LAMPIRAN C

BPPA-20

BORANG KEBENARAN MEMBAWA KELUAR PERALATAN ICT

1. MAKLUMAT PEMINJAM

Nama : NOR AFIDA BINTI ABU SEMAN No. K/P: 780326025516

Alamat Pejabat :SK HJ HUSSIN DOL 08800 GUAR CHEMPEDAK KEDAH DARUL AMAN.

Alamat Rumah : NO6 TAMAN DESA AMAN 2 GUAR CHEMPEDAK KEDAH DARUL AMAN.

No. Siri / Daftar Tempoh Pinjaman

Bil. Peralatan Unit Tujuan
HM/I Dari Hingga

1 DONGLE 001E3121AAE5 1 PENTADBIRAN 13/08/2014

2. PENGESAHAN / PERAKUAN PEMINJAM

Dengan ini saya bersetuju dan berjanji bahawa:

a) Akan menjaga peralatan ICT ini dengan baik dan menggunakannya untuk tujuan rasmi sahaja.

b) Akan bertanggungjawab di atas sebarang kerosakan dan kehilangan yang disebabkan oleh kecuaian diri
sendiri.

c) Akan menyerahkan semula peralatan ICT tersebut pada tarikh yang telah dipersetujui atau jika
dikehendaki berbuat demikian pada bila-bila masa.

Tandatangan peminjam: Tandatangan pegawai yang meluluskan:

………………………………………. ……………………………………………………………..

Cop Jawatan : Cop Jawatan :

Tarikh : 13/08/2014 Tarikh : 13/08/2014