No.

Daftar
- - -
Episod

BAHAGIAN KAWALAN PENYAKIT

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
BORANG SIASATAN / LAPORAN AKHIR WABAK KERACUNAN MAKANAN
[ FWBD/KRM/BG/001 (Pindaan 2008) ]

A: NOTIFIKASI
Institusi Institusi

Penerima
Tarikh Tarikh
Pelapor

Masa Masa
Nama Nama
Jawatan Jawatan
Cara Notifikasi Telefon Faks E-mail Borang Lain-lain

B1: ANALISA DESKRIPTIF – PREMIS (PLACE)

1. Nama & alamat Mukim Daerah
premis tempat
Negeri
berlaku
Koodinat:- Longitud Latitud
2. Jenis premis tempat Kantin/kafeteria sekolah Dapur asrama sekolah
berlaku kejadian
Kem. Pelajaran (KPM) Kem. Pelajaran (KPM)
keracunan makanan
Kerajaan – Selain KPM Kerajaan – Selain KPM
Swasta/Badan Berkanun Swasta/Badan Berkanun
Kantin/kafeteria kolej/universiti Dapur asrama kolej/universiti
Kerajaan/IPTA Kerajaan/IPTA
Swasta/Badan Berkanun/IPTS Swasta/Badan Berkanun/IPTS
Pusat Latihan Khidmat Negara (PLKN) Lain-lain pusat latihan kerajaan/swasta
Hospital/klinik kesihatan Pejabat kerajaan/swasta
Penjara/depo/pusat jagaan khusus Perkhemahan/kenduri/keramaian
Rumah persendirian Hotel/resort/rumah tumpangan
Pusat katering Lain-lain

B2: ANALISA DESKRIPTIF – ORANG (PERSON)

1. Bilangan Kes Kes dinotifikasi Bilangan orang terdedah
Kes baru dikesan Kadar Serangan %
Jumlah Kes
2. Bilangan kes Pesakit luar Bilangan kes mati
menerima
rawatan Dimasukkan ke wad Kadar Kematian Kes %
Jumlah dirawat
3. Bilangan subjek Kes
dimasukkan dalam
penyiasatan Kontrol
epidemiologi Jumlah

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 1

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 B2: ANALISA DESKRIPTIF – ORANG (PERSON) – Sambungan.
4. Kes mengikut kumpulan umur Kadar serangan 5. Bil. dan % kes mengikut gejala
Bilangan Jumlah
Kumpulan mengikut
terdedah Gejala klinikal Bil. %
umur L P Jumlah kumpulan umur
0 - < 1 th. i.
1 - < 7 th. ii.
7 - < 13 th. iii.
13 - < 18 th. iv.
18 - < 25 th. v.
25 - < 55 th. vi.
55 - < 65 th. vii.
65 th, ke atas viii.
Jumlah ix.

B3: ANALISA DESKRIPTIF - MASA

Onset terawal Onset terakhir Onset Median
Tarikh Tarikh Tarikh
Masa Masa Masa

Jangkaan masa pendedahan Tarikh Jangkaan tempoh Jam

kepada agen: Masa inkubasi: minit

B4: KELUK EPIDEMIK

Bilangan Kes

Onset

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 2

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 C: KAJIAN ANALITIK

Dibuat Tidak dibuat (Nyatakan sebab)

Tarikh mula: / / Bilangan kes/kontrol terlalu sedikit
Tarikh tamat: / / Kejadian adalah terpencil (isolated)

Jenis Kajian: Case-Control Analisa/kajian deskriptif kes sudah memadai

Kohort Agen atau cara penularan telah diketahui

Definisi Kes: Lain-lain sebab

Jadual Analisis Makanan/Hidangan

Makan Tidak Makan
A B C D* E F G H*
Kadar: A/C x 100
Beza Kadar RR Confid.

Kadar: E/G x
Jumlah A+B

Jumlah E+F
Jenis Makanan/ Nilai
Tidak Sakit

Tidak Sakit
Bil.

Serangan atau Interval

Jenis Hidangan1 p
Sakit

Sakit

100
(D-H)* OR2 (CI)

Keputusan signifikan: Ada Tiada

Nota:
 1
Pengiraan makanan berisiko (food attack rate) atau hidangan berisiko (meal attack rate) boleh dikira bergantung kepada
keadaan.
 2
OR (Odd Ratio) digunakan untuk kajian kes control manakala RR (Relative Risk) digunakan untuk kajian kohort.
 ( * ) Jika kajian kes kontrol dibuat, kolum D, H dan perbezaan kadar serangan (D-H) tidak perlu diisi.
 OR dan RR boleh dikira dengan menggunakan perisian seperti Epi Info dan SPSS.
 Tandakan dengan huruf tebal (bold) bagi baris yang ada keputusan signifikan.

