Professional Documents
Culture Documents
Internal Medicine
N. Srikanchanawat
1
TOP SI 117
Cardiology
Physical examination of the cardiovascular system
General appearance
- สิ่งที่ควรดูตั้งแตผูปวยกําลังเดินเขามา ไดแก Dyspnea, Tachypnea, Edema, Cyanosis
- เมือ่ ตรวจรางกาย สิ่งที่ตองตรวจ ไดแก Anemia, Edema, Cyanosis, Clubbing of fingers, Anemia, Chest contour
- Clubbing of fingers (Hippocratic nails, นิ้วปุม, นิ้วตะบอง) – ในคนปกติที่ไมมี clubbing of fingers เมื่อเอาบริเวณ
DIP & เล็บของนิ้วมือ 2 ขางมาชนกัน จะตองมี space ระหวางนั้นเปน diamond shape
- ปกติ venous pulse 1 cycle จะประกอบดวย 2 positive waves ไดแก A wave (RA contraction) และ V wave
(Passive RA filling), 2 descents ไดแก X descent (RA relaxation) และ Y descent (RA emptying)
จริงๆ ยังมี C wave แทรกอยูใน X descent ดวย เกิดจากโปงนูนของ tricuspid valve ที่กําลังปดเขาไปใน RA พบได
ตอนชวงตนของ ventricular systole (แตปกติ เวลาตรวจรางกายมักไมเห็น C wave เพราะมีขนาดเล็ก)
เรียงลําดับ waves เปน “A-C-X-V-Y”
(Pulsus alternans)
4) Pulsus paradoxus (เบาลงตอนหายใจเขา, แรงขึ้นตอนหายใจออก) – เจอในภาวะที่ทําให preload นอย
e.g. Cardiac tamponade, Constrictive pericarditis, RCM
(Pulsus paradoxus)
2. Abnormal contour
1) Pulsus tardus (upstroke ชา) – มักพบรวมกับ Pulsus parvus เรียกรวมกันวา Pulsus parvus et tardus
เจอใน Severe AS
(Water-hammer pulse)
TOP SI 117
3) Pulsus bisferiens (pulse 2 peaks ในชวง systole) – เจอใน Severe AR, HOCM
ปกติ เลือดจะ
ด flow แบบบ Laminar floww จึงไมมี murm
mur & thrill, เมืมื่อไหรที่มีตําแหหนงที่ตีบ / ยอนกลั
น บ/
อุดกั้น เลือดจะ
อ flow แบบบ Turbulent flow
f จึงมี murm mur และถาเปนมากๆ จะรูสึกกไดจากการคลํํา = thrill
Electrocardiography (EKG)
- การอาน EKG ตองดู component ตางๆ ดังนี้
1. Rate
- นับชองใหญของ R-R interval ทองวา 300-150-100-75-60-50 /min (เรียงตามจํานวนชองใหญที่นับได)
- สูตร: HR = 300/ชองใหญ หรือ 1,500/ชองเล็ก
1 ชองเล็ก = 0.04 sec, 1 ชองใหญ = 0.2 sec (5 ชองเล็ก)
2. Rhythm
- แปลผลโดยดู 5 ขั้นตอนตามลําดับ ดังนี้
1) Rate – ถา < 60/min = Bradycardia, ถา > 100/min = Tachycardia
2) QRS complex – ปกติกวาง ≤ 0.1 s (2.5 ชองเล็ก)
- Narrow QRS – origin มาจาก supraventricular
- Wide QRS (≥ 3 ชองเล็ก) – origin มาจาก ventricle หรือ supraventricular with aberrant
conduction or with BBB
3) Regularity
Regular
(1) Precisely regular – NSR, SVT, VT
(2) Almost regular – Sinus arrhythmia
(3) Irregularly regular
- Premature beat (มาเร็ว) – PAC (Atrial premature beat), PVC
- Escape beat (มาชา; ตามหลัง sinus arrest หรือ sinus exit block) – Atrial / Junctional /
Ventricular escape beat
Irregular
(1) Irregularly irregular
- เร็ว – AF, MAT, VF
- ชา – AF with show AV conduction (ยังไมถึงกับ complete AV block)
(2) Regularly irregular – Heart block (SA/AV block)
4) P wave – ดูวามีหรือไม, ดูที่ lead II เปนหลัก
- ถา P wave เปน +ve ใน lead II Æ มาจาก Sinus (หรือ high atrium)
- ถา P wave เปน –ve ใน lead II Æ มาจากที่อื่น (ยกเวน Dextrocardia / ติด lead ผิด)
- ถาไมมี P wave – AF, VT, VF, P wave ซอนอยูใน QRS complex
5) P wave & QRS complex – ดูวาไปดวยกันหรือไม (บอกวาไฟฟาจาก atrium ลงไปกระตุน ventricle ได
หรือไม)
- ไปดวยกัน – Supraventricular origin
- ไมไปดวยกัน – Ventricular origin, มี AV dissociation (e.g. 3rd degree AV block)
- Normal sinus rhythm (NSR) ตองประกอบดวย
1) Rate: 60-100/min
TOP SI 117
2) Rhythm: Regular
3) P wave – ที่เปน P sinus ลักษณะตองเปนดังนี้
(1) Identical P wave (รูปรางเหมือนกันสม่ําเสมอ)
(2) Precede QRS complex (นําหนาทุก QRS complex)
(3) หัวตั้ง (+ve) ใน Lt. lateral & Inferior leads (เปน +ve มากสุดใน lead II)
หัวกลับ (-ve) ใน lead aVR
เปน Biphasic ใน lead III, V1 (ลักษณะ biphasic ตองเทากัน)
4) PR interval: 3-5 ชองเล็ก สม่ําเสมอ
5) Narrow QRS complex: ≤ 2.5 ชองเล็ก
3. Axis
- หาคา R-S ใน lead I กับ aVF เอาไป plot แลวหา mean axis ถาอยูใน -30° ถึง +90° คือ normal axis (แต
เพื่อความรวดเร็วก็ใช 0-90° ไปเลย คืออยูใน quadrant เดียว Æ ทั้ง lead I & aVF จะเปน +)
- RAD: > +90° (lead I –ve, aVF +ve) Æ เจอในคนปกติได (esp. elderly, thin), Emphysema, RVH,
Dextrocardia, LPFB
- LAD: < 0° (lead I +ve, aVF –ve) Æ เจอในคนปกติได (esp. elderly, obese), Diaphragm ยกตัวสูง
(e.g. Pregnancy, Ascites, Carcinomatosis peritonei), LVH, LAFB, HyperK+
- ในทางปฏิบัติ ดูเร็วๆ คือดูที่ lead I, aVF
I +ve, aVF +ve Æ Normal axis (NAD)
I +ve, aVF –ve Æ LAD
I –ve, aVF +ve Æ RAD
I –ve, aVF -ve Æ Extreme (Supreme) axis deviation (Indeterminated axis)
4. P wave (บอกถึง Atrial depolarization) – ที่มาจาก sinus ตองเปนหัวตั้งใน lead II, หัวกลับใน lead aVR เสมอ
ควร check P wave ใน lead aVR กอนเสมอ ถาเปนหัวตั้ง ใหคิดไวกอนวา “ติด lead ผิด” (ถาไมมีสาเหตุอื่น)
TOP SI 117
(HypoCa2+: QT prolong ≥ ½RR interval จนมี PVC เกิดขึ้นบน T wave แลวเกิด Torsades de Pointes)
8. T wave – ดูวามี TWI หรือ Tall peaked T / Hyperacute T หรือไม
T wave เปนชวงที่ represent action potential ในชวง Repolarization: K+ influx
ดังนั้น ถามีความผิดปกติของ K+ ในรางกาย จะแสดงใหเห็นที่ T wave
- HyperK+ Æ Tall peaked T (สูง > ฐาน หรือ สูง > ½ QRS height) – เมื่อมี K+ นอกเซลลเยอะ จะแยงกัน
เขาเซลล ทําให T wave สูง, เร็ว
- HypoK+ (± HypoMg2+) Æ Flat T wave, U wave – เมื่อมี K+ นอกเซลลนอย จะเขาเซลลชาๆ ทําให
T wave กวาง บานออก (ในบางรายอาจมี ST elevation / depression, TWI ได) ตอมา K+ จะกรูกันเขาใน
phase สุดทายกอนเขาสู resting membrane potential (RMP) ทําใหเกิดเปน U wave
Rule: “Once ที่จับ HypoK+ ได ถามี TWI จะไมเปนประเด็นของ Ischemia”
Enlargement/Hypertrophy
- Atrial enlargement – ดูที่ P wave ของ lead II (เพราะเปน + มากที่สุด) & lead V1 (เพราะเปน biphasic แยก RA
component & LA component งาย)
- P wave แบงครึ่งเปน 2 สวน คือ RA component (depolarize กอน) & LA component (depolarize ทีหลัง)
- P wave pattern ลักษณะ P “หัวแหลม” ที่เห็นใน RAE เรียกวา P pulmonale เพราะมักเกิดจาก Severe lung disease
e.g. Severe COPD ทําให resistance ที่ lung เพิ่มขึ้น Æ มีภาวะ PH (Pulmonary hypertension) ฟงได Loud P2
หมายเหตุ
1) RAE อาจมี RAD ดวยได
2) RAE ไมทําให duration นานขึ้นเพราะ RA depolarize กอน LA, การที่ RA depolarize นานขึ้น จะถูกบดบัง
อยูในชวงที่ LA depolarize
- Left atrial enlargement (LAE)
Criteria:
1. P wave มี Duration > 3 ชองเล็ก & LA portion กวาง ≥ 1 ชองเล็ก
2. P wave สวน LA portion ใน lead V1 drop จาก isoelectric line ลงไป ≥ 1 mm (= amplitude เพิ่มขึ้น)
TOP SI 117
- P wave pattern ลักษณะ P “หัวแตก” ที่เห็นใน LAE เรียกวา P mitrale เพราะมักเกิดจาก Mitral valve disease
จําวา Mitrale = M-shaped (P หัวแตก)
หมายเหตุ
1) LAE จะไมทําใหเกิด LAD (ยังเปน normal axis อยู)
2) LAE ทําให duration นานขึ้น เพราะ LA portion อยูสวนครึ่งหลังของ P wave, ถา LA depolarize นานขึ้น ก็
จะทําให duration ของ P wave กวางขึ้น
- Right ventricular hypertrophy (RVH)
Criteria:
1. RAD (QRS axis > 100°)
2. Tall R (R > S) ใน lead V1, Large S (S > R) ใน lead V6
หมายเหตุ
1. LVH 2 criteria เปน criteria ที่นิยมที่สุด แตจริงๆ แลวมี criteria เยอะมาก
2. LVH มักมี LAD แตก็ไมจําเปน
3. EKG ที่เปน pattern ของ LVH มี SenseÈ (เจอไดแค 50% ของผูปวยที่มี LVH), แต SpecÇ (ถาเจอ EKG
เปน LVH pattern 90% จะเปน LVH จริง)
- LVH แยก Pressure overload กับ Volume overload โดย
- Pressure overload – มี Strain pattern (Down-sloping ST depression, Asymmetrical TWI)
- Volume overload – ไมมี ST depression, เปน Symmetrical TWI, lead V5-V6 จะมี deep Q wave กวา
- Strain pattern (2° Repolarization abnormalities) – บอกถึง Pressure overload เจอไดใน Severe LVH / RVH
ประกอบดวย
1. Down-sloping ST depression
2. Asymmetrical TWI (แบงครึ่งแลว ฝงซายจะชันนอยกวาฝงขวา) ลักษณะเปน “Reverse check mark”
ระวัง ลักษณะ Asymmetrical TWI ของ Strain pattern จะเปนแบบ Reverse check mark (เหมือน
เครื่องหมาย 9 กลับซายขวา) ตองแยกกับ Asymmetrical TWI ใน Digitalis effect ซึ่งจะเปนแบบ Scoop
downward
1. LVH
2. Strain pattern (ใน leads ที่มี tall R wave)
3. Q wave ใน Inferior & Lt. lateral leads (บอกถึง Significant septal hypertrophy)
HOCM = Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; IHSS = Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis
เปนโรคที่มี disorganized proliferation ของ muscle fibers ใน septum; เปนสาเหตุการตายสําคัญที่ทําใหเกิด
sudden death in the young healthy athletes
ผูปวยจะตายไดจาก
1) LV outflow obstruction
2) LV มี impaired diastolic filling (เพราะ stiff มาก)
3) Cardiac arrhythmia
Management: Verapamil (ลด strength ของ ventricular contraction Æ ลด obstruction), β-blocker
Basic types of arrhythmia
- Arrhythmia แบงเปน 5 basic types ไดแก
1. Arrhythmia of sinus origin – ไดแก
1) Sinus tachycardia (HR > 100/min), Sinus bradycardia (HR < 60/min)
2) Sinus arrhythmia – เหมือน NSR แตมี irregular เล็กนอย vary ตามการหายใจเขาออก เวลาหายใจเขา
HR เร็วขึ้น, หายใจออก HR ชาลง; เปน normal phenomenon
3) Sinus arrest, Asystole, Escape beats
- เมื่อเกิด Sinus arrest ถายัง prolonged ตอไป Æ Asystole
ถามี Pacemaker อื่นมาทํางานแทนเพื่อ rescue Æ Escape beats
TOP SI 117
(Accelerate IVR)
2. Ectopic rhythm – e.g. MAT, PAT
3. Reentrant arrhythmia – e.g. PSVT, Atrial flutter, AF
4. Conduction block – e.g. AV block, BBB, Fascicular block (Hemiblock)
5. Preexcitation syndrome – e.g. WPW syndrome, LGL syndrome
Supraventricular arrhythmia
- Supraventricular arrhythmia = Arrhythmia ที่มี origin จาก Atrium หรือ AV node, EKG เปน Narrow QRS
complex แบงกลุมไดเปน
1. Regular rhythm
- P wave – e.g. Sinus tachycardia, Atrial tachycardia (PAT), SVT (some types)
- No P wave – e.g. SVT, Atrial flutter (P wave ไมปกติ เปน saw-toothed)
2. Irregular rhythm
- P wave – e.g. MAT, Frequent PAC
- No P wave – e.g. AF
- Supraventricular arrhythmia ที่สําคัญ มีดังนี้
1. Premature atrial contraction (PAC, Atrial premature beat)
- QRS มาเร็วกวา beat อื่น ลักษณะเปน Narrow QRS complex, มี P wave นําหนา แตจะดูแตกตางจาก P
wave อันอื่นๆ เพราะไมไดมาจาก sinus
- Relate กับ “Sympathetic overtone” e.g. β2-agonist, Vasoactive drug, Hyperthyroidism, ชา กาแฟ,
Hypoxia
TOP SI 117
2. Junctional premature beat – QRS มาเร็วกวา beat อื่น แตไมมี P wave นําหนา เพราะ origin มาจาก
AV node
4. Atrial flutter
- เจอไดใน normal heart แตมักเจอในคนที่มี underlying heart disease
- เกิดจาก reentry loop รอบ annulus of tricuspid valve
- EKG: regular rhythm, Saw-toothed appearance (2:1, 3:1, 4:1, etc.), atrial rate 250-350/min
- Carotid massage จะยิ่งไปทําให block มากขึ้น
- Management: ตาม AHA guideline 2010 (Tachycardia algorithm)
(การทํา Carotid massage ใน Atrial flutter ทําใหเพิ่มจาก 2:1 block เปน 4:1 block)
TOP SI 117
Ventricular arrhythmia
- Ventricular arrhythmia = Arrhythmia ที่มี origin จาก Ventricle มีดังนี้
1. Premature ventricular contraction (PVC)
- เกิดไดจาก Sympathetic overtone, Ischemia, Hypo-/HyperK+, HypoMg2+, Drugs
- EKG: Wide bizarre QRS complex, ไมมี P wave นําหนา, ตามดวย Compensatory pause
TOP SI 117
เมื่อมี PVC จะทําใหมี abnormal repolarization ดวย จึงไมสนใจ TWI ที่ตามหลัง (ไมถือเปน ischemia)
- Bigeminy = มี Normal sinus beat สลับกับ PVC ในอัตราสวน 1:1
Trigeminy = มี Normal sinus beat สลับกับ PVC ในอัตราสวน 2:1
(Bigeminy)
- ถามี 2 PVCs ติดกัน เรียกวา Couple PVC (Pair PVC) – prognosis แยกวามี PVC ทีละอัน
- Rules of malignancy – เมื่อเจอ PVC ใน situation ตอไปนี้ จะ trigger ใหเกิด VT/VF ทําให death ได
มี 5 ขอ ไดแก
1. Frequent PVCs
2. Runs of consecutive PVCs (esp. ≥ 3 PVCs = VT)
3. Multiform PVCs
4. R-on-T phenomenon (เมื่อเกิด PVC ขึ้นตรงตําแหนง T wave มักจะ initiate VT)
5. PVC in setting of AMI
- ถามี PVCs ไมเกิน 30 sec แลวหยุด เรียกวา Short-run VT, ถาเกิน 30 sec เรียกวา Sustained VT
- VT ที่ลักษณะเหมือน pulsatile (amplitude ไมเทากัน) = Polymorphic VT (PMVT) แบงเปน
1. Torsades de Pointes – มี Previous QTc prolong, พบบอยใน HypoK+, HypoMg2+, Drugs ที่ทําให
เกิด QT prolong (e.g. Amiodarone, TCA, Thioridazine, Macrolides, Fluoroquinolones), กิน
เหลาแลวมี renal Mg2+ wasting
(2) Mobitz type II – EKG: All-or-none conduction (มี Dropped beat แตไมมี Progressive
prolongation of PR interval กอนหนานั้น)
3) 3rd degree AV block (Complete heart block) – EKG: AV dissociation (P wave กับ Wide QRS
complex ไมไปดวยกัน)
1st degree AV block, Mobitz type I เรียกรวมวา “Supranodal AV block” Æ มัก response ตอการให
Atropine (ไป drive AV node)
Mobitz type II, 3rd degree AV block เรียกรวมวา “Infranodal AV block” Æ ไมคอย response ตอการให
Atropine (ไป drive fascicle ไมคอยได)
3. Bundle branch block (BBB) – แบงเปน
1) Right bundle branch block (RBBB)
- EKG: Wide QRS complex, RSR’ (Rabbit ear appearance) in lead V1-V2 with
ST depression & TWI, Slur S in lead V5-V6 (Reciprocal change)
กลไกการเกิด RSR’: R wave เกิดจากกระแสวิ่งไปทาง bundle branch ปกติ แตติดตรงตําแหนงที่
block ทําใหกระแสวิ่งกลับไปที่ bundle branch อีกขางหนึ่ง เกิดเปน S wave เมื่อไป depolarize อีก
ฝงแลว กระแสจะกลับมาฝงเดิม แตจะตองใชพลังในการผานมาก และใชเวลาในการผานตําแหนงที่
block นาน ทําใหเกิด R’ สูงขึ้นมา และไดเปน Wide QRS complex
TOP SI 117
ถาเจอ RSR’ ใน lead อื่นที่ไมใช V1-V2, V5-V6 ใหเรียกวา Non-specific intraventricular conduction delay
TOP SI 117
4. Fascicular block (Hemiblock) – ทําใหเกิด Axis deviation แตไมทําใหเกิด wide QRS complex
1) Left anterior fascicular block (LAFB) – EKG: LAD ระหวาง -30° ถึง +190° (โดยไมมี other cause ของ
LAD), no ST-T change, normal QRS complex
2) Left posterior fascicular block (LPFB) – EKG: RAD (โดยไมมี other cause ของ RAD), no ST-T
change, normal QRS complex
- Rules:
1. “ถาเจอ Wide QRS complex หากอนวามี BBB หรือเปลา เสมอ”
2. “ถามี BBB จะไมสนใจ ST depression / TWI ที่ตามหลังใน lead นั้น”
3. “ถามี Heart block ตอง R/O HyperK+ เสมอ”
HyperK+ จะมี Tall peaked T ถา K+ สูงอยูที่ Purkinje fiber ซึ่งไมจําเปน ถา K+ สูงอยูที่ SA node ก็ทําให
P wave หายไป หรือเกิด Sinus exit block, ถาอยูที่ AV node ก็เกิด AV block ดังนั้น ถามีคนไข Hx CKD
ไมได HD มาดวย Heart block (e.g. Mobitz type I) หรือมาดวย IVR (เปน escape) ตอง R/O HyperK+
เสมอ
4. “ถามี AV block ตอง R/O Inferior wall MI เสมอ”
TOP SI 117
Preexcitation syndrome
- Preexcitation syndrome – ที่สําคัญมี 2 ภาวะ ไดแก
1. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome
- Bypass pathway = James fiber เปน accessory pathway (intranodal) ที่จะ bypass AV nodal delay
ใหผานลงไปสู ventricle อยางรวดเร็ว
- EKG:
1. Short PR interval (< 3 ชองเล็ก)
2. No Delta wave
3. Narrow QRS complex
ตางจาก WPW คือใน LGL กระแสไฟฟาจะลงมาเร็ว แลวกระตุน ventricle เหมือนปกติ จึงมีเฉพาะ Short
PR interval แตไมมี Delta wave และ Wide QRS complex
TOP SI 117
Ischemia/Infarction
- เวลาเกิด Myocardial ischemia/infarction ที่ heart จะแบงเปน 3 zones คือ
1. Zone of ischemia – รอบนอกสุด, depolarization ปกติ, repolarization ชาลง Æ prolong QT, T change
- Anterior subendocardial & posterior subepicardial ischemia Æ Symmetrical peaked positive T
- Anterior subepicardial & posterior subendocardial ischemia Æ Symmetrical peaked inverted T
2. Zone of injury – อยูตรงกลาง, depolarization ไมสมบูรณ, repolarization ชา Æ ST change
- Subepicardial injury Æ ST elevation (สูงอยางนอย 1 mm) ใน lead ทิศเดียวกับบริเวณนั้น, แตใน
lead ที่แสดงผนังดานตรงขามของบริเวณนั้นจะเปน ST depression = Reciprocal change
- Subendocardial injury Æ ST depression
3. Zone of infarction – เกิด necrosis บวม, มีเลือดออก, บันทึก EKG ได 4 ระยะ
1) Hr. 2-3 (มีทั้ง injury, ischemia, อาจมี necrosis)
- ST elevation (subepicardial injury)
- Giant & peaked T (subendocardial ischemia)
- อาจมี Q wave (บอกถึง necrosis เล็กๆ)
2) Wk. 2-3 (ลักษณะ injury จะหายไป)
- Q wave ลึกขึ้น
- เริ่มมี Biphasic T (จะ turn ไปเปน TWI)
3) Wk. 3 (ลักษณะ injury หายไปหมดแลว ยกเวนคนที่มี LV aneurysm จะยังมี ST elevation อยู)
- เหลือแตลักษณะของ necrosis (Q wave) & ischemia (TWI)
4) Long-term (ลักษณะ ischemia หายไปดวย > 50% ของผูปวย)
- เหลือแตลักษณะของ necrosis
- การมอง EKG เพื่อดู ischemia/infarction ตองดู lead เปน wall
Lead Wall (LV) Arterial supply
I, aVL Lateral LCX
II, III, aVF Inferior RCA
V1-V4 Anteroseptal LAD
V5-V6 Anterolateral LCX
V1-V6 Extensive anterior LAD, LCX
V1-V2 (reciprocal) Posterior RCA
V1-V2, V3R-V4R RV RCA
- Acute coronary syndrome (ACS) แยกเปน
1. STE (ST elevate ≥ 1 ชองเล็ก) – เกิดจาก plaque rupture ทําใหเกิด clot occlude lumen Æ myocardium
ตายทั้ง wall = Transmural wall MI แลวทําใหมี Cardiac enzyme ออกมา
Treatment หลักในกลุม STE คือ Thrombolytic therapy (TT)
TOP SI 117
2. NSTE – แบงเปน
1) Unstable angina (UA) – เกิดจาก plaque rupture แลวเกิด clot แตยังเปนแค partial occlude ยังมี
blood flow อยู, อาจทําให TnT ขึ้นได แต CK-MB ตองไมขึ้น
2) Non-Q wave MI (NQwMI) – เกิดจาก plaque rupture แลวเกิด clot occlude lumen ในตอนแรก แลว
ตอมาเกิด recanalization ทําใหมี blood flow เขาไปได แตเนื่องจากมี myocardium สวนที่ตายแลว ทําให
มี Cardiac enzyme ออกมา
Treatment หลักในกลุม NSTE คือ Anti-coagulant
- เมื่อมีผูปว ยที่มาดวย ACS สิ่งที่ตองดูจาก EKG มี 3 อยาง ไดแก
1. ST-T change – Hyperacute T, ST elevation (STE) / depression; บอกถึง “Injury”
Hyperacute T ลักษณะเหมือนกับ Tall peaked T ใน HyperK+ (แยกจาก Hx: ถาเปน ACS จะเรียก
Hyperacute T) เวลาที่มี Myocardial injury จะทําให K+ ออกมาจากเซลลมาก จึงมีลักษณะ EKG เหมือน
Tall peaked T ใน HyperK+
STE จะเรียกเมื่อ J point สูงกวา isoelectric line; J point (Junction point) = จุดที่หักโคงจุดแรกหลัง QRS
2. TWI (เปนแบบ Symmetrical TWI) – บอกถึง “Ischemia”
ลักษณะ TWI ที่บอกถึง Ischemia จะตองเปนแบบ Symmetrical TWI (mirror image) ตางกับ Asymmetrical
TWI ที่เจอใน Strain pattern (Reverse check mark), Digitalis effect (Scoop downward), etc.
3. Pathological Q wave (Significant Q wave) = Q wave ที่กวาง ≥ 1 ชองเล็ก, ลึก ≥ 1/4-1/3 ของ Total QRS
complex height; บอกถึง “Infarction”
- เมื่อพบ STE ใหลองดู curve ของ ST หลังจาก J point วาเปน Concave หรือ Convex
วิธีดู curve อาจลองลากเสนจากจุด J point ไปที่จุดสูงสุดของ STE แลวดูวา curve ระหวางนั้น อยูเหนือเสนที่ลาก
หรือใตเสนที่ลาก ถาอยูเหนือเสน = Convex, ถาอยูใตเสน = Concave; ใน STEMI เจอไดทั้งแบบ Convex และ
Concave upward STE
กรณีที่เปน “Concave upward STE” แยกเปน
1. Generalized – นึกถึง Acute pericarditis (ถามี Generalized PR depression ดวยจะยิ่งสนับสนุน)
2. Localized (ตาม wall) – นึกถึง ACS
- Persistent STE ≥ 2 wk. หลังจาก AMI บอกวาเกิด “LV aneurysm” ขึ้นจาก remodeling ในบริเวณที่เกิด MI
- ในบางคน EKG อาจมี STE โดยที่ไมมี symptoms เรียกวา Early repolarization (J point elevation) พบ common
ในประชากร
คําวา Early repolarization เปน misnomer ความจริงแลวควรใช term วา J point elevation จะถูกตองกวา
(J point elevation)
- ST depression ที่ถือวาเปน ACS จะตองเปน “Horizontal ST depression”
(ลงมาตรงๆ ไมคอยๆ โคงลงเหมือนใน Strain pattern หรือใน Digitalis effect)
(Recent MI)
TOP SI 117
- Lateral wall MI (I, aVL), Anterolateral wall MI (V5, V6) – เกิดจาก LCX occlusion
- Inferior wall MI (II, III, aVF) – เกิดจาก RCA / PDA occlusion
Rule: “เมื่อเจอ Inferior wall MI ตองหาอีก 2 ภาวะตอไปนี้ตอเสมอวามีรวมดวยหรือไม”
1. RV infarction – โดย run V3R, V4R (ยาย lead V3, V4 เดิมมาติดขางขวา เพื่อ represent Rt. heart) ถามี STE
≥ 1 ชองเล็กที่ lead V3R, V4R บอกวามี RV infarction รวมดวย
Inferior wall (LV) & RV เลี้ยงโดย RCA รวมกัน จึงมีโอกาสเจอพรอมกันได
ผูปวยที่มี RV infarction มักจะ BP drop งาย, เกิด Cardiogenic shock งาย; เมื่อมี BP drop ตองให IV fluid
กอนเปนอันดับแรก
2. AV block
- Anteroseptal wall MI (V1-V4) – เกิดจาก LAD occlusion, EKG: Poor R progression in Chest lead
Poor R progression ไม specific กับ Anterior wall MI อยางเดียว อาจเจอในภาวะอื่นได e.g. RVH, Chronic lung
disease, ติด lead ผิด
- Extensive anterior wall MI (V1-V6) – เกิดจาก LAD & LCX occlusion = Double vessel disease (DVD)
หรืออาจเปน Left main disease ก็ได
ใน Anteroseptal wall MI, Extensive anterior wall MI ตองระวังวามี Arrhythmia รวมดวย เพราะเปน wall ใหญ
- Posterior wall MI – เกิดจาก RCA occlusion, EKG: Tall R + ST depression ใน lead V1-V2 (Reciprocal change)
(เปน mirror image ของ Anterior wall MI)
Rule: “เมื่อเจอ Tall R ใน lead V1 / V2 อยางเดียว ใหระวังเปน Posterior wall MI”
ถาเปน RVH Æ มี RAD, ST segment ไม change; ถาดู Axis แลวคอนไปทาง LAD ก็แสดงวาไมใช RVH
ระวัง อาจพบ Posterior wall MI รวมกับ Inferior wall MI ได เพราะเลี้ยงดวย RCA เหมือนกัน
- Limitation ของ EKG ในการ Dx MI: ถาผูปวยมี LBBB, WPW อยูเดิม จะมีผลตอ QRS complex & ST segment
ทําใหไมสามารถ Dx MI จาก EKG ได
Rule: “ผูปวยที่มี LBBB หรือ WPW syndrome อยูเดิม การ Dx MI จาก EKG ไมสามารถเชื่อถือได”
- Generalized low voltage
Limb lead: Amplitude ≤ 5 mm
Chest lead: Amplitude ≤ 10 mm
DDx:
1. มีอะไรขวาง heart ไปถึง skin
1) Morbid obesity
2) Pulmonary emphysema (มีลมมาก)
3) Pneumothorax
4) Pleural effusion / Hemothorax
5) Massive pericardial effusion
2. Myocardium บาง ทําให generate QRS complex อยางไมมีคุณภาพ ไดแกโรค DCM
Miscellaneous EKG changes
- Pulmonary embolism (PE) – EKG: “S1Q3T3” (SIQIIITIII) เปน sign ของ RV pressure overload, เจอได 10% ของ
ผูปวยที่เปน PE
TOP SI 117
ระวังสับสน “Electrical alternans” เปน finding จาก EKG ที่ amplitude ของ QRS สูงต่ําสลับกัน เปน sign สําคัญ
ของ Cardiac tamponade คนละเรื่องกับ “Pulsus alternans” ซึ่งพบใน Poor systolic function (EF ต่ําๆ) e.g. HF,
Severe myocardial disease
เมื่อเจอผูปว ย Cardiac tamponade กําลัง BP drop Æ load IV fluid
Specific treatment: Pericardiocentesis
Beck’s triad ใน Cardiac tamponade: Hypotension, Engorged neck vein, Distant heart sound
ตรวจพบ Pulsus paradoxus (SBP ตอนหายใจเขา นอยกวาตอนหายใจออก ≥ 10 mmHg)
- Hypothermia
- EKG change ในผูปวย Hypothermia ที่ core T 28-32°C (พบในผูปวย Near drowning, Sepsis, Drugs บาง
ชนิด, อยูในอากาศเย็นมาก)
- EKG: J-Osborne wave
ระวัง อยาสับสนกับ RSR’ ใน BBB ถาเปน RSR’ ลักษณะจะเปน Rabbit ear (แหลมคู) แต J-Osborne จะมน
- Digitalis effect – EKG: Asymmetrical TWI ลักษณะเปน “Scoop downward” (เหมือนชอนตักไอติม)
ระวัง ลักษณะ Asymmetrical TWI ของ Digitalis effect จะเปนแบบ Scoop downward ไมเหมือน Strain pattern
ที่จะเปน Reverse check mark
TOP SI 117
(Junctional tachycardia)
- หลังจากแยกกลุม STEMI กับ UA/NSTEMI แลว จะให Clopidogrel (Plavix®) ตอ มีหลักการให ดังนี้
1. If plan TT
- Age < 75 yr. Æ loading dose 300 mg (4 tab)
- Age > 75 yr. Æ loading dose 75 mg (1 tab)
2. If plan PPCI Æ loading dose 600 mg (8 tab)
3. If No reperfusion therapy Æ loading dose 300 mg (4 tab)
- ให β1-blocker ทุกรายถาไมมี C/I แตระวังเกิด cardiogenic shock ยาที่ใชไดมีอยู 3 ชนิด คือ “AME”
1. Atenolol 5 mg IV, repeat q 5 min
2. Metoprolol 5 mg IV drip (ชาๆ) in 1-2 min, repeat q 5 min (max = 15 mg)
3. Esmolol 50 μg/kg (up to 200-300 μg/kg ถามีความจําเปนตองใช ultrashort action ของ β-blocker)
- หลังจากใหยาตางๆ เบื้องตนไปเต็มที่แลว ถาอาการ chest pain ยังไมดีขึ้นอีก / มี CHF / HT Æ ให NTG IV drip
rate 5-10 μg/min Æ add 5-20 μg q 5 min จนอาการดีขึ้น โดย SBP ตอง ≥ 90 mmHg
- ถา plan PPCI จะให GPIIb/IIIa inhibitor (GPI) (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) กอนสงไปทํา
หลังทํา PPCI แลว ให continue ตออีก 12 hr. (Abciximab) หรือ 24 hr. (Eptifibatide, Tirofiban)
STE-ACS (STEMI)
- ตองทํา Reperfusion therapy w/in 12 hr. (ถาเกินจากนี้ ไมควรทํา เพราะไมไดประโยชน ยกเวนในผูปวยที่ยังมี
angina อยู) แบงเปน
1. Thrombolytic therapy (TT)
2. Primary Percutaneous coronary intervention (PPCI)
- ถามาถึง ร.พ. ใน 3 hr. (Ischemic time < 3 hr.) Æ TT (ถาไมมี C/I): SK 1.5 MU in 5%D/W 100 cc IV drip in 1 hr.
Door-to-needle time (ระยะเวลาตั้งแตมาถึง ร.พ. แหงแรกจนไดรับ TT) ไมควรเกิน 30 min
- ถามาถึงหลังจาก 3 hr. (Ischemic time > 3 hr.) Æ PPCI (CAG + stent/balloon)
Door-to-balloon time (ระยะเวลาตั้งแตมาถึง ร.พ. แหงแรกจนไดรับการขยายดวย balloon) ไมควรเกิน 90 min
สังเกต Door to needle/balloon time จะรวมเวลาที่ตองใชในการ transfer ผูปวยไป ร.พ. อื่นที่พรอมรักษาดวย
- สรุปการเลือก Reperfusion therapy ในผูปวย STEMI
Transportation time Duration of onset of symptoms (Ischemic time)
(Incurred time) < 3 hr. > 3 hr.
< 30 min PPCI PPCI
30-60 min PPCI or TT + Clopidogrel PPCI
> 60 min TT + Clopidogrel PPCI or TT + Clopidogrel
- ปกติ Door-to-balloon time มักจะเกิน 90 min (ซึ่งไมควร) เพราะมัก transfer ผูปวยไปไมทันเวลา จึงควรให TT ไป
กอน แลวจึง transfer แตไมตอง transfer ทุกราย ให transfer เฉพาะในรายที่ high risk โดยใช TIMI risk score for
STEMI เปนตัวประเมิน
- TIMI risk score for STEMI ใชประเมิน mortality rate ใน “30 d หลังไดรับ TT” ไปแลวในผูปวย STEMI
ถา High risk Æ ตอง transfer ไปทํา PCI ตอ (= Facilitated PCI)
- ผูปวยรายไหนบางที่ควรทํา PCI
TOP SI 117
Presentation
5. Severe angina ≥ 2 episodes in past 24 hr.
6. ST changes ≥ 0.5 mm
7. Cardiac enzyme +ve
- High risk Æ Invasive strategy – plan PCI
- Low risk Æ Conservative strategy – Repeat Troponin
- ถาสูง Æ plan PCI (รักษาเหมือน high risk)
- ถาปกติทั้ง 2 ครั้ง Æ Cardiac stress test (Treadmill / Dobutamine stress echo.)
- ถามี myocardial ischemia มาก Æ plan PCI
- ถามี myocardial ischemia ไมมาก Æ ใหเฉพาะ Medication (ASA, Clopidogrel, LMWH
(Enoxaparin), ACEI, β-blocker, Statin, Nitrate, Omeprazole, Senokot, Ativan®)
- ตัวอยางการเขียน order ในผูปวย NSTE-ACS (หลังจากทํา 12-lead EKG พบ ST depression)
ผูปวยชายอายุ 65 ป, U/D: HT, DLP
One day Continue
- ASA gr. V chew stat - NPO เวนยา
- Plavix® (75) 4 tab stat - Record V/S, I/O
- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. > 90% - Absolute bed rest
- MO 3 mg + NSS 10 cc IV Medication
- Isordil® (5) 1 tab SL prn for chest pain q 5 min 1. ASA gr. V 1x1 pc
(Max 3 tab) 2. Plavix® (75) 1x1 pc
- Blood for CK-MB, TnT, BUN/Cr, Electrolytes, 3. Enoxaparin 0.6 cc SC q 12 hr.
