyoruz öne yukarı çekip hymen e bakıyoruz. Bir doğal çentik bir
de yırtık var.Doğal çentik tabana kadar ulaşmazken yırtıklar ulaşır ancak bazı akut yırtıklar da
tabana ulaşmayabilir çok nadir olsa da.Saat kadranı şeklinde bir yırtık varsa ve beyaz sedefi
renkteyse eski yırtık deriz.Akut yırtıklar ise kanamalı şiş ve ödemli olur.
Vaginal doğum yapmış kadında karinkula multiforme?? olarak adlandırdığımız bir hymen
kalıntısı vardır.
Akut anal yolla cinsel saldırıda hemoroid,fistül,yırtık,ekimoz olup olmadığına
bakıyoruz.Kronikte ise daha çok anal dilatasyon görüyoruz.

ADLİ TIP SINAVINA HAZIRLIK SORULARI(çıkmışlar 2011den başlayan elle yazılmış

sorulardı)
Cinsel dokunulmazlığa karşı suçlar ve cinsel saldırıya uğrayan kişilerin muayenesi ile ilgili
verilen ifadelerden hangisi doğru değildir?
A)15 yaş altındaki akranlar arasındaki cinsel ilişki istismar değildir. Ancak gebelik veya cinsel
penetrasyon varsa kamu davası olacağından ceza hükmü vardır.
B)Hymenin yırtılmasının üzerinden 7-8 gün geçmesiyle yapılan muayenede skatrizasyon
görülmesi beklenir.
C)Anüs etrafında pililerin silinmesi, derinin düzleşerek kalınlaşması ve daha nemli bir
görünüm alması kronik livatayı genellikle düşündürür.
D)Anüs etrafında çepeçevre halka şeklinde ekimoz ve anal frottide spermatozoa tespiti
muhtemel akut livata bulgularıdır.
E)Cebir,tehdit ve hile olmaksızın 15 yaş ve üzeri çocukla cinsel ilişkiye girmek kamu davası
boyutunda değerlendirilmez.