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 3

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 D: SIASATAN DI PREMIS MAKANAN UTAMA SEMASA KEJADIAN
Perkara Premis Tempat Berlaku Premis Luar
1. Nama dan Seperti dinyatakan
alamat premis: di Perkara B1.1
Gred kebersihan
(jika ada):

2. Status Berlesen Berlesen

pelesenan Tidak berlesen Tidak berlesen

Kantin/Kafeteria sekolah
Kem. Pelajaran (KPM)
Kerajaan – selain KPM
Swasta/Badan Berkanun
Dapur asrama sekolah
Kem. Pelajaran (KPM)
Kerajaan – selain KPM
Swasta/Badan Berkanun
Kantin/Kafeteria kolej/universiti
Kerajaan/IPTA
Swasta/Badan Berkanun/IPTS

Seperti dinyatakan Dapur asrama kolej/universiti

3. Jenis premis
di Perkara B1.2 Kerajaan/IPTA
Swasta/Badan Berkanun/IPTS
Pusat Latihan Khidmat Negara (PLKN)
Lain-lain pusat latihan kerajaan/swasta
Hospital/klinik kesihatan
Pejabat kerajaan/swasta
Penjara/depo/pusat jagaan khusus
Perkhemahan/kenduri/keramaian
Rumah persendirian
Hotel/resort/rumah tumpangan
Pusat katering
Lain-lain

4. Pelupusan air Terkawal Terkawal

limbah Tidak terkawal Tidak terkawal

5. Pelupusan sisa Terkawal Terkawal

pepejal
Tidak terkawal Tidak terkawal

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 4

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 D: SIASATAN DI PREMIS MAKANAN UTAMA SEMASA KEJADIAN (Sambungan)
Perkara Premis Tempat Berlaku Premis Luar
i. Terawat sepenuhnya i. Terawat sepenuhnya
Air bekalan JBA Air bekalan JBA
Air mineral/proses/tapis Air mineral/proses/tapis
ii. Terkawal, tidak terawat ii. Terkawal, tidak terawat

6. Sumber bekalan Telaga terbuka Telaga terbuka

air (boleh lebih
Telaga tiub Telaga tiub
daripada satu
pilihan) Gravity Feed System (GFS) Gravity Feed System (GFS)
Tadahan air hujan Tadahan air hujan
iii. Tidak terkawal iii. Tidak terkawal
Sungai/parit/terusan Sungai/parit/terusan
iv. Lain-lain iv. Lain-lain

Tandas pam Tandas pam

Tandas curah Tandas curah
7. Jenis tandas
yang kerap Tandas lubang/timbus Tandas lubang/timbus
digunakan Dalam sungai/semak Dalam sungai/semak
Lain-lain Lain-lain

8. Keadaan Memuaskan Memuaskan

kebersihan
tandas Kotor Kotor

9. Pembiakan Ada Ada

LILATI Tiada Tiada

10. Status dan Tetap Orang Tetap Orang

warganegara
pengendali Sementara Orang Sementara Orang
makanan
(termasuk Tempatan Orang Tempatan Orang
pemilik/
penender) Wargasing Orang Wargasing Orang

11. Tahap Ada sijil kursus Orang Ada sijil kursus Orang
kesihatan dan
kebersihan Ada pelalian anti-Tifoid Orang Ada pelalian anti-Tifoid Orang
pengendali
makanan Kesihatan memuaskan Orang Kesihatan memuaskan Orang

Penilaian terakhir (sebelum kejadian) Penilaian terakhir (sebelum kejadian)

Tarikh: / / Tarikh: / /
12. Tahap Rating: % Rating: %
kebersihan
keseluruhan
Penilaian semasa kejadian Penilaian semasa kejadian
premis
Tarikh: / / Tarikh: / /
Rating: % Rating: %

E: PENYIASATAN MAKMAL
Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 5
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 Spesimen Klinikal Pesakit
Jenis Tarikh Tarikh Jenis Keputusan No. Rujukan/
Nama pesakit
spesimen ambil hantar analisis Pos. Neg Catatan

Spesimen Dari Pengendali Makanan

Nama pengendali Jenis Tarikh Tarikh Jenis Keputusan No. Rujukan/
makanan spesimen ambil hantar analisis Pos. Neg Catatan

Spesimen Makanan
Jenis Tempat/premis Tarikh Tarikh Jenis Keputusan No. Rujukan/
makanan persampelan ambil hantar analisis Pos. Neg Catatan