FBS, TC, TG, HDL 4. Isordil® (10) 1x3 pc
- CXR 5. Atenolol (25) 1x1 pc
- Repeat EKG, CK-MB, TnT next 6 hr. 6. Enalapril (5) 1x3 pc
(หลังจากให MONA แลวอาการยังไมดีขึ้น ให order 7. Simvastatin (20) 1x1 hs
NTG (1:5) IV drip 5 μd/min until chest pain 8. Omeprazole (20) 1x2 ac
relieved, if BP < 90/60 mmHg, HR > 110/min, 9. Ativan® (0.5) 1x1 hs
flushing or headache, pls. notify) 10. Senokot 2 tab hs (หรือ MOM 30 cc hs)
LMWH (Enoxaparin) ใหใน NTE-ACS (ที่เปน low-risk); Dose: 1 mg/kg q 12 hr., 10 mg/0.1 cc
BW 60 kg ให 0.6 cc SC q 12 hr. ใหนานอยางนอย 2 d + ใหตอจนอาการดีขึ้น
Home medication
- ASA 75-162 mg/d ตลอดชีวิต
- Clopidogrel (Plavix®) (75) 1x1 จะใหอยางนอย 1 mo. หลังจากนั้นมาพิจารณาดูอีกที
กรณีที่ทํา PCI with drug eluting stent จะใหตอไปจนครบ 1 yr.
- β1-blocker (cardioselective) ใหทุกรายถาไมมี C/I; ตัวที่นิยมใชกับผูปวย MI มี 2 ตัวคือ “AM”
1. Atenolol 50-100 mg/d
ระวัง! ไมควรให Atenolol ในผูปวยที่ไตไมดี ถา GFR < 30 Æ Max dose: 25 mg/d
TOP SI 117
FC Definition
1 Asymptomatic
2 Symptomatic with moderate exertion
3 Symptomatic with minimal exertion
4 Symptomatic at rest
- การรักษา HF แบงเปนการรักษา Acute & Chronic HF
- Acute HF เกิดได 2 กรณี
1. Acute cardiogenic pulmonary edema – กอนหนานี้ไมมีโรคหัวใจมากอน
2. Acute decompensation of chronic HF – มี chronic HF อยูกอน แลวมี precipitate ใหเกิด acute HF
- HF ในชวงที่ไมมี S&S เลย = Compensated HF จนกระทั่งมี precipitate มาทําให decompensate เชน Infection,
Na+ intakeÇ, ขาดยา, arrhythmia, MI, stress, PE, drug (ที่ทําให Na+Ç), anemia, thyrotoxicosis, IE, RF,
pregnancy
- Initial management for Acute HF – “LMNOP”
1. Lasix® (Furosemide) 20-80 mg IV (ขึ้นกับ severity & renal function); ถา urine ยังไมออก w/in 15-30 min
ให double dose
2. MO 3-5 mg IV in 2-3 min; repeat in 3-5 min
ระวัง ถากดการหายใจมาก ให Naloxone 2 mg IV; ถาไมตอบสนอง Æ add 2 mg จนได total 10 mg
3. Nitrates ถาฉุกเฉิน ให NTG 0.6 mg SL q 5-10 min 3-4 ครั้ง ระหวางนี้เตรียม NTG หรือ Nitroprusside IV
drip ใหเร็วที่สุด
4. O2 cannula 3-5 LPM; ถา O2 sat. ยังไมดี Æ ให O2 mask with bag 8-10 LPM; keep O2 sat. > 90%
5. Position: Fowler’s position (นอนหัว+ลําตัวสูง) หรือนั่ง
Lasix® ชวยลด preload & pulmonary congestion
MO & NTG เปน venodilator ชวยลด preload
การจัด position ใหอยูในทา Fowler’s position หรือนั่งเพื่อลด V.R. เพื่อลด preload
- ตัวอยางการเขียน order ในผูปวยที่มาดวย CHF
One day Continue
- Lasix® 40 mg IV stat - Regular low salt diet
- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. ≥ 95% - Restrict fluid < 1 L/d
- Record V/S q 4 hr., if BP < 90/60 mmHg or - Record V/S, I/O as ml
> 160/100 mmHg, pls. notify - Retained Foley catheter
- Record urine output q 4 hr. - นอนทา Fowler’s position
- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes, CK-MB, TnT Medication
- U/A 1. Furosemide (40) 1x1 pc เชา
- CXR (ยาอื่น ใหตามยาประจําตัวเดิม)
- 12-lead EKG
TOP SI 117
Hypertension (HT)
- แบงเปน
1. Essential (1°) HT (95%) – ไมรูสาเหตุ
2. 2° HT (5%) – มี organic cause
- Cause of 2° HT
1. Renal
1) Parenchyma – e.g. DM, PKD, GN
2) Renovascular – e.g. Atherosclerosis, FMD, PAN, Scleroderma
2. Endocrine – e.g. Hyperaldosteronism, Cushing’s, Pheochromocytoma, Myxedema, HyperCa2+
3. Other – e.g. Medication, OSA, CoA, Polycythema vera
- JNC 7 Classification – มี SBP หรือ DBP ถึงเกณฑ ก็เขา category แลว
Category BP
Normal < 120/80
Pre-HT ≥ 120/80
HT stage 1 ≥ 140/90
HT stage 2 ≥ 160/100
- แบงตาม severity ไดเปน
1. Mild HT = BP ≥ 140/90 (HT stage 1)
2. Moderate HT = BP ≥ 160/100 (HT stage 2)
3. Severe HT = BP ≥ 180/110
- วิธีวัด BP เพื่อ Dx HT
1. กอนวัด BP ใหนั่งพัก 5-10 min กอน แลววัด BP 2 ครั้ง หางกัน 1 min Æ คิดคาเฉลี่ย
2. ถาได BP สูง นัดมาวัดซ้ําอีก 1-2 ครั้งใน 1 wk. Æ ถายังได BP สูงอยู Dx HT
- Target organ damage (TOD) – มีดังนี้
1. LVH – จาก Echo. / EKG
2. Microalbuminuria (20-300 mg/d)
3. Extensive atherosclerotic plaque – จาก Radiological / U/S
4. HT retinopathy grade 3, 4
- Management
- Mild HT
- ไมมี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ขอ Æ LSM 1-3 mo.
F/U: ถา BP > 140/90 mmHg Æ Monotherapy (start ยา 1 ตัว)
- มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Æ Monotherapy (start ยา 1 ตัว)
e.g. HCTZ (50) ½x1 pc เชา, Amlodipine (5) ½x1 (หรือ 1x1) pc เชา, Enalapril (5) 1x1 pc เชา
- Moderate HT
- ไมมี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ขอ Æ LSM 1 mo.
TOP SI 117
F/U: ถา BP > 140/90 mmHg ให Drug combination (start ยา 2 ตัว)
- มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Æ Drug combination (start ยา 2 ตัว)
- Severe HT Æ Drug combination
- การ start ยา Anti-HT (A = ACEI, C = CCB, D = Diuretics)
Step1 (ยา 1 ตัว) – ถาอายุ < 55 yr. ให A, ถาอายุ ≥ 55 yr. ให C or D
Step 2 (ยา 2 ตัว) – A+C or A+D
Step 3 (ยา 3 ตัว) – A+C+D
Step 4 (Persistent HT) – add ยาตัวใดตัวหนึ่งตอไปนี้เพิ่ม: β-blocker, α-blocker, Spironolactone, Diuretic ตัว
อื่น, consult ผูเชี่ยวชาญทางดาน HT
- Elderly มีภาวะ Isolated systolic HT – 1st line Anti-HT คือ Diuretics (e.g. HCTZ) แตก็ตองดู electrolyte ดวย ถามี
condition ที่ SE ของยาทําใหแยลง (e.g. เคยมี HypoNa+, HypoK+) หรือเปน Gout ก็ไมควรให
- Goal:
- General: BP ≤ 140/90 mmHg
- DM or Renal disease รวมดวย: BP ≤ 130/80 mmHg
- DM + Renal disease / Urine protein ≥ 1 g/d: BP ≤ 125/75 mmHg
- Age ≥ 80 yr. (มีภาวะ ISH): BP ≤ 150/80 mmHg
- ในผูปวยที่ได ACEI (Enalapril) ให F/U BUN/Cr
BUN/CrÇ < 30% – continue ตามเดิม
BUN/CrÇ 30-50% – ลด dose ลง ½
BUN/CrÇ > 50% – off
- CCB มี SE: Ankle edema เปน class effect (พบใน CCB ทุกตัว) ถาพบ Ankle edema ใหเปลี่ยนไปใชยากลุมอื่น
- ASA (81) 1x1 จะใหเมื่อคํานวณ Framingham risk score ≥ 15 (10-year risk ≥ 20%)
ยกเวนกรณีเปน DM เริ่ม on ASA เมื่ออายุ ≥ 50 yr. (male), ≥ 60 yr. (female)
ถามี GI risk (e.g. มี Hx ถายดํา แตขณะนี้หายดีแลว) เวลาให ASA จะตองใหคูกับ PPI ตลอดชีวิต
Hypertensive crisis
- HT crisis จะหมายรวมทั้ง HT emergency & HT urgency
- HT emergency = HT + Acute TOD
Acute TOD ที่เมื่อพบรวมกับ HT จะจัดวาเปน HT emergency
1. Aorta – Acute aortic dissection, Symptomatic aortic aneurysm
2. Heart – Acute LV failure, AMI, UA
3. Brain – HT encephalopathy, ICH, SAH, Cerebral infarction
4. Kidney – Renal insufficiency
5. Placenta (ใน pregnancy) – Severe preeclampsia, Eclampsia
6. Other – Accelerated-malignant HT บางราย, Severe burn, Severe epistaxis, Surgically related
conditions (Severe HT in patients requiring immediate Sx, Postoperative bleeding from vascular
suture sites, After CABG, After Kidney transplantation), Catecholamine excess state
TOP SI 117
PE: คลํา Pulse ที่แขน-ขา 2 ขาง, วัด BP แขน 2 ขาง (ถาตางกันชัดเจน บอกถึง Aortic dissection), Fundoscopy,
ตรวจ CVS, Neuro. ดู TOD
Ix: CBC (ดู MAHA: พบใน Accelerated-malignant HT), U/A, BUN/Cr, Electrolytes, CXR, EKG
Management: Short-acting Anti-HT IV ลด MAP 25% ภายใน Min-2 hr.
ยาที่ใชได (มีในไทย)
1. Sodium nitroprusside (SNP) 0.25-10 μg/kg/min
(onset ทันที, duration 1-2 min, ถาให max dose ไมควรใหนานเกิน 10 min)
2. Nitroglycerin (NTG) 5-100 μg/kg/min
(onset 2-5 min, duration 5-10 min, ดีในผูปวยที่เปน CAD)
3. Nicardipine 5-15 mg/hr
(onset 5-10 min, duration 1-4 hr.)
กรณีเปน pregnancy (severe preeclampsia / eclampsia) ให Hydralazine 10-20 mg q 20-30 min
(ไมใช Hydralazine มารักษา HT emergency ในคนทั่วไป เพราะ duration นาน, คุม BP ไดไมแนนอน)
- ตัวอยางการเขียน order ในผูปวย Hypertensive emergency
ผูปวยอายุ 55 ป, U/D: DM, HT 10 yr. มาดวย chest pain, BP 220/110 mmHg, EKG: LVH, TWI at lead aVL,
V1-V6 (HT + Acute TOD: ACS)
One day Continue
- Admit ICU - NPO เวนยา
- ASA gr. V chew stat - Record V/S, I/O
- Plavix® (75) 4 tab stat - Absolute bed rest
- On O2 cannula 3 LPM Medication
- MO 3 mg + NSS 10 cc IV 1. ASA gr. V 1x1 pc
- Blood for CK-MB, TnT, BUN/Cr, Electrolytes, FBS, 2. Plavix® (75) 1x1 pc
TC, TG, HDL 3. Isordil® (10) 1x3 pc
- CXR 4. Atenolol (25) 1x1 pc
- NTG (1:5) IV drip 5 μd/min 5. Enalapril (5) 1x3 pc
- Record V/S q 15 min, keep BP < 180/100 mmHg, 6. Simvastatin (20) 1x1 hs
> 90/60 mmHg (Goal: ลด MAP 25% ใน 4-6 hr. แรก) 7. Omeprazole (20) 1x2 ac
- Record urine output q 4 hr., if < 200 cc/4 hr. pls. 8. Ativan® (0.5) 1x1 hs
notify 9. Senokot 2 tab hs (หรือ MOM 30 cc hs)
- Observe neurological sign q 1 hr.
- HT urgency = BP สูงมาก ในผูปวยที่เคยมี Hx HF, CAD, CVD, Renal disease แตมี minimal / no TOD
(บางตํารา ใหเอา BP ≥ 180/120 และ minimal / no TOD)
Management: ใช Oral anti-HT ลด BP in hr.
ยาที่ใชได (มีในไทย)
1. Captopril 12.5-50 mg
2. Clonidine load 0.2 mg, then 0.1 mg q 1 hr.
TOP SI 117
- Cause: RHD (> 90%), IE, Congenital, SLE, RA, Mucopolysaccharidosis, etc.
- Symptoms: HF, Palpitation (จาก AF), Stroke (cardioembolism จาก AF)
- Signs:
1. Diastolic rumbling murmur (DRM) at apex, radiate to Lt. axilla or Lt. sternal border
2. Diastolic thrill at apex
3. Presystolic accentuation murmur
4. Palpable P2 & Lt. parasternal heaving (ในรายที่มี PH)
MS ตองไมมี Apical heaving
5. Loud S1 (ยกเวนรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก), Loud P2 (ในรายที่มี PH)
6. Opening snap (ยกเวนรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก)
7. Prominent A wave (ในรายที่มี PH), Prominent V wave (ในรายเกิด RV failure แลวทําใหเกิด TR)
8. Mitral facies, Cachexia, Edema (หรือ Anasarca ถา severe)
- EKG: LAE, ± AF
- I/C for Sx:
1. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4, สภาพ valve ไมเหมาะที่จะใช PBMV
2. Asymptomatic ที่มี PH รุนแรง (PASP > 60 mmHg), สภาพ valve ไมเหมาะที่จะใช PBMV
(PASP = Pulmonary a. systolic pressure)
- Sx in MS มี 3 วิธี ไดแก
1. Closed mitral commissurotomy (CMC)
2. Open mitral commissurotomy (OMC)
3. Mitral valve replacement (MVR)
- I/C for PBMV: (PBMV = Percutaneous balloon mitral valvotomy)
1. Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 2-4, สภาพ valve เหมาะสม, ไมมี clot ใน RA
2. Asymptomatic, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, มี PH (PASP > 50 mmHg ขณะพัก หรือ > 60 mmHg ขณะ
ออกกําลัง), สภาพ valve เหมาะสม
3. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4 แตสภาพผูปวยไมเหมาะที่จะ Sx
Aortic stenosis (AS)
- Cause: Congenital, Degenerative, RHD (มักมี AS รวมกับ AR หรือมี MS หรือ MR รวมดวย)
- Symptoms: จําวา “ASD 5, 3, 2”
1. Angina pectoris – survival period = 5 yr.
2. Syncope (from hypotension) – survival period = 3 yr.
3. Diastolic HF (จาก concentric LVH) – survival period = 2 yr.
- Signs:
1. Systolic ejection murmur (SEM) at RUSB, radiate ไปตาม carotid a., suprasternal notch
ถา severe จะไดยินเปนเสียง late-peaking murmur (เสียงดัง peak สุดชวงทายของ murmur)
TOP SI 117
2. Pulsus parvus et tardus (carotid pulse เบา, amplitude ขึ้นชาลงชา; พบใน severe AS แตอาจไมชัดในผูที่
มี HF ดวย)
3. Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สั่นในชวง systole)
4. Gallavardin phenomenon (ไดยิน murmur ที่ apex ดวย; พบในบางราย)
5. Apical heaving
6. Prominent A wave (เพราะ compliance ของ LV นอยลงจาก interventricular septum หนาขึ้น)
7. Bernheim effect (ใน severe AS ที่ interventricular septum หนาขึ้นจนยื่นเขาไปใน RV ทําใหเกิด Rt. sided
HF นํามากอน Lt. sided HF)
- EKG: LVH with strain
- I/C for Sx:
1. Symptomatic severe AS
2. Asymptomatic ที่ EF ≤ 50%
Aortic regurgitation (AR)
- แบงเปน 2 กลุมคือ AR ที่เกิด lesion ที่ Valve & lesion ที่ Aortic root
- Cause: ที่พบบอย มีดังนี้
1. Valve
1) Acute – IE, Trauma
2) Chronic – RHD, Bicuspid aortic valve, Myxomatous degeneration, Degenerative calcified aortic
valve
2. Aortic root
1) Acute – Aortic dissection, Trauma
2) Chronic – Marfan syndrome, Annulo-aortic ectasia, HT, Age-related aortic dilatation
- Symptoms:
1. Acute onset: HF with Cardiogenic shock
2. Chronic: HF
- Signs:
1. Diastolic blowing murmur (DBM) at LLSB
2. Austin-Flint murmur (mid-late diastolic rumble) at apex (พบใน severe AR)
3. Apical heaving
4. RV heaving ในรายที่มี PH (มักเกิดในระยะทาย, มี Rt. sided HF รวมดวย)
5. Peripheral signs ที่ตรวจเจอไดในผูที่เปน chronic AR
1) Water-hammer pulse (Pulsus celer et magnus) (เมื่อยกแขนจะคลําได radial pulse แรงขึ้น)
2) Corrigan’s sign (เห็น pulse ที่คอ & suprasternal notch เตนไดชัดเจน; visible carotid pulse)
3) Quincke’s sign (กดที่เล็บเบาๆ จะเห็นการ dilate & constrict ของ capillary สลับกัน เห็นเปน refill สลับ
กับชวงที่เล็บเปนสีขาว)
4) De Musset sign (หัวผงกตามจังหวะ HR; พบใน severe AR)
TOP SI 117
4) Autoimmune disease – RF, SLE, RA, Scleroderma, MCTD, PAN, Wegener’s granulomatosis
5) Inflammatory disease – Sarcoidosis, Amyloidosis, IBD, Whipple’s disease, Temporal arteritis
- EKG ใน Acute pericarditis แบงเปน 4 stages
Chest Medicine
Physical signs in chest disorders
- Finding จากการตรวจรางกาย chest ในภาวะตางๆ
Conditions Trachea Percussion Breath sounds Fremitus Adventitious sounds
Normal Midline Resonance Vesicular Normal No
Lobar pneumonia Midline Bronchial Increased Crackles
Atelectasis Shift (involved) Dull Absent
Pleural effusion
Shift (opposite)
Pneumothorax Hyperresonance No
Decreased
Hyperresonance
Emphysema
(diffuse)
Midline
Normal /
Asthma Obscure Decreased Wheezing
Hyperresonance
Chest X-ray interpretation
- การอาน CXR แบงเปน 5 หัวขอหลักๆ ไดแก ตรวจสอบความถูกตอง, ทาอะไร, Exposure-Inspiration-Rotation,
Tube & Line และ อานตามระบบ
1. ตรวจความถูกตอง – ดูวาชื่อคนไขกับบน film ตรงกันหรือไม, ดู HN, วัน, เวลา ใหตรงกับคนไข
2. ทาอะไร – PA หรือ AP (แยกโดยดูที่ scapula), supine หรือ upright
1) PA – scapula กางออกชัดเจน, อยูนอกปอด, เปน upright เสมอ (อาจเห็น air ใน stomach ลอยขึ้นมา,
spinous process ทิ่มลง)
2) AP – scapula หุบเขา อยูใน field ปอด
3. Exposure-Inspiration-Rotation (symmetry)
1) Exposure – ดูที่ T5-8 (mid T spine) ถา Good exposure จะตองเห็น intervertebral disc จางๆ
ถาขาวเกิน = Underexposure (Underpenetration) จะทําใหเห็น infiltration เยอะเกินจริง
ถาดําเกิน = Overexposure (Overpenetration)
2) Inspiration – ถา Full inspiration จะเห็นถึง Anterior rib 6 หรือ Posterior rib 9 (อันใดอันหนึ่งก็ได)
3) Rotation (symmetry) – แบงครึ่ง spine แลววัดตั้งฉากไปที่ head of clavicle ทั้ง 2 ขาง
- ในคนอวน tracheostomy tube จะหลุดงาย เพราะ soft tissue หนา ทําให tracheostomy tube คอน
มาทางดานหนามากกวา
ถา tracheostomy tube หลุด แลวใสไมเขา ใหใส ETT ไปกอน แลวอุดรู tracheostomy ไว
3) ICD
- ICD ที่ดี ควรอยูขางๆ (เพราะเวลาคนไขนอน pleural effusion จะตกมาขางๆ)
ระวัง complications
1. Ruptured PA (ทําใหเกิด massive hemoptysis ได)
2. PA occlusion (ทําใหเกิด pulmonary infarction: พบลักษณะเปน wedge shape ที่ tip of
catheter)
6) Pacemaker (RV)
(1) Temporary – อยูนอกตัว
(2) Permanent – อยูในตัว, CXR จะเห็นตัว pace กลมๆ ที่ chest wall
5. อานตามระบบ: Soft tissue, Bone, Abdomen, Diaphragm, Pleura, Lung parenchyma, Heart,
Mediastinum
1) Soft tissue
(1) Fat
(2) Subcutaneous emphysema – ดูขึ้นไปถึงคอ ถาเปนมาก อาจเซาะเขา muscle เห็นเปนเสนๆ ที่
หนาอกได (Pectoralis major m.)
2) Bone – ดูวามี Fx หรือไม: Clavicle, Vertebrae, Humerus, Ribs, Osteoporotic Fx, Metastatic Fx
3) Abdomen
(1) Bowel gas pattern – Ileus/SBO/LBO
(2) Calcification – ตาม anatomical location: GB, Pancreas, Kidney
(3) Free air under dome of diaphragm – บอกถึงมี perforation of hollow viscus organ (e.g. bowel
perforation), ดู signs อื่นๆ ในทานอนดวย e.g. Falciform ligament sign, Double bowel wall sign
4) Diaphragm
- Rt. diaphragm จะอยูสูงกวา Lt. diaphragm (เพราะ Rt. มี liver)
- ถา Silhouette กับ lung (curve ของ diaphragm หาย) Æ มี consolidation at RLL / LLL
หรือถามีน้ํา ก็ทําให curve ของ diaphragm หายได
- Deep sulcus sign – บอกวามี Pneumothorax
- Flat diagphragm – บอกวามี Subpulmonic effusion
- Blunt costophrenic angle – บอกวามี Pleural effusion หรือ Pleural thickening
5) Pleura
(1) Air: Pneumothorax
- Visceral pleural line – DDx Skin fold (จากการสอด plate X-ray ไปใตตัวคนไข)
Pneumothorax: ไมมี lung marking นอก pleural line
Skin fold: มี lung marking นอก pleural line, เห็นเปนเสนยาวออกไปนอก lung field ได
(2) Fluid
TOP SI 117
- ทานอน: ตําแหนงที่จะเห็น effusion ไดกอน คือ upper lung เรียก Apical cap sign
2. Interstitial infiltration
- เปนพวก CNT / lymphatic vv. ± cell infiltration
- หามใชSilhouette sign
- Cause = “LIFE”: Lymphatic, Idiopathic, Infection, Fibrosis, Edema
- แบงเปน 4 pattern ไดแก
1) Nodular infiltration – miliary TB, pneumoconiosis, CA, infection
2) Reticular infiltration – interstitial lung disease, fibrosis, pulmonary
congestion
3) Reticulonodular infiltration – PCP, miliary TB, Toxoplasma, CMV
4) Linear infiltration – CHF (พบ cardiomegaly, linear infiltration ที่
peripheral lung = Kerley’s B line)
(2) Mass – Benign VS Malignant
- Approach to Solitary pulmonary nodule (SPN)
- Nodule = กอนขนาด < 3 cm; Mass = กอนขนาด > 3 cm
- Intrapulmonary mass – irregular border, acute angle
Extrapulmonary mass – sharp border, obtuse angle
- เจอ mass อยาลืมเทียบกับ CXR เกาดวยเสมอ
(3) Effusion
7) Heart
- ทา AP จะโตกวา PA
- CT ratio ปกติ < 0.5; กรณีเปนทานอน Portable CXR ทา AP จะไมคอยใช CT ratio ดู cardiomegaly
(ถาใชใหเอา > 0.6)
- RAE – พบ Thumb sign (เปน sign คราวๆ ไมแนนอน เพราะขนาดหัวแมมือแตละคนไมเทากัน)
- LAE – พบ Carina angle > 75° อยูใต Lt. main bronchus
- RVH – พบ Apex กระดกขึ้น (จริงๆ ควรดูจากทา Lateral)
- LVH – พบ Straight heart border, Apex ชี้ลงลาง
- Globular-shaped heart – DDx 3 ภาวะ
1. Multi-valvular heart disease
2. Pericardial effusion
3. DCM
- ถามี hyperinflation อาจพบลักษณะเปน Tubular-shaped heart ได
8) Mediastinum
- Aorta – ดูวามี calcification หรือไม
ถาคนไขมาดวย Chest pain, วัดBP แขน 2 ขางไดไมเทากัน, CXR พบ Calcified aorta ตองระวัง
ภาวะ Aortic dissection
- Median sternotomy wiring – เจอในผูปวยที่ผาตัด open heart Sx (ใช Heart-lung matchine)
- Mediastinal mass – แยกเปน anterior / middle / posterior
TOP SI 117
- หลังรักษาแลว ถาอาการดีขึ้น จะ D/C ไดเมื่อ 1) ใช bronchodilator พนไมบอยกวา q 4 hr., 2) O2 sat. (RA) ≥ 90%
ใน 24 hr. ที่ผานมา, 3) สามารถใชยาสูดไดถูกตอง
- กรณี O2 sat. (RA) < 88% Æ พิจารณาให Home O2 therapy
- D/C ให H/M + Prednisolone (5) 2x3 pc (30-40 mg/d) กินตอจนครบ 7-14 d เพื่อชวยลดการเกิด AE ซ้ํา
- การปองกันแบงเปน
1. Pharmacological
- หลัง AE ดีขึ้น ให Prednisolone (5) 2x3 pc กินตอจนครบ 7-14 d (พอครบแลว ไมตอง tape off)
- ผูปวยที่มี AE ≥ 2 ครั้ง/yr. หรือ Severe COPD Æ เลือกใหยา 3 กลุมเพื่อปองกัน ไดแก
1) Seretide® (Salmeterol/Fluticasone) หรือ Symbicort® (Formoterol/Budesonide) เปน LABA/ICS
พน 1 puff bid
2) Spiriva® (Tiotropium) เปน long-acting anticholinergic พน 1 puff OD
3) Nuelin® SR หรือ Theodor® (Theophylline) 1x2 pc
ยาที่เปน SR หามบด (ถาคนไขใส NG จะใหไมได)
เริ่มจากยากลุม 1) หรือ 2) กอนก็ได ถา control ไมดี คอย add อีกตัว + add 3)
2. Non-pharmacological
- Influenza vaccine (ฉีดปละครั้ง กอนเดือน พ.ค./กอนเขาฤดูฝน), Pneumococcal vaccine
- Chest PT
Asthma
- Asthma – Dx โดยใช clinical เปนหลัก e.g. หอบเหนื่อยเปนๆ หายๆ, หายใจมีเสียงวี๊ด, แนนหนาอก, ไอ, มีอาการ
กลางดึก, ตรวจรางกายพบ wheezing
- Asthma ประกอบดวย 3 components ไดแก
1. Reversible airway obstruction
2. Airway inflammation
3. Bronchial hyperresponsiveness (BHR)
- ลักษณะที่เขาไดกับ Asthma: “3R”
1. Recurrence – เปนซ้ําๆ
2. Reactivity – เกิดเมื่อมี trigger
3. Responsive – ดีขึ้นหลังไดรับ bronchodilator
- Severity assessment
อาการ Variability of
อาการตอนกลางวัน FEV1, PEF FEV1, PEF
ตอนกลางคืน
Mild ≤ 1 ครั้ง/wk.
≤ 2 ครั้ง/mo. < 20%
Intermittent Brief exacerbation ≥ 80% of
Mild > 1 ครั้ง/wk. แต < 1 ครั้ง/d predicted 20-30%
> 2 ครั้ง/mo.
Persistent รบกวนชีวิตประจําวันและการนอน
TOP SI 117
3. Dry cough
4. Dyspnea
5. PE: Decreased breath sounds, Dullness on percussion
- Severity แบงเปน 3 ระดับ
Severity Pleural effusion CXR finding
Mild < 300 cc Blunt costophrenic angle
Moderate 300-800 cc Fluid curve (Ellis curve)
Severe > 800 cc Haziness, Mediastinal shift
- I/C for Thoracentesis: มี pleural effusion เกิดขึ้นใหม โดยไมแนใจสาเหตุ (ยกเวน มี pleural effusion นอยมาก
หรือมีอาการที่เขาไดกับ CHF หรือ volume overload)
- โรคที่ทําใหมี Pleural effusion แบบ Exudate
1. Infection (Bacteria, TB, Fungus) – e.g. Parapneumonic effusion, Empyema
2. Inflammation – e.g. CNT disease, Postcardiotomy syndrome, Radiation pneumonitis, Hemothorax,
Pleural infarction (จาก PE ทําใหเกิด reaction มี fluid / เลือดไหลออกมา)
Postcardiotomy syndrome เกิดจาก reaction หลังผาตัด heart ทําให pericardium สราง fluid มากเกิน ถา
ผลิตอยูใน sac เกิด Cardiac tamponade, บางครั้งถายังเปด pericardium ไว น้ําจะไหลเขา chest กลายเปน
Pleural effusion
3. Malignancy – e.g. Metastatic CA, Mesothelioma, Lymphoma
4. Pleural infarction (จาก PE) – ทําใหเกิด reaction มี fluid / เลือดไหลออกมา
5. GI disease – e.g. Pancreatitis, Ruptured esophagus, Hepatic / Subphrenic abscess
- โรคที่ทําใหมี Pleural effusion แบบ Transudate
1. CHF
(ในผูปวย CHF บางรายที่ได Diuretic มาบางแลว อาจมี Pleural effusion เปนแบบ Exudate ได)
2. Hepatic hydrothorax
3. Hypoalbuminemia – e.g. Cirrhosis, Nephrotic syndrome
4. Atelectasis (early)
5. Other e.g. Urinothorax, Peritoneal dialysis, Trapped lung, SVC obstruction
- Light’s criteria – แยก pleural fluid วาเปน Exudate หรือ Transudate
ถามีขอใดขอหนึ่งตอไปนี้ = Exudate
1. Protein: Pleural fluid/Serum > 0.5
2. LDH: Pleural fluid/Serum > 0.6
3. LDH: Pleural fluid > 2/3 UNL of serum LDH (200 IU/L)
- การตรวจ pleural fluid อื่นๆ
1. Glucose – ถาต่ํามาก < 60 mg/dl มักพบใน Rheumatoid pleuritis, Empyema, Malignancy, TB, Lupus
pleuritis, Ruptured esophagus
2. pH – ถา < 7.3 บอกวามี inflammation, มักพบในกลุมโรคคลายกับที่ทําให glucose ต่ํา เชน Empyema
ถา pH < 7.2 จะมีผลตอการตัดสินใจในการรักษาดวยหัตถการ e.g. ICD, Pleuroscopy
TOP SI 117
4. Amylase – ถา Pleural fluid/Serum > 1 มักพบใน Acute pancreatitis, Rupture of pancreatic pseudocyst,
Ruptured esophagus, Malignancy
5. Cholesterol – ใน Exudate จะ > 45 mg/dl
6. TG – ถา > 110 mg/dl พบใน Chylothorax
7. ADA (Adenosine deaminase) – สงเมื่อพบวา pleural fluid เปน Exudative lymphocytic predominate, ถา
ADA > 60 IU/L นาจะเปน TB มากกวา Malignancy
8. G/S, C/S – เมื่อสงสัย infection
9. Cell count – เมื่อสงสัย infection
กรณี Hemothorax, Pneumothorax มักพบ Eosinophil ใน pleural fluid มาก
10. Cytology – เมื่อสงสัย Malignant pleural effusion
- Criteria ที่ใชบอกไดวา Pleural effusion เปนแบบ Exudate โดยไมใช Light’s criteria (ไมตองเปรียบเทียบกับใน
serum) – ดูคาใน Pleural fluid ถามีขอ 1. + 2. (แบบ 2 tests) หรือ 1. + 2. + 3. (แบบ 3 tests) ถือวาเปน Exudate
1. Cholesterol > 45 mg/dl
2. LDH > 0.45 UNL of serum LDH
3. Protein > 2.9 g/dl
- Diseases ที่ทําใหเกิด pleural effusion และแนวทางวินิจฉัย
Diseases Diagnostic pleural fluid test
Empyema thoracis Observation (pus, putrid odor), C/S
Malignancy Cytology
Lupus pleuritis LE cells, Pleural fluid/Serum ANA > 1.0
TB pleurisy AFB, C/S
Ruptured esophagus Salivary amylase, Pleural fluid acidosis (pH ~ 6.0)
Fungal pleurisy KOH, C/S
Chylothorax TG > 110 mg/dl, Lipoprotein electrophoresis (Chylomicrons)
Hemothorax Hct (Pleural fluid/Blood > 0.5)
Urinothorax Creatinine (Pleural fluid/Serum > 1.0)
Peritoneal dialysis (PD) Protein < 1 g/dl, Glucose 300-400 mg/dl
Extravascular migration of Observation (milky if lipid are infused),
central venous catheter Pleural fluid/Serum glucose > 1.0
Rheumatoid pleurisy Characteristic cytology
- LE cell – สมัยกอนจะเอา pleural fluid มายอม ในคนที่เปน SLE ที่มี Lupus pleuritis จะเห็น LE cell ได เกิดจาก
ANA (Ab ตอ component ใน nucleus) ใน pleural fluid ไปทําให nucleus ของ neutrophil หรือ macrophage แตก
เกิดเปนสารสีชมพู = Hematoxylin body อยูรอบๆ
Hematoxylin body มีคุณสมบัติ 2 อยาง
1. Chemotactic factor – ดึงเอา neutrophil มาลอมรอบเพื่อจับกินตัวมัน ทําใหเห็นเปน Rosette formation
TOP SI 117
2. ถูก Phagocytosis โดย neutrophil ได ทําให neutrophil ที่กิน Hematoxylin body เขาไปตัวอวนกลม มี
Hematoxylin body อยูใน neutrophil เห็นลักษณะ neutrophil เหมือนหัวแหวน
- Management
1. Treat U/D
2. Therapeutic thoracentesis – เจาะดูดออก, ลดอาการ dyspnea ได, สงตรวจได
ระวัง ไมควร tap ออกเกิน 1-1.5 L ในครั้งเดียว เพราะอาจทําใหเกิด Re-expansion pulmonary edema
3. ICD
4. Chemical pleurodesis – ใชใน Recurrent pleural effusion; ฉีด sclerosing agent (e.g. Talc, Tetracycline,
Doxycycline, Bleomycin) เพื่อทําใหเกิด inflammation ใน parietal & visceral pleura Æ เกิด fibrosis เชื่อม
ติดกัน
5. VATS (Video-assisted thoracoscopy) – ใชใน Complicated pleural effusion เพื่อทํา
1) Pleurodesis – ใช VATS ชวยเพื่อดูวาตรงไหนยังไมโดน sclerosing agent
2) Pleurectomy – ดึง parietal pleura ออกไป (จะไดไมมี pleural cavity)
6. Thoracotomy – ใชในคนที่มี effusion มานานมากจน pleural หนา (แมจะใส ICD drain น้ําออกได ปอดก็ไม
ขยาย) เพื่อทํา
1) Pleurectomy – ดึง parietal pleura ออก (บางครั้งทําโดย Thoracotomy ดีกวา VATS)
2) Decortication – เลาะ fibrin หนาๆ (thickened pleura) ออกจาก visceral pleura ทําใหปอดขยายได
Empyema thoracis
- Empyema thoracis – เปน subset ของ Pleural effusion แบบ Exudate
- Pleural fluid: Cell count > 10,000/mm3, pH < 7.2, Glucose < 40 mg/dl, LDH > 1,000 IU/L
- แบงเปน 3 phases
Phase Wk. Management
Acute (Exudative) 1 ATB, ICD
= Parapneumonic effusion
Transitional (Fibrinopurulent) 1-2 ATB, ICD, ± VATS / Thoracotomy for Decortication
(น้ําเริ่มเหนียว)
Chronic (Organizing) > 2 ATB, ± ICD, Thoracotomy for Decortication / Empyemectomy
(pleural หนา) / Thoracoplasty / Eloesser flap (open drainage)
- S&S: Fever, Tachypnea, Tachycardia, Pleuritic chest pain, Empyema necessitatis (pus ทะลุ chest wall
ออกมา)
TOP SI 117
- Complications: Pulmonary fibrosis, Chest wall contraction, Empyema necessitatis, Bronchopleural fistula
(BPF), Other (e.g. Osteomyelitis, Pericarditis, Mediastinal abscess, Subphrenic abscess, etc.)
Chylothorax
- Chylothorax – effusion สีขาวๆ มันๆ เหมือนนม, TG ใน pleural fluid > 110 mg/dl
- Management: หยุดกินอาหารมัน
ถาไมหาย Æ ให TPN
ถาไมหาย Æ Sx ผูก chyle ที่ leak ออกจาก Thoracic duct
Pneumothorax
- Pneumothorax – แบงเปน
1. Spontaneous pneumothorax – แบงเปน
1) 1° (PSP) – มี pleural bleb อยูที่ apex โดยไมมี lung pathology, มีมาตั้งแตเด็กๆ (congenital) พอโตขึ้น
เปน young adult (20-30 yr.) Æ bleb แตก (ruptured subpleural bleb), เจอในคนผอมสูง
2) 2° (SSP) – มี U/D ของ lung (e.g. COPD, Asthma, CA, PCP, LCH, LAM) ทําใหมี pleural bleb
ตองซัก Hx Smoking
(LCH = Langerhans cell histiocytosis; LAM = Lymphaniololeiomyomatosis)
3) Catamenial – มี Endometriosis อยูใน visceral pleura / ชองทอง แลวมีทางติดตอกับ diaphragm ตอมา
Endometriosis แตก (ตามรอบเดือน) ทําใหเกิด Pneumothorax, พบบอยขางขวา
Management: Hormone therapy (treat as Endometriosis)
4) Neonatal
2. Traumatic pneumothorax (Acquired) – แบงเปน
1) Chest injuries – จาก trauma
2) Iatrogenic – จาก Diagnostic procedure (e.g. Biopsy), Central venous catheter, Ventilator, Post-op.
- S&S: Dyspnea, Pleuritic chest pain, Unequal chest expansion, Hyperresonance on percussion, Decreased
breath sounds
- ถามี Trachea shift, Engorged neck vein, C.O.È, BPÈ บอกวาเปน Tension pneumothorax
- CXR: Visceral pleural line, No lung marking, ICS กวางขึ้น, Diaphragm ต่ําลง (flattening), Mediastinal shift
(กรณี Tension pneumothorax)
ระยะหางระหวาง parietal ถึง visceral pleura 1 cm = 20%, 2 cm = 30%
- Management
1. Needle thoracostomy at 2nd ICS, MCL, ขอบบนของ rib – กรณีที่เปน immediate life-threatening condition
(Tension pneumothorax) กอนจะใส ICD ตอไป
2. ICD at 4th-6th ICS, Anterior-Mid axillary line
3. Chemical pleurodesis – ทําเมื่อลมหยุดรั่วแลว เพื่อปองกัน recurrence
4. Sx: VATS, Anterior axillary thoracotomy for Excision of subpleural bleb / Mechanical pleural abrasion
/ Pleurectomy / Treat complications
TOP SI 117
- กรณี Asymptomatic หรือ Small pneumothorax < 20% Æ Closed observation: ดู Dyspnea, ให O2, Repeat
CXR 6 hr., 12 hr., วันตอมา ดูวา %Pneumothorax มากขึ้นหรือไม
- ในผูปวย Pneumothorax หลังจากใส ICD แลว
- ลมรั่วมาก, ปอดขยายไมเต็ม Æ Sx
- ลมรั่วมาก/นอย, ปอดขยายเต็ม Æ รอ
- ถาลมหยุดรั่ว Æ off ICD
- ถาลมไมหยุดรั่ว Æ Sx
- ลมรั่วนอย, ปอดขยายไมเต็ม Æ Chest PT, suction, scope
- ถาลมหยุดรั่ว, ปอดขยายเต็ม Æ off ICD
- ถาลมไมหยุดรั่ว Æ Sx
หลังใส ICD: 90% รูรั่วจะปดเองได, อีก 10% รูรั่วใหญมาก ปดเองไมได ตอง Sx
- I/C for Sx in Pneumothorax
1. Massive air leakage – ลมรั่วมาก ปอดไมขยาย
2. Persistent air leakage > 3 d – แสดงวา healing ที่ผิวปอดไมดี
3. Recurrence (2nd episode)
ถาเปน Spontaneous pneumothorax ครั้งแรก โอกาสเปนครั้งที่ 2 = 25%
ถาเปนครั้งที่ 2 โอกาสเปนครั้งที่ 3 > 50%
4. Complications of pneumothorax
5. Previous contralateral pneumothorax – ถาปลอยไว แลวตอไปเกิด recurrence พรอมกัน 2 ขาง ตายได
6. Bilateral pneumothorax
7. Large cyst on CXR – bleb ใหญ > 1/3 ของ chest จะไปกดเนื้อ lung ทําให dyspnea ไมหาย
8. Occupational I/C in 1st episode – แมจะเปนไมมาก แตมีอาชีพที่ไมควรเกิด recurrence e.g. นักบิน,
นักดําน้ํา, อยูไกลจาก ร.พ. มาก
- Complications: Hemothorax, Respiratory failure (esp. COPD), Empyema, Tension effect (ใน Tension
pneumothorax)
Intercostal drainage (ICD)
- ICD – I/C:
I/C for ICD insertion
Emergency conditions Non-emergency conditions
1. Pneumothorax 1. Recurrent pleural effusion
2. Pneumohemothorax 2. Malignant pleural effusion
3. Ruptured esophagus 3. Parapneumonic effusion
4. Chylothorax
5. Pleurodesis
6. Post-op. care
e.g. S/P CABG, Thoracotomy,
Lobectomy
TO
OP SI 117
2 cm
- ใใชใน Pneumotthorax
- ห กการ: ใสน้ํา 2 cm, ปลายขขางหนึ่งตอเขา pleural cavityy อีกขางหนึ่งตอลงน้
หลั อ ํา เพื่อใหนน้ําเปนตัว trap ลมไว
( าไมตอลงน้ํา พอลมออกจากก pleural caviity กลายเปน negative
(ถ n P ก็จะดู
จ ดลมกลับเขขาไปใน pleuraal cavity
ใ )
ใหม
- เมื่อใน pleural cavity มี posittive P Æ ลมอออกมาในน้ํา เหห็นฟองอากาศปปุดๆ
เมื่อใน pleural cavity มี negaative P Æ ดูดน้
ด ําเขาไปในทอ จะกั้นไมใหลมกลั
ม บเขาไป จะเห็นน้ําในทอ move ขึ้น
ล
ลงตามการหาย ยใจ
ข บ เปนไปได 2 อยาง
น้นําจะขยับเมื่อใน pleural cavvity มี space ถถาน้ําในทอไมขยั
1 ปอดขยายยเต็มแลว – Brreath sounds ดี
1.
2 ทอตัน (NNon-function tuube) – ดูวาในทอมี content อะไร (e.g. fibbrin) อุดอยูหรืออไม, คนไขนอนนทับทอ
2.
หรือไม
- 2-Botttle system
Pleural cavity
c
2 cm
m
- 3-Bottle system
Suction
10 cm
2 cm
Nephrology
- GFR คํานวณจากคา CrCl ตาม Cockcroft-Gault formula
A BW
CrCl (x 0.85 if female)
S C
Sodium disorders
Hyponatremia
- Investigation
1. Urine sp.gr. / Urine osmolarity (Uosm) – บอกถึงอัตราการขับน้ําที่ไต & ADH effect
2. Urine Na+ (U[Na+]) – บอกถึงดุลย Na+ ในรางกาย & volume status
3. Serum BUN/Cr – บอกการทํางานของไต
- Hyponatremia แยกเปน 3 กลุม ไดแก Hypertonic, Isotonic, Hypotonic
- Hypertonic hyponatremia (Hyper-osmolarity) สาเหตุไดแก
1. Glucose (Hyperglycemia) – BS ที่เกิน 100 mg/dl ทุกๆ 100 mg/dl จะทําให Na+ ที่วัดไดลดลง 1.6 mmol/L
BS
สูตร: Corrected Na Measured Na 1.6
2. Mannitol
3. Maltose
4. Glycine (Hyperglycinemia)
- Isotonic hyponatremia (Iso-osmolarity) = “Pseudohyponatremia” สาเหตุไดแก
1. Lipid (Hyperlipidemia e.g. chylomicron, TG)
2. Protein (Paraproteinemia)
- Hypotonic hyponatremia (Hypo-osmolarity) แบงเปน 2 กลุม แยกโดย Uosm
1. Uosm < 100 (Urine sp.gr. È)
1) Primary polydipsia (Psychogenic polydipsia)
Management: consult Psychiatrist
2) Beer potomania
3) Correction phase
2. Uosm > 100 (Urine sp.gr. Ç) – ตองประเมิน Volume status เพื่อแยกเปน 3 กลุม
1) Hypovolemia (TBWÈ, TBNa+ÈÈ) – ตรวจรางกายพบ signs of volume depletion, แบงเปน 2 กลุม
(1) Renal loss (U[Na+] > 20) Æ Diuretics, Mineralocorticoid deficiency, Renal salt-wasting
Management: หยุด Diuretics, ให NaCl tab
(2) Extra-renal loss (U[Na+] < 20) Æ Sweating, Diarrhea, Vomiting, 3rd space loss
Management: IV fluid
2) Euvolemia (TBWÇ, TBNa+ ): U[Na+] > 20 – สาเหตุ ไดแก
(1) SIADH – Dx by exclusion (สงตรวจ TFT & Serum morning cortisol แลวผล normal)
Management: Restrict fluid
(2) Hypothyroidism
TOP SI 117
Magnesium disorders
Hypomagnesemia
- Management: การแก Mg2+ จะใชเวลา 3 d แลวคอย F/U Mg2+
1. Oral form: 5% MgCl2 15 ml bid x 3 d
2. IV form: 50% MgSO4 8 ml + NSS 100 ml IV drip in 4 hr.
(พอ D.2-3 จะเปลี่ยนจาก 8 ml เปน 4 ml; ทองวา “8-4-4”)
Acute kidney injury (AKI)
- Acute kidney injury (AKI) = spectrum ของโรคที่มี renal function ลดลงเฉียบพลัน w/in 48 hr.; มี criteria ในการ
Dx โดย AKIN (AKI network) ดังนี้ (เอา RIFLE criteria มา modified)
Stage Creatinine criteria Urine output criteria
CrÇ > 0.3 mg/dl or Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr.
Stage 1
Cr Ç 1.5x
Stage 2 CrÇ 2x Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr.
CrÇ 3x or Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr.
Stage 3
Cr ≥ 4 mg/dl (oliguria) or Anuria x 12 hr.
หมายเหตุ
1. จะใช criteria ได ก็ตอเมื่อมีการให fluid อยางเพียงพอแลว
2. Creatinine criteria ใชการเปลี่ยนแปลงของ serum Cr 2 คา ภายในเวลา 48 hr. (สังเกตวา criteria ใหมสําหรับ
Dx AKI มีเพียงคา Cr 2 ครั้ง หางกันไมเกิน 48 hr. ก็ Dx ไดโดยไมตองรู Cr baseline เดิมเหมือน RIFLE
criteria)
3. ถาเปนผูปวยที่ตองทํา RRT (Renal replacement therapy) ใหจัดเปน Stage 3 ไปเลย
- RIFLE criteria – เปน criteria เกา ใชในสมัยที่ AKI ยังเรียกวา Acute renal failure (ARF); ตองเทียบ Cr ที่ไดกับ
baseline เดิม ดังนี้ (RIF เปน severity, LE เปน outcome)
Stage GFR criteria Urine output criteria
CrÇ 1.5x or Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr.
Risk (Stage 1)
GFRÈ > 25%
CrÇ 2x or Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr.
Injury (Stage 2)
GFRÈ > 50%
TOP SI 117
3) Churg-Strauss syndrome (CSS)– คลาย 2 โรคแรก แตผูปวยมักมี Hx Asthma & ชวงที่มีอาการ CBC
จะพบมี Eosinophil ในเลือดสูง; Clinical triad:
(1) Asthma
(2) Eosinophilia
(3) Systemic vasculitis involving > 2 extra-pulmonary organs
- ยาที่ทําใหเกิด RPGN ไดแก Rifampicin, Penicillamine, Gout (Allopurinol), Nepresol® (Hydralazine)
- Pathology: cell ใน Bowman’s capsule จะเพิ่มจํานวนขึ้นมาก จากการมี glomerular injury รุนแรง Æ เห็นเปน
Crescent Æ GFRÈ กรองไมได มี volume overload Æ ตองให Lasix® (แตก็อาจชวยไดไมมาก เพราะจาก
pathology จะทําให urine ออกไมคอยได) & ให Anti-HT กลุม long-acting CCB คือ Amlodipine
TOP SI 117
Endocrinology
Diabetes mellitus (DM)
Classification and diagnosis of DM
- DM มี 4 types ใหญๆ ไดแก
1. Type 1 DM (IDDM) – ขาด endogenous insulin, เปนแตเด็ก, มาดวย polyuria, polydipsia, unexplained
weight loss, DKA แบบรวดเร็ว รุนแรง, ตองใช insulin รักษาตลอดชีวิต, มี HLA association (associate กับ
autoimmune disease อื่นๆ ดวย)
2. Type 2 DM (NIDDM) – เกิด insulin resistance, มีภาวะ β cell dysfunction, เพิ่ม gluconeogenesis ที่ตับ,
พบในคนอายุมากกวา มักจะ asymptomatic, จะมาดวย micro-/macrovascular complication เลย
3. Other specific types
4. GDM – พบใน pregnancy ได 2-4%, เกิดตอน 2nd/3rd trimester (เปนชวงที่ HPL & P สูง กระตุนการหลั่ง
insulin มาก จนเกิด insulin resistance)
- อาการที่พบ เชน polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, fatigue, weakness, blurred vision (water
content ใน lens เปลี่ยนไป), vaginitis, fungal skin infection, แผลหายชา
- ADA Diagnostic criteria for DM (ADA = American Diabetes Association)
1. Symptoms of DM + CPG ≥ 200 mg/dl
2. FPG ≥ 126 mg/dl (x2 ครั้งกรณีไมมี symptoms)
3. 2-hr PG in 75 g OGTT ≥ 200 mg/dl
(ปกติใช OGTT ในการ Dx GDM ยกเวนคนที่มี symptoms หรือ high risk แตตรวจ FPG แลวปกติ)
- ในคนปกติจะมี FPG < 100 mg/dl, 2-hr PG < 140 mg/dl
- ถา FPG ≥ 100 mg/dl แต < 126 mg/dl จะเรียกวา Impaired fasting glucose (IFG)
- ถา 2-hr PG ≥ 140 mg/dl แต < 200 mg/dl จะเรียกวา Impaired glucose tolerance (IGT)
- ในคนที่มี IFG หรือ IGT จะใหการ Dx เปน Prediabetes
Complications of DM
- แบงเปน
1. Acute complication (Hyperglycemic crisis) – e.g. DKA, HHS
2. Chronic complication – มี 3 อยาง ไดแก
1) Macrovascular – e.g. CAD (MI), CVD (Stroke), PVD
2) Microvascular – e.g. DN (glomerular capillary), DR (retinal capillary)
3) Diabetic neuropathy – Sensory, Motor, Autonomic
Treatments of DM
- FPG < 200 mg/dl หรือ HbA1C < 8% Æ Lifestyle modification 1-3 mo.
FPG 200-300 mg/dl Æ Lifestyle modification + ยากิน 1 ชนิด
FPG 250-350 mg/dl หรือ HbA1C > 9% Æ Lifestyle modification + ยากิน 2 ชนิด
FPG > 300 mg/dl หรือ HbA1C > 11% + มีอาการ Æ Lifestyle modification + Insulin
TOP SI 117
- ยากิน 1 ชนิดที่เลือกใชตอนแรก
1. Metformin (safe ที่สุด มักใชเปนยาตัวแรกเสมอ) – ใชในคนที่ BMI ≥ 23, BP ≥ 130/85 mmHg (หรือ on
treatment), TG สูง, HDL ต่ํา
C/I ในการให Metformin: Cr > 1.5 (male), > 1.4 (female), GFR < 70 ml/min (ทําใหเกิด volume overload)
2. SU (e.g. Glibenclamide, Glipizide) – ใชในคนที่ BMI < 23, มีอาการชัดเจน หรือระดับน้ําตาลสูงมาก; ใชแลว
เกิด hypoglycemia งาย ตองระวัง
- 2nd drug: ถาใช 1st เปน Metformin ก็เพิ่ม SU หรือ TZD; ถา 1st เปน SU ก็เพิ่ม Metformin หรือ TZD
- Dose:
Glibenclamide (5) ac; Max = 4 tab
Glipizide (5) ac; start ที่ 1 tab, เพิ่ม dose ทีละ ½-1 tab/d; Max = 8 tab
Metformin (500) pc; Max = 6 tab
- I/C for Insulin therapy (= C/I ในการใหยากิน)
1. Type 1 DM
2. Hyperglycemic crisis – DKA, HHS
3. Pregnancy
4. Surgical condition
5. Severe infection (and other stress)
6. Liver failure, Renal failure
7. Failure/Allergy ตอยากิน
Onset Peak Duration
RI ½-1 hr. 2-4 hr. 6-10 hr.
NPH 1-2 hr. 4-8 hr. 10-20 hr.
Diabetes care
- Advice – Stop smoking, Diet, Exercise, Weight reduction
- Keep:
- BMI < 23 kg/m2 (18.5-22.9)
- BP < 130/80 mmHg; ถามี CKD ดวยให keep BP < 125/75 mmHg
- LDL < 100 mg/dl; ถามี CKD/CAD/CVD ดวย ให keep LDL < 70 mg/dl
- TG < 150 mg/dl
- HbA1C < 7%; ถามี Complication จาก DM ให keep HbA1C < 6.5%
- FPG < 130 mg/dl, PP < 140 mg/dl
- Screening ตอไปนี้ ปละ 1 ครั้ง
1. Renal function – BUN/Cr, U/A, MAU
ดูจาก U/A กอนวามี proteinuria หรือไม
ถา +ve Æ ตรวจ Total protein
ถา –ve Æ ตรวจ MAU (Urine microalbumin)
TOP SI 117
- DKA จะเปน acute onset, มีอาการ N/V, abdominal distension, abdominal pain, polydipsia, polyuria,
Kussmaul breathing (หายใจหอบลึก)
- HHS (Hyperglycemic hyperosmolar state) – มักเจอใน type 2 DM; มี criteria ในการ Dx ดังนี้
1. Plasma glucose > 600 mg/dl Hyperglycemic
2. Effective serum osmolarity (2Na+ + Glucose/18) > 320 mOsm/kg Hyperosmolar
(ไมตอง correct Na+ กอน ใชคาที่วัดไดเลย)
3. HCO3- > 15 mmol/L
Nonketotic
4. Serum ketone negative (หรือ mild)
- HHS จะเปน gradual onset, มีอาการทาง neuro. (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD
- การรักษา DKA, HHS เหมือนกัน ตองทําไปพรอมๆ กัน 4 อยาง คือ แก volume depletion, drip RI, add K+, ดู pH
1. IV fluid (ตองคิด Corrected Na Measured Na BS 1.6)
- Low Na+ / BP drop Æ NSS 250-500 cc/hr
- High/Normal Na+ Æ 0.45% NaCl 250-500 cc/hr
2. Insulin Æ drip RI ทาง IV หรือ IM; ถา BP drop ตองใหทาง IV เทานั้น (ถาไมแนใจก็ใหทาง IV ไปเลย)
- IV route Æ RI 0.1 U/kg stat, then 0.1 U/kg/hr
- IM route Æ RI 10 U IV + 10 U IM stat then 10 U/hr IM
Goal: Plasma glucose ลดลง 50 mg/dl in 1st hour
ถายังไมถึง Goal ใน 1st hour Æ Double dose RI q 1 hr. จน Plasma glucose ลดลง 50-75 mg/dl
3. K+ (ตัดที่ ± 0.2 จากคาปกติคือ 3.5-5 Æ 3.3-5.2)
- K+ < 3.3 Æ Hold RI, Add K+ 20-30 mEq/hr (เขาไปกับ IV fluid) until K+ ≥ 3.3 mmol/L,
EKG monitoring
- K+ 3.3-5.2, Normal renal function Æ Add K+ 20-30 mEq in each 1,000 ml of IV fluid,
keep K+ 4-5 mmol/L
- K+ > 5.2 Æ Don’t give K+, check K+ q 2 hr.
4. pH (ดูความตองการ HCO3-)
- pH < 6.9 Æ 7.5% NaHCO3 100 cc, repeat q 2 hr. until pH > 7.0
- pH > 6.9 Æ No NaHCO3
- เมื่อ Plasma glucose ลงมาถึง 250 mg/dl แลว ขั้นตอนตอไปทําดังนี้
1. Change to 5%D/NSS 150-200 cc/hr
(ใหเปน 5%D/NSS หรือ 5%D/N/2 ก็ได อยูที่วาเดิมใหเปน NSS หรือ 0.45% NaCl)
ระวัง หามลืมเปลี่ยนเปนแบบที่มี 5%D เด็ดขาด เพราะยัง drip RI อยู (ถาไมเปลี่ยนจะเกิด Hypoglycemia)
2. Switch RI drip to 0.1 U/kg SC ac แตยังคงให IV ไปดวยพรอมกันกอนในชวง 1-2 hr. แรกหลังฉีด SC ครั้งแรก
หลังจากนั้นคอย off RI drip เพราะการฉีด SC กวา RI จะออกฤทธิ์ตองใชเวลาพอสมควร ถา off RI drip ไปตอน
แรก จะมีชวงที่ขาด insulin ทําใหเกิด Rebound DKA ได; keep Plasma glucose 150-200 mg/dl
- ตัวอยางการเขียน order ในผูปวย DKA / HHS
ผูปวย BW 60 kg, BS = 660, Na+ = 145, K+ = 4, HCO3- = 16, ABG: pH 6.89, BP 80/50 mmHg
Effective serum osmolarity = 326, Corrected Na+ = 154
TOP SI 117
- Non-islets cell tumor (HCC, RCC, retroperitoneal fibrosarcoma, MM, HL) – look sick
ใน HL มีการหลั่ง anti-insulin receptor Ab (จับ receptor แบบกระตุน) = Autoimmune hypoglycemia
- Severe critically ill (เชนคนไข sepsis, malaria)
- Liver failure (เสียกลไก glycogenolysis, gluconeogenesis; เชนกิน alcohol มากๆ)
- Renal failure (กําจัดยาไดนอยลง)
- Iatrogenic
2. Postprandial hypoglycemia (อยูเฉยๆ ไมเปนไร แตพอกินอาหารเขาไปแลวเกิด hypoglycemia เพราะอาหาร
ไปกระตุนใหหลั่ง insulin แตดัน absorb glucose จากอาหารไมได) เจอใน S/P Gastric surgery, เปน Short
bowel syndrome
- Severity
1. Mild – มี Autonomic symptoms
2. Moderate – มีทั้ง Autonomic & Neuroglycopenic symptoms
3. Severe – Unconscious
- เมื่อเจอ Hypoglycemia ใหแกโดยดูวาคนไข conscious ดีหรือไม
- Conscious ดี (Mild to moderate hypoglycemia) Æ ให Oral Glucose 15-30 g (ประมาณน้ําผลไม 100 cc
หรือน้ําอัดลม 150 cc)
- Conscious ไมดี (Severe hypoglycemia) Æ ให IV 50% Glucose 50 cc (push)
- DTX ซ้ํา ตอน 15 min ถาคนไข no recovery Æ ให IV 50% glucose 50 cc ตอ Æ DTX ซ้ํา ถาไมดีขึ้นอีก ก็ใหไป
เรื่อยๆ จนคนไข recovery
- เมื่อคนไข recovery แลว Æ ใหกินอาหารทันที ถากินไมได จะให 10% D/W rate 80 cc/hr แลวเจาะ DTX ซ้ํา q 2-4
hr. ใน 24 hr., keep DTX > 100 mg/dl
- Goal: DTX 150-200 mg/dl, พอ clinical stable ก็หา cause, ใหความรูคนไข, ปรับยา, etc. ไมใหเกิดอีก
- กรณีผูปวยมี Hx กินเหลา / ถูกคนพบเห็นขางทางแลวนําสง ER, เจาะ DTX พบ Hypoglycemia Æ กอนแก
Hypoglycemia ตองให Vitamin B1 (Thiamine) 100 mg IV กอนเสมอ (เพราะผูปวยมักขาด Vitamin B1 ทําใหเอา
glucose เขาไปใชใน aerobic cellular respiration ไมได) จําวา “B before G” (Vitamin B1 before Glucose)
Thyroid disorders
Thyrotoxicosis
- Thyrotoxicosis = มี Thyroid hormone สูง
- Hyperthyroidism = Thyrotoxicosis ที่เกิดจาก Hyperfunctioning ของ Thyroid gland
- Graves’ disease = เปน Autoimmune disease ที่ทําใหเกิด Hyperthyroidism โดยเกิดจากรางกายสราง TSI
(Thyroid stimulating immunoglobulin) มากระตุน TSH receptor; มี signs เปน Triad:
1. Exophthalmos – eyeball ยื่นออกมาเลย supraorbital margin (เวลาตรวจ ตองมองจากดานบน), อาจทําให
limit EOM ได
2. Pretibial myxedema
3. Thyroid bruit
- ปกติ thyroid gland หนัก 15-20 g เวลาคลํา thyroid โต จะดูวาโตที่เทา รายงานวากี่ g (e.g. คลําไดโต 3 เทา = 60 g)
TOP SI 117
- S&S:
1. Exophthalmos – ทําใหหลับตาไมสนิท = Lagophthalmos ทําใหตาแหง ระวังเกิด Keratitis
2. Chemosis – conjunctiva บวมน้ํา
3. Lid lag – มองจากบนลงลางแลว upper lid เลื่อนลงมาคลุม cornea ชา จะเห็น sclera ดานบน
4. Lid retraction – upper/lower เห็น sclera บน/ใตตาดํา
5. Onycholysis – nail bed แยกตัวออก; เปน sign ของ long-standing hyperthyroidism เปนปๆ
6. Thyroid acropachy (clubbing of finger)
7. Warm and moist skin
8. Tremor
9. Other: Palpitation, New AF, Weight loss, Systolic HT, PH, Proximal muscle weakness (จาก
Hypokalemic periodic paralysis), เหนื่อยงาย, ถายบอย, หงุดหงิดงาย, ในผูหญิงอาจมี Amenorrhea /
Oligomenorrhea, ผูชายอาจมี Gynaecomastia / ED
- Specific eye signs ตางๆ ที่บอกวาเปน Graves’ disease เรียกรวมวา Graves’ ophthalmopathy
- การรักษา Graves’ disease แนะนําใหใช Methimazole (MMI) มากกวา Propylthiouracil (PTU) เพราะ SE 3 ขอ
SE PTU MMI
1. Agranulocytosis Idiosyncracy Dose-related
(ถาให ≤ 30 mg/d จะไมเกิด)
2. Hepatotoxicity Hepatitis (เกิดใน 3 mo.) Cholestasis
3. ANCA-associated เกิดบอยกวา MMI, จะมี acute renal เกิดนอยกวา PTU
vasculitis dysfunction, arthritis, skin ulcer, rash,
TEN, sinusitis, hemoptysis, ANCA +ve
- เมื่อไหรที่จะใช PTU (เมื่อไหรที่ PTU ดีกวา MMI) มี 2 กรณี
1. Pregnancy – เพราะ MMI ทําใหเกิด Scalp defect, Aplasia cutis ได
2. Thyroid crisis – เพราะ PTU สามารถ inhibit peripheral conversion จาก T4 Æ T3 ได
- เวลา start Antithyroid drug จะเริ่ม start dose เยอะๆ ไปกอน (ตรงขามกับ DM) เพื่อใหกลายเปน Euthyroid เร็ว
ที่สุดกอน เริ่มใหเปน
1. MMI (5) 3x2 (30 mg/d) หรือ
2. PTU (50) 1x3 – 2x3 (150-300 mg/d)
- คนไข Hyperthyroid ทองไดมั้ย? Æ ได แตตองรอใหลด dose ยาลงมาต่ําๆ กอน (เพราะสงผานไปถึงเด็กได เด็กจะมี
goiter ได; ถากิน MMI อยู ก็ใหเปลี่ยนเปน PTU กอน) พอใกลคลอด (เดือนที่ 8) จะหยุดยา เพื่อไมใหเกิด Congenital
hypothyroidism (ทําใหมี RDS ได)
- กอนให Antithyroid drug ตองเจาะ CBC ไวกอนเปน baseline เพราะคนที่เปน thyrotoxicosis บางคนอาจมี
Transient neutropenia อยูกอนได
ถาไมเจาะ CBC ไวกอน ตอไปเวลาสงสัย Agranulocytosis จะไมรูวาเกิดจากยาหรือเปลา
- เวลามา F/U แตละครั้ง ไมตองเจาะ CBC, เจาะเฉพาะเมื่อสงสัย Agranulocytosis เทานั้น
TOP SI 117
4. Trauma
5. Exogenous thyroid hormone
6. Radioactive iodine
Other: ภาวะเจ็บปวยอื่นๆ เชน CHF, DKA, Hypoglycemia, Preeclampsia, PE, Stroke, Bowel infarction, Severe
emotional stress, etc.
- Burch and Wartofsky’s criteria – ใชประเมิน score สําหรับ Dx Thyroid crisis
Score ≥ 45: Thyroid crisis
Score 24-44: Impending thyroid crisis
Score < 25: ไมนาเปน Thyroid crisis
Thermoregulatory dysfunction Cardiovascular dysfunction
Temperature (°F) Tachycardia
99-99.9 5 99-109 5
100-100.9 10 110-119 10
101-101.9 15 120-129 15
102-102.9 20 130-139 20
103-103.9 25 > 140 25
> 104.0 30 Congestive heart failure Absent 0
Central nervous system effect Mild: pedal edema 5
Absent 0 Moderate: bibasilar rales 10
Mild: agitation 10 Severe: pulmonary edema 15
Moderate: delirium, psychosis 20 Atrial fibrillation Absent 0
extreme lethargy Present 10
Severe: seizure, coma 30 Precipitant history
Gastrointestinal-Hepatic dysfunction Negative 0
Absent 0 Positive 10
Moderate: diarrhea, nausea/vomiting, 10
abdominal pain
Severe: unexplained jaundice 20
- Management
1. Inhibit thyroid hormone synthesis: PTU loading 600-1,000 mg, then 200-250 mg q 4 hr. for 1-2 d
(~ 1,500 mg/d) หลังจากควบคุมอาการไดแลว ลดขนาดยาเหลือ 600 mg/d
กรณี NPO: PTU 400 mg + sterile water 90 cc via rectum q 4-6 hr.
กรณีถาให MMI: MMI 20 mg q 4 hr. (120 mg/d); อาจให loading dose 60-100 mg
TOP SI 117
ใน Thyroid crisis จะแนะนํา PTU มากกวา MMI เพราะ PTU สามารถ inhibit peripheral conversion จาก
T4 Æ T3 ไดดวย
2. Inhibit thyroid hormone secretion: Lugol’s solution (8.4 mg/drop) 10 drop q 8 hr.
Lugol’s solution เปน Inoganic iodide มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง Thyroid hormone ได, ถาให dose สูง จะ
สามารถยับยั้งการสราง Thyroid hormone ไดดวยกลไกของ Wolff-Chaikoff effect
ควรให PTU กอน 1 hr. แลวคอยให Lugol’s solution เพราะถาให Lugol’s solution กอน จะทําให iodide เขา
Thyroid gland ยิ่งสราง Thyroid hormone มากขึ้น
3. Inhibit peripheral conversion (เพื่อลดการทํางานของ Thyroid hormone ที่ tissue)
1) Propranolol 20-80 mg q 6 hr. for 1 wk. (อยางนอย); เพิ่มไดถึง 120 mg q 6 hr.
กรณีถาผูปวยเปน Asthma อาจให CCB แทน
2) Dexamethasone 2 mg q 6 hr. หรือ Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr.
Corticosteroid นอกจากจะไปชวย inhibit peripheral conversion แลว ยังชวยแกไขภาวะ relative
adrenal insufficiency ซึ่งอาจพบไดดวย
4. Supportive treatment
1) Paracetamol, Hypothermic blanker, เช็ดตัว
หามใช ASA ลดไข เพราะจะไปแทนที่ Thyroid hormone จาก binding site, ยิ่งเพิ่ม Thermogenesis ได
2) IV fluid (Hydration)
3) CHF: “LMNOP”
4) Other: ใหพลังงานที่เพียงพอ, ให Vitamin เสริม (esp. Vitamin B)
5. Treat cause
Subacute thyroiditis
- เปน Thyrotoxicosis ที่ไมมี hyperthyroidism
- S&S: มี URI นํามากอน, tenderness ที่ thyroid, เจ็บเวลากลืน, อาจ refer ไปหู/กราม
- มี 3 phases คือ
1. Thyrotoxic phase – ชวงแรก มีอาการของ thyrotoxicosis
2. Hypothyroid phase
3. Recovery phase
- Management: NSAIDs (แกปวด), β-blocker (treat แบบ hyperthyroid), Corticosteroid
Hypothyroidism
- Screen – เจาะเฉพาะ TSH; แตถาจะ Dx (e.g. คนไขมา full อาการแบบ hypothyroid ชัดเจน: เชื่องชา, อวนฉุ,
ทองผูก) ตองเจาะ TFT ครบ
- ใน 1° hypothyroid Æ T4 ต่ํากอน ทําให TSHÇ (ใช TSH screen)
คิด: ถาเจาะได TSH ปกติ แต T3, T4 ต่ํา Æ ไมใช 1° hypothyroid แนนอน ตองเปน 2° (central) hypothyroid
- การรักษา 1° hypothyroid ให Eltroxin 50-100 μg (tab 50, 100 μg)
ถาไมแกมากๆ, ไมมี heart disease Æ start ดวย 100 μg OD เลย, F/U 1 mo.
(เพราะ T1/2 ของ T4 = 5-7 วัน ตองรอใหผานไป 5T1/2 กอน แลวมาดูผลเลือด ถาดีขึ้นคอยปรับลดยา)
TOP SI 117
Thyroid carcinoma
- เวลาเจอกอน สงสัย CA thyroid ตองซัก Hx สําคัญ 3 อยางคือ
1. อาชีพ: expose ตอรังสี ใส thyroid shield? หรือ เปน CA Nasopharynx แลวตองมา RT
2. FHx: Medullary thyroid CA (เปน familial แนนอน)
3. อาการ: กอนโตเร็ว, เสียงแหบ, กลืนลําบาก
- Risk factors for CA Thyroid
1. Extreme age
2. ผูชายมีกอนที่ thyroid (เพราะสวนใหญกอนมักเจอในผูหญิง แตถาเจอในผูชาย โอกาสเปน CA สูง)
3. Thyroid disease อยูเดิม
- สวนที่ไมสราง hormone จะเปนสวนที่กลายเปน CA ดังนั้น ถาเปน thyrotoxicosis จะไมกลายเปน CA หรือถาเปน
MNG แลวกลายเปน Toxic MNG สวนที่สราง hormone จะไมกลายเปน CA แตสวน MNG อื่นที่ไมไดสราง hormone
จะกลายเปน CA ได
Calcium disorders
- Serum total Ca2+ ที่วัด ประกอบดวย
1. Free Ca2+ 50%
2. Protein-bound Ca2+ (จับกับ albumin) 40-45%,
3. Complexed Ca2+ (จับ anion อื่นๆ e.g. citrate, phosphate, bicarbonate) 10%
- ภาวะ hypo-/hyperCa+ บอกถึงระดับ free Ca2+ ซึ่งผานเขาออกเซลลได เปนตัวทําหนาที่หลัก (ทําใหเกิด AP ของ
nerve & muscle) แตเนื่องจากวัดระดับ free Ca2+ ยาก วัด total Ca2+ งายกวา จึงเจาะตรวจ total Ca2+ แตตอง
correct โดยใช albumin เมื่อมีภาวะ hypoalbuminemia
- Corrected serum Ca2+ = [(4 - albumin) x 0.8] + Measured serum total Ca2+
เมื่อ albumin ในเลือดลดลง ไปจาก 4 g/dl ทุก 1 g/dl, total Ca2+ จะลดลง 0.8 mg/dl, จึงตอง correct โดยบวกเพิ่ม
สวนที่วัดไดลดลงเขาไป (ลดลงจาก protein-bound Ca2+ ที่ลดลง) เพราะ free Ca2+ ซึ่งเปนตัวออกฤทธิ์ยังเทาเดิม
Hypercalcemia
- Hypercalcemia = Corrected serum Ca2+ > 10.4 mg/dl
- แบง severity เปน mild, moderate, severe ตัดที่ Ca2+ 12 กับ 13
(< 12 = mild, 12-13 = moderate, > 13 = severe หรือถาทําใหเกิด neurological symptom (alteration of
consciousness, seizure) ก็จัดเปน severe)
- S&S: Polyuria (เหมือน nephrogenic DI), Weakness, Fatigue, N/V, Abdominal pain, Constipation, Anorexia,
Weight loss, Alteration of consciousness, Seizure
- ในคนที่มี hyperCa2+ นานๆ อาจมาดวย Stone (esp. opaque stone), Nephrocalcinosis, Calcified basal gg.