Spesimen Persekitaran
Jenis Tempat/premis Tarikh Tarikh Jenis Keputusan No. Rujukan/
sampel persampelan ambil hantar analisis Pos. Neg Catatan

F: RINGKASAN KEJADIAN

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 6

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 1. Makanan/minuman disyaki/disahkan tercemar 2. Agen etiologi (Nama atau Genus dan spp.)
a. Jenis Bakteria
b. Cara ditentukan Virus
Analisa epidemiologi (Deskriptif, OR, RR) Parasit
Ujian makmal Kulat
Berdasarkan maklumat saintifik lain Kimia/Logam berat
Berdasarkan gejala dan tempoh inkubasi Lain-lain
Berdasarkan pengalaman lalu
Tiada bukti/sokongan khusus

3. Sumber makanan tersebut diperolehi 4. Sumber jangkitan

Premis tempat berlaku keracunan Waterborne Foodborne Mixed
Premis tetap (beroperasi setiap hari)
Premis berkala (beroperasi tidak tetap) 5. Cara Perebakan
Premis beroperasi semasa kejadian sahaja Common source
Premis luar Single exposure
Bekalan tetap ke premis tempat berlaku Multiple/intermittent exposure
Bekalan berkala ke premis tempat berlaku Propagated
Bekalan hanya semasa kejadian sahaja Bercampur (mixed)

6. Faktor risiko penyumbang kepada wabak (mengikut pendekatan HACCP)

i. Bahan mentah iii. Simpan, angkut, hidang iv. Pencemaran malar
Bahan mentah tercemar Suhu holding tidak sesuai Premis unsanitary
Nyahbeku terlalu cepat Holding time >4 jam Pengendali tidak terlatih
Air minum/basuh tercemar Pencemaran silang Pengendali unhygienic
Lain-lain Peralatan hidangan tercemar Pengendali sakit
ii. Teknik memasak/prosesan Bungkusan rosak Pencemaran dari pengguna
Undercooked Susunan terlalu ketat/padat Lain-lain
Inadequate reheating Lain-lain
Lain-lain

7. Petanda awal keracunan 8. Tindakan kawalan dan pencegahan dilaksanakan

Ada. (nyatakan) Fizikal Penutupan premis makanan Rampasan makanan
Tiada Rasa Akta CDC: buah. Ceramah/pamiran kesihatan
Bau Akta FQC: buah. Kawalan pencemaran setempat
Lain-lain Lain-lain: buah. Pengeluaran surat amaran
Pengendali Pemilik premis
Lain-lain

G: SIASATAN SUSULAN DI PREMIS MAKANAN UTAMA SELEPAS KEJADIAN

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 7

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 a. Tarikh pemeriksaan dibuat: / / b. Pemeriksaan susulan kali ke:

Perkara Premis Tempat Berlaku Premis Luar

Beroperasi sepenuhnya Beroperasi sepenuhnya
1. Status operasi Masih ditutup untuk pembaikian Masih ditutup untuk pembaikian
Operasi tamat/berpindah Operasi tamat/berpindah

2. Status pelesenan (jika Berlesen Berlesen

beroperasi) Tidak berlesen Tidak berlesen

Terkawal Terkawal
3. Pelupusan air limbah
Tidak terkawal Tidak terkawal

Terkawal Terkawal
4. Pelupusan sisa pepejal
Tidak terkawal Tidak terkawal

i. Terawat sepenuhnya i. Terawat sepenuhnya

Air bekalan JBA Air bekalan JBA
Air mineral/proses/tapis Air mineral/proses/tapis

ii. Terkawal, tidak terawat ii. Terkawal, tidak terawat

Telaga terbuka Telaga terbuka
5. Sumber bekalan air
(boleh lebih daripada satu Telaga tiub Telaga tiub
pilihan)
Gravity Feed System (GFS) Gravity Feed System (GFS)

Tadahan air hujan Tadahan air hujan

iii. Tidak terkawal iii. Tidak terkawal

Sungai/parit/terusan Sungai/parit/terusan

iv. Lain-lain iv. Lain-lain

Tandas pam Tandas pam

Tandas curah Tandas curah

6. Jenis tandas yang kerap Tandas lubang/timbus Tandas lubang/timbus

digunakan Tandas awam/berkongsi Tandas awam/berkongsi
Dalam sungai/semak Dalam sungai/semak
Lain-lain Lain-lain

Memuaskan Memuaskan
7. Keadaan kebersihan tandas
Kotor Kotor

Ada Ada
8. Pembiakan LILATI
Tiada Tiada

G: SIASATAN SUSULAN DI PREMIS MAKANAN UTAMA SELEPAS KEJADIAN (Sambungan)