- HyperCa2+ Æ EKG: Short QT (เพราะ Ca2+ แยงกันเขาเซลลในชวง Plateau phase ของ action potential)
- มี 6 สาเหตุ (ที่พบบอยคือ 3 สาเหตุแรก เจอรวมกัน > 90%; 1° HyperPTH เปน most common cause แตถาเกิดใน
ร.พ. Drugs เปน most common cause) ไดแก
1. Drugs – e.g. Ca2++Vit.D, Vit.A overdose (กินรักษาสิว), HCTZ, Li
2. HyperPTH
TOP SI 117
Gastroenteroology
Acute diarrhea
- ถายเหหลวบอย ≥ 3 ครั้ง/d (feces > 200 g/d)
- 90% เกิดจาก Infecttion (70% เปน virus, 5% เปน bacteria)
- ATB ที่ใหในผูปวย Acute
A diarrheaa
Conditions ATBB
Mucous bloody diarrhea Norfloxaccin (400) 1x2 for 3 d
Seveere watery diaarrhea, Stool C/S:
C V. cholerra Tetracycline 2 g/d for 3 d
Stool exam: Trophhozoite of E. histolytica
h Metronidazole (400) 1x3 for 7 d
Metronidazole (400) 1x3 for 7 d หรือ
ATB--associated colitis
c (AAC) จาก จ C. difficilee
Vancomyycin 125-500 mg q 6 hr. for 7 d
- AAC เกิดไดเร็วสุดหลัง on ATB นาาน 3 d, ชาสุดหลั
ห งจาก off ATTB 2 mo. (ถายังอยูในชวงนี้ใหหสงสัย AAC ดวย)
me และ electrrolytes จน V/SS ปกติดีแลว แตต urine ยังออกกนอย Æ สงสัยยภาวะ Ischem
- ถาหลัลังจากแก volum mic ATN
GI bleeding
- Uppeer & Lower GI tract ตัดที่บริเวณ
เ Ligament of Treitz (Susspensory
musccle of duodenuum) – เปน ligaament ที่ยึดจากบริเวณ DJ juunction ไปที่
diaphhragm
- S&S:
UGIBB
- Overt
O GIB
1. Hematemeesis
1) Red blood
b
2) Coffeee-ground
2. Blood per rectum
1) Melenna
2) Hemaatochezia (กรณ ณีที่เปน massive UGIB)
- Occult
O GIB – FOBT +ve
LGIB
- Overt
O GIB – Paass blood perr rectum
1. Red bloodd
2. Maroon stoool
3. Melena (กรณีที่เปน sloww LGIB)
- Occult
O GIB – FOBT +ve
- Sympptoms of bloodd loss: เหนื่อยงาย, dyspneaa, angina, synncope, shock
TOP SI 117
- เมื่อเจอผูปวย GI bleeding มาที่ ER Æ Resuscitation กอน จากนั้น ประเมิน risk stratification (adapt โดยใช 3
สวนแรกจาก 5 สวนของ Rockall score) เปน Pre-endoscopy score ดังนี้
Score 1 2 3
Age 60-79 ≥ 80
Shock Tachycardia (P > 100) BP drop
โดยที่ SBP ≥ 100 SBP < 100
Comorbidity HF, IHD, Renal/Liver failure,
Any major Disseminated CA
comorbidity
Score ≥ 3 – High risk Æ NPO, Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. (กรณีสงสัยวาเปน variceal bleeding มากกวา
จะให Octreotide 50 μg IV, then IV drip 50 μg/hr) Æ EGD w/in 24 hr.
กรณีถาเปน Non-variceal bleeding ที่ Hx อาเจียนเปนเลือดมากๆ, V/S change จะให drip Controloc® เลย
Score ≤ 2 – Low risk Æ Omeprazole (20) 1x2 ac, Elective EGD w/in 72 hr.
- Variceal bleeding VS Non-variceal bleeding (แยกจาก clinicial)
Variceal Non-variceal
Painless Pain/Painless
Hematemesis (usually) Hematemesis, Coffee-ground, Melena
Hemodynamic change, Hct < 30% Vary
Portal HT No portal HT
- Management of variceal bleeding
1. NPO
2. Octreotide 50 μg IV, then IV drip 50 μg/hr for 5 d
กรณีถาเปน Somatostatin ให 250 μg IV, then IV drip 250 μg/hr
3. Scope ไปทํา EVL / EVS
EVL = Endoscopic variceal band ligation (ใช rubber band)
EVS = Endoscopic variceal sclerotherapy (ใช sclerosing agent)
4. Keep Hct 25%, if profound shock: keep Hct 30%
(ถาไมไดมี chronic anemia อยูเดิม)
5. ATB: Norfloxacin (400) 1x2 for 7 d เปน prophylaxis ลด bacterial infection, SBP, mortality rate
ในชวงที่ NPO อยู จะให Ceftriaxone 1 g IV OD แทน
6. Propranolol (non-selective β-blocker), keep HR 55-60/min
- กรณีที่จะตองใส Sengstaken-Blakemore (SB) tube ตองใส ETT กอนทุกครั้ง (ถาไมใส ETT คนไขจะ aspirate ได)
- Rockall score (ตัดที่ 2 กับ 6) เอามาใชประเมินได เปน Post-endoscopy score คิดคะแนนจากทั้ง 5 สวน
Score 0 1 2 3
Age < 60 60-79 ≥ 80
Shock No shock, P < 100, P > 100 (Tachycardia), BP drop
SBP > 100 SBP > 100 SBP < 100
TOP SI 117
- Peptic ulcer disease (PUD) ถามี complication เกิดขึ้น (e.g. PU perforation) จะตองให Lifelong PPI (กินตลอด
ชีวิต)
- NSAIDs – เปนยาที่ไมควรใหในผูปวยที่มี GI risk, Renal/Liver impairment, CAD; หากตองให NSAIDs ในผูปวยที่มี
GI / CV risk ใหประเมิน risk ดังนี้
GI risk
1. Age > 70 yr.
2. Previous ulcer
3. Previous complicated ulcer (เคย bleed มากอน)
4. Anticoagulant
5. ASA / Multiple NSAIDs
6. NSAIDs high-dose
7. Steroid
0-1 ขอ Æ Low risk
2-3 ขอ Æ Intermediate risk
> 3 ขอ หรือมีขอ Previous complicated ulcer เพียงขอเดียว Æ High risk
CV risk – ตองใช ASA prophylaxis, มี CAD equivalent หรือคํานวณ Framingham risk score อยูในกลุม high risk
(10-yr risk ≥ 20%)
ถาตองให NSAIDs ใหพิจารณาตาม risk ดังนี้
GI risk Low Intermediate High
NSAIDs + PPI
Low CV risk NSAIDs COX-2 inhibitor + PPI
หรือ COX-2 inhibitor
High CV risk NSAIDs + PPI ใชยาแกปวดกลุมอื่น
NSAIDs ที่ prefer ที่สุดในคนที่มี CV risk คือ Naproxen เพราะมีผลตอ CV นอยสุด
COX-2 inhibitor หามใหในผูปวยที่มี CV risk
Gastroesophageal reflex disease (GERD)
- GERD เกิดไดจาก 3 สาเหตุ
1. Transient LES relaxation (tLESR)
2. Hypotensive LES
3. Anatomic disruption of EG junction (e.g. Hiatal hernia)
- Symptoms:
Typical GERD
1. Heartburn, better in upright position
2. Regurgitation
Atypical GERD
1. Chronic cough
2. Recurrent sore throat
3. Recurrent laryngitis
TOP SI 117
Rabeprazole ไมผาน CYP2C19 แตเมื่อ metabolize ได ester form ของ Rabeprazole ก็จะผาน CYP2C19 อยูดี
- Pregnancy: Omeprazole เปน category C สวน PPI ตัวอื่นเปน category B ดังนั้น ถาจําเปนตองให PPI ควรให PPI
ที่ไมใช Omeprazole
- I/C for GERD investigation (Upper endoscopy, Ambulatory esophageal pH monitoring)
1. Failure medical treatment
2. Long-term symptoms > 5 yr.
3. Age > 50 yr.
4. Atypical GERD
5. Alarm symptoms – Weight loss, Dysphagia, Odynophagia, Nausea, Fever, Hematemesis
6. Cannot R/O other diseases
Liver function test (LFT)
- AST (SGOT) – ปกติ 5-40 U/L, อยูทั้งใน cytoplasm & mitochondria, พบทั้งใน liver, heart, kidney, RBC;
ไม specific
- ALT (SGPT) – ปกติ 0-40 U/L, อยูเฉพาะใน cytoplasm ของ liver cell, specific ตอ liver
- ALP – ปกติ 40-117 U/L, อยูที่ canalicular membrane ที่ liver, เจอที่ bone (esp. bone formation มากๆ),
intestine, placenta ดวย
- Conditions ตางๆ ที่นึกถึงไดจาก LFT
1. Viral hepatitis (เปน Acute hepatocellular damage) Æ ALT ≥ AST (AST:ALT ≤ 1)
2. Alcoholic liver disease, Cirrhosis Æ AST > ALT เกิน 2x
3. Cholestasis Æ ALP > 4x UNML; ควร confirm วามาจาก liver จริงโดยเจาะ GGT จะสูงดวย เพราะ GGT
ไมมีใน bone
4. Infiltrative lesion (Tumor, Granuloma) Æ ALP > 4x UNML แต LFT อื่นๆ normal
Cirrhosis
- Signs of Chronic liver disease
1. Parotid gland enlargement
2. Spider nevi (ที่ V-shaped area)
3. Palmar erythema
4. Clubbing of fingers
5. Terry’s (white) nail
6. Dupuytren contracture (พบใน alcoholic cirrhosis)
7. Gynaecomastia
8. Testicular atrophy
- Child-Pugh classification – บอก prognosis
Score 1 2 3
Albumin > 3.5 2.8-3.5 < 2.8
Bilirubin (TB) <2 2-3 >3
TOP SI 117
หลักการดู
1. ดูที่ HBsAg & Anti-HBs กอน 2 ชองนี้ จะไม +ve พรอมกัน (ถามี Ag อยู ก็จะยังไมมี Ab) Æ ใชแยกกอนวามี
เชื้ออยูในตัวหรือเปลา
2. ถา HBsAg +ve Æ แยกวาเปน Acute หรือ Chronic hepatitis จาก Anti-HBc IgM
3. ถา Anti-HBs +ve Æ ดู Anti-HBc IgG (core Ag; มีเฉพาะใน virus จริงๆ เทานั้น ไมมีใน vaccine) แยกวาภูมิที่
ขึ้นมาจากเชื้อจริงๆ ที่เคยติด หรือมาจาก vaccine
4. ถาทั้ง HBsAg และ Anti-HBs –ve Æ ดู Anti-HBc วา IgM +ve (Window period) หรือ IgG +ve (Occult
infection)
- HBV infection สวนใหญเปน Vertical transmission (ติดมาตั้งแตเกิด) ทําใหเกิด Chronic HBV infection (HBV
carrier) Æ turn เปน Cirrhosis / HCC ได แตถาเพิ่งมาติด HBV ในผูใหญ มักเปน STD ซึ่งการติดในผูใหญ
(immune ดีกวา) มักเปน Acute HBV infection มาดวยเรื่อง jaundice และหายขาดได ไมคอยเปน chronic
- Management of Chronic HBV infection (HBV carrier)
1. HBeAg +ve Æ Lamivudine 1-2 yr. หรือ PEG-IFN 4-6 mo.
2. HBeAg –ve แต HBV DNA > 105 copies/ml Æ Lamivudine > 1-2 yr. หรือ PEG-IFN 1 yr.
3. HCC surveillance: U/S + AFP q 6 mo. – ทําใน HBV carrier ที่เปนกลุม High risk ดังตอไปนี้
1) Age > 40 yr. (male), > 50 yr. (female)
2) Advanced fibrosis / Cirrhosis
3) FHx of HCC
สาเหตุที่ตองมีการทํา HCC surveillance เพราะ HBV carrier สามารถ turn เปน HCC ไดโดยไมจําเปนตอง
ผานการเปน cirrhosis กอน (ตางกับ HCV carrier ที่จะเปน cirrhosis กอนแลวคอยกลายเปน HCC)
- Hepatitis C virus (HCV) – สวนใหญ (> 80%) เปน Chronic; ทําใหเกิด Cirrhosis Æ turn เปน HCC
Anti-HCV IgG HCV RNA Interpretation
Acute / Chronic Æ แยกโดยนัดอีก 6 mo. มาเจาะ HCV RNA ใหม
+ + ถา HCV RNA +ve Æ Chronic
ถา HCV RNA –ve Æ Past infection (ตอนนั้นเปน Acute)
Anti-HCV IgG จะมีอยูตลอดไป แต “มีนอย” Æ ยังติดเชื้อใหมได (HCV เปนชนิดเดียวที่เคยเปนแลว ยังเปนอีกได)
HBV & HCV ติดตอทางเลือดได เทียบกับ HIV ติดตอไดดังนี้: HIV 0.3%, HBV 30%, HCV 3-10%
- Management of Chronic HCV infection: PEG-IFN weekly + Ribavirin 6-12 mo.
- Hepatitis D virus (HDV) – ติดรวมกับ HBV เสมอ (เพราะตองการ HBsAg มาใช); ชวงเวลาที่มี viremia สั้น (เหมือน
HAV จึงไมตรวจ Ag); ตรวจ Anti-HDV
ถา +ve ในคนที่เปน Acute hepatitis B Æ Co-infection
ถา +ve ในคนที่เปน Chronic hepatitis B Æ Superinfection
Hepatocellular carcinoma (HCC)
- HCC มี criteria ในการ Dx 2 อยาง (ใชกับคนไขที่เปน cirrhosis อยูเดิมเทานั้น), เอาขอใดขอหนึ่ง
1. Radiological criteria – 2 imaging techniques +ve (liver mass > 2 cm with arterial hypervascularization)
2. Combined criteria – 1 imaging technique +ve + AFP > 200 ng/ml
TOP SI 117
- Management of HCC
1. Hepatectomy
2. PEI (Percutaneous ethanol injection) ทําในผูปวย HCC ตอไปนี้
1) Tumor ≤ 3 cm
2) Number ≤ 3 sites
3) No ascites / coagulopathy
3. RFA (Radiofrequency ablation) ทําในผูปวย HCC ตอไปนี้
1) Tumor ≤ 6 cm
2) Number ≤ 3 sites
3) No ascites / coagulopathy
4. TACE (Transarterial chemoembolization)
5. Liver transplantation
Liver failure
- Definition
1. Acute hepatocellular failure = Hepatocellular jaundice + Coagulopathy
2. Fulminant hepatic failure (เปน complication ของ Acute hepatocellular failure) = Brain edema + HE
3. Chronic hepatocellular failure = Jaundice + HE + Ascites + Variceal bleeding
- Signs of liver failure
1. Flapping tremor (Asterixis)
2. Fetor hepaticus – กลิ่น dimethylsulfide
- ถา F/U LFT ของผูปวยที่มี Liver failure แลว ถา Liver enzyme นอยลง ไมไดแปลวาดีขึ้น (เพราะตับปลอย enzyme
ออกไปแลว และไมสามารถ regenerate ใหมได, confirm จากผล coagulogram ที่แยมากๆ)
Hepatic encephalopathy (HE)
- HE มี 4 grade ดังนี้
Grade 1 – ΔMS (behavior/mood เปลี่ยน, มี sleep disturbance เชน reverse sleep pattern)
Grade 2 – Lethargy (drowsy, slurred speech), Confusion, Disorientation
Grade 3 – Stupor, Persistent disorientation
Grade 4 – Coma; ถา response to pain = 4a, ถา no response = 4b
ใน Grade 3, 4 เปน severe case พิจารณาใส ET tube (ปองกัน aspiration)
- Minimal HE (MHE) = HE Grade 0 – Subclinical (เฉพาะคนใกลชิดเทานั้นถึงจะ detect ได)
- Precipitating factors of HE: “BIG SCALP”
Blood transfusion, BUNÇ
Infection
GI bleeding
Sedation – จาก BDZ; แกโดยให Flumazenil IV
Constipation – แกโดยให Lactulose
TOP SI 117
Alkalosis (metabolic)
Low K+, Na+, Glucose (HypoK+, HypoNa+, Hypoglycemia) – แกโดย correct metabolic
Protein intakeÇ (ทําให waste product เพิ่ม) – แกโดย restrict protein
- Management of HE
1. Restrict protein – เริ่มจาก 0.5-0.8 g/kg/d แลวคอยๆ เพิ่มทีละ 0.25-0.5 g/kg/d q 3-5 d จนได 1-1.5 g/kg/d
2. Lactulose – start ที่ 30-45 g/d จนถายนิ่มวันละ 2-3 ครั้ง
ถาใช Lactulose ไมไดผล พิจารณาให short-term ATB 1-2 wk. เปน Neomycin 3-6 g/d 2-3d แลวลดขนา
เหลือ 1-2 g/d หรือ Metronidazole 400 mg/d (200 mg bid)
3. Zn 600 mg/d – เฉพาะใน chronic HE
4. Ornithine 9-18 g/d – เพื่อลด NH3 ในรางกาย
5. Flumazenil IV – เฉพาะในรายที่ซึมจาก BDZ
Hepatorenal syndrome (HRS)
- HRS = Renal failure ที่เปน complication จาก Advanced chronic liver disease (มักเปน alcoholic), Liver
failure และ Portal hypertension โดยตรวจไมพบ pathology ในเนื้อไต (structure, U/A, IVP, renal biopsy)
ในผูปวย Liver failure ทุกรายที่มี S&S of pre-renal uremia, ไม response ตอการให IV fluid ตองนึกถึง HRS
เสมอ
- เกิดจากความไมสมดุลของ PG (vasodilator) และ TXA2 (vasoconstrictor) ซึ่งทั้ง 2 ตัวนี้เปน metabolite ของ
Arachidonic acid
- ผูปวยเหลานี้จะมี C.O. เพิ่มขึ้น แตมี vasoconstriction ของ bl. vv. ที่มาที่ไต ทําให GFR ลดลง ในทางตรงขาม กลับมี
systemic arterial hypotension จาก vasodilator substance ทําใหเลือดไหลไปสู muscle, skin, spleen มากขึ้น
- HRS แบงเปน 2 types ไดแก
1. HRS type 1 – เกิด renal failure รวดเร็ว (rapidly progressive; ภายในเวลา < 2 wk.), Cr จะเพิ่ม 2 เทา
ภายใน 24 hr. ทําให GFR ลดลง > 50% (บางครั้งอาจเหลือ GFR < 20 cc/min)
2. HRS type 2 – เกิด renal failure ขึ้นชาๆ
- Management: Albumin IV + Terlipressin (Arterial vasoconstrictor), ± HD, ± TIPPS, ± Liver transplant
Pancreatitis
Acute pancreatitis
- Acute pancreatitis – Common cause:
1. Alcohol (40%) – ผูชายมากกวา
2. Gallstone (40%) – ผูหญิงมากกวา
- S&S: Epigastric pain นั่งโนมตัวมาขางหนาแลวอาการดีขึ้น
- Acute pancreatitis ทุก case ควรสงตรวจ ALT, U/S upper abdomen; Dx Acute pancreatitis วามีสาเหตุจาก
Gallstone เมื่อ
1. ALT > 3x UNL หรือ
2. U/S: Gallstone
- Dx Acute pancreatitis เมื่อมี 2/3 ขอตอไปนี้
TOP SI 117
1. Symptomatic GS
2. Asymptomatic GS ในกรณีตอไปนี้
1) GS > 2.5-3 cm
2) Premalignant lesion – GB polyp > 1 cm, Porcelain GB (Calcified GB)
GB polyp เปน premalignant มากกวา Porcelain GB
3) Splenectomy in hemolytic anemia (HS, Sickle cell anemia)
4) Bariatric surgery
5) Long-term TPN
3. Acute cholecystitis (± Complications: Empyema of GB, Emphysematous cholecystitis, GB perforation)
4. นักบินอวกาศ
Acute cholecystitis
- Acute cholecystitis – แบงเปน
1. Acute calculous cholecystitis (90-95%) – relate to GS
2. Acute acalculous cholecystitis (5-10%)
- Pathophysiology: GS Æ Cystic duct obstruction Æ GB distension Æ GB wall inflammation & edema Æ
GB ischemia & necrosis
- Symptoms: RUQ pain เหมือน Biliary colic แต Duration เปนวัน (นานกวา Biliary colic), N/V, Fever
- Signs:
1. RUQ tenderness with guarding
2. Murphy’s sign (Inspiratory arrest with deep RUQ palpation)
3. ± Palpable RUQ mass
- Ix:
1. U/S (Sense 85%, Spec 95%) – พบ
1) Thickened GB wall > 4 mm
2) GB distension
3) Posterior acoustic shadow (GS)
4) Pericholecystic fluid
5) Sonographic Murphy’s sign (Focal tenderness directly over GB)
2. 99Tc-HIDA scan (Sense 95%, Spec 95%) – พบ
1) Obstructed cystic duct
2) Non-filling GB (ไมเห็นสีเขาไป fill ใน GB)
False negative (สี fill GB ภายใน 30 min) 0.5%, 15-20% สีจะ fill ใน GB ในชวง 30-60 min
False positive (สีไม fill GB) อาจพบไดในผูปวย fasting ที่ไดรับแต TPN, Severe liver disease (uptake ไม
ดี), Cystic duct obstruction จาก chronic inflammation ทําให bile flow ลงไปสู duodenum ไมเขาไปใน
GB
TOP SI 117
- Early stage (1, 2a) Æ Sx เทานั้น ยกเวนกรณีตอไปนี้ ให add CMT ดวย
1. Age < 40 yr.
2. Pathology เปน Poorly-differentiated
3. Angiolymphatic invasion
- Locally advanced stage (2b, 3) Æ Sx + CMT
- Metastatic stage – ถามี Liver metastasis ใหทํา Wedge hepatectomy
- CA Rectum – S&S: Bowel habit change, Mucous bloody stool, Anorexia, Weight loss, etc.
- ถาสงสัย CA Rectum ใหทํา PR, BE Æ ถาเห็น lesion เอาไปทํา Sigmoidoscopy ตอ
Rectum ยาว 15 cm, แบงเปน 3 สวน (สวนละ 5 cm)
1. Upper rectum – หางจาก Anal verge 11-15 cm
2. Middle rectum – หางจาก Anal verge 7-11 cm
3. Lower rectum – หางจาก Anal verge 7 cm, ตรวจไดจาก PR (ลึกสุดปลายนิ้ว)
Anal verge
ทาง Clinical: ถึง Dentate line
ทาง Anatomy: ถึง Anorectal junction
- Management: Sx
- Upper rectum Æ AR (Anterior resection)
- Lower rectum Æ APR (Abdomino-perineal resection) – ตัด Rectum ออก แลวทํา Permanent
colostomy
- Middle rectum Æ AR or APR
- ในบางราย อาจทําผาตัดใหยังสามารถถายทาง anus แบบธรรมชาติหลังผาได เรียกวา LAR (Low anterior
resection, Sphincter sparing operation)
- กรณีเปน CA Rectum stage 2 ขึ้นไป หรือกอนใหญมาก พิจารณาทํา Neoadjuvant chemoradiation กอน Sx
TOP SI 117
Infectious Diseases
Acute febrile illness (AFI)
- AFI = มีไข T > 38.3°C ไมเกิน 2 wk.
- แบงสาเหตุใหญๆ ออกเปน
1. Infectious cause: Hx & PE เพื่อแยก
1) Localized infection – w/ specific organ involvement
2) Systemic infection – w/o specific organ involvement
2. Non-infectious cause: Drug hypersensitivity, Autoimmune
- DDx ใน AFI ที่เปน systemic infection (ไมมี organ-specific symptom) มีดังนี้
1. Dengue/Chikungunya infection
2. Rickettsial infection (Scrub/Murine typhus)
3. Leptospirosis
4. Malaria
5. Salmonellosis
6. Other viral infection (Influenza A/B, EBV, JEV)
Dengue infection
- พาหะที่นํา Dengue virus คือ ยุงลาย = Stegomyia aegypti (ชื่อเดิม: Aedes aegypti)
- แบง severity เปน 3 แบบ คือ
1. Undifferentiated fever – ในเด็กเล็ก มีไขสูงลอย อาจมี MP rash ดวย
2. Dengue fever (DF) – ไขสูงลอย, หนาแดง, Headache, Myalgia, Anorexia, อาจมี Petechiae, Tourniquet
test +ve (พัน cuff อยูที่กึ่งกลาง SBP กับ DBP นาน 5 min, คลาย cuff ทิ้งไว 1 min, +ve เมื่อมีจุดเลือดออก
มากกวา 10 จุด/in2)
3. Dengue hemorrhagic fever (DHF) = DF + Plasma leakage (S&S: Hepatomegaly, RUQ tenderness
(น้ําไปคั่งอยูในตับ), Hemoconcentration, Ascites, Pleural effusion)
- DHF ในที่ plasma leakage มากๆ จะเกิด Dengue shock syndrome (DSS) = DHF grade 3, 4
- DF แบงเปน 3 stage คือ
1. Febrile stage – 2-7 วัน, มีไขสูงลอย; ใหจิบ ORS หรือน้ําผลไม ถากินไมได ใหเปน 5%D/N/2 50%MT (ไมให
มาก เพราะเดี๋ยวตอน shock stage จะมี plasma leakage มากขึ้น), ให Paracetamol ลดไข, ถามี N/V ให
Motilium®
Dengue infection ในผูใหญ มีขอสังเกตที่แตกตางจากในเด็ก คือ ในผูใหญ ชอบทําใหเกิด Diarrhea ดวย
2. Shock stage – 1-2 วัน, มี plasma leakage, ไขลดลงอยางรวดเร็ว; ให 5%D/NSS (isotonic), ดู V/S, PP,
capillary refill, Hct ถามี bleeding รุนแรง (Hct drop เร็ว) จะให Fresh whole blood; ถามี shock จะมี pulse
เบาเร็ว, PP แคบ ตองให fluid เขาไปเร็วๆ
ระวัง “วันแรกทีไ่ ขลง” คือวันที่จะมี Plasma leakage มากที่สุด, Platelet ลงต่ําที่สุด เปนชวงที่จะ shock,
bleeding ไดมาก, ไมจําเปนตองให Platelet ในกรณีที่มีแต Thrombocytopenia โดยไมมี bleeding เพราะถึง
ใหไปก็ถูกทําลายหมดอยางรวดเร็ว; หลังจากผาน 24 hr. แรกที่ไขลงไปแลว มักจะเปนชวงที่ปลอดภัยแลว
TOP SI 117
3. Convalescent stage – 2-7 วัน, plasma ที่ leak ออกมาถูกดูดกลับเขา bl.vv., ปสสาวะออกเพิ่มขึ้น, อยาก
อาหารเพิ่มขึ้น, อาจมี convalescent rash; ระยะนี้ตองหยุดให IV fluid เพราะสารน้ํากลับเขา bl.vv. อาจทําให
เกิด pulmonary edema, pleural effusion หรือ ascites ได, observe clinical bleeding ขณะที่ platelet ยังไม
ปกติดวย
- WHO Criteria for DHF (Dengue hemorrhagic fever) ตองมีครบ 4 ขอ ดังนี้
1. Fever 2-7 days (มักเปน high continuous fever > 38.5°C), บางครั้งอาจเปน biphasic
2. Hemorrhagic tendency เชน
1) Tourniquet test +ve
2) Petechiae / Ecchymosis / Purpura
3) Hematemesis / Melena
4) Mucosal bleeding, GIB, Bleeding from injection site, etc.
3. Thrombocytopenia (Platelet < 100,000/mm3)
4. Evidence of plasma leakage โดยมีขอใดขอหนึ่งตอไปนี้
1) Hemoconcentration: HctÇ ≥ 20%
2) มีอาการของ Plasma leakage – e.g. Pleural effusion, Ascites, Hyponatremia
- WHO Criteria for DSS (Dengue shock syndrome) = DHF + ขอใดขอหนึ่งตอไปนี้
1. Pulse เบา เร็ว, PP แคบ (≤ 20 mmHg)
2. Hypotension ตัวเย็น กระสับกระสาย
- WHO Grading of DHF
Grade Description
Symptoms เขาไดกับ DHF รวมกับ Tourniquet test +ve หรือ
1
CBC / Serology สนับสนุนวาเปน DHF โดยที่ไมมี bleeding, V/S stable
2 Bleeding (e.g. Petechiae, Epistaxis, GIB, Melena) แตยัง V/S stable
Impending shock: V/S change – Hypotension, PP แคบ, Pulse เบาเร็ว,
3 มือเทาเย็น, กระสับกระสาย, ตัวเย็นเหงื่อออกผิดปกติ, Urine ออกนอยลง, มี
Significant bleeding
4 Profound shock: วัด BP ไมได, มี Massive bleeding
- DHF grade 1, 2 แยกกับ DF ตรงที่ DHF จะมี Hemoconcentration (Plasma leakage) รวมดวย
- DHF grade 3, 4 = DSS
สังเกต DHF ไมจําเปนตองมี hemorrhage
- ตองแยก DSS กับ Hypovolemic shock จาก bleeding
DSS – BP ไมต่ํามาก แต PP แคบมาก (e.g. BP 100/90 mmHg)
Hypovolemic shock – BP ต่ํา, PP แคบ แตกวางกวา DSS (e.g. BP 80/50 mmHg)
- ควรใหยาลดไขเปน Paracetamol ไมควรให NSAIDs เพราะอาจทําใหเกิด GIB ได
- ถาเปนผูหญิงที่มี menses อยูแลวเปนโรค DHF ตองใหยาหยุด menses
- สิ่งที่ใชดูวาผูปวยใกลจะหายแลว (เขาสู Convalescent stage แลว) = “ABCD”: Appetite, Bradycardia,
Convalescent rash, Diuresis + คันฝามือฝาเทา
TO
OP SI 117
Malaria
- S&S: Spike fever w/
w chill, Headaache, Mild jauundice & anem mia, Hepatospplenomegaly
(ไมมี lymphadenoppathy, ไมมี rash), มี Hx ไปเทีที่ยวใน endem
mic area
- Incubbation period 14 d (Pf), 17 d (Pv)
- Ix:
1. Thick & Thin film, Giemsa stain for malaaria
3. Flank pain
- ซัก Hx เกี่ยวกับปสสาวะ, obstruction, status bed ridden (esp. old CVA), catheter, DM
- Ix: CBC, U/A (WBC > 10/HP), MUC
- Severity – แบงดังนี้
1. Mild
2. Moderate – มี 1/4 ขอตอไปนี้
1) High fever
2) Severe flank pain
3) N/V or systemic symptoms
4) WBC > 15,000/mm3
3. Severe – Unstable sepsis
- Management
- Mild – OPD case: ให Ofloxacin (400) 1x2 หรือ Ciprofloxacin (500) 1x2 for 14 d
then F/U D.3 (72 hr.) ถาไมดีขึ้น Æ admit
- Moderate-Severe – Admit แลวให Ceftriaxone 1 g IV OD for 14 d
(or Ampicillin 1 g IV q 6 hr. + Gentamicin 2 mg/kg IV q 8 hr.)
เขียน order ดังนี้
One day Continue
- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes - Record V/S, I/O q 2 hr.
- U/A, MUC Medication
- NSS 1,000 ml IV drip rate 80 ml/hr (~ MT) - Ceftriaxone 1 g IV OD
- หลังจากให Ceftriaxone D.2 (48 hr.) แลว re-evaluation
- ถา improve Æ switch เปน oral ATB (แบบ OPD case) จนครบ 14 d
- ถาไข, WBC ยังไมลง, ยังมี flank pain อาจเกิดจาก sense เชื้อผิด, เชื้อดื้อยา หรือมี complication Æ สง
MUC (ขอ sense – เปลี่ยน ATB), Plain KUB, U/S kidney
- ถาพบ Perinephric abscess (ในคนที่มี predisposing factor e.g. DM, stone, old CVA status bed ridden) ให
ทํา Percutaneous drainage
Streptococcal infection
- Streptococcus pyogenes (Streptococcus group A, GAS) – ทําใหเกิด Erysipelas, Impetigo contagiosa,
Scarlet fever, Toxic shock syndrome (TSS), Necrotizing fasciitis (NF), Rheumatic fever (RF)
- Management of TSS: PGS 6 MU IV q 6 hr. + Clindamycin 900 mg IV q 8 hr.
- Management of RF: PGS 1.2 MU IM OD for 10 d
Staphylococcal infection
- Management: Cloxacillin 500 mg + NSS 100 cc IV drip in 30 min q 6 hr.
กรณีเปน S. aureus เขา joint: เพิ่ม dose เปน Cloxacillin 2 g q 6 hr.
กรณีเปน S. aureus ขึ้นใน H/C: เพิ่ม dose เปน Cloxacillin 2 g q 4 hr. (หรือ q 6 hr.)
TOP SI 117
- กรณีเปน MRSA – ATB: Vancomycin 1 g q 12 hr. (สําหรับ normal renal function; ปรับ dose ตาม renal
function)
Pneumonia
- การรายงานผล adequate sputum: WBC > 25/LF, squamous epithelial cells < 10/LF
- CURB-65 score – ใชประเมิน severity เพื่อบอกวาตอง admit หรือไม
1. Confusion (AMTS ≤ 8)
2. Uremia (BUN > 20 mg/dl)
3. RR ≥ 30/min
4. BP < 90/60 mmHg (SBP < 90 or DBP ≤ 60)
5. Age ≥ 65 yr.
Score = 0-1 Æ OPD case
Score = 2 Æ Admit ward (IPD)
Score ≥ 3 Æ Admit ICU
- Management
Pathogen / Disease ATB
S. pneumoniae Ceftriaxone 2 g IV OD
P. aeruginosa Ceftazidime 2 g IV q 8 hr + Amikacin 15 MKD IV drip
B. pseudomallei Ceftazidime 40 mg/kg IV q 8 hr. for 14 d
A. baumannii Sulperazone (Sulcef®) or Ampicillin/Sulbactam (Unasyn®)
A. baumannii (MDR) Colistin
CAP (include Ceftriaxone 2 g IV OD + Azithromycin (250) 2x1 or Clarithromycin (250) 2x2
Atypical pneumonia) (แตถาเปน lobar pneumonia ก็ไมตองให Macrolide)
CAP / HCAP Levofloxacin (Cravit®) (500) 1x1 (ถาตัวใหญให 1½x1)
(OPD case) ถาใหใน ร.พ. เปน IV form: Levofloxacin 750 mg IV OD
HAP Tazocin® 4.5 g q 6-8 hr. (ปรับตาม CrCl)
Mixed (Aspiration) Ceftriaxone 2 g IV OD + Clindamycin 600 mg IV q 8 hr.
- CAP บานๆ ให ATB นาน 5 d (ถาให IV กอน ก็ใหจนไขลง 48-72 hr. แลวเปลี่ยนเปน oral ATB จนครบ 5 d)
- HAP สงสัยเมื่อเกิด pneumonia ขึ้นหลังจาก admit ≥ 72 hr. หรือเกิดหลังจาก D/C จาก ร.พ. ไปไมเกิน 2 wk.
- K. pneumoniae – มักกอโรคใน host ที่เปน DM, ทําใหเกิด Lobar pneumonia
CXR: Lobar consolidation, Bulging of minor fissure (ชวยบอกวาเปนการติดเชื้อ K. pneumonia)
Pulmonary TB
- สงสัย Pulmonary TB Æ สง morning sputum AFB (เก็บตอนเชาหลังตื่นนอน 2-3 วัน); Dx เมื่อ
1. AFB +ve 1 ครั้ง บวกกับ
1) CXR เขาไดกับ TB หรือ
2) Sputum C/S ขึ้นเชื้อ TB
2. AFB –ve แตมี
TOP SI 117
4. Crusting – ในที่สุด แตละผื่นจะตกสะเก็ดเปน crust ใน 8-12 hr. แลวหายโดยไมมี scar (ถาไมมี 2° bacterial
infection)
2° bacterial infection เปน complication ที่พบบอยที่สุด
- ผื่นจะทยอยขึ้นใน 3-5 d, ในวันเดียวกันจะพบผื่นหลายระยะ = Multistage (มีไดตั้งแต papular จนถึงแหงเปน
crusting), คันชัดเจน
- ผื่นจะกระจายเปนกลุม เริ่มขึ้นที่ head Æ face Æ trunk Æ extremities
- ที่ mucosa จะเจอตุมที่ palate บอยที่สุด เปนแผลที่ palate, pharynx, tonsils, conjunctiva, genitalia
- อาการในวัยรุน & ผูใหญ จะรุนแรงกวาเด็กเล็ก
- ผูปวยที่ไดยา immunosuppressive ถาเปน varicella จะเปนรุนแรง, มี vesicle ขึ้นมาก, มี bleed ใน vesicle ได, แม
เวลาผานไปหลาย wk. ยังมี vesicle ขึ้นใหมไดอกี เรื่อยๆ, เวลาหายอาจเปน scar, ไขยังสูงอยูใน wk.2, อาจมี
complication เชน pneumonia
- หญิงตั้งครรภที่เปน varicella ในชวง 1st & 2nd trimester อาจทําใหเด็กในครรภเกิด DFIU ได หรือมี limb hypoplasia,
scar, eye anomalies, อันตรายตอ CNS
- ใหยาฉีด Acyclovir 10 d เฉพาะใน severe case หรือเปน immunocompromised host
Herpes zoster (Shingles)
- เกิดจาก VZV (HHV-3)
- Management: Acyclovir (800) 1x5 (6, 10, 14, 18, 22 น.) for 7 d
- การเริม่ ใหยา w/in 48 hr. จะชวยลดการเกิด Postherpetic neuralgia ได; ถาเกิด postherpetic neuralgia ขึ้น จะให
ยา Gabapentin หรือ Amytriptyline ก็ได (อาจให Gabapentin ตอนกลางวัน 1 tab tid + Amytriptyline 1 tab hs)
- Zoster headache จะปวดมากๆ typical คือ ปวดทีไร น้ําตาไหล น้ํามูกไหล (autonomic) รักษาโดยให 100% O2 แลว
จะดีขึ้น
Infectious mononucleosis (IMN, Glandular fever)
- เกิดจาก EBV (HHV-4) infection มี triad คือ
1. Exudative pharyngitis
2. Lymphadenopathy
3. Splenomegaly
- Virus ที่ทําใหเกิด IMN, IMN-like มี 5 ตัว คือ “CHETA” – CMV, HAV, EBV, Toxoplasma, Adenovirus
- ถามี Puffy eyelid ดวย = Hoagland’s sign (bilateral lid swelling)
- CBC: Leukocytosis, มี Atypical lymphocyte
PBS: Downey cell (เปน Atypical lymphocyte ที่เจอใน IMN จะมีลักษณะคือ cytoplasm จะยื่นไปติดกับ
RBC, สวนขอบๆ ที่ติดกับ RBC จะติดสีน้ําเงินเขม)
- Management: Supportive
TOP SI 117
- F/U: CBC, CD4+, Viral load, FBS, ALT, Lipid profile q 6 mo.
Viral load ในปที่ 2 เปนตนไป อาจ F/U q 1 yr. ก็ได (แตถา F/U q 6 mo. ไดจะดีกวา)
- กรณีที่ผูปวยเปน DLP on statin อยู ควร F/U AST q 6 mo. ดวย เพื่อติดตามปญหา Rhabdomyolysis
- Opportunistic protozoa
Protozoa Management
Intestinal protozoa (ทําใหเกิด Chronic watery diarrhea)
Cryptosporidium parvum ARV
Cyclospora cayetanensis, Isospora belli Bactrim® SS (80/400) 2x3 for 14 d
Microsporidia ARV
Tissue protozoa
ARV + Pyrimethamine 75 mg OD for 3 d,
then 25-50 mg/d for 6 wk. +
Toxoplasma gondii
Sulfadiazine (500) 1x4 for 6 wk. +
Folinic acid 3-10 mg/d
Bactrim® SS 4x3 (or DS 2x3) pc for 21 d +
PCP Prednisolone (5) 8x2 ac for 5 d, then 8x1
ac for 5 d, then 4x1 ac for 11 d
Post-exposure prophylaxis for HIV
- เมื่อ expose กับ blood / secretion ของผูปวยที่ไมทราบวาเปน HIV infection หรือไม ใหทําดังนี้
1. เมื่อถูกเข็มเปอนเลือดตํา Æ ลางดวยน้ําสะอาด + สบู Æ ทา 70% alcohol
ถา blood / secretion เขาปาก/mucosa ใหรีบลางน้ําเร็วๆ
2. เจาะเลือดผูปวยสง Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV
เจาะเลือดผูถูกตําสง Anti-HIV, HBsAg, ±Anti-HBs, Anti-HCV
- การพิจารณาให ARV ให Accidental medical injury
ผูปวย Management สําหรับผูถูกตํา
Anti-HIV –ve No medication (ยกเวนมี Hx HIV exposure in 1 mo. หรือ IVDU ใหคิดเหมือน Anti-HIV +ve)
Anti-HIV +ve กรณีถูกเข็มเปอนเลือด / secretion
ถูกตําลึก / bleed มาก, ผูปวย stage ใดๆ Æ AZT + 3TC + Indinavir for 4 wk.
ถูกตําไมลึก / bleed ไมมาก, ผูปวย full-borne AIDS Æ AZT + 3TC + Indinavir for 4 wk.
ถูกตําไมลึก / bleed ไมมาก, ผูปวย asymptomatic Æ AZT + 3TC for 4 wk.
กรณีถูก blood / secretion กระเด็นเขาตา/ปาก
เขามาก, ผูปวย full-borne AIDS Æ AZT + 3TC + Indinavir for 4 wk.
เขานอย, ผูปวย full-borne AIDS Æ AZT + 3TC for 4 wk.
เขานอย, ผูปวย asymptomatic Æ No medication
Intact skin, ผูปวย stage ใดๆ Æ No medication
Dose: AZT (300) 1x2, 3TC (150) 1x2, Indinavir (80) q 8 hr.
- Post-exposure prophylaxis for HBV – กรณีที่ HBsAg ของผูปวย +ve
TOP SI 117
2. Brugia malayi
Hematology
- การดู Peripheral blood smear (PBS)
Zone กลาง: ใชดู RBC โดยรวม จะบอกการติดสีที่แทจริง
Zone ปลาย: จะมี RBC ตัวใหญ e.g. Polychromasia (Reticulocyte), NRC มาอยู
- การบอกความมากนอยของ cell ที่พบใน PBS
1+ = มีนอยๆ
2+ = มีครึ่ง field
3+ = มีเกือบเต็ม field
- Anemia แยกใหไดกอนวาเปนจาก 1) สรางนอย, 2) ทําลายมาก, หรือ 3) เสียเลือด
- แบงตามชวงเวลาที่เกิด
1. Acute (< 2-3 wk.) – มาดวย
1) Bleeding
2) Hemolysis
2. Subacute (2-3 wk. ถึง 2-3 mo.) – มักเปน BM disease
1) Aplastic anemia (AA)
2) Anemia of chronic disease (ACD) / Renal disease
3. Chronic (> 2-3 mo.) – มักเปน Nutritional anemia
1) Iron deficiency anemia (IDA)
2) Megaloblastic anemia: B12/Folate deficiency
ยกเวน “Chronic intermittent intravascular hemolysis” นึกถึง PNH
- ถาคนไขมี Jaundice Æ แสดงวามี Hemolysis มาแยกตอวาเปน intravascular หรือ extravascular
Intravascular: มี dark urine (จาก hemoglobinuria)
e.g. G-6-PD deficiency, PNH, MAHA, Valvular heart diseae (macroangiopathic), DIC, TTP, etc.
Extravascular: มี hepatosplenomegaly, indirect bilirubinÇ, LDHÇ
e.g. HS, HbH disease, Homozygous HbCS, AIHA
Microcytic anemia
Iron deficiency anemia (IDA)
TO
OP SI 117
- IDA เกิกิดไดจาก
1. Chronic bloodd loss, hemorrrhage, parasite
2. Diet (Fe มีในออาหารพวกเนื้อแดง) อ / S/P Gaastrectomy
- PE: pale,
p koilonychhia, glossitis, angular stomaatitis
- Ix:
1. CBC: MCV เล็ล็ก
2. PBS: HCMC (central( pallorr > 1/3 Ø RBCC), no aniso/ppoikilocytosis, Pencil cell (EElongated RBCC)
± Thrombocyytosis (PltÇ)
Plt เปน acutee phase reacttant จะสูงขึ้นไดดในภาวะ IDA
PBS ใน IDA ทีท่เพิ่งไดรับการรรักษา หรือมี acute blood looss รวมดวย จะะเจอ Polychroomasia ได ดังนัน้นจึง
ไมควรใช Polyychromasia มาาเปนตัวแยกระะหวาง IDA กับ Thalassemiaa ควรมองหา SSpherocyte มาาใชแยก
3. Iron study (ไมมตองทําทุกรายย ทําเฉพาะรายยที่ไมแนใจ เพราะสวนใหญ IDDA ใช therapeeutic Dx): Seruum
ironÈ (< 50)), FerritinÈ, Transferin
T satturationÈ, TIBCÇ
- Manaagement
1. หา cause: Dieet, Parasite (ออาจสง stool occcult blood ดูดดวย) Æ รักษาา cause
2. FeSO4 (325) 1x3 PO (กินตอนทองวาง) ใหหนานอยางนอย 6 mo.
SE: N/V, dysppepsia, consttipation (ผูปวยบางคนอาจทน
ย น SE ไมคอยไดด)
- หลังใหห iron supplement: “1-3-7”
1 d Æ Clinical ดีขึข้ึน
3 d Æ Reticulocyte count เพิ่มขึ้น
7 d Æ Hb, Hct เพิพิ่มขึ้น (ดังนั้น ใหห F/U CBC 1 wk.)
(เวลาจะตางกับในเด็ด็ก ถาเปนในเด็ด็ก จะเปน 1 d,, 1 wk., 1 mo.. ตามลําดับ)
Thalasssemia
(β-thalaassemia/HbE disease)
- ทําใหเกิด Extravasccular hemolyssis
- CBC: Anemia, MCVV เล็ก, RDW สูง
RDW W (RBC distribbution width) บอกถึ
บ ง Anisoccytosis
- PBS: HCMC, Anisoo-/Poikilocytossis มาก
- Hypersplenism = spleen
s ทํางานมมากเกินปกติ Æ CBC พบต่าทั
ํ ้ง RBC, WBBC, Platelet Æ ตองทํา spleenectomy
TO
OP SI 117
สังเกตต คนเปน Thaalassemia ที่มี splenomegally (ตองมีอยูแลว เพราะทําลาย RBC มาก) ไมจําเปนตองมีมี
hyperrsplenism ก็ไดด
- Thalaassemia เปน risk หนึ่งที่ทําใหหเกิด AIHA ได
- Infecttion ที่ specificc กับ Thalasseemia คือ Pythiium insidiosumm ทําใหเกิด Pyythiosis
มี lesiion ที่ขา ลักษณ
ณะเปน granulomatous, neccrotizing, supppurative arteritis (เชื้อจะกิน bl. vv. ทําใหเกิด
vascuular insufficienncy, vascular occlusion)
Manaagement: Surggical debridem ment (Pythiumm ไมใช funguss จึงไมมียารักษา),
ษ อาจตองทํา Amputation
Pythiuum spp. เปนสิ่งมีชีวิตจําพวกก oomycete (ออยูใน Kingdom m Stramenopila, Phylum O Oomycota) อยูกึ่งกลาง
ระหวาง
า algae กับ fungus
f เรียกวา Pseudofunggus (อาจเรียกววาเปน “ราน้ํา” แตไมใชเชื้อราาจริง)
- HbH disease
- ไมใช disease
- CBC: ปกติ ± ซีดนิดหนอย
- PBS: Target cell 3+
- Homozygous HbCS disease
- เกิดได
ไ จาก
TOP SI 117
- มักเจอในผูหญิง; แบ
แ งตามสาเหตุ เปน 1° กับ 2°° (จาก SLE, malignancy
m เชน CLL, lymphooma)
- แบงเป
ง น 2 types
1. Warm AIHA (IgG; ( Extravasscular hemolyysis; 37°C) – พบบพ อยกวา; ไมมทราบสาเหตุ / สัมพันธกับ CLL,
C
lymphoma, autoimmune, drug; d DAT +vee to IgG
2. Cold AIHA (IggM; Intravasccular hemolysis; < 37°C) – พบ พ Acrocyanoosis (ปลายจมูก, หู, นิ้ว เปลียนเป
ย่ นสี
มวงเมื่อโดนคววามเย็น); ไมทราบสาเหตุ
ร / สัมพั
ม นธกับ infecction (Mycoplaasma, EBV), CCLL, lymphomma; DAT
+ve to C3
- PE: Anemia, Jaunndice, Splenoomegaly, Acroocyanosis (ในน cold AIHA)
- Ix:
1. CBC
2. PBS: Microsppherocyte, Auttoagglutinatioon (cold > warrm), Polychromasia
ผูปวย AIHA จะมี
จ Ig มา coat ที่ผิว RBC ทําให
า
1) เวลา RBCC ผาน spleen จะทําให RBCC ถูกจับ เหลือออกมาขนาดเล็กลง ก = Microspherocyte
2) ประจุลบทีที่ผิว RBC เสียไปไ Æ RBC เกกาะกัน = Autooagglutination
สังเกต ถาเจอ Microspheroccyte บอกเลยววาเปน AIHA แตแ ถาเจอ Spheerocyte อาจเปปน AIHA หรือ HS ก็ได
3. DAT (Direct Coombs’
C test)): +ve Æ ใชแยกกั
แ บ HS (DAAT –ve)
แต IAT (Indireect Coombs’ test) จะ +ve หรือ –ve ก็ได
TO
OP SI 117
- สวนใหญ
น เปน AD (มาจาก new mutation)
m ทําใหหเกิด membraane protein deefect Æ เกิดเเปน spherocyte
(HSS จริงๆ แลว เกิดไดจาก mutaation ไดหลายแแบบ Æ อาจมีมี FHx ได)
- Hx: Intermittent jaaundice (เกิดตอน
ต fatigue, stress,
s pregnaancy, etc.), ซีดหลั
ด งจากมีไขภภายใน 1 wk.
- อาจจมี Hx เปน Gallstone (w/ or w/o Hx of choolecystectomyy)
- CBCC: MCHCÇ (> ( 35)
- PBSS: Spherocytees > 50%
PBSS ที่พบ Spheroocytes > 50% ของ RBC ทั้งหมด ห ให DDx 2 โรค คือ
1. HS – อาการเเปนๆ หายๆ ตั้งแตเด็ก หรือมี FHx (ตองตรวจจเลือดของสมาาชิกคนอื่นๆ ในครอบครัวดวย)), OF test
+ve, DAT –vve
TO
OP SI 117
2. AIHA – มักเจอในผูหญิงวัยเจริ
เ ญพันธุ เปนครั้งแรกในชีวติ ไมเคยเปนมากอน, DAT +vee
ถาไมมแนใจระหวาง HS กับ AIHAA ใหแยกจาก AIHA
A ดวย DAT
ถาดู PBS จนชํานาาญ จะบอกไดวา ถามี Polychromasia เยออะ, Anisocytossis มาก นาจะเปน AIHA มากกกวา
- Osmmotic fragility (OF) test (Dilutional OF tesst) – HS ทนตอ hypotonic saaline ไดนอย = OF test +ve
(ตรงงขามกับ thalaassemia จะทนนไดมาก)
- Mannagement: Foolic acid (5) 1xx1 PO pc
ถาซีดมากๆ พิจารณ ณาทํา Splenectomy
Microaangiopathic hemolyytic anemia (MAHAA)
- TTP เกิดจาก defect ของตัวที่จะมาทําลาย vWF ตามธรรมชาติ, ปกติ vWF จะทําหนาที่เชื่อม Platelet กับ Platelet
ถาไมมีตัวที่มาทําลาย vWF จะทําให Platelet เกาะกันมาก เกิดเปน Platelet thrombi ไปอุดตาม vessel เล็กๆ (ไปที่
Kidney เกิด Renal failure, ไปที่ Brain เกิด ΔMS) ทําให Platelet ต่ําลง (Thrombocytopenia)
- ยาที่ทําใหเกิด TTP ได เชน
- Antiplatelet: Clopidogrel, Ticlopidine
- Antimalarial: Quinine
- CMT: Cyclosporin A (CsA), Gemcitabine, Mitomycin C
- Management of TTP: Plasmapheresis (จุดประสงคเพื่อลด vWF ไมใหเกิด Platelet thrombi)
Macroangiopathic hemolytic anemia
- เจอไดใน Valvular heart disease, Severe burn, Malignant HT, DIC
- PBS: Schistocyte, Polychromasia
- Management
1. รักษา cause (e.g. ถาเปน valvular heart diseae ก็ทํา valve replacement)
2. Blood transfusion
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)
- เจอในผูชายมากกวา ชวงอายุ ~ 20-30 yr. (แตก็เจอไดทั้ง 2 เพศ, ทุกอายุ)
- keyword คือ “Chronic intermittent intravascular hemolysis”
- มี picture ของ IDA รวมดวยได เนื่องจากจะมี Fe loss ทาง GI
ดังนั้น ถาเจอผูปวย ลักษณะเปนแบบ IDA รวมกับมีประวัติ chronic intravascular hemolysis Æ นึกถึง PNH
- เกิดจาก mutation ของ gene ที่ควบคุม stem cell (ทั้ง RBC, WBC, Plt) Æ มาดวย Pancytopenia ได
- มี Thrombosis รวมดวยได (venous > arterial)
- ถามี Hepatomegaly รวมดวย Æ นึกถึง Budd-Chiari syndrome (ทําใหเกิด post-hepatic, non-cirrhotic portal
HT)
ถามี Splenomegaly รวมดวย Æ นึกถึง Splenic vein thrombosis
- Triad:
1. Hemolytic anemia
2. Pancytopenia
3. Thrombosis
- Investigation
1. Ham test (Acid hemolysis test) +ve
2. Flow cytometry: CD55 or CD59 –ve
3. CBC: ± Pancytopenia
4. Urine hemosiderin +ve (เพราะเปน chronic จึงมี hemosiderin ไป deposit ที่ไต ทําใหมี hemosiderinuria)
ถาเปน G-6-PD deficiency เปน acute จะมีเฉพาะ hemoglobinuria แตไมมี hemosiderinuria
5. ตรวจหา abdominal / cerebral v. thrombosis
- Management
1. Eculizumab (Anti-C5)
TOP SI 117
Hemophilia aPTT
F7 deficiency PT
Dysfibrinogenemia TT
Hypofibrinogenemia aPTT, PT, Fibrinogen
- Approach
1. Prolonged aPTT (อยางอื่น normal)
- Bleeding Æ Hemophilia A/B, Severe F11 deficiency, vWD, Acquired F8 inhibitor
- No bleeding Æ F12/HK/PK deficiency, Lupus anticoagulant, Heparin contamination
2. Prolonged PT (อยางอื่น normal)
- Bleeding Æ Severe F7 deficiency
- No bleeding Æ Mild F7 deficiency, Use of oral anticoagulant
3. Prolonged aPTT & PT (platelet normal)
- Bleeding Æ Afibrinogenemia, Severe F2/5/10 deficiency, F5+F8 deficiency, Vit. K deficiency,
Acquire F2/5 inhibitor, Acquire F10 deficiency (amyloidosis)
- No bleeding Æ Hypofibrinogenemia, Mild F2/5/10 deficiency
- Spontaneous hemorrhage (petechiae) จะเกิดไดเมื่อ platelet < 20,000/mm3 (ใน ITP, DIC, HUS, TTP)
ดังนั้น โรคในกลุม platelet dysfunction (ซึ่งมีจํานวน platelet ปกติ) จะไมมี petechiae
Primary immune thrombocytopenia (ITP)
- Thrombocytopenia – approach ตามขั้นตอนดังนี้
1. Exclude Pseudothrombocytopenia กอน
Hx:
- กินยาตัวใหมใน 2-4 wk. แลวเกิด
- HIV infection เกิด thrombocytopenia จาก disease เองหรือจาก immune ก็ได
- Pregnancy
- FHx ของ thrombocytopenia
- Rheumatological condition
- Malignancy ทําใหเกิด thrombocytopenia ไดโดย 1. Invade เขา BM โดยตรง 2. Chronic DIC (มี
tissue factor เพิ่มขึ้น ทําให platelet consumption เพิ่ม)
2. ดูวามี Possible cause ที่อธิบายไดหรือไม – ถามีให W/U หา cause (สรางนอย, ทําลายมาก, splenic
sequestration, dilution)
3. ถาหา cause ใดๆ ไมได ใหดูวาเปน “ผูหญิงอายุนอย” (teenage female) หรือไม
- เปนผูหญิงอายุนอย Æ โอกาสเปน ITP สูง ให try Prednisolone 1 MKD ไปเลย
- ไมใชผูหญิงอายุนอย Æ ทํา BM study
- ITP – Isolated thrombocytopenia (Platelet < 100,000/mm3) โดยไมมีสาเหตุ; Dx by exclusion (ไมมี criteria)
- S&S ที่พบไดชัดคือ Mucocutaneous bleeding; ตองไมมี splenomegaly
- DDx: HIV, HCV, Autoimmune (SLE, Graves’ disease), LPD, Recent vaccination (e.g. MMR), Liver
disease, Drug, Alcohol abuse, TTP, MDS, Leukemia, Inherited thrombocytopenia
TOP SI 117
- Ix (เพื่อ exclusion): PBS, DAT (ถาสงสัย AIHA), ANA (ถาสงสัย SLE), Anti-HIV, Anti-HCV, TFT (ถาสงสัย
hyperthyroidism), DIC profile (ถามีภาวะที่สัมพันธกับ DIC อยู สงตรวจ Coagulogram, D-dimer, Fibrinogen),
LFT (ถาสงสัย cirrhosis with hypersplenism), Antiphospholipid Ab (ถาสงสัย APS)
- พบในหญิงมากกวาชายในชวงอายุ 30-60 yr. สวนชวงอายุอื่นๆ พบในทั้งชายและหญิงใกลเคียงกัน
- ถาเปนเด็ก มักหายเองไดใน 6 mo. แตในผูใหญ มักเปน Chronic ITP (เปนนานอยางนอย 12 mo.)
- เริ่ม treat เมื่อ Platelet < 30,000/mm3, ถา high-risk hemorrhage เริ่ม treat เมื่อ Platelet < 50,000/mm3
Admit เมื่อ Platelet < 10,000/mm3
- การรักษา: Goal: Platelet > 30,000/mm3 (พบวาโอกาสเกิด severe bleeding ไมตางจาก normal population)
- การรักษา ITP – 1st line คือ Anti-D, steroid, IVIg; ดูตาม severity ดังนี้
1. Platelet < 30,000/mm3 with No significant bleeding: เปน OPD case ให Prednisolone 1 MKD Æ
F/U 2 wk. ถา platelet ขึ้นถึง goal ให tape off ลง 10 mg/wk
ถา treat 6 wk. แลวไมดีขึ้น (ปกติจะ response ใน 1-3 wk.) Æ steroid resistance สงให hematologist
2. Significant bleeding (e.g. ICH, Intra-abdominal bleeding): ให
1) Platelet 1 U/10 kg จนขึ้นเปน 30,000-60,000/mm3
Platelet 1 U/10 kg จะ raise Hct ขึ้นได 6,000-10,000/mm3
Platelet ที่ไดมาเขา blood bank จะเก็บที่ room T, มีอายุแค 5 d (เพราะมี bacterial contamination ได)
จึงมักขาดแคลน เวลาให Platelet ไมจําเปนตองใหตรง group ก็ได
2) IVIg 1 g/kg x 2d; ถาให IVIg ไมได ใหพิจาณาทํา emergency Splenectomy
- พิจารณาทํา elective splenectomy เมื่อไม response ตอ steroid หรือ steroid-dependent (พอลด dose steroid
แลว platelet ก็ลงดวย) หรือไม response ตอ high-dose IVIg
- ถาให Anti-D (Ab ตอ Rh Ag) จะไปจับ RBC ที่ Rh Ag พอ RBC วิ่งผาน spleen ก็จะไป fill ที่ spleen จนเต็ม
จนกระทั่ง platelet ไมโดนทําลายที่ spleen อีก
SE ของ Anti-D คือ Extravascular hemolysis; C/I: มี Anemia อยูเดิม, เปน Rh –ve
Hemophilia
- เปน Coagulopathy, พบ prolonged aPTT
- ถายทอดแบบ XR (เจอในผูชายเทานั้น); 80% เปน hemophilia A (ขาด F8), 20% เปน hemophilia B (ขาด F9)
- S&S ที่พบเชน hemarthrosis (esp. knee jt.), hematoma (intramuscular, retroperitoneal), bruise, mucosal
bleeding (GI (e.g. bleeding per gum), GU), intracranial bleeding
- Severity
Normal factor activity Clinical
Mild 5-25% Post-traumatic bleeding
Post-traumatic bleeding,
Moderate 1-5%
Occasional spontaneous bleeding
Severe < 1% Spontaneous bleeding from early life
- การรักษา keep 30-60% 2-3 d
ยกเวนกรณีมี life-threatening (intracranial bleeding) ให keep 100% 1 wk.
- FFP มีทุก factor; Cryoprecipitate มี factor 1, 8, 13, vWF
TOP SI 117
(Faggot cell))
ถาเจออ Auer’s rod บอกได
บ เลยวาเปปน AML (เพราาะใน lymphobblast ไมมี grannule)
ถาเจออ Faggot cell บอกไดเลยวาเป เ น APL (Hyppergranular foorm)
- Manaagement of APPL: ATRA (All-trans retinoicc acid) – ทําใหห promyelocytte สามารถ difffferentiate ตอไปเป ไ น
maturre cell ได
- M7 (AAcute megakaaryocytic leukkemia) สัมพันธกับ Down synndrome, อาจมีมี MF รวมดวย
- การใหห CMT ใน Leuukemia จะตองให ง จนไมเหลือ blast ใน BM เลย เ (แมวาให CMT
C ไปแลว W WBC จะต่ํามากก แตยังมี
blast เหลืออยูก็ตองใใหตอ), เมื่อ CBBC ไมพบ blasst แลว ใหเจาะะ BM ดู Æ ถายังมี blast จะยยังให CMT ตอไป
จนกระทั่งไมมี blast เหลือใน BM
- ALL ที่เปนชนิด B-ceell (ยอมติด CDD19, 20) มี proognosis ดีกวาชนิา ด T-cell (ยยอมติด CD3) แแตถาเปน lympphoma จะ
บอกไมได
- Burkittt’s cell leukemia (L3) – เกิดจาก
ด t(8;14), PBS: Vacuolee จํานวนมากในน WBC
(CLL)
TO
OP SI 117
- Stem cell transplannt – ฉีด G-CSFF ให donor แลลวเอา peripheeral blood ของง donor (มี steem cell ออกมาามากกวา
ปกติ) ไป transfusioon ใหกับคนไข
ปจจุบับัน ไมใช BM trransplant แลว
Lymphhoma
- Cervical lymphadeenopathy – DDDx ที่สําคัญ ไดแก
1. URI
2. Bacterial infection of uppeer limb
3. TB lymphadeenopathy (Scrrofula – TB cervical lymphaadenopathy)
4. Infectious moononucleosis (IMN)
5. Lymphoma
6. Metastasis (จจาก SCC ที่ moouth, pharynxx, larynx, uppeer esophaguss)
- เมื่อเจจอผูปวย Dx Lyymphoma Æ สิ่งแรกที่ตองทีที่ตองทําคือ Staaging โดยทํา CT
C + ซัก Hx B symptoms
TOP SI 117
(Leuukemoid reacction)
Leukemooid reaction – WBC เยอะ แต แ ดู PBS จะมีแต แ เซลลตัวแก ไมมี blast
CML – WBC
W มีทั้งตัวออนและตั
อ วแก, มีม Basophil เยยอะ
(CBC ใน MPD จะพบมีมี Basophil สูงกว ก าปกติ)
1
- > 95% จะพบ Ph : t(9;222) ซึ่งทําใหเกิด BCR-ABL fusion gene
- เกิดจาก Megakaryocyt
M te เจริญมากเปปนพิเศษ, Prognosis ดีที่สุดในนกลุม MPD
- Dx โดย R/O
R 2° Thrombbocytosis
2° Throm mbocytosis – e.g.
e Acute bloood loss, IDAA, Post-spleneectomy, Infecttion
- 50% พบ JAK2 gene mutationm
- มักเกิดในนผูใหญ, มีเพียง 14% เกิดในเด็ด็กอายุ < 20 ป
- Criteria foor Dx ET มีดังนีน้
1. Plateelet ≥ 600,0000/mm3 นานอยยางนอย 2 mo..
2. ไมมี evidence ของง IDA (พบ stainable iron ในน BM หรือใหการรั า กษาดวย iroon แลวยังมี RBBC mass
คงเดิดิม, normal MCCV)
3. ไมมี evidence ของง CML (ไมพบ Ph1)
4. ไมมี evidence ของง PV (RBC maass ปกติ)
5. ไมมี evidence ของง MF (มี fibrossis ไมถึง 1/3 ของ biopsy จากกผูปวยที่มามไมมโต หรือ ไมมี
leukooerythroblastoosis ในเลือด)
6. Exclude สาเหตุททํที่ าํ ใหเกิด Reacctive fibrosis แล
แ ว (normal innflammatory inndex)
- Managem ment of ET: Hydroxyurea (HHU)
4. Myelofibrosis (MF) or Agnoogenic myeloid metaplasia (AMM) – Fibrous tissue ในน BMÇ
- Dx โดย R/OR Reactive fibrosis
f (BM disturbance)
d
- 50% พบ JAK2 gene mutationm
- PBS: Teaar drop RBC (Dacrocyte), NRC, N WBC ตััวออน (e.g. Myyelocyte) ลักษษณะเปน Myelophthisis
blood piccture (Leukoeerythroblastic blood picturee)
- Ph1, BCR-ABL,
B JAKK2 mutation Æ ทําให Tyrosine kinase (TTK) activity เพิพิ่มขึ้น Æ เสีย control of prooliferation
& apooptosis; ปจจุบับันมี targeted therapy: TK inhibitor
- ผูปวยที
ย ่มาดวย Huge splenomegaaly (Massive splenomegaly
s y; ≥ 8 cm BLCCM) – DDx โรคคที่เปนไปได ไดดแก
1. MPD: CML, MF M (สวน PV & ET ไมทําใหมีมี huge splenoomegaly)
2. Lymphoma
3. Hairy cell leukemia (HCL)
4. CLL
5. Major thalasssemia
6. Gaucher’s dissease (เปน lyysosomal storaage disease)
7. AIHA
TOP SI 117
Oncology
Oncologic emergencies
SVC syndrome
- S&S ที่พบคือ dyspnea, หนา & แขน 2 ขางบวม, headache (จาก IICP), dysphagia, chest pain, facial plethora
(หนาแดง), vein dilatation ที่ neck & chest wall (จาก collateral circulation)
- อาจมี Horner’s syndrome รวมดวย (จาก CA lung – Pancoast tumor)
- สวนใหญเกิดจาก malignancy (CXR Lat. view พบ ant. mediastinal mass)
DDX:
1. CA lung – small cell lung cancer (SCLC, Oat cell CA)
2. NHL – diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)
3. Metastatic CA – breast, GI, sarcoma, prostate, melanoma
4. Thymoma – อายุ > 40 ป
กรณีพบในคนอายุนอย ใหนึกถึง Mediastinal germ cell tumor (Teratoma) – สงตรวจ AFP, β-HCG
รองลงมาเปน Lymphoma, Thymoma
- กรณีเปนจาก non-malignancy เชน goiter, aortic aneurysm, thrombosis (จากการใสสาย CVP), fibrosis (จาก
inflammation, infection, CMT, RT)
- Ix: ขึ้นกับวาสงสัยวาเกิดจากอะไร; ถาสงสัยวามาจาก CA lung ก็สง
1. CXR (PA upright, Lat.) – ดู mediastinal mass, widening of mediastinum, rt. hilar mass
2. LN Bx
- จะเปน emergency เมื่อพบ severe symptoms (life-threatening) 3 อยาง คือ
1. Airway obstruction (stridor) Æ emergency tracheostomy
2. CVS collapse (BP drop)
3. IICP (severe headache, blurred vision, ΔMS, seizure) Æ hyperventilation, 20% mannitol 1 mg/kg
- Management: เมื่อ S&S สงสัย SVC syndrome Æ สง CXR (PA upright, Lat.) Æ ถาไมเห็น ใหสง CT chest
with contrast จะเห็น SVC ชัดกวา (อาจเกิดจาก clot ใน SVC); ถามี C/I ในการฉีด contrast ก็ทํา MRI แทน
- หลังจาก identify ไดแลว
- General management – head elevation (30-45°), bed rest, O2, ไมเจาะเลือด/ให IV ที่แขน (ใหที่ขาแทน),
ถาบวมมากๆ อาจให Diuretic (แตไมควรใหในคนที่บวมไมมาก เพราะอาจทําใหเกิด hypovolemia เลือดจะ
เกิด stasis ทําใหเลือด clot งายขึ้น ยิ่งทําให SVC syndrome เปนมากขึ้นได), ให Dexamethasone 4 mg q
6 hr. ใน IICP, lymphoma, thymoma
- Severity assessment
- ถามี severe symptoms 3 อยาง Æ ตองรีบรักษาโดย emergency RT
ยกเวนในคนอายุนอย เพราะสาเหตุที่ common มากคือ germ cell tumor Æ ใหตรวจ AFP, β-HCG ไป
เลย ถา +ve Dx เปน non-seminoma germ cell tumor (NSGCT)
- ถาไมมี severe symptoms Æ Ix ใหได definite Dx กอน
- Specific treatment
TOP SI 117
- ถาเปนกลุมที่ response ตอ CMT (e.g. SCLC, lymphoma, germ cell tumor) ก็ให CMT กอน
- ถาเปนกลุมที่ไม response (e.g. NSCLC, metastatic CA) ก็ให RT กอนเพื่อ control อาการ
- ถาเปนกลุม non-malignancy เชนจาก thrombosis ก็ให anticoagulant
- Balloon venoplasty + SVC stent
Febrile neutropenia (FN)
- Febrile neutropenia มี criteria ในการ DX คือ
1. T ≥ 38.3°C 1 peak หรือ T ≥ 38°C นาน 1 hr. (2 peaks หางกัน 1 hr.)
2. ANC < 500 หรือ ANC < 1,000 with predicted nadir < 500
- เมื่อ Dx FN Æ ให Ceftazidime (Fortum®) 2 g IV q 8 hr. + Amikacin (Amikin®) 15 MKD IV OD
ถาหลังจากให ATB แลว มีไข peak ใหม หรือ ผานไป 5 d แลว ไขไมลง Æ add Amphotericin B 1 MKD IV
- คนไขที่เปน FN เมื่อไหรมี BP drop โอกาส dead > 70%
Tumor lysis syndrome (TLS)
- TLS จะพบคา Electrolytes ที่ผิดปกติ คือ “PUKCa”: PO4, Uric acid, K+Ç; Ca2+È
คําอธิบาย: ใน cell มี K+, DNA ในเซลลมี PO4 (เปนสวนประกอบของ nucleotide), Purine (สลายได uric acid)
Æ เมื่อ cell แตก ทําให K+, PO4, Uric acid ออกมานอกเซลล Æ PO4, Uric acid, K+Ç
เมื่อ PO4 ออกมา จะไปจับกับ Ca2+ ในเลือด Æ Ca2+È
- มักพบใน ALL, Burkitt's lymphoma
ผูปวยที่เปน Burkitt’s lymphoma ควรเจาะเลือดตรวจ q 6 hr. คนเปนโรคนี้สวนใหญจะตายในวันแรกๆ (5 d หลัง
CMT) จาก TLS จึงตอง hydration ดีๆ ถาผานชวงแรกไปไดจะดี มีโอกาสหายขาดสูง
- Management
1. Hydration – keep Urine sp.gr. < 1.010
2. Urine alkalinization – ให NaHCO3-, keep urine pH 6.5-7.5
- คนที่เกิด TLS สิ่งที่เรากลัวที่สุดคือ Uric acid ที่สูงจะไปตกตะกอนที่ไต Æ toxic ตอ tubule เกิด ATN (ทําใหเกิด
renal failure ได ทําใหการใหยา CMT จะมีปญหา, ตอง dialysis
- AML VS ALL
ALL – เซลลตัวเล็ก แตกงายกวา Æ เกิด TLS งายกวา
AML – เซลลตัวใหญ มักไปทําให obstruct bl. vv. Æ มักเกิด Hyperleukocytosis มากกวา
Hyperleukocytosis
- Hyperleukocytosis = ภาวะที่มี WBC > 100,000/mm3
- พบบอยใน AML, ALL, CML
- ทําให blood viscosity เพิ่มขึ้น Æ เกิด microthrombi อุดตัน bl. vv.
- S&S: Dyspnea, Tachypnea, Hypoxia, Respiratory failure, Headache, Alteration of consciousness,
Seizure, IICP, ICH, Oliguria, Renal failure, etc.