Perkara Premis Tempat Berlaku Premis Luar
9. Status dan warganegara
Tetap Orang Tetap Orang
pengendali makanan
Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 8
Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 Sementara Orang Sementara Orang

Tempatan Orang Tempatan Orang

Wargasing Orang Wargasing Orang

10. Tahap kesihatan dan Ada sijil kursus Orang Ada sijil kursus Orang
kebersihan pengendali
Ada pelalian anti-Tifoid Orang Ada pelalian anti-Tifoid Orang
makanan
Kesihatan memuaskan Orang Kesihatan memuaskan Orang
11. Tahap kebersihan
Rating % Rating %
keseluruhan premis
Nota:
Jika pemeriksaan ulangan dibuat lebih dari sekali, sila fotostat mukasurat 8 dan 9, dan isikan penemuannya.
Kemudian lekatkan di antara mukasurat 9 dan 10.
H: ULASAN
i. Pegawai Penyiasat
a) Episod lain/terdahulu yang disyaki ada kaitan dengan b) Dilampirkan perkara-perkara berikut
episode ini: sebagai rujukan:

Tempat dan Nombor Daftar Episod Tarikh Berlaku Borang penilaian premis makanan
Penilaian terakhir (sebelum kejadian)
Penilaian semasa kejadian
Penilaian susulan selepas kejadian
Cartalir penyediaan makanan disyaki dan
format analisa berasaskan HACCP
Gambar menunjukkan beberapa titik
kritikal pencemaran makanan dan faktor
risiko keracunan yang dikenalpasti
semasa penyiasatan dilakukan
c) Ulasan keseluruhan Salinan notis penutupan premis
Salinan surat-surat amaran yang
dikeluarkan berkaitan dengan kejadian
wabak ini
Salinan laporan makmal yang
menjelaskan organisma penyebab atau
lain-lain faktor risiko yang ada
Salinan surat tawaran kompaun kepada
pengamal perubatan yang gagal atau
lewat melaporkan kes ke PKD
Surat tunjuksebab kenapa tiada tindakan
diambil ke atas pengamal perubatan yang
gagal atau lewat melaporkan kes ke PKD

Tandatangan dan Cop

/ /
Tarikh

H: ULASAN (Sambungan)
ii. PPKP U32/36 Daerah

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 9

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 Tandatangan & cop

Tarikh

iii. Pegawai Kesihatan (Pengerusi JW Teknikal Penyakit Berjangkit) Daerah

Tandatangan & cop

Tarikh kes dibincangkan di

dalam Mesy JW Teknikal

iv. Pegawai Epidemiologi (CDC) Negeri

Tandatangan & cop

Tarikh

Nota Akhir

1. Borang Siasatan yang lengkap mesti disimpan di dalam Fail Siasatan Keracunan Makanan
di Pejabat Kesihatan Daerah/ Bahagian/ Kawasan yang terlibat.

2. Satu salinan perlu dihantar ke Unit Epidemiologi, Jabatan Kesihatan Negeri . JKN akan
menghantar laporan yang lengkap ke Unit Kawalan Penyakit Bawaan Makanan dan Air,
Bahagian Kawalan Penyakit, KKM dan satu salinan untuk makluman ke PKD /Bahagian/
Kawasan dalam masa sebulan dari tarikh selesai siasatan dan kawalan

3. Dalam keadaan tertentu, laporan bertulis yang lebih lengkap perlu disediakan dan dihantar
ke JKN dan Kementerian juga dalam masa sebulan dari tarikh selesai siasatan dan kawalan

4. Kemaskini data dalam e-notis perlu dilengkapkan di dalam minggu epid yang sama.

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 10

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.
 I: LAMPIRAN 1 - LINE LISTING KES DAN KONTROL
Nota:
1. Jadual ini hanya sebagai panduan. Pegawai penyiasat boleh menambah variabel yang ingin dikaji mengikut definisi kes yang
digunakan
2. Senaraikan jenis makanan yang diambil sekurang-kurangnya 72 jam sebelum onset.
3. Asingkan kolum bagi makanan yang sama tetapi diambil pada waktu yang berbeza. Umpamanya mengikut sarapan pagi, makan
tengahari, minum petang atau makan malam,
4. Gunakan helaian tambahan jika perlu

SAKIT Jenis makanan/minuman

(Nyatakan Gejala (Tanda  jika makan, X jika tidak makan,
Onset) tinggalkan kosong jika tidak pasti)

TIDAK SAKIT
Bil.

Nama Bangsa
Jantina

Tarikh
Masa
Umur

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan Air 11

Kementerian Kesihatan Malaysia, 2008.