- Cause of death: ICH, Renal failure
- Investigation: CBC (ตองระวังการเกิด complication มากขึ้น ถา Hct + Leukocrit ≥ 30% และ Platelet <
50,000/mm3), Electrolytes, Uric acid, BUN/Cr, LFT, Coagulogram
TOP SI 117
Neurology
Stroke
- Definition – Stroke (Cerebrovascular disease, CVD) ตองมีลักษณะครบ 3 ขอตอไปนี้
1. Sudden onset of focal/global neurological deficit
2. Lasting more than 24 hr.
3. No apparent cause other than that of vascular origin
- Risk factors
1. Non-modifiable – e.g. Age, Sex, Race, FHx
2. Modifiable – e.g. HT, AF, DM, DLP, Smoking, Carotid a. stenosis
- Classification – แบงเปน
1. Ischemic stroke (85%) – แบงตาม TOAST classification เปน 5 subtypes
(TOAST = Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment)
1) Large-artery atherosclerosis
(1) Embolic stroke – แบงเปน
- Arterial-to-arterial – source จาก ICA, Vertebral a., Ascending aorta (esp. ถาทํา TEE แลว
เจอ plaque หนา > 0.4 cm)
- Paradoxical – เกิด Rt.-to-Lt. shunt; clot จาก peripheral v. ลอดผาน septal defect (e.g.
PFO, ASD, Pulmonary AVF) ขึ้นไปที่ brain
(2) Thrombotic (Atherosclerotic) stroke – เกิดกับ large a. (e.g. ICA; ดูไดจาก CDUS), medium-
sized a. (e.g. MCA)
2) Cardioembolism – พบในผูปวยที่มี AF, Vulvular heart disease, Post-MI, Ventricular thrombus, etc.
ทําใหเกิด mural thrombus แลวหลุดไปเปน thromboemboli; แบงเปน High-risk กับ Medium-risk
3) Small-vessel occlusion (Lacunar infarction) – relate กับ HT, DM, smoking; พบที่ Putamen, Basis
pontis, Thalamus, Posterior limb of internal capsule, Caudate nucleus; เกิดจาก Perforating br.
occlusion จาก lipohyalinosis / microatheroma; ทําใหเกิด “Lacunar syndromes” ได 5 แบบ ไดแก
(1) Pure motor stroke (พบมากที่สุด) – lesion ที่ Posterior limb of internal capsule
(2) Pure sensory stroke – lesion ที่ Thalamus (involve PLV nucleus)
(3) Ataxic hemiparesis (พบเปนอันดับ 2) – lesion ที่ Posterior limb of internal capsule, Basis
pontis, Corona radiata
(4) Dysarthria-clumsy hand syndrome – lesion ที่ Basis pontis
(5) Mixed sensorimotor stroke – lesion ที่ Thalamus & adjacent Posterior limb of internal capsule
4) Stroke of other determined etiology
(1) Hemodynamic – CBF ลดลง เกิด Watershed infarction (hypoperfusion ที่ distal part of arterial
territories)
(2) Vascular disease – Dissection, Moyamoya disease (MMD), Arteritis, Fibromuscular
dysplasia (FMD)
(3) Abnormal coagulation – Protein C/Protein S deficiency, Hyperviscosity syndrome, APS
TOP SI 117
(4) Cerebral venous sinus thrombosis (CVST) – มักเกิดจาก hypercoagulable state; อาการที่
typical คือ sudden onset of headache ตอนนอน รูสึกตึงมาก พอนั่งแลวดีขึ้น แตพอนอนก็จะปวด
มากอีกจนทนไมไหว (เพราะตอนนอน flow ไมเยอะ จึงเกิด coagulation แลวทําใหเกิด acute pain)
5) Stroke of undetermined etiology
2. Hemorrhagic stroke (15%) – แบงเปน
1) Intracerebral hemorrhage (ICH) – แบงเปน
(1) Hypertensive (Spontaneous)
- Basal gg. (esp Putamen) (50%)
- Thalamus (15%)
- Pons (10-15%)
- Cerebellum (10%)
- Lobar (10-20%)
(2) Other causes
- Amyloid angiopathy – ทําใหเกิด hemorrhage ที่ subcortical white matter
- Anticoagulant / Antithrombotic use
- Brain tumor
- AVM
2) Subarachnoid hemorrhage (SAH) – แบงเปน
(1) Aneurysmal – Ruptured berry aneurysm (มักเจอที่ Circle of Willis)
Anterior circulation: A-Com (30%), P-Com (25%), MCA (20%)
Posterior circulation: BA (10%), VA (5%)
(2) Traumatic – เกิดที่ผิวของ brain
(3) AVM – นึกถึงถาเจอ SAH ในคนอายุนอย
- Management – เมื่อเจอผูปวยที่สงสัย stroke ใหทําดังนี้
1. Call acute stroke team, วัด V/S, BLS (ประเมิน ABC)
2. Exclude stroke mimic 5 ภาวะ ไดแก
1) Hypoglycemia
2) Seizure
3) Hypertensive encephalopathy
4) Complicated migraine
5) Conversion
Ix: BS, BUN/Cr, Electrolytes, CBC, PT, aPTT
3. CT Brain w/o contrast
- Hemorrhagic stroke Æ consult Neurosurgeon
- Ischemic stroke Æ ถา onset ยังไมเกิน 4.5 hr. เขาสู stroke fast track, พิจารณาให rt-PA
4. rt-PA (Alteplase) 0.9 mg/kg (10% in 1 min, 90% in 1 hr.)
ถา Age ≥ 18 yr., Onset < 4.5 hr., NIHSS ≥ 4, ไมมี C/I ในการให rt-PA
TOP SI 117
กอนให rt-PA ตองมี consent form: โอกาส ICH 7%, โอกาส Anaphylaxis 0.1%, มีโอกาสฟนตัวมากกวาคนที่
ไมให 30%
ตองจอง ICU, crossmatch FFP 10 cc/kg + notify Neurosurgeon กอนใหยา
5. Admit stroke unit
6. ASA 160-300 mg/d w/in 48 hr. หลัง onset, ใหนาน 14 d
- AHA guideline 2010 สําหรับผูปวยที่สงสัย Stroke
TOP SI 117
- Management
At 0-5 min: ABC, O2, เปด IV, DTX (ถา hypoglycemia ก็ให 50% glucose + B1 100 mg IV)
At 5 min: Valium® 10 mg IV bolus (ออกฤทธิ์ใน brain แค 30 min แลวจะกระจายไป deposit ตาม fat ที่อื่นๆ) ถา
ยังไมดี Æ repeat Valium® 10 mg IV (ระวัง SE: Respiratory depression, Hypotension); ถายังไมหยุดชัก
At 10 min: Dilantin® 20 mg/kg IV drip (Max rate 50 mg/min), ขณะ drip ตอง monitor EKG, BP
SE of Dilantin®: BP drop, Arrhythmia
ขอดีของ Dilantin® คือ ไมทําใหคนไขงวงซึมมาก, พอหยุดชัก สามารถปลุกคนไขมา assess ได
ถาคนไขอายุเยอะ / heart ไมดี ตอง drip rate < 25 mg/min (ชากวาปกติ เพราะเสี่ยงตอ BP drop, Arrhythmia)
ขอควรระวังเพิ่มเติม คือปกติ Phenytoin เปนยาที่ละลายยาก ตองอยูใน solution ที่เปนดางมากๆ เทานั้น ถา IV ไม
ดี เกิด IV leak จะทําใหเกิด skin necrosis ได = Purple glove syndrome (PGS) = ถาใหที่หลังมือจะมวงทั้งมือ;
ถาไมมั่นใจ IV site ใหใช Fosphenytoin แทน (ถามี) เพราะเปน water-soluble (ใช dose เดียวกัน พอเขารางกาย
จะไปเปลี่ยนเปน Phenytoin)
ถายังไมหยุดชัก
At 30 min: Dilantin® 5-10 mg/kg IV drip (Max rate 50 mg/min); ถายังไมหยุดชัก
At 40 min: Phenobarbital 20 mg/kg IV drip
ไมใชเปนอันดับแรกๆ เพราะมีขอเสียคือทําใหงวงซึมมาก มี Respiratory depression อาจ care airway ตัวเอง
ไมได ตองใส ETT, พอหยุดชักปลุกคนไขมา assess ไมได; มี SE เรื่อง BP drop, Arrhythmia นอยกวา Phenytoin
ถายังไมหยุดชัก
At 1 hr: Phenobarbital 5-10 mg/kg IV drip
ถายังไมหยุดชักอีก = Refractory status epilepticus (mortality สูงมาก ตอง on ET tube, refer ไปเขา ICU)
สรุปหลัก treatment
1. At 5 min: Valium® 10 mg Æ add 10 mgÆ
2. At 10 min: Dilantin® 20 mg/kg (Max rate 50 mg/min) Æ add 5-10 mg/kg Æ
3. At 40 min: Phenobarbital 20 mg/kg Æ add 5-10 mg/kg
Headache
- Headache – ขัน้ ตอนการ approach อันดับแรก คือ แยกวาเปน 1° หรือ 2° headache
1. 1° Headache – ไมมี U/D อธิบาย; ไดแก
1) Tension-type headache (TTH) – most common 1° headache
2) Migraine
3) Cluster headache
2. 2° Headache – มี cause จาก U/D; ไดแก
1) Systemic disease – most common 2° headache
2) Intracranial disease
3) Paracranial disease
- ตําแหนงที่ปวด ชวยแยกคราวๆ ได ดังนี้
- Forehead / Occipital area Æ 1° > 2° headache
- Face Æ 2° > 1° headache
TOP SI 117
- Neck Æ 1° = 2° headache
- Character ของ headache แตละชนิด
Migraine
- Migraine – ตองซัก Hx ปวดศีรษะขางเดียว (แตปวด 2 ขางก็ได) ปวดตุบๆ, นาน 4-72 hr., สัมพันธกับกิจกรรม, อาจ
มี aura (เห็นแสงวูบวาบ), N/V, photophobia, phonophobia, อาจสัมพันธกับประจําเดือน (menstrual migraine)
PE: Complete Neuro. exam + Ophthalmoscope (ดู fundus เพื่อ R/O 2° cause)
- DDx:
1. Migraine
2. Tension-type headache (TTH) – ปวดศีรษะ 2 ขาง เหมือนมีอะไรรัด/บีบ, เครียด, ไมสัมพันธกับกิจกรรม, ไมมี
aura/ N/V/photophobia /phonophobia
3. Drug-induced migraine
- การรักษา
1. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุน – ความเครียด, chocolate, caffeine, ยาสูบ, สภาพแวดลอมตางๆ
2. ใหยา แบงเปน 2 แบบ
1) Abortive therapy – เมื่อปวดไมเกิน 2 episodes/mo. กินตอนเริ่มปวดทันที ภายใน 30 min จะไดผลดี
1. NSAIDs – Ibuprofen 200-400 mg หรือ Naproxen 250-500 mg
2. Cafergot (Ergotamine 1 mg/Caffeine 100 mg) 1 tab
SE: N/V (esp. 1st dose) จะให Plasil® (Metoclopramide) 5-10 mg PO/IV
3. Sumatriptan 25-50 mg (repeat in 2 hr.) (max = 200 mg/d)
SE: Chest discomfort; C/I: CAD (เพราะ triptans ทําใหเกิด coronary vasoconstriction)
2) Preventive therapy – เมื่อปวดบอยๆ ≥ 3 episodes/mo. กินเพื่อปองกัน
(1) Propranolol (40 mg) 1-3 tab bid/tid
(2) Flunarizine (CCB) 5-10 mg OD hs – ใชใน migraine with aura
ยาตัวอื่นๆ e.g. Amitriptyline, Sodium valproate, Topiramate
Vertigo
- Vertigo = hallucination of motion; แบงเปน
TOP SI 117
1. Central vertigo
2. Peripheral vertigo
- lesion ที่ Cerebellum ที่จะทําใหเกิดอาการ Vertigo (บานหมุน) ได คือที่ Flocculonodular lobe
Parkinson’s disease
- Parkinson’s disease (PD) – มีอาการสําคัญ 4 อยาง
1. Resting tremor – เปนอาการที่ทําใหมาพบแพทยมากที่สุด
2. Rigidity – เปนอาการที่ทําใหทรมานมากที่สุด
3. Bradykinesia – เปนอาการที่ specific ที่สุดของ PD
4. Postural instability
- Rigidity ≠ Spasticity
Rigidity = มีแรงตานตลอดเวลาที่เคลื่อนไหว – เหมือนทอ
Spasticity = มีแรงตานถึงจุดจุดหนึ่งแลวจะหลุดจากแรงตานได – เหมือนมีดพับ
- Cogwheel rigidity เกิดจากมี tremor + rigidity; แตไมจําเปนวา rigidity จะตองเปน cogwheel ดวยเสมอไป
Myasthenia gravis (MG)
- เปน autoimmune disease ที่มีการสราง Ab ตอ nAChR ที่ postsynaptic NMJ
- peak ในผูหญิงอายุ 20-30 yr. (กลุม Early-onset), ผูชายอายุ 60-70 yr. (กลุม Late-onset)
- 10% ของผูป วย MG มี Thymoma รวมดวย; พบวาผูที่มี Thymoma รวมดวย จะมี Ab ตอ Titin & Ab ตอ Ryanodine
receptor
- PE:
1. Enhancing ptosis – เปดเปลือกตาขึ้นขางหนึ่งคางไว เปลือกตาอีกขางหนึ่งจะคอยๆ ตกลงมาเรื่อยๆ
2. Fatigability of eyelids – ใหมองขึ้น (upward gaze) นาน 45 sec – 1 min จะมี ptosis
- Clinical subtypes
1. Early-onset – มักเจอในผูหญิง, อายุ < 40 yr., มักมี AChR Ab +ve, Hyperplasia of thymus gland
2. Late-onset – มักเจอในผูชาย, อายุ > 40 yr.
3. Ocular MG – มีแค mild symptoms, AChR Ab +ve แค 40-60%, F/U ตอไป 50-60% จะกลายเปน
generalized MG, อีก 40% ยังคงเปน ocular MG ตอไป
4. Seronegative MG – AChR Ab –ve แตพบวาในกลุมนี้จะมี Anti-MuSK +ve
- Investigation
1. Tensilon test
2. Neostigmine test – ฉีด 1-2 mg IM, เห็น effect w/in 20-40 min; ควรใชในผูปวยที่มี ptosis ใหวัดไดชัดเจน
Adverse effects: Parasympathetic activation (ไมควรใชในผูสูงอายุ เพราะอาจเกิด Bradycardia ได; เวลาทํา
test นี้ตองเตรียม Atropine ไวเสมอ)
3. AChR Ab – ใน generalized MG +ve 85%, ใน ocular MG +ve 50%
4. Electrodiagnostic studies
1) Repetitive nerve stimulation study – กระตุน n. หลายๆ ครั้ง จะเห็นวา amplitude ของ AP จะลดลงเรื่อยๆ
เพราะหลั่ง ACh ไดนอยลง ทําใหเกิด fatigability of m.
TOP SI 117
2) Single fiber EMG – ในผูปวย generalized MG +ve 95-99%; sense สูง แต spec ต่ํา จึงควรใชเฉพาะเมื่อ
exclude โรคอื่นออกไปแลว
- Management
1. AChEI – ยาที่ใชคือ Pyridostigmine (Mestinon®) 60 mg 1-2 tab tid (เพิ่มไดจนถึง q 4 hr.)
ความจริงแลว Pyridostigmine ไปชวยให ACh ถูกทําลายนอยลงเทานั้น ทําใหอาการ weak ดีขึ้น แตไมไดไปทํา
อะไรกับตัวโรคเลย
2. Immunosuppressive therapy – Steroid 0.5-1 mg/kg, Azathioprine
Diseases of peripheral nerve
- แบงเปน 3 กลุม
1. Mononeuropathy – เปนโรคที่มีความผิดปกติของ nerve เสนใหญ 1 เสน
2. Mononeuropathy multiplex – เปนโรคที่มีความผิดปกติของ nerve เสนใหญหลายเสน แบงเปน
1) Axonal injury
(1) Vasculitis
(2) DM
(3) Sarcoidosis
(4) Leprosy
(5) HIV infection
2) Demyelination/Conduction block
(1) Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy (MADSAM)
(2) Multifocal motor neuropathy (MMN)
(3) Multiple compression neuropathy (Hypothyroid, DM)
(4) Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP)
3. Polyneuropathy – e.g. GBS
Guillain-Barré syndrome (GBS)
- GBS – ลักษณะเปน Ascending paralysis
- 70-80% จะมี URI / GI symptom / Vaccination นํามากอน แลวมาดวยการเดินผิดปกติ, เดินแลวลมบอย,
รองลงมาคือ อาการปวดขา / ชาปลายมือปลายเทา = Glove-stocking pattern
- PE: Symmetrical weakness, Hyporeflexia / Areflexia
- Investigation
1. LP: Cyto-albumino dissociation (ไมมี cell ใน CSF แตมี protein สูง)
2. PNCV (Peripheral n. conduction velocity): Demyelination
- Complication ที่ตองระวัง: Respiratory failure, Autonomic instability, Pressure sore, Sepsis
- Management
1. Supportive
2. IVIG – ใหเฉพาะในรายที่มี Respiratory failure / เดินไมได
(การให IVIG ตอง refer มาใหกอน D.10 ไมงั้นจะเลย Golden period ไปแลว
TOP SI 117
Rheumatology
Arthritis
- DDx ที่สําคัญในผูปวยที่มาดวย Arthritis
Monoarthritis Polyarthritis
1. Septic arthritis (S. aureus, GC) 1. Rheumatic arthritis
2. Traumatic arthritis 2. Viral arthritis
3. Crystal-induced (Gout, Pseudogout) 3. GC arthritis
4. Rheumatic fever 4. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)
Acute 5. Hemophilia 5. Post-vaccination
6. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome) 6. Connective tissue diseases
(RA, SLE, Scleroderma, Sjögren’s syndrome)
7. Serum sickness
8. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)
1. Crystal-induced (Gout, Pseudogout) 1. Connective tissue diseases
2. TB arthritis (RA, SLE, Scleroderma, Sjögren’s syndrome)
3. OA 2. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)
Chronic 4. Neuropathic arthropathy (Charcot’s 3. OA
joint) – DM, syphilis 4. Seronegative spondyloarthropathy (SpA,
5. Hemophilia SNSA) (Reactive arthritis (Reiter’s syndrome),
6. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome) Psoriatic arthritis, AS, IBD)
สังเกต
1. Crystal-induced จะถูก DDx อยูในทุกอัน (เพราะมีหลาย phase) – Gout มักเปน Acute mono.
สวน Pseudogout เปนไปไดทุกอัน
2. Reactive arthritis จะตองอยูใน DDx สุดทายของทุกอัน
ที่เดนใน Acute monoarthritis คือ Septic, Traumatic, Crystal-induced
ที่เดนใน Acute polyarthritis คือ Rheumatic, Viral, GC
ที่เดนใน Chronic monoarthritis คือ Crystal-induced, TB, OA
ที่เดนใน Chronic polyarthritis คือ RA, SLE, SpA
- Joint fluid analysis (จาก Arthrocentesis)
Non-inflammatory Inflammatory
Normal Septic
Test (e.g. OA) (e.g. Crystal-induced, RA, SNSA)
Appearance Clear Clear, Yellow Clear to opaque yellow-white Opaque
WBC (/mm3) < 200 < 2,000 > 2,000
PMN < 25% ≥ 50% ≥ 75%
C/S -ve +ve
TOP SI 117
Septic arthritis
- Acute monoarthritis – S. aureus (non-GC); Acute polyarthritis – N. gonorrhoeae (GC)
- Non-GC arthritis: direct inoculation หรือ hematogenous ก็ได; ซัก Hx IVDU, trauma, prosthetic joint
- GC arthritis: hematogenous, มี Hx ผูหญิงมีเพศสัมพันธ, peri-menstrual period/pregnancy; Triad:
1. Acute polyarthritis
2. Skin lesion (pustule, vasculitis)
3. Tendon sheath involvement (Tenosynovitis: fusiform swelling)
- Ix: Arthrocentesis (cell count, cell diff, G/S, C/S, ดู fresh เพื่อ R/O crystal-induced ดวย), H/C,
Cervical/Urethral swab C/S (in GC)
- Management: ระหวางรอผล C/S หรือ G/S no bact., ให Empirical ATB ไปกอน
Non-GC arthritis: Cloxacillin 500 mg IV (ใหชาๆ 3-4 min) q 4-6 hr.
ถาเปน Gram –ve rods: Ceftriaxone 2 g IV OD หรือ Cefotaxime 2 g IV 4-6 hr.
ถาเปน Pseudomonas: Ceftazidime 1-2 g IV q 8 hr. + Gentamicin 3-5 MKD q 8 hr.
ถาแพ Cephalosporin: Ciprofloxacin 400 mg IV q 12 hr. หรือ 500-750 mg PO bid
GC arthritis: ให Ceftriaxone 1g IV OD for 7d
ตอง treat Sexual partner ดวย: ให Ciprofloxacin (500) single dose
- หลังจากผล C/S ออกแลว คอยเปลี่ยน ATB ตาม sense ของเชื้อที่ขึ้น ให IV 2 wk. switch เปน oral 2-4 wk.
- ถามี joint fluid เยอะ ให drain ออก
- กําจัด source of infection (ถามี)
- DGI (Disseminated gonococcal infection) – Triad:
1. Dermatitis
2. Arthritis
3. Urethritis
Gout
- เกิดจาก Chronic hyperuricemia นาน 10-30 yr. (ชาย/หญิง: ≥ 6.8 mg/dl, หญิง postmenopause: ≥ 6 mg/dl)
Æ มาดวย symptom ของ gout หรือ stone ก็ได
- กรณี Asymptomatic hyperuricemia ไมตองรักษา
- ถาเปน Acute hyperuricemia (e.g. TLS) จะไมเกิด gout เด็ดขาด ที่ตองระวังคือ uric ไปสะสมที่ไต Æ Urate
nephropathy Æ ARF
- Uric สรางที่ตับ ขับที่ไต; Hyperuricemia มาจาก 2 ทาง
1. Endogenous: > 80% เปนทางหลัก; แบงเปน 2 กลไก
1) สรางมาก – เกี่ยวกับ enzyme (e.g. HGPRT, G-6-PD deficiency), เปน genetic
2) ขับนอย – Disease ที่ proximal tubule (prototype คือ ADPKD)
** Alcohol ทําทั้ง 2 กลไก คือทําให ตับสรางมาก & interfere ใหไตขับนอย
2. Exogenous: < 20%, e.g. drug, alcohol, protein/purine intake
- Gout มี 3 phases ไดแก
TOP SI 117
- Gout สามารถมี Gouty bursitis ได แต CPPD ไมมี ดังนั้น ถา DDx: Gout & CPPD แลว PE เจอ Bursitis
ใหนึกถึง Gout
- Management: หลักการรักษา Gout ตอง treat 3 อยาง ไดแก Acute arthritis, Hyperuricemia และ Associated
diseases ดังนี้
1. Acute arthritis – รักษาจนหายดีกอน แลวคอยไป treat hyperuricemia เพื่อไมใหเกิด abrupt change; ยาที่ให
1) Colchicine (0.6) 1x3 (max = 4 tab/d) ไดผลดีใน 24-48 hr. แรก
ถาไตไมดี ตองลด dose เปน 1x2 หรือ 1x1
ถามี SE: Diarrhea > 3 ครั้ง/d Æ off
2) NSAIDs กรณีที่มาหลัง onset 24-48 hr. ไปแลว; ให NSAIDs ตัวไหนก็ได e.g. Indomethacin (75) 1x1
C/I: Renal/Liver impairment, CAD
NSAIDs ทั้งกลุมจับ albumin ถา albumin ต่ํา จะทําให NSAIDs มี free form มากขึ้น
2. Hyperuricemia – keep uric level 5-6 mg/dl
1) Advice – หยุดดื่มเหลา แตไมหามกินสัตวปก/เครื่องใน (ไม total restrict เพราะเชื่อวาเกิดจาก
endogenous เปนหลัก); Goal: Uric acid 5-6 mg/dl
2) Uric lowering agent – ใหเมื่อหายจาก attack แลว
หลักการให
1. Start dose ต่ําๆ กอน (เพราะถาให dose สูงจะเกิด abrupt change Æ attack อีก) แลวคอยๆ เพิ่ม
dose โดยตรวจ check uric level ใหไดตามเกณฑ (5-6 mg/dl)
2. ถามี Hx Attack ≥ 3 episodes/yr.ควรให Colchicine (0.6) 1x1 (low dose) ควบคูไปดวยเพื่อ
Prevent further attack จนกวาจะควบคุม uric level ได และไมมี Tophi จึงคอยหยุด Colchicine
3. ให Uric lowering agent ใหกินอยางนอย 3-5 yr. แตมักตองกินตลอดชีวิตเพราะกลไกมักเปน
Endogenous (ยกเวนมั่นใจจริงๆ วามาจาก Alcohol)
เดิมมี I/C ในการให Uric lowering agent ไดแก
1) Attack ≥ 3 episodes/yr.
2) Tophi / Punch-out lesion
3) Uric stone (แตหามให uricosuric agent)
ยาที่ให คือ
(1) Allopurinol (tab 100, 300 mg) – start ที่ (100) 1x1 หลัง acute arthritis หายแลว 1 mo. (ตัวออก
ฤทธิ์คือ oxypurinol มี T1/2 นาน) ให 2-4 wk. แลวนัด F/U Æ ถาไมดีขึ้นคอยปรับ dose เพิ่ม (100
Æ 200 Æ 300; max = 600 mg/d)
ย้ําวาใหเฉพาะเมื่อมี I/C เทานั้น เพราะแพได 20-30% (เปน SJS) ใน 6-8 wk. หลังให
Hypersensitivity syndrome จาก Allopurinol (mortality rate 50%) ทําใหเกิด
1. Rash – เปนอาการนํา, ถาเจอใหหยุดยาทันที
2. Liver failure
3. Renal failure
(2) Uricosuric agent – ใหไดในคนอายุ < 60 yr. (เพราะไตยังดี) + ไตปกติ (Cr < 3) + ไมมีนิ่ว; advice
ใหดื่มน้ําตามมากๆ 1.5-2 L/d ปองกันไมใหเปนนิ่ว; เลือกใชยาตอไปนี้
TOP SI 117
Spine
1. C-spine
2. L-S spine
- Ix: X-ray both knees (AP, Lat.)
- Early: Asymmetrical joint space narrowing
- Late:
1. Subchondral bone sclerosis, Subchondral bone cyst (ดาน medial)
2. Marginal osteophyte
3. Vulgus deformity
X-ray hand
- ถา joint ที่มี lesion อยูที่ DIP, joint อื่นดูดี ใหนึกถึง OA
- ถา joint ที่มี lesion เดนที่ PIP, MCP, wrist joint ใหนึกถึง RA
- Management
1. Non-pharmacological: Education, Weight reduction, Quadriceps exercise, Assistive device,
Acupuncture, etc.
2. Pharmacological – แบงเปน 2 กลุม
1) SMOADs (Symptom-modifying OA drugs): Paracetamol, NSAIDs, ถาไมไดผล ให Tramadol
การใช NSAIDs ในผูปวยที่มี CV risk, GI risk
CV risk = ตองใช ASA prophylaxis, มี CAD equivalent หรือคํานวณ Framingham risk score อยูใน
กลุม high risk (10-yr risk ≥ 20%)
GI risk Low Intermediate High
NSAIDs + PPI
Low CV risk NSAIDs COX-2 inhibitor + PPI
หรือ COX-2 inhibitor
High CV risk NSAIDs + PPI ใชยาแกปวดกลุมอื่น
NSAIDs ที่ prefer ที่สุดในคนที่มี CV risk คือ Naproxen เพราะมีผลตอ CV นอยสุด
COX-2 inhibitor หามใหในผูปวยที่มี CV risk
ตัวอยาง NSIADs ที่เลือกใหใน OA
(1) Celecoxib (Celebrex®) (200) 1x1 pc
(2) Naproxen (250) 1x3 pc
(3) Ibuprofen (400) 1x3 pc
2) DMOADs (Disease-modifying OA drugs, Structural-modifying drugs) e.g. Viatril-S®
(Glucosamine sulphate) – มีขอมูลวาสามารถชะลอการทําลาย cartilage ที่ knee joint ได (ระดับ 1A).
ลดอาการปวดได, มีผล anti-inflammation เล็กนอย; Dose: 1,500 mg/d ติดตอกัน ≥ 2-3 yr.
3. Surgery – Arthroplasty, Osteotomy, Prosthetic joint replacement
Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)
- สัมพันธกับการมี GI/GU tract infection อยูกอน – Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter
- Reiter’s syndrome มี Triad:
TOP SI 117
1. Reactive arthritis
2. Urethritis (NGU: Non-gonococcal urethritis)
3. Conjunctivitis
- Management: NSAIDs เลือกยาตอไปนี้
1. Naproxen (500) 1x3 for 14 d
2. Indomethacin (50) 1x3 for 14 d
- ถามี Acute infection อื่นรวมดวย Æ ให ATB
Systemic lupus erythematosus (SLE)
- SLE มี criteria 11 ขอ ดังนี้ (เอา 4/11)
Skin criteria
1. Malar rash – เปน butterfly rash, spare ตรง nasolabial fold
2. Discoid rash – เปน erythematous-raised patches with keratic scaling & follicular plugging
3. Photosensitivity
4. Painless oral ulcers
Systemic criteria
5. Non-erosive arthritis ≥ 2 jt. – เปน oligoarticular (≥ 2 jt.), episodic, migratory, symmetrical
6. Serositis: Pleuritis (มี pleuritic chest pain, evidence of pleural effusion), Pericarditis (มี pericardial
effusion, EKG พบ PR depression, electrical alternans)
7. Renal disorder – persistent proteinuria (≥ 3+ หรือ > 0.5 g/d), cellular cast
8. Neurological disorder – seizure, psychosis ที่ identify cause อื่นๆ ไมได
Laboratory criteria
9. Hematologic disorder
1) AIHA (DAT +ve)
2) Leukopenia (WBC < 4,000)
3) Lymphopenia (L < 1,500)
4) Thrombocytopenia (Plt < 100,000)
10. ANA +ve
11. Immunologic disorder
1) Anti-dsDNA +ve
2) Anti-Sm +ve
3) Antiphospholipid Ab +ve
(1) Anti-cardiolipin IgG or IgM
(2) Lupus anticoagulant (LA)
(3) False positive serological test for Syphilis > 6 mo. (VDRL +ve; แต TPHA -ve)
- ANA sense 95% ใช screen ไดดี แตระวัง false positive ใน elderly, pregnancy, neoplasm, chronic infection,
other autoimmune
- การประเมินวาโรคกําลัง active หรือไม Æ สงตรวจ 2 อยาง คือ Complement level & Anti-dsDNA
TOP SI 117
Dermatology
Eczema
- มี 3 ระยะ คือ Acute, Subacute, Chronic
- ทุกระยะจะมีอาการคัน จะใหยาแกคัน เปน Loratadine (10) 1x1 (ขอดี: ไมงวง, ราคาถูก)
Acute eczema
- PE: Vesicle, Serum oozing, บวมแดง
- Management: Wet dressing
Subacute eczema
- PE: Scale, Crust, บวมแดงนอยลง ยังไมมี lichenification
- Management: Topical steroid (0.1% หรือ 0.02% TA cream)
Chronic eczema (Lichen simplex chronicus, LSC)
- PE: Lichenification (หนา + สีคล้ํา + increased skin marking), Hyperpigmentation, Excoriation (รอยเกา)
- Management: Topical steroid
Dyshidrosis (Pompholyx)
- Dyshidrosis – เปน acute eczema ลักษณะเปนตุมน้ําใสผนังหนา คลายเม็ดสาคู อยูที่ฝามือ, ฝาเทา; เกิดจาก
chronic inflammation ที่มักไมทราบสาเหตุ
การใช term วา Dyshidrosis ทําใหเขาใจผิดวาเกี่ยวกับ sweat gland แตจริงๆ แลวไมเกี่ยว; term ที่ดีกวา คือ
Pompholyx (แปลวา พอง)
- มักเกิดขึ้นรวดเร็ว, มักเปนทั้ง 2 ขาง
- เมื่อเปนใหมๆ (acute) จะคันมาก ถาเกาจน vesicle แตก มีน้ําไหลออกมา มักจะหายคัน แตอาจมี 2° bacterial
infection ได, ตอมา (subacute) จะแหงแตกเปนขุย หรือเห็นมีรอยปริแตกที่ผิวหนัง
- อาการของโรคมักเปนเรื้อรัง มีเหอขึ้นไดเปนพักๆ ปลอยทิ้งไวนานๆ ไป แลวโรคอาจจะหายไปไดเอง
- DDx:
1. Tinea pedis (ถาเจอที่เทา)
2. Dyshidrosiform pemphigoid (เปน BP form หนึ่ง; เจอ tense bullae แบบ BP)
- Management: Topical steroid (Moderate potency), Antihistamine (แกคัน)
- กรณีที่ severe อาจตองกิน Prednisolone 15-30 mg/d เปนเวลาสั้นๆ (ไมเกิน 1 wk.)
- ถาอยูในชวงที่ vesicle แตก มีน้ําเหลืองไหลเยิ้ม ใหรักษาโดยทํา Wet dressing
- ถามี 2° bacterial infection รวมดวย ให ATB: Cloxacillin 1.5-2 g/d นาน 1 wk.
Seborrheic dermatitis
- Seborrheic dermatitis (Seb derm) – Typical distribution: Scalp, คิ้ว, รอบตา, Nasolabial fold, Retroauricular
(เปนคราบหลังหู), Groin, Axilla, Interscapular, Sternum, ซอกคอ (ชอบขึ้นในบริเวณที่มี sebaceous gland
เยอะๆ; ที่หนาอาจเรียกวาเปน T-zone ของใบหนา)
- Management: Topical steroid (0.1% หรือ 0.02% TA cream) apply bid
TOP SI 117
Papulosquamous diseases
Psoriasis
- ชื่อไทย = “โรคสะเก็ดเงิน”
- Common site: Scalp, Knee, Elbow, Extensor surface of extremities, Nail
- ถาแกะเอาสะเก็ดออก จะพบจุดเลือดออกที่ผิว = Auspitz’s sign
- การแกะเกา จะทําใหเกิดตุมผิวหนังอักเสบเกิดใหมตามรอยเกา = Koebner’s phenomenon (Isomorphic response)
- แบงเปน 4 types
1. Plaque type (Psoriasis vulgaris) – common
2. Guttate type – ลักษณะผื่นคลายหยดน้ํา, มักเกิดจากตามหลัง Streptococcal infection
3. Inverse (Flexural) type – ผื่นอยูตรงขอพับ, มักเปนสะเก็ดขาวเล็กนอย ไมเห็น hallmark ของโรคชัดเจน; เปน
type ที่ response ไดดีตอ topical steroid
4. Erythrodermic type – มีผื่นแบบ Exfoliative dermatitis, ตอนแรกมักมีผื่นแบบ plaque type นํามากอน
- Nail change ที่พบใน Psoriasis มี 4 อยาง ไดแก
1. Pitting nail – บอกวาเปน psoriasis จริง ไมใช onychomycosis
2. Nail dystrophy
3. Subungual hyperkeratosis
4. Onycholysis
Pityriasis rosea (PR)
- ชื่อไทย = “โรคผื่นกุหลาบ”
- PE: Herald patch (นํามากอนที่หนาอก/ทอง) with Collarette scale (เกิดตามมาอยูขางๆ Herald patch),
“Christmas tree appearance” (แกนตามยาวของแตละผื่นขนานกับ line of cleavage)
- Management: Supportive (ใหยาแกคัน)
Lichen planus (LP)
- มีลักษณะ 4P: Purple Polygonal Pruritic Papule; พบ lesion ที่ Skin, Mucosa (lace-like at buccal mucosa),
Nail (10-15%); เจอในคนอายุ 30-60 yr.
- ผิวบนของผื่นมีเสนขาวละเอียดเปนรางแห = Wickham’s striae
- มี 3 types
1. Idiopathic (Classical) LP
2. Drug-induced LP
3. LP associated with other diseases – Infection, Chronic GVHD (เกิดผื่นแบบ LP-like ได)
Bacterial infection
Erysipelas
- เกิดจาก GAS infection ที่ชั้น Dermis
- ลักษณะ lesion “ขอบชัด” (ใชแยกกับ cellulitis), มี vesicle หรือ bullae ไดบอย
TOP SI 117
Erysipeloid
- เกิดจากเชื้อ Erysipelothrix rhusiopathiae
- เจอในคนที่ตองสัมผัสเนื้อปลาดิบ/เนื้อสัตวดิบๆ (e.g. อาชีพขายปลาสด / เนื้อสด)
Fungal infection
- Candidiasis, กลาก, เกลื้อน เปน infection ที่ระดับชั้น keratin (ขี้ไคล); ปกติ keratin จากชั้นลางสุดถึงชั้นบนสุด จะ
ลอกออกหมดใชเวลา 2 wk. (14 d) Æ เปนเหตุผลวา การทายาฆาเชื้อราที่ skin จึงตองทานาน 2 wk.
เชื้อราจะอยูแคที่ระดับ keratin แตที่ระดับ dermis สามารถมี lymphocyte เขามาทําใหเกิด inflammation ได (แต
ไมมีเชื้อ)
Candidiasis
- PE: Discrete erythematous papule, pustule/plaque = “Satellite pattern” พบที่ซอกพับ บริเวณที่อับชื้น
- Ix: KOH พบ budding yeast with pseudohyphae
- Management: Clotrimazole cream bid for 2 wk.
Dermatophyte infection
- เกิดจากเชื้อ TEM: Trichophyton (skin, nail, hair), Epidermophyton (skin, nail), Microsporum (skin, hair)
- Ix: KOH พบ branching septate hyphae with arthrospore
- Tinea corporis (ที่ลําตัว แขน ขา), Tinea cruris (ที่ขาหนีบ)
- PE: Scaly, pruritic eruption, irregular border with central clearing
- ใน Tinea corporis จะมีลักษณะเปน annular lesion, ขอบชัด, มี active border
- Management: Clotrimazole cream bid for 2 wk. ทาเลยขอบ lesion ออกไป 2 cm
- ในบางคนที่ทายา steroid (e.g. 0.1% TA cream) ที่ lesion มามากๆ จะไป modified ลักษณะ lesion = Tinea
incognito
- ถาเปนมาก / กวาง / อยูในตําแหนงที่ทายายาก / response ตอยาไมดี Æ กิน Griseofulvin 500-1,000 mg/day
for 4 wk.
- Tinea capitis (ที่หนังศีรษะ)
- พบบอยในเด็ก
- PE: Diffuse, erythematous scaly scalp eruption, มีผมรวงเปนหยอมๆ
- Kerion = Inflammatory tinea capitis (อักเสบมาก เห็นเปนตุมหนองบวมนูนแดงเปนกอนฝ)
- Ix: Wood lamp สอง จะเห็นบริเวณที่เปนกลากเรืองแสงสีเขียว
- Management: มียาใหเลือกใช ดังนี้
1. Griseofulvin 20-25 MKD for 2 mo. (8 wk.)
2. Itraconazole 3-5 MKD (เด็ก), 200-400 mg/d (ผูใหญ) for 4-6 wk.
- Onychomycosis (Tinea unguum) (ที่เล็บ)
- signs ที่ตรวจพบได: Onycholysis, Subungual hyperkeratosis
- แบงเปน 5 types
1. DLSO (Distal & lateral subungual onychomycosis) – เจอบอยที่สุด
2. SWO (Superficial white onychomycosis)
TOP SI 117
3. PSO (Proximal subungual onychomycosis) – ถาเจอ type นี้ เปน I/C ที่จะตองตรวจ Anti-HIV
4. Total dysmorphic onychomycosis – เหมือนกับที่เจอใน Psoriasis
5. Onycholysis
- Ix: ตัดมาตรวจ (เวลาตัดใหตัดถึง junction ระหวางเล็บที่ดีกับเล็บที่หนาๆ)
การทํา KOH ที่ถูกตอง ควรหยด KOH แลวทิ้งไวสักพัก ให KOH ยอย keratin ใหหมดกอน แลวจึงเอามาดู (ถา
ideal ใหทิ้งไว 30-60 min)
- Management: Itraconazole (Sporal®) 200 mg เปน Pulse therapy (กิน 2x2 เดือนละ 1 wk.)
- เล็บมือ Æ ให 3 pulses (ใชเวลา 3 mo.)
- เล็บเทา Æ ให 6 pulses (ใชเวลา 6 mo.)
Itraconazole มีฤทธิ์เปน Fungistatic
ระวังการให Itraconazole ซึ่งเปน CYP450 inhibitor ในผูสูงอายุอาจ on Statin อยู ทําใหเกิด
Rhabdomyolysis ได
- Tinea pedis (ที่เทา)
- สวนใหญเปน Interdigital type
- ถาพบเปน Inflammatory vesicular type ตอง DDx กับ Dyshidrosis
Pityriasis versicolor (Tinea versicolor)
- เกิดจาก Malassezia furfur (เปน lipophilic fungi)
- PE: Scaly hypo-/hyperpigmented patch/macule ที่ upper back / upper chest / neck (พบบอยที่ seborrheic
area)
- lesion เปนได 3 สี คือ สีน้ําตาล, ขาว, แดง/ชมพู
- ขูดที่ lesion เบาๆ จะเห็นเปนขุยละเอียด (fine scale) ขึ้นมา = Scratch sign
- Ix: KOH พบ “Spaghetti and meatballs”
- Management: มียาใหเลือกใช ดังนี้
1. 20% Sodium thiosulfate – ทา bid, ทาทิ้งไว 15 min แลวลางออก, ทานาน 2 wk.
ขอเสีย: เหม็นมาก แตไดผลดี
2. 2.5% Selenium sulfide (Selsun®) – ทา OD, ทาทิ้งไว 15 min แลวลางออก, ทานาน 2 wk.
3. Clotrimazole cream – ทา bid, ทานาน 2 wk.
4. Ketoconazole – กิน 200 mg/d นาน 1 wk.
5. Ketoconazole shampoo (Nizoral®) – ผสมน้ํา ฟอกตัวทิ้งไว 2-3 min แลวลางออก bid, ใชนาน 2 wk.
ระวัง ถาใช Nizoral® มาทาตัวเลยโดยที่ไมผสมน้ํา อาจเกิด irritant contact dermatitis ได
- Advice: รอยจุดขาวตองใชเวลานานเปนเดือน แลวจะคอยๆ จางหายไป
Parasitic infection and Insects
Scabies
- เกิดจาก Sarcoptes scabiei var. hominis (ตัวหิด)
- อาการที่พบคือ severe night itching, มักเจอที่งามนิ้ว, ขอพับแขนขา, สะดือ, genitalia
- PE: Multiple crusted with excoriated papules and burrow
TOP SI 117
- เกิดจาก AutoAb ตอ protein ที่ Desmosome Æ เกิด Suprabasal separation Æ lesion เปน Flaccid bullae
เจาะน้ําไปตรวจ จะเจอ PMN, Acantholytic cell
Acantholytic cell = keratinocyte ที่หลุดออกมาเปนตัวๆ เนื่องจาก intercellular bridging หายไป
- มักมี mucosal involvement (> 50% มา present ดวย oral ulcer)
Bullous pemphigoid (BP)
- เจอในผูสูงอายุ (esp. 80 yr. ขึ้นไป)
- เกิดจาก AutoAb ตอ protein ที่ Basement membrane Æ เกิด Subepidermal separation (แยกที่ DEJ) Æ
lesion เปน Tense bullae เจาะน้ําไปตรวจไมเจอ Acantholytic cell, อาจเจอ Eosinophil ได
- มักไมมี mucosal involvement (แตพบวามีได 30%)
Leprosy (Hansen’s disease, HD)
- Leprosy (โรคเรื้อน) – เกิดจาก Mycobacterium leprae, involve ที่ skin & peripheral nerve
- ติดตอทาง droplets จากคนสูคน, ผูที่จะเปน leprosy ตองมี Genetic susceptibility ดวยถึงจะเปนได (esp. มีคนใน
ครอบครัวที่อยูในบานเดียวกันเปน leprosy อยู)
- HIV infection ไมไดเพิ่ม risk ตอการเปน leprosy
- เชื้อ M. leprae ชอบอยูในที่เย็นๆ, incubation period นานไดถึง 5-10 yr.
- Criteria ในการ Dx Leprosy มี 4 ขอ ดังนี้ (Dx เมื่อมี 2/3 ขอจาก 3 ขอแรก หรือมีขอ 4. เพียงขอเดียวก็ได)
1. มี Skin lesion
2. Loss of sensation (Temp จะเสียกอน)
ถาเปนนอย จะเสีย sensation ที่บริเวณ lesion, ถาเปนมาก จะเสีย sensation เปน Glove-stocking pattern
คลาย DM (เพราะเชื้อจะไป attack ที่ peripheral n. ทําใหเกิด peripheral neuropathy) อาจมาดวย
Neuropathic ulcer ได
3. คลําได Nerve โต
Nerve ที่จะคลํา:
1) หนา: Facial n. ที่ Temporal br. & Zygomatic br. (อาจมาดวย lagophthalmos ทําใหเกิด exposure
keratitis)
2) แขน: Median n. (อาจมาดวย ape hand), Radial n. (อาจมาดวย wrist drop), Ulnar n. (อาจมาดวย
claw hand)
3) ขา: Common peroneal n. (อาจมาดวย foot drop), Posterior tibial n. (อาจมาดวย claw toe)
4. Slit-skin smear +ve
(ใช blade ปกลงไปบน lesion บีบเอา serum ออกมา smear แลวเอามายอม AFB)
- Slit-skin smear จะเห็นเชื้อรูปแบบตางๆ ไดดังนี้
1) Globi formation (รวมกันอยูเปนกลุม)
2) Fragmented form (แยกมาเปน fragment, ติดสีไมสม่ําเสมอ)
3) Granular form (หักเปนทอนๆ)
4) Solid form (รูปแทง)
- PE: ตรวจ pain, T, touch ที่ lesion, ตรวจ sensory ที่ตําแหนงอื่นของรางกาย, autonomic n., motor n., คลํา nerve
TOP SI 117
- SE ของ Rifampicin: ปสสาวะสีสมแดง, N/V, Flu-like symptom, Hepatotoxic, CYP450 inducer (ตอง advice ใน
หญิงที่กินยาคุม วาอาจตั้งครรภได)
- SE ของ Dapsone: Hemolytic anemia, Dapsone syndrome (drug hypersensitivity: ไข, MP rash, hepatitis,
impaired renal function; เกิดหลังจากไดรับยาไปแลว 3-4 wk.), อาจมี Agranulocytosis, Peripheral neuropathy
- SE ของ Clofazimine: สีผิวเขมขึ้น (ตอง advice วาหลังจากหยุดยาแลว สีผิวจะกลับมาเหมือนเดิมไดภายใน 1-2 yr.),
Dry skin, GI upset (เพราะทําให pigment ไป deposit ที่ bowel ดวย)
- กอนใหยา จะตองเจาะ lab: CBC, LFT, BUN/Cr, G-6-PD (ถาอยูในที่ที่เจาะได)
กรณีที่เจอวาผูปวยเปน G-6-PD deficiency Æ ใหกินยาได แตตอง closed F/U; ถา Hct < 30% เมื่อไหร ใหหยุด
Dapsone กอน
Leprosy reaction
- Leprosy reaction (โรคเหอ) – แบงเปน 2 types
1. Type 1 (Reversal reaction, RR) – เปน delayed type hypersensitivity (DTH; type 4), เดนไปในทางกลุม
เชื้อนอย (เจอใน BT, BB, BL), Hx: ผื่นเรื้อนเดิมบวมแดงมากขึ้น, เจ็บ (ถา severe อาจแตกเปนแผลได)
Management: Topical steroid
2. Type 2 (Erythema nodosum leprosum, ENL) – เปนชนิด immune complex (type 3), เดนไปในทางกลุม
เชื้อมาก, ลักษณะเปน erythematous dermal to subcutaneous nodule กดเจ็บ (คลาย EN แตเปนที่หนา /
แขน ได)
Management: Topical steroid + Clofazimine 200-300 mg/d
Type 2 reaction มักเกิดไมนาน จึงลดขนาดของ Prednisolone ไดเร็ว แตอาจกลับเปนซ้ําอีกได (ตองบอก
คนไขวาจะ off and on อยูไดเรื่อยๆ, ตองหา Precipitating factor ตอไป)
- สรุป concept ของการ treat Leprosy reaction
1. Anti-inflammatory drug (Topical steroid)
2. หา Precipitating factor: Infection, Vaccination, Pregnancy
3. Continue MDT
4. Treatment of neuritis, acute iridocyclitis, acute epididymoorchitis
Epididymoorchitis เปน 2nd most common cause ของ infertile ในผูชาย รองจาก Mumps
TOP SI 117
Toxicology
Emergency management in toxicology
General management
- เมื่อผูปวยมาที่ ER เพราะไดรับสารพิษ ใหทํา 4 ขั้นตอนตอไปนี้กอน คือ
1. Basic life support (BLS) – ABC
1) Airway – ถาตองใส ETT ระวัง C/I ในการให Succinylcholine คือ
(1) Organophosphate/Carbamate poisoning – จะทําให Succinylcholine ออกฤทธิ์นานเกินไป
(2) HyperK+
(3) เสี่ยงตอ Rhabdomyolysis
2) Breathing – ถาผูปวยมี metabolic acidosis จะตองไดรับ hyperventilation
3) Circulation
2. Initial evaluation – Hx, PE; ดู Toxidrome
e.g. แยก Sympatomimetic: มี diaphoresis (เหงื่อออก) แต Anticholinergic: dry skin (ไมมีเหงื่อ)
Sympatolytic: จาก opioid, α2-agonist
Cholinergic: มี “SLUDGE + 3B”
Salivation + Small pupil (miosis), Lacrimation, Urination, Diaphoresis + Diarrhea, GI upset, Emesis,
Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm
etc. (Sedative, Paracetamol, Alcohol, Amphetamine, Cannabis, Cocaine intoxication/withdrawal)
3. Decontamination
1) Skin – ลาง/แปรงดวยสบู
2) GI – ทําได 3 วิธี คือ
(1) Gastric lavage – ตองมาภายใน 1 hr. (สารพิษยังอยูใน stomach)
(2) Single-dose activated charcoal 1 g/kg – ไดผลดีใน 1-2 hr.
- ผสม activated charcoal 50 g (1 g/kg) in water 500 cc ใหกิน/NG
- ใชไมไดกับ corrosive (acid/base), hydrocarbon, Fe, Li, alcohol
C/I ในการทํา Gastric lavage & Single-dose activated charcoal:
1. Unconsciousness/Seizure (ที่ไมได on ET tube) Æ เสี่ยงตอ aspiration
2. Corrosive agent Æ กินกรด/ดาง ถาทํา gastric lavage เสี่ยงตอ perforation, ถาให
single-dose activated charcoal จะไมชวยดูดซับ & เวลาไป scope จะไมเห็นอะไร
3. Hydrocarbon Æ หามเกิด aspiration เขา lung เด็ดขาด
(3) Whole bowel irrigation – ใชเมื่อทํา 2 วิธีแรกไมได (มาชา, มี C/I 3 ขอ, กินสารที่ไมจับ charcoal),
กินยาที่เปนรูป SR/EC มาเยอะๆ, body packer (กินถุงยางอัดยาบามา)
- ผสม PEG in balanced electrolyte ใหกิน/NG rate 2 L/hr (adult), 20-35 cc/kg/hr (child)
จนกวาสารน้ําที่ออกมาทาง anus จะใสไมมีสี หรือจนกวาเงาของสารพิษจาก X-ray หายไป (ถามี
film ไวกอน)
C/I ในการทํา Whole bowel irrigation:
TOP SI 117
- การให NAC ปองกัน hepatitis ไดดีมาก ตองใหภายใน 8 hr. หามรอใหเกิดพิษกอน เพราะเปน Delayed toxidrome
- NAC ชวยโดย
1. เปน precursor ในการสราง glutathione
2. ชวย detoxify เอง
3. ลดความรุนแรงของ hepatitis
- NAC 1 tab = 600 mg, 1 amp = 300 mg; Dose:
Oral form: NAC loading 140 mg/kg, then 70 mg/kg q 4 hr. x 17 doses
IV form ให 3 doses ดังนี้: NAC 150 mg/kg + 5%D/W 200 ml IV drip in 15 min,
then 50 mg/kg + 5%D/W 500 ml IV drip in 4 hr.,
then 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 ml IV drip in 16 hr.
- การให NAC ใน 8 hr. มีโอกาสเกิด Severe hepatitis ได 2% (oral form), 0% (IV form)
- ตัวอยางการเขียน order ในผูปวยที่มาดวย Paracetamol overdose
ผูปวยชายอายุ 30 yr., BW 50 kg, กิน Paracetamol 50 เม็ด 90 min PTA, เวลาที่มาถึง ร.พ. 18.30 น.
One day Continue
- Blood for CBC, BUN/Cr, Electrolytes, LFT, - NPO
Coagulogram - Record V/S, I/O
- Activated charcoal 50 g (1 g/kg) + water 500 cc Medication
via NG - Omeprazole 40 mg IV OD (ถามี coagulopathy)
- Blood for Paracetamol level at 21.00 น.
- NAC long (600) loading 12 tab, then 6 tab q 4 hr.
x 17 doses
TOP SI 117
Gas
- Gas (Gaseous pollutant) e.g. SO2, NOx, VOC, CO, O3
- SO2
- เปน upper airway irritant
- เกิดที่แมเมาะ จ.ลําปาง จากการใชถานหิน lignite คุณภาพต่ําผลิตกระแสไฟฟา โดยไมไดบําบัดอากาศเสียใหได
มาตรฐาน
- เมื่อ SO2 อยูในอากาศจะเกิดปฏิกิริยา: 2SO2(g) + O2(g) Æ 2SO3(g) ซึ่งเปนอันตรายตอทางเดินหายใจ
- O3 (Ozone)
- เปน irritant
- เกิดจาก NOx + VOC ทําปฏิกิริยาแลวปลอยออกมากับไอเสียรถยนต, การเผาไหมเชื้อเพลิง เมื่อมาเจอ heat &
UV จาก sunlight ก็จะเกิด O3 ขึ้น (เปน photo-oxidant product)
- Smog = smoke + fog; ประกอบดวย component หลัก ไดแก SO2, O3, fine particles (PM-2.5)
- การปองกันผลจาก air pollution
1. ชวยลด Æ ใชรถเมล, ใชแหลงพลังงานที่สะอาด
2. หลีกเลี่ยง Æ หลีกเลี่ยงเขาไปในบริเวณที่การจราจรหนาแนน, มี smog
- คนที่มี High-risk ไดแก Elderly (ผูสูงอายุ), Asthma (คนเปนหอบหืด), คนที่มี Heart/Lung disease
ฤดูที่อากาศสะอาดที่สุดคือ “ฤดูฝน”; ฤดูที่อากาศแยที่สุดคือ “ฤดูหนาว”
Pesticide toxicity
- Pesticide แบงเปน 4 กลุมหลักๆ ไดแก Insect-, Herb-, Rodent, & Fungicide
- ทําใหเกิดปญหาหลักๆ 2 อยางคือ Toxicity & CA
Insecticide
- Insecticide เปน Pesticide ที่ปญหาและอันตรายมากที่สุด; แบงเปน 3 กลุม ไดแก
1. AChEI
- ใชในภาคอุตสาหกรรม & เกษตรกรรม; ผูปวยที่มาคือเกษตรกร & ผูบริโภคผักปนเปอน
- เขาสูรางกายไดทาง inhalation, oral, skin
- ทําใหเกิด “SLUDGE + 3B”: Salivation + Small pupil, Lacrimation, Urine incontinence, Diarrhea +
Diaphoresis, GI upset, Emesis, Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm
- ตองไป inhibit AChE > 50% ถึงจะแสดงอาการ (อาจ delayed manifestation ไดถึง 12 hr.)
- แบงเปน 2 อยาง
1) Carbamate (reversible) e.g. Carbofuran
- จับ AChE ไมแนน ปลอยเร็ว (เปน min-hr.)
- ในที่สุด AChE ก็จะถูกปลอยไดเอง โดยไมตอง treat (spontaneous degradation w/in 24-48 hr.)
2) Organophosphate (OP) (irreversible) Æ e.g. Malathion
- จับ AChE แนน (กวาจะปลอย เปน day-wk.)
- ทําใหเกิด Enzyme aging ไมคืน ตองรอใหสราง AChE ใหม
- ตอง treat ใหเร็ว เพื่อ stop aging
TOP SI 117
- ถาเจาะดูระดับ AChE ในเลือด จะพบวา วันที่เกิดเหตุ ระดับ AChE จะลดลง แลวตอมาจะคอยๆ เพิ่ม
- Management
1. Supportive: คนไข “จมน้ําบนบก” (จม secretion ตัวเองตาย) Æ Suction น้ําออกจาก airway
2. Specific
1) Atropine 2-5 mg IV / IM จนมี Atropinization (ดูจากเรื่อง secretion ที่ลดลงเปนหลัก)
2) Pralidoxime (2-PAM) 30 mg/kg IV over 20 min, then IV drip 8 mg/kg/hr – เปน Antidote, ชวย
hydrolyze OP ออกจาก AChE
Atropine ทําใหอาการ muscarinic ดีขึ้น สวน 2-PAM จะทําใหดีขึ้นทั้ง muscarinic & nicotinic
2. Pyrethrin & Pyrethroid
- Pyrethrin เปนสารที่สกัดจากดอกเบญจมาศ (chrysanthemum)
Pyrethroid มนุษยสังเคราะหขึ้น โดยทําให stable ขึ้น & เพิ่ม toxicity
- กลไก: เปด Na+ channel ทําใหแมลงตายโดยการชัก
- Pyrethroid (ลงทายดวย ~thrin) มี 2 type; type 2 มี cyano group พิษ severe กวา
- เขาสูรางกายทาง inhalation, oral (เขาทาง skin นอยมาก!)
- ไมมีการสะสมใน mammal เนื่องจากมี enz. hydrolyze ถึงแมปจจุบัน pyrethroid จะ stable ขึ้นก็ยังถือวา
ปลอดภัย
- อาการที่เกิด: Allergic dermatitis (ผื่นแพ), AR, Anaphylactoid reaction, Contact dermatitis, Seizure
3. Organochlorine
- DDT (ใชควบคุม vector ของ malaria), Endosulfan (ฆาปู, หอยเชอรี่), Lindane (ฆาเหา)
- เปน GABA antagonist ทําใหเกิด Seizure (ผูปวยจะชักไมหยุด Mortality rate จะสูงมาก)
- ตกคางในสิ่งแวดลอมเยอะมาก เจอปริมาณมากขึ้นใน food chain ที่สูงขึ้น (ซึ่ง “คน” เปน top food chain)
- สะสมใน fat, liver, brain; ทําใหเกิด CA liver
- ไมมี antidote; Management เรื่อง seizure เปนหลัก
Metal poisoning
Pb (Lead)
- Pb (ตะกั่ว) มาจากการถลุงแร, บัดกรี, ลูกปน, สีกันสนิม, ยาลูกกลอน, ceramic
ระวัง หมอกวยเตี๋ยว เมื่อทะลุ ใชตะกั่วบัดกรี Æ อันตราย
- เด็กรับ Pb จากพอแมที่ทํางานแลวติดตามเสื้อผามา
- Pb ในน้ํามัน เปน Organic lead เขาสูรางกายทาง Skin only!!
สวน Pb อื่นๆ เขาสูรางกายทาง inhalation, oral
- ผูใหญกิน Pb จะ absorb ได 10-15% แตถาเด็กกินจะ absorb ไดถึง 50%
- คนที่ขาด Fe / Ca จะยิ่ง absorb Pb ไดดียิ่งขึ้น (> 50%)
- เมื่อ Pb เขารางกายจะไปอยูที่ Kidney, Brain, Bone
- Pb ใน bone มี T1/2 ยาวมาก (35 yr.) เอาออกยาก เปน dynamic equillibrium กับ Pb ในเลือด Æ ดังนั้น ใน
Pregnancy, Hyperthyroid มีการสลาย bone มาก Æ Pb จะเขามาในเลือดมาก Æ ยิ่งเกิดพิษมาก
- Pb ที่อยูในเลือดจะไปเขา brain, RBC Æ กด enz. ที่ใชในการ Hb synthesis Æ MCHC anemia
PBS: Basophilic stippling
TOP SI 117
- Pb poisoning
1. Acute Æ ตองมีระดับสูงมากๆ; ทําใหซึม สับสน หมดสติ
2. Chronic (common) Æ พบ Multisystemic S&S อาการไมจําเพาะ – คนไขมาดวยปวดหัว, ความจําไมดี,
ซึมเศรา, Anemia, HT, Hyperuricemia, Peripheral motor neuropathy (wrist drop, foot drop), Renal tubule
damage
- อาจเจอ Lead line ที่ gingival-tooth border
- ในเด็ก จะพบวาทําใหเด็กเรียนหนังสือไมดี สมาธิสั้น
- เด็กมี threshold ในการเกิดผลของ Pb ต่ํากวาผูใหญ (คือเกิดงายกวา) เพราะ
1. Nervous system กําลัง develop (เปน target)
2. BBB ไมดี (ปองกันไมดี)
3. Absorb Pb ดีกวา (ไดถึง 50%)
- Dx Pb poisoning จาก S&S, Anemia ที่มี Basophilic stippling, เจาะดู blood Pb level (บอกถึง Pb level ใน bone
ดวย)
- คนที่ไดรับ Pb มา 3 yr. (blood PbÇ) กับไดรับมา 1 mo. (blood PbÇ เหมือนกันเพราะยังไมเขา bone) จะแยกกัน
อยางไร?
Ans: เจาะดูระดับ Protoporphyrin ถาสูง Æ ไดรับ Pb มา > 3 mo.
เพราะ RBC มีอายุ 120 d Æ ถา Pb ไป block enz. ในการสราง heme ก็จะมี protoporphyrin คั่งใน RBC
เมื่อ RBC เหลานั้นสลายไปก็จะมี protoporphyrin ออกมาในเลือดมาก
- Management
1. Avoid exposure (สําคัญที่สุด)
2. Chelator: EDTA
3. Ca2+, Fe2+ เสริม (ไมให Pb ถูก absorbÇ)
As (Arsenic)
- As (สารหนู) อยูใน Crust (เปลือกโลก) เมื่อมีพายุถลมก็จะชะหนาดินมาโดนคน/ปนเปอนแหลงน้ําดื่ม
- เมื่อ As เขาสูเลือดแลว จะหายจากเลือดเร็วมาก (w/in 24 hr.) เพราะไปเขา tissue หมด คือที่ Kidney, Brain, Keratin
(ผม, เล็บ)
- As poisoning
1. Acute Æ เจอเฉพาะคนที่จงใจกินเยอะๆ; ทําใหเกิด Diarrhea (เหมือน cholera), Shock, Myocarditis
Management: Chelator: Dimercaprol
2. Subacute Æ ไดจากน้ําดื่ม / รอดมาจาก acute; ทําใหเกิด Peripheral neuropathy (ชาปลายมือปลายเทา), มี
weakness จากทาง distal ได (คลายกับ GBS)
3. Chronic (ลักษณะเฉพาะ: skin & nail changes) Æ ไดจากน้ําดื่ม, กินยาหมอ ยาสมุนไพร; ทําใหเกิด
Hyperkeratosis, Hyperpigmentation, Exfoliative dermatitis
Management: Avoid exposure (เพราะทําอะไรไมได, ไมตองให chelator)
- การตรวจ As level ตองงดอาหารทะเลกอน 3 d (เพราะในอาหารทะเลมี organic As ซึ่งไมทําใหเกิดพิษดวย)
Hg (Mercury)
- Hg (ปรอท) มี 3 forms ไดแก
TOP SI 117
Critical Care
Basic life support (BLS)
- BLS (Basic life support) ตาม AHA guideline 2010 มี sequence ดังนี้ (Chain of survival)
“Early recognition, EMS – Early CPR – Early defib. – ACLS – Post-cardiac arrest care”
- BLS และการทํา Chest compression ที่ถูกตอง (High-quality CPR) ตาม AHA guideline 2010 ใหทําดังนี้
1. Sequence: C-A-B
2. CPR rate at least 100/min
3. กดลึกอยางนอย 5 cm (2”)
4. Full recoil กอนกดครั้งตอไป
5. Interrupt ใหนอยที่สุด (e.g. ตอน check pulse ใหใชเวลาไมเกิน 10 sec, ถาคลําไมได ใหเริ่ม CPR เลย)
6. Airway: ใชวิธี Head tilt-Chin lift ยกเวนถาสงสัย trauma ใหใชวิธี Jaw thrust เทานั้น
7. Compression-to-ventilation ratio = 30:2
8. เมื่อมี Advanced airway ใหชวยหายใจโดยตองสัมพันธกับ chest compression; rate 1 breath/6-8 sec
(8-10 breaths/min), 1 sec/breath; avoid hyperventilation
9. เมื่อ Defibrillator / AED มาถึง ใหติด paddle โดยที่ไมตองหยุด chest compression Æ เปดเครื่อง AED จะทํา
การวินิจฉัย rhythm และบอกวาให shock หรือทํา CPR ตอ
TOP SI 117
(2) Check rhythm – ถายังเปน VT/VF Æ Defib. 120-200 J (biphasic) + Amiodarone 300 mg
(1st dose), 150 mg (2nd dose)
Treat Reversible cause: “5H 5T”
หมายเหตุ เวลา Check rhythm ถา EKG เปน VF ไมตองคลํา carotid pulse แลว (เพราะไมมี pulse อยู
แลว) แตถา EKG เปน VT ตองคลํา pulse เพื่อแยกวาเปน VT ที่คลํา pulse ได (เขา Tachycardia
algorithm) หรือเปน Pulseless VT (ตอง Defib. ตอ)
2) PEA/Asystole Æ CPR 2 min (30:2 x 5 cycles) + Adrenaline 1 mg q 3-5 min ± ETT, Capnography;
Check rhythm วาขณะนี้อยูใน algorithm ไหน
- Reversible cause: “5H 5T” มีดังนี้
1. Hypovolemia – e.g. Blood loss, Volume depletion (ตอง load NSS อยางรวดเร็ว)
2. Hypoxia – e.g. Secretion obstruction, Severe lung parenchymal disease, FB obstruction
3. H+ (Metabolic acidosis) – แยกวาเปน wide / narrow AG
I/C for NaHCO3- (dose: 7.5% NaHCO3- 50 cc IV push in 5 min)
1) Hyperkalemia
2) Previous metabolic acidosis (รูคา HCO3- หรือ pH กอนเกิด cardiac arrest)
3) TCA overdose
4. Hypo-/Hyperkalemia
Hyperkalemia – e.g. AKI ที่มี oliguria, CKD ที่ไมไดทํา HD, DIC, G-6-PD deficiency anemia with
intravascular hemolysis, Rhabdomyolysis (e.g. crush injury, infection, drug), K+ supplement
เมื่อนึกถึง Hyperkalemia จะตองรีบ treat เลยทันที (หามรอผล lab ออกกอน) ดังนี้
1) ถามี EKG change Æ Stabilize myocardial cell membrane: 10% Ca gluconate 15-30 cc (ไมใช
10 cc เหมือนที่ใหทั่วไป) หรือ 10% CaCl2 5-10 cc IV in 2-5 min
ระวังใน Digitalis intoxication การให Ca gluconate จะทําให Digitalis จับกับ Na+-K+ pump มากขึ้น
ยิ่งไปยับยั้งการทํางานของ Na+-K+ pump ยิ่งทําใหเกิด Hyperkalemia รุนแรงขึ้น
2) Shift K+ เขา cell
(1) 50% glucose 50 cc + RI 10 U IV in 15 min
(2) 7.5% NaHCO3- 50 cc (1 amp) IV push in 5 min
(3) Ventolin® NB 10-20 mg NB in 15 min
3) Promote K+ excretion
(1) Lasix® 40-80 mg IV
(2) Kayexelate 15-50 g + Sorbitol PO / Rectal
(3) Hemodialysis
5. Hypothermia – e.g. Near drowning, Sepsis, Drugs, อยูในอากาศเย็นมาก
ภาวะ Hypothermia จะไม response ตอการทํา Defib. (แมวาจะเปน VF/Pulseless VT) ตองไดรับการแกไข ทํา
ได 2 วิธี
1) Passive rewarming – ถอดเสื้อผาที่เปยกออก (ในผูปวย Near drowning), หมผา, ใชเครื่อง warmer
2) Active rewarming – Irrigate NG, Irrigate bladder, Warm IV fluid, Hemofiltration
TOP SI 117
6. Tension pneumothorax – สงสัยในผูปวย Thoracic injury, COPD ที่มี dyspnea, Barotrauma from
mechanical ventilator, หลังการใส Central line (Internal jugular vein / Subclavian vein), หลังทํา
Thoracentesis
Management: ICD or Needle thoracostomy
7. Tamponade (cardiac) – สงสัยในผูปวย Blunt thoracic injury, Pericardial effusion
Management: Pericardiocentesis (หลังทํา CPR จนเขาสู ROSC) หรือ Open cardiac massage (ถาจําเปน)
8. Toxins – e.g. Organophosphate poisoning (Antidote: Atropine), TCA overdose (Antidote:
7.5% NaHCO3-)
9. Thrombosis (pulmonary: PE) – สงสัยในผูปวยที่มี Hx DVT, เสี่ยงตอ Hypercoagulable state
Management: CPR ตามปกติ, poor prognosis
10. Thrombosis (coronary)
Management: PCI (หลังทํา CPR จนเขาสู ROSC)
ระวัง หามให Fibrinolytics หลังเกิด cardiac arrest เด็ดขาด
(เดิม AHA guideline 2005 มี 6H 6T แต 2010 ตัด Hypoglycemia, Multiple trauma ออกไป เหลือ 5H 5T)
- เมื่อเขาสู ROSC (Return of spontaneous circulation: คลํา pulse ได, วัด BP ได, PETCO2 ≥ 40 mmHg, มี arterial
pressure waveform ใน A-line) Æ Post-cardiac arrest care (keep O2 sat. ≥ 94%, พิจารณา Advanced
airway, ติดตามการรักษาดวย Capnography waveform, หลีกเลี่ยง Hyperventilation)
Bradycardia
TOP SI 117
Tachycardia
Shock
Early assessment
- Shock = multisystem end organ hypoperfusion (ไมจําเปนตองมี hypotension), ผลที่ตามมาคือ tissue hypoxia,
lactic acidosis, ถาไมรีบรักษา จะทําใหเกิด organ failure ตามมา
- SBP บอกถึง systolic function, DBP บอกถึง afterload (diastolic function)
- Classification of shock – แบง shock เปน 2 ประเภท
1. Hypodynamic (Low C.O.) – มี Vasoconstriction, Afterload (SVR) สูง, C.O. ต่ํา Æ Narrow PP
(< ½ SBP) ไดแก
1) Hypovolemic shock
2) Cardiogenic shock
3) Obstructive shock – Cardiac tamponade, Massive PE, Tension pneumothorax, Severe PHT
2. Hyperdynamic (High C.O., Distributive) – มี Vasodilatation, Afterload (SVR) ต่ํา, C.O. สูง Æ Wide PP
(> ½ SBP) ไดแก
1) Septic shock
2) Anaphylactic shock
3) Endocrinologic shock – Thyroid storm, Adrenal crisis
4) Neurogenic shock
5) Drug & toxin
- จาก MAP = C.O. x SVR จะไดสูตร MAP = EDV x EF x HR x SVR
C.O. = SV x HR; SV = EDV-ESV; (EDV-ESV)/EDV = EF = เลือดที่เหลือหลังหัวใจบีบตัวเทียบกับกอนบีบตัว บอก
ถึง Contractility
ดังนั้น factor ที่ควบคุม BP มี 4 factors ไดแก
1. Preload (EDV) – ประเมินจาก JVP, CVP, PCWP
1) JVPÈ – เจอใน Cardiogenic & Obstructive; แยกโดยฟง Lung
Cardiogenic shock – มี crepitation; Obstructive shock – ไมมี crepitation
2) JVPÇ – เจอใน Hypovolemic & Hyperdynamic ทั้งกลุม; แยกโดยดู afterload (DBP, PP)
2. Afterload (SVR) – ประเมินจาก DBP, PP, Capillary refill
Capillary refill ใชประเมิน tissue perfusion เฉพาะในกลุม Hypodynamic shock, ถาสั้น แสดงวา afterload
ต่ํา ตอบสนองตอการรักษาดี ถายาว แสดงวายังมี afterload สูงอยู (ใชใน Hyperdynamic ไมได เพราะมี
afterload ต่ําอยูแลว capillary refill ก็จะสั้นทั้งๆ ที่ยัง shock อยู)
3. Contractility (EF) – ประเมินจากการฟง heart sound
1) S1 – ถาเบา = contractility ไมดี; ถาดัง = contractility ดี
2) S3 – ถามี S3 gallop = systolic dysfunction = contractility ไมดี
3) S4 – ถามี S4 gallop = diastolic dysfunction เจอใน RCM/HCM หรือ LV overload แต contractility ดี
4. Rhythm (HR) – ประเมินจาก P, EKG; rate ที่มีผลตอ BP คือ < 60/min หรือ > 150/min
- Hypodynamic shock – Goal: SBP ≥ 90 mmHg (เพราะเปน shock ที่มี afterload สูง)
TOP SI 117
Hyperdynamic shock – Goal: MAP ≥ 65 mmHg (ใช SBP เปน goal ไมได เพราะแมวา SBP > 90 แต afterload
(DBP) ต่ํา เพราะมี wide PP, MAP จะยังไมถึง 65)
MAP = DBP + PP/3
- ภาวะ shock ที่จะพบลักษณะของทั้ง hypo- & hyperdynamic shock รวมกันได มี 3 อยาง
1. Septic shock –เปน hyperdynamic แตมี vascular leakage มากดวย ทําใหเกิด hypovolemia มี
hypovolemic shock (hypodynamic) รวมดวยได; ถาเปนระยะทายๆ จะมี mediator ที่ไปกดหัวใจออกมา ทํา
ใหมี cardiogenic shock (hypodynamic) รวมดวยอีกได
2. Hypocalcemia – ทําให systolic function เสียไป เกิด cardiogenic shock (hypodynamic) แต Ca2+ ที่ต่ํายัง
ทําใหเกิด vasodilatation ดวย (เพราะปกติ Ca2+ ทําใหเกิด vasoconstriction) ทําใหเกิด hyperdynamic
shock ก็ได (สรุปวาเกิดแบบไหนก็ได); มี 4 สาเหตุที่เกี่ยวของกับภาวะ shock คือ Refractory shock,
Rhabdomyolysis, Massive blood transfusion, Plasmapheresis
3. Metabolic acidosis – รางกายตอบสนองโดย vasodilatation ทั่วรางกาย ทําใหเกิด hyperdynamic shock แต
ภาวะ acidosis จะไปกดการทํางานของหัวใจดวย ทําใหเกิด cardiogenic shock (hypodynamic)
ผูปวยกลุม metabolic acidodsis ที่ shock ในทางคลินิกจะพบวา JVP สูง แตตอบสนองตอ vasopressor ไมดี
- ถา blood loss 10% Æ ไมเปนไร, อาจมี pulse เร็วนิดหนอย, BP ไม drop
ถา blood loss 20% Æ เริ่มมี Postural hypotension, แตวัด BP ยังไม drop (ยังมี adequate tissue perfusion อยู)
ถา blood loss 30% Æ เริ่มมี BP drop (เขาสู decompensatory shock ไปแลว)
Compensation (โดย receptor ที่ carotid sinus): เพิ่ม sympathetic tone เกิด tachycardia, vasoconstriction ที่
หลอดเลือดสวนปลายที่ไปเลี้ยงในชองทอง & กลามเนื้อ
- ภาวะ shock เริ่มให fluid ได 2 แบบ (ใชเข็ม No. 16, 18)
1. Fluid loading – ใชในผูปวยที่มี loss ชัดเจน e.g. Hypovolemic shock, Septic shock (ที่ไมมี underlying
heart disease เดิม)
2. Fluid challenge test: “NSS 200 cc in 10 min” – เปนการ challenge LVEF ของคนไข ในกรณีที่ไมแนใจวา
น้ําขาด/เกิน (อาจเปน false high CVP จาก RV ทํางานไมดี แตจริงๆ ขาดน้ํา), ระหวางที่ challenge จะตองดูวา
มี sign of volume overload หรือไม e.g. ฟง lung วามี crepitation หรือไม
สังเกต ใน medicine ไมเหมือนของ trauma ที่จะให LRS 2,000 cc in 15 min เพราะคนไขตางกัน คนไข
trauma มักจะอายุนอย heart ยังดี มาดวย bleed มาก เลือดเต็มตัว ตองรีบให fluid resuscitation แตถาเปน
คนไข medicine ที่ ER มักจะอายุมาก heart ไมคอยดี มี septic shock จึง load fluid ไดไมมาก เพราะถา
load มากจะทําให heart failure ได (ถาคนไข heart ไมดีมากๆ fluid ที่ใหก็ตองลดลงไปอีก ไมตายตัววาเปน
200 cc ขึ้นอยูกับ “คนไข” แตละคนเปนหลัก) (สาเหตุที่ศัลยชอบเลือกใช LRS เพราะถาให NSS จะไปเพิ่ม
hyperchloremic metabolic acidosis)
- วิธีการทํา Fluid challenge test – ดูตาม CVP หรือ PCWP ที่วัดได แลวให fluid ดังนี้
CVP (cmH2O) PCWP (mmHg) Infusion
Start fluid challenge <8 < 10 200 cc in 10 min
8-12 10-14 100 cc in 10 min
≥ 12 ≥ 14 50 cc in 10 min
During infusion after Ç>5 Ç>7 Stop
TOP SI 117
1. SBP < 90 mmHg for 30 min (หรือตอง on Vasopressor เพื่อเพิ่ม SBP ให ≥ 90 mmHg)
If HT: MAP ลดลง ≥ 30 mmHg
2. Poor tissue perfusion – e.g. ปลายมือปลายเทาเย็น, คลํา peripheral pulse ไมชัดเจน, Urine output
< 30 cc/hr, Alteration of consciousness
3. Hemodynamic parameter เขาไดกับ Cardiogenic shock ไดแก
1) Cardiac index (CI) ≤ 2.2 L/min/m2
2) PCWP ≥ 15 mmHg
3) PE/CXR: Pulmonary edema
- Management
1. Stabilizing life-threatening hemodynamic condition
2. Early reperfusion therapy
3. Secondary prevention of cardiovascular event
- การเลือกใหยาเพื่อเพิ่ม C.O. ให check BP ดังนี้
- SBP > 100 mmHg Æ NTG 10-20 μg/min IV
- SBP 70-100 mmHg, No signs/symptoms of shock Æ Dobutamine 2-20 μg/min IV
- SBP 70-100 mmHg + Signs/symptoms of shock Æ Dopamine 5-15 μg/min IV
- SBP < 70 mmHg + Signs/symptoms of shock Æ NE 0.5-30 μg/min IV
Mechanical ventilator
- Ventilator มีหนาที่ชวยหายใจเขาอยางเดียว ไมชวยหายใจออก; มี 2 ประเภท คือ
1. NPPV (non-invasive) – e.g. BIPAP, CPAP; ลมจะเขาทั้ง RS & GI tract
2. IPPV (invasive) – ตอง ventilate ผาน ETT หรือ tracheostomy tube อยางใดอยางหนึ่ง
I/C for ETI
1. Respiratory failure type 1, 2
2. UAO
3. GCS ≤ 8 (Prevent aspiration)
4. Pulmonary toilet (e.g. Infected bronchiectasis, Pneumonia ที่ secretion เยอะๆ)
เปาหมาย: Provide oxygenation (ไมใช normal PaO2), Provide ventilation (ไมใช normal PaCO2), ลด WOB,
Prevent complications (Barotrauma, Hypotension, VAP)
การใส ETT ใสในทาหนุน occiput (flex คอ)
ผูหญิง – No. 7-7.5, ลึก 20-22 cm จาก upper incisor
ผูชาย – No. 7.5-8, ลึก 22-24 cm จาก upper incisor
คนไขที่ on ETT แลว off ดวยตัวเอง 50% ไมตองใสใหม แตถาตองใสใหม โอกาสเกิด pneumonia สูง
จะถือวา off ETT สําเร็จ ก็ตอเมื่อหลัง off ผานไปแลว 48 hr.
- V/P = compliance (compliance ขึ้นกับ lung pathology; V กับ P จะตั้งไดคาใดคาหนึ่งเทานั้น)
Limit variable = ตัวที่ตั้งคาได, Cycle variable = ตัวที่เมื่อถึงคานั้นเครื่องจะหยุดทํางาน
Modes of ventilator
- แบงเปน 3 แบบใหญๆ
TOP SI 117
- ตั้ง P-ramp (PRT) = Pressure rising time = เวลาตั้งแตเริ่มหายใจเขา IP = 0 จนถึง target IP ที่ตั้ง
ไว, ปกติจะตั้งไวที่ 50 ms; เมื่อถึง target IP แลว เครื่องจะยัง sustain การปลอย TV อยูไปจนกวาจะ
หมดเวลาของ I time ที่ตั้งไว พอหมด I time เครื่องจึงจะตัด = Time cycling
(กรณีตั้งเปน I:E e.g. ตั้ง I:E = 1:2, RR = 20 (3 sec/cycle) Æ ดังนั้น I time = 1 sec เครื่องตัด)
การที่เครื่องยังคง sustain PIP ไปอีกระยะหนึ่งจนหมด I time มีขอดีคือ ชวยให alveoli เล็กๆ ที่อยู
ไกลๆ โปงออกดวย ไม collapse
- เขียน order: PCV mode, เลือกปรับ Triggering, Fio2, PRT, IP, I time (หรือ I:E), PEEP / no PEEP,
RR
Monitor: เวลา round ใหดูเรียงตามลําดับความสําคัญ ดังนี้
(1) Exhaled TV (ดูเปนอันดับแรก เพราะ PCV ไม guarantee inhaled TV ยอมไม guarantee
exhaled TV ดวย)
(2) PIP ไมเกิน 30 cmH2O (เพราะ PIP sustain ไมไดมีจุดเดียว)
(3) RR
2. Spontaneous mode: PSV (Pressure support ventilation) – ไมตองกําหนด RR, คนไขจะกําหนดอัตราการ
หายใจของตัวเอง (ดังนั้นคนไขตองมี RC ดี esp. ระดับ Brain stem)
- ใชสําหรับ Wean from ventilator (เพื่อไปหา T-piece หรือ off ETT) เพราะคนไขกลับมาหายใจเองไดแลว
- ตองตั้ง PS (pressure support) คลายๆ กับการตั้ง IP ใน PCV mode
P ที่คนไขจะได = PS ที่ตั้ง + P ที่คนไขหายใจเอง (e.g. คนไขหายใจเองได P 10 cmH2O, ตั้ง PS อีก 10
mmHg คนไขจะได 10+10 = 20 cmH2O)
- TV เปลี่ยนแปลงขึ้นกับ lung pathology
e.g. วันที่ 1 – PS 25 cmH2O, Exhaled TV 500 cc; วันที่ 2 – PS 25 cmH2O, Exhaled TV 300 cc
แสดงวาวันที่ 2 ปอดได TV นอยกวา = Lung compliance แยกวาวันที่ 1
- กําหนด I time โดยตั้ง ETS (E-sense) = Expiratory trigger sensitivity = %flow จาก initial peak flow
(100%) ที่เมื่อ flow ลดลงถึงคานี้แลว (e.g. 25%) เครื่องจะตัด = Flow cycling
ถาตั้ง ETS สูง Æ I time สั้น, ได TV นอย; ถาตั้ง ETS ต่ํา Æ I time ยาว, ได TV มาก
PSV เปน mode ที่สบายที่สุด เพราะอยากหายใจออกเมื่อไหรก็ทําได, ถาคนไขไอ เครื่องก็จะตัดเลย
- เขียน order: PSV mode, เลือกปรับ Triggering, Fio2, PRT, PS, ETS, CPAP / no CPAP
(CPAP = continuous positive airway P จะชวยถางขยาย airway ตลอดเวลาทั้งชวงหายใจเขา & ออก)
Monitor: เวลา round ใหดูเรียงตามลําดับความสําคัญ ดังนี้
(1) RR (ดูเปนอันดับแรก เพราะเปนคาที่ไมไดตั้ง)
(2) PIP ไมเกิน 30 cmH2O (เพราะ PIP sustain ไมไดมีจุดเดียว)
PIP ที่ได ควรจะ = PS + CPAP (e.g. ตั้ง PS = 10, CPAP = 5 Æ PIP = 15; ถา PIP นอยกวานี้
แสดงวามี leakage)
(3) Exhaled TV
สรุปการทํางานของเครื่องใน mode ตางๆ
CMV (VCV) mode: เครื่องเริ่มตีเอง Æ ปลอย TV ตามที่ตั้ง ไปจนถึง PFR ที่ตั้งไว (ไดคา PIP จุดเดียว) Æ เครื่องตัด
(Volume cycling) Æ เริ่ม cycle ใหมตาม RR ที่ตั้งไว
TOP SI 117
PCV mode: เครื่องเริ่มตีเอง Æ ปลอย TV ไปเรื่อยๆ ไปจนถึง IP ที่ตั้งไวภายในเวลา = P-ramp Æ เครื่อง sustain
PIP นั้นไวไปจนถึง I time หรือ I:E ที่ตั้งไว Æ เครื่องตัด (Time cycling) Æ เริ่ม cycle ใหมตาม RR ที่ตั้งไว
PSV mode: เครื่องเริ่มตีเมื่อมี trigger จากคนไข Æ ปลอย TV ไปเรื่อยๆ จนถึง PS ที่ตั้งไวภายในเวลา = P-ramp
Æ เครื่อง sustain PS นั้นไวไปกระทั่ง %flow ลดลง = ETS Æ เครื่องตัด (Flow cycling) Æ เริ่ม cycle ใหมเมื่อ
คนไข trigger
Bird’s ventilator: เครื่องเริ่มตีเมื่อมี trigger จากคนไข Æ ปลอย TV ไปเรื่อยๆ จนถึง IP ที่ตั้งไวภายในเวลา I time
ที่ตั้งผานการตั้ง PFR Æ เครื่องตัด (Pressure cycling) Æ เริ่ม cycle ใหมเมื่อหมด controlled E time ที่ตั้งไว
สรุปการเขียน order ของ ventilators
CMV (VCV) mode PCV mode PSV mode
เลือกปรับ
1. Triggering 1. Triggering 1. Triggering
2. Fio2 2. Fio2 2. Fio2
3. TV 3. P-ramp, IP 3. P-ramp, PS
4. PFR 4. I:E (or I time) 4. ETS
5. PEEP / no PEEP 5. PEEP / no PEEP 5. CPAP / no CPAP
6. RR 6. RR
Monitor
1. PIP (≤ 35 cmH2O) 1. Exhaled TV 1. RR
2. Exhaled TV 2. PIP (≤ 30 cmH2O) 2. PIP (≤ 30 cmH2O)
3. RR 3. RR 3. Exhaled TV
3. Mix control-spontaneous mode: SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)
- ใชกับผูปวยตอไปนี้
1) ผูปวยที่มี CNS problem ที่ทําใหหายใจไมสม่ําเสมอ (เดี๋ยวเร็ว เดี๋ยวชา) – e.g. Cheyne-Stokes
respiration
2) ผูปวยที่ fail จากการ wean PSV mode / T-piece
- Setting มี 2 สวน
1) Setting ของ control mode (อาจเปนแบบ CMV = VC-SIMV หรือแบบ PCV = PC-SIMV ก็ได) Æ
ตั้ง RR ต่ําๆ เพื่อชวยเสริม (e.g. ตั้ง RR = 12/min เพื่อให TV ตามที่ตั้งกรณี VC-SIMV หรือให IP ตาม
ที่ตั้งกรณี PC-SIMV)
2) Setting ของ PSV mode Æ ตั้ง PS ชวยเสริมในชวงที่คนไขหายใจเอง ในชวงที่เครื่องไมตี
หมายความวา SIMV จะมีทั้งสวนที่เครื่องตีใหเองตาม RR ที่ตั้งไว (แบบ control mode) & สวนที่คนไข
หายใจเอง แลวให PS (แบบ PSV mode) Æ เวลาใช จะตั้ง RR ต่ําๆ (ทิ้งชวงเวลานานระหวางการตีของ
เครื่องแตละครั้ง) ระหวางนั้น จะเปนชวงที่คนไขหายใจเองคั่น โดยชวงที่คนไขหายใจเองก็จะให PS
TV ที่ผูปวยไดในชวงที่หายใจเอง (spontaneous breathing) ขึ้นกับ PS ที่ตั้ง + lung pathology
- ถาเครื่องทํางานแบบขางตนทุกอยาง = IMV mode ซึ่งจะเกิดปญหาคือ ในชวงที่คนไขหายใจเอง ถาคนไข
ยังหายใจออกอยูไมเสร็จ แตถึง cycle ใหมที่เครื่องจะตีแบบ control mode (ตามที่ตั้ง RR) แลว จะทําให
เครื่องตีไปตานลมหายใจออกของคนไข Æ จึงมีการพัฒนาจาก IMV mode เปน SIMV mode
TOP SI 117
Relative C/I of PEEP: Unilateral lung disease, Hypotension (Hemodynamic instability), Interstitial
lung disease, IICP
6. How to control – ตั้ง RR (ยกเวนใน PSV mode)
- Normal RR = 10-15/min (ไมเกิน 16/min)
- COPD, Asthma Æ ตั้ง Low RR
- ARDS, CHF, Severe pneumonia Æ ตั้ง High RR
- ถาคนไขหายใจเองได ไมควรตั้ง RR เทากับ rate ที่คนไขหายใจเอง ควรตั้งใหต่ํากวา (ใหผูปวยหายใจได
มากกวาเครื่องตี) RR ของผูปวยไมควรเร็วกวา RR ของเครื่องเกิน 5 ครั้ง
- สรุป Ventilator setting สําหรับ Normal lung
1. Triggering: Pressure trigger / Flow trigger
2. Fio2 0.2-0.4
3. TV 8 cc/kg (8-10 cc/kg)
4. I:E 1:2-1:3
5. PEEP < 5 cmH2O
6. RR 12/min (10-15/min)
Ventilator settings in restrictive lung diseases
- Restrictive lung disease – แบงเปน
1. Diffuse
1) Alveolar infiltration – ประเมิน volume status ตอ
(1) น้ําขาด Æ ALI / ARDS
(2) น้ําเกิน Æ Cardiogenic pulmonary edema (ใน CHF)
2) Interstitial infiltration Æ Interstitial lung disease
2. Localized
1) Non-unilateral lung lesion, Non-ALI / ARDS / Cardiogenic pulmonary edema Æ Pneumonia,
Atelectasis, Aspiration
2) Unilateral lung lesion Æ Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis, Hemoptysis in unilateral
lung, Pleural lesion
- หลักการตั้ง ventilator ใน Restrictive lung disease
1. Low TV (6 cc/kg)
2. RR เร็ว (20/min)
3. Normal I:E
สังเกต จาก MV = TV x RR; ใน Restrictive lung disease การตั้ง Low TV จะมาคูกับการตั้ง RR เร็ว เพื่อใหได MV
ใกลเคียงเดิม
- Diffuse alveolar infiltration (ALI / ARDS, Cardiogenic pulmonary edema) Æ ตั้งแบบ Restrictive lung
disease + เพิ่ม Fio2 = 1, apply Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O), then ลด Fio2 เปน 0.6, keep O2 sat. 88-92%
ถายังมี hypoxia Æ ทํา IRV / Alveolar recruitment maneuver / Prone position
- Step PEEP ไดทีละ 2-3 cmH2O q 5-15 min; นิยม step อยู 2 แบบ คือ
TOP SI 117
5 Æ 8 Æ 10 Æ 12 Æ 15
5 Æ 7 Æ 9 Æ 11 Æ 13 Æ 15 (เพิ่มทีละ 2)
Goal: ดูจาก O2 sat. เปนหลัก
Monitor: O2 sat., BP, PIP, TV, MV, ABG, CXR
- ใส PEEP ไดมากที่สุดเทาไหร? (ปกติ มักใสไมเกิน 10) Æ ใสไดไมเกิน PIP ที่ยอมไดในแตละ mode
- ARDS ตองใช PEEP เยอะกวา Cardiogenic pulmonary edema
เหตุผล: เพราะปอดของ ARDS ขาด surfactant ทําใหปอดฝดกวา สวน Cardiogenic pulmonary edema ยังมี
surfactant อยูครบ มีแคน้ํา fill อยูใน alveoli (ทําใหมี crepitation เยอะกวา จากการที่น้ําใน alveoli กลอกไปมาเวลา
หายใจเขา-ออก)
- ถาใส PEEP ใน ARDS ทําให alveoli เปดไดมากขึ้น Æ ไดยิน crepitation เยอะขึ้น
ระวัง การที่ไดยิน crepitation เยอะขึ้นหลังใส PEEP ใน ARDS แสดงวา “ดี” คือ alveoli เปดใหลมเขาไดมากขึ้น
(บางคนจะเขาใจผิดวาแยลง แลวไปสั่ง Lasix®)
- ถาใส PEEP ใส ARDS แลวเกิด BP drop Æ DDx:
1. Pneumothorax (Barotrauma; ตองนึกถึงเปนอันดับแรก) Æ Rx: ICD, ไมตอง off PEEP
แมวา PEEP จะทําใหเกิด Pneumothorax ก็หาม off PEEP เด็ดขาด ยังตองคง PEEP ไวเทาเดิม เพื่อไมให
lung อีกขาง collapse แตใหลด TV แทน (เพื่อลด PIP)
แตถาผูปวยไมไดเปน ARDS แตเปน COPD แลวเกิด Pneumothorax จาก PEEP ให off PEEP ได
2. Relative volume depletion Æ Rx: IV fluid (ใช technique Fluid challenge test), ไมตอง off PEEP
- Diffuse interstitial infiltration (Interstitial lung disease) Æ ตั้งแบบ Restrictive lung disease, no PEEP
ไมใช Therapeutic PEEP ใน interstitial infiltration ยกเวนวามี alveolar infiltration รวมดวย
PEEP จะมีประโยชนเฉพาะใน alveolar lesion เทานั้น, ใน interstitial lung disease ไมมีประโยชน & มีผลเสียคือ
1) เปนการไปลด perfusion ใน interstitial tissue ทําใหเกิด V/Q mismatch มากขึ้น
2) เกิด barotrauma ไดงาย เพราะใน interstitial lung disease จะมี low compliance อยูแลว
- Localized lung lesion
1. Pneumonia, Atelectasis, Aspiration Æ ตั้ง ventilator แบบ Restrictive lung disease ปกติ
2. Unilateral lung lesion Æ ตั้ง ventilator แบบ Restrictive lung disease + Maneuver บางประการ (หัตถการ
ยายอากาศ)
1) Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis Æ “Good lung down” or Prolonged I time
Good lung down – เพื่อให lung ขางที่มี lesion อยูดานบน Æ lung ดานบนไดรับอากาศจาก ventilator
มากขึ้น Æ ลด V/Q mismatch
ขอเสีย: อาจทําให secretion จาก lung ดานบนที่มี lesion ไหลลงมาเขา lung ที่ปกติดานลาง กลายเปน
bilateral lung disease
Prolonged I time – ตั้งให I time ยาว (ถา CMV mode: ลด PFR; ถา PCV mode: ปรับ I:E; ถา PSV
mode: ลด ETS) เพื่อใหอากาศเขาไป fill ใน lung ขางที่ดีจนเต็ม จนลนออกมาเขาสูขางที่แย Æ ชวยเปด
alveoli ใน lung ขางที่แยทีละนอยๆ ทําใหการแลกเปลี่ยนกาซดีขึ้น = Penduluft effect
2) Hemoptysis in unilateral lung Æ “Bad lung down”
TOP SI 117
Bad lung down – เพื่อปองกันไมใหเลือดใน lung ที่มี lesion ไหลไปเขา lung ขางที่ปกติ จึงตองเอา lung
ที่มีเลือดไวดานลาง
การใส ETT ในผูปวยที่มี Hemoptysis ใหเลือก ETT เบอรใหญที่สุดเทาที่จะใสได (เพราะถาใสเบอรเล็ก
เลือดจะ contact กับ silicone ทําใหเกิด clot)
3) Pleural lesion Æ ICD (เมื่อมี I/C)
Ventilator settings in obstructive lung diseases
- Obstructive lung disease – e.g. COPD, Asthma
Concept: Low TV (6 cc/kg), RR ชา (10/min), E time ยาว (I:E = 1:3) + Physiologic PEEP / no PEEP
(ตองตั้ง E time ยาว เพราะคนไขกลุม COPD, Asthma จะมีปญหาตอนหายใจออกตองใชเวลานานกวาปกติ ถาตั้ง
E time สั้น จะทําใหเกิด Auto-PEEP)
- จะเห็นวาตั้งทั้ง TV & RR ต่ํา Æ MV ต่ําดวย (ทําให PaCO2Ç) = Permissive hypercapnia: accept if pH > 7.2
สังเกตวาการตั้ง ventilator ใน COPD, Asthma ไมไดปรับเพื่อใหเขา normal blood gas
Ventilator settings in metabolic acidosis
- Metabolic acidosis – คนไขจะหายใจแบบ Kussmaul breathing = “หอบลึก เร็ว แตไมเร็วมาก” Æ ตั้ง ventilator
เลียนแบบ คือ High TV (10-12 cc/kg), RR เร็ว (20/min แตไมเกิน 25/min), I time ยาว (I:E = 1:2-1:1, ไมตอง
inverse ratio)
- คนไขที่มี metabolic acidosis รุนแรง จะมี respiratory drive สูง อาจมีปญหาคือผูปวยหายใจไมเขากับเครื่อง =
Patient-ventilator dyssynchrony Æ แนะนําใหใช PSV mode แลวปรับ PS สูงๆ เพื่อใหได TV เพียงพอ
- ใหความสนใจกับการปรับ TV มากกวาการปรับ RR
- รีบรักษา cause ของ metabolic acidosis ใหเร็วที่สุด
Ventilator settings in IICP
- IICP – จะให hyperventilation แกผูปวยเพื่อใหเกิด cerebral vasoconstriction Æ ตั้งคลาย metabolic acidosis
คือ High TV (10-12 cc/kg), RR เร็ว (20/min แตไมเกิน 25/min), I time ยาว (I:E = 1:2, ไมตอง inverse ratio)
- New concept: ทํา hyperventilation โดย keep PaCO2 30-35 mmHg เพื่อ prevent hypercapnia
Ventilator settings in neuromuscular diseases
- Neuromuscular disease – e.g. GBS, MG, LEMS, Motor neuron disease, Myopathy
ตั้ง High TV คลาย metabolic acidosis & IICP แต RR & I:E ใหตั้ง normal
High TV (10-12 cc/kg), Normal RR (12/min), Normal I:E (I:E = 1:2-1:3) แตอาจตั้งให I time ยาวขึ้นเล็กนอยเพื่อ
ปองกันการเกิด atelectasis (ถามี atelectasis ไปแลว ก็ใหตั้ง I time ยาว)
สรุป Ventilator setting สําหรับ conditions ตางๆ
1. ALI / ARDS, Cardiogenic pulmonary edema
Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E, Therapeutic PEEP
2. Interstitial lung disease, Pneumonia, Atelectasis, Aspiration
Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E, Physiologic PEEP / no PEEP
3. Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis
Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E (หรือ I time ยาว ก็ไดเพื่อใหเกิด Penduluft effect), Good lung down
TO
OP SI 117
Onn/Off
PFFR
Triggering
IP
Monitor PIP
P
Coontrolled
F 2
Fio E time
TOP SI 117
1) เสียบ O2 กอน
2) เติมน้ํา 1/2 (Humidifier system) (ถาอากาศแหงๆ เขาไปจะ irritate mucosa)
3) เปดเครื่อง โดย “หมุน” ปุมที่อยูบนเครื่อง
4) ตั้ง Triggering (Starting effort) ที่คันโยกดาน “ซายมือ” Æ ตั้ง pressure triggering ไวที่ (-2)-(-3) cmH2O
ดูตอนชวง Start of inspiration เข็มจะถอยหลังไปที่ -2 ถึง -3
- หมุนมาขางหนา (เขาหาตัว) Æ Hard to triggering มากขึ้น
- หมุนไปขางหลัง Æ Triggering งายขึ้น ระวังเกิด Auto-triggering ทําใหเกิด Auto-PEEP
5) ตั้ง Fio2 (Air-mixed / 100% O2)
ถาตองการปรับ Fio2 แบบละเอียดขึ้น เปนคาตัวเลข ตองขอ Air-O2 blender มาตอ
เวลาตอ 100% O2 เสียง Bird’s จะเบาลง Æ จําวา “Bird’s เสียงเบา คนไขหนัก”
6) ตั้ง TV จากการตั้ง IP ที่คันโยกดาน “ขวามือ” (PIP ≤ 35 cmH2O เพราะมี PIP จุดเดียว)
- หมุนมาขางหนา (เขาหาตัว) Æ IP นอยลง Æ TV นอย
- หมุนไปขางหลัง Æ IP มากขึ้น Æ TV มาก
ปรับใหได Exhaled TV ตามที่ตองการ (normal / low / high) โดยวัดจาก spirometer
7) ตั้ง RR จาก Controlled E time ที่ปุมหมุนอัน “ลาง”
- หมุนซาย Æ Controlled E time สั้น Æ RR เร็ว
- หมุนขวา Æ Controlled E time นาน Æ RR ชา
ระวัง ถาหมุนปุม Controlled E time ไปขวาสุด = off เครื่อง
8) ตั้ง I time จาก PFR ที่ปุมหมุนอัน “บน”
- หมุนซาย Æ PFR เยอะ Æ I time สั้น
- หมุนขวา Æ PFR นอย Æ I time ยาว
9) ตอ PEEP valve (ถาตองการ) ตอกับ expiratory valve; กอนตอ ใหคลายเกลียว PEEP ใหสุดกอน (ใหอยูที่
ตัวเลข 5 cmH2O) แลวคอยตอ Æ ดูการทํางานของ PEEP จากตอนชวง End of expiration; ถาตองการ PEEP
= 5 ก็หมุนเกลียวให monitor ได PEEP = 5 (ใหเชื่อที่เข็ม monitor อยาเชื่อตัวเลขที่อยูตรง PEEP valve)
10) หลังจากตอ PEEP valve แลว ปรับเพิ่ม TV อีกที (e.g. เดิมกอนตอ PEEP ได PIP 15 cmH2O, เมื่อตอ PEEP =
5 แลว ตองปรับ TV ให PIP เพิ่มขึ้นไปชี้ที่ 20 cmH2O)
- Tips: ถายังไมรูอะไร Æ เสียบ O2, เติมน้ํา, เปดเครื่อง แลวหมุนทุกอยางไว “ตรงกลาง” กอน หลังจากตอกับคนไขแลว
คอยตั้งตอก็ได (ทุกอยางใน Bird’s เปนระบบหมุน อยากด)
- การทํางานของ Bird’s ventilator: เครื่องเริ่มตีเมื่อมี trigger จากคนไข Æ ปลอย TV ไปเรื่อยๆ จนถึง IP ที่ตั้งไวภายใน
เวลา I time ที่ตั้งผานการตั้ง PFR Æ เครื่องตัด (Pressure cycling) Æ เริ่ม cycle ใหมเมื่อหมด controlled E time
ที่ตั้งไว
- ที่ดานขางของ Bird’s จะมีแกนสีแดงยื่นออกมา เวลาเครื่องตี แกนจะถูกดูดเขาไปดวย มีประโยชนคือ
1. ใชดูวาเครื่องยังทํางานดีอยูหรือเปลา
2. กดเพื่อทํา Manual inspiration เองได โดยไมตองบีบ bag
- ถาไดยิน Bird’s ตีตลอดเวลา แสดงวามีสวนใดสวนหนึ่งหลุด
Ventilator alarms
- Alarms จาก ventilator มีได 5 อยาง คือ High/Low airway P, Low TV, High/Low RR
TOP SI 117
ระวังขอยกเวน: กรณีที่เปน severe ARDS แลว อาจไมไดยินเสียง crepitation เลยก็ได เพราะ alveoli เปด
ไมได
2) Wheezing / Rhonchi – แยกวา flow มากผาน lumen ปกติ หรือ flow ปกติผาน lumen แคบ
(คิดเหมือน murmur; ระวัง การที่ไดยินเสียง wheezing ตองดูสาเหตุ ไมจําเปนตองพน Bronchodilator
เลยเสมอไป
(1) Flow มาก, Lumen ปกติ Æ Hyperventilation, Metabolic acidosis
(กลุมนี้ ไมคอยเปน wheezing, มักมีแค rhonchi)
(2) Flow ปกติ, Lumen แคบ Æ แยกเปน 2 กลุม โดยดูที่ volume status
1. Volume เกิน Æ HF, Volume overload
ย้ํา “New onset of wheezing ในผูสูงอายุ” ตอง R/O “Cardiac asthma” กอน อยามัวแตไปพน
Bronchodilator
2. Volume ไมเกิน Æ COPD, Asthma, Hyperactive airway, Anaphylaxis
3) Decreased breath sounds
Low airway pressure alarm
- Low airway P alarm – เกิดขึ้นไดจาก 2 สาเหตุ
1. รั่ว (Volume leakage) – แบงเปนในตัว & นอกตัว
1) รั่วในตัวผูปวย
(1) ET cuff leakage (บอยที่สุด) – ลองใชมืออังมุมปากผูปวยแลวมีลมรั่วออกมา (ถือวาลมไมอยูใน
system ที่ควรจะเปน)
Rx: Blow cuff
(เพราะเกิดจาก spring ทํางานไมดี ให blow cuff จนหยุด leak, มัก blow ไมเกิน 2-3 cc; กรณีที่
blow แลวก็ยัง leak ใหเปลี่ยน ETT ใหม)
(2) Dislodgement of ETT – ETT กําลังจะเลื่อนหลุด ทําใหลมออกมาทั้งทาง ETT & นอก ETT (ระหวาง
ตัว ETT กับ vocal cord)
(3) TE fistula
2) รั่วนอกตัวผูปวย
(1) Ventilator circuit leakage – สวนใหญเปนตรงรอยตอ, ลอง check ดูวามี ventilator circuit ตรงไหน
รั่วรึเปลา / รั่วทางสาย ICD
(2) Bronchopleural fistula
2. ผูปวยดึงเครื่องตอนหายใจเขา – ผูปวยจะมี air hunger, มีการใช accessory m.; เมื่อผูปวย create
negative P ในชวงที่เครื่องอัด positive P เขาไป Æ ผลรวม P ไดนอยลง Æ เครื่อง alarm; จะวัดได exhaled
TV เพิ่ม (ใชแยกจาก alarm เพราะรั่วได เพราะถาเกิดจากการรั่ว จะวัดได exhaled TV ลด)
สาเหตุ: มักมาจาก
1) Metabolic acidosis – หายใจแบบ Kussmaul breathing, กําลังจะ shock
2) Hyperventilation – จาก CNS lesion / pain / psychogenic
3) Lung pathology อื่นๆ
TOP SI 117
Rx: ปรับ TV เพิ่ม ใหไดเทาที่ตองการ (เพิ่ม TV ใน CMV mode; เพิ่ม IP ใน PCV mode; เพิ่ม PS ใน PSV
mode)
ถาไมสําเร็จ Æ เพิ่ม flow หรือเปลี่ยนเปน PCV/PSV mode
ถายังไมสําเร็จ Æ sedation ± muscle relaxant
Low tidal volume alarm
- Low TV alarm – เมื่อเจอ ใหดูวาเกิดพรอมกับ หรือมีแนวโนมที่จะเกิดพรอมกับ High airway P alarm หรือ Low
airway P alarm ใหแกปญหาแบบ alarm นั้นๆ
Low respiratory rate alarm
- Low RR alarm – เจอใน PSV mode; ถารุนแรง จะเปน Apnea alarm
(ไมควรพบใน control mode ถาเจอแสดงวาตั้งคา alarm RR สูงกวา ventilator ซึ่งไมควรเกิดขึ้น)
- เมื่อเจอ Low RR alarm หรือ Apnea alarm วิธแี ก คือ “ลด PS” เหลือ 5-7 cmH2O
แสดงวาเดิมตั้ง PS ไวสูงเกินไป ทําใหได TV มากเกิน Æ เกิด respiratory alkalosis Æ ไปกด RC
- กรณีที่ลด PS เหลือ 5-7 cmH2O แลวยังมี Low RR alarm อยู แสดงวาคนไขหายใจไมไหว ใหเปลี่ยนเปน control
mode, หาสาเหตุที่คนไขหายใจชา แลวตั้ง setting ที่เหมาะสมตอไป
- สาเหตุที่ทําใหคนไขหายใจไมไหวที่พบบอย
1. CNS disorder – e.g. CNS lesion ที่มีผลตอ RC, High-dose sedation
2. PNS disorder – e.g. Peripheral nerve, NMJ, Myopathy
3. Others – e.g. Anemia, Malnutrition, Electrolyte imbalance, Muscle fatigue
High respiratory rate alarm
- High RR alarm – ใหดูวาเกิดรวมกับ alarm อื่นๆ หรือไม
ถาเกิดรวมกับ alarm อื่นๆ (High airway P alarm / Low airway P alarm / Low TV alarm) Æ แกไขตาม alarm นั้น
ถาไมไดเกิดรวมกับ alarm อื่นๆ Æ นึกถึง
1. ปญหาจากการตั้ง ventilator: ตั้ง trigger ต่ําเกินไป จนเกิด auto-triggering (ขยับตัวนิดเดียว เครื่องก็ตีแลว)
2. ปญหาจากปอดและอวัยวะใกลเคียง
3. ปญหานอกปอด
4. ปญหาอื่นๆ – pain, stress, delirium, psychosis
Hypotension
- Hypotension ขณะ on ventilator – เริ่มทําเหมือนเดิม “Disconnect – บีบ bag – suction – ฟง lung 3 ประเด็น:
crep., wheeze, decreased breath sounds” แลวคิดใหไดกอนวา relate กับการใช ventilator หรือไม, ถาคิดวา
relate Æ หลังจาก Disconnect แลวดู BP
- ถา Disconnect แลวยัง hypotension อยู – DDx:
1. Tension pneumothorax
2. Other cause of shock
- ถา Disconnect แลว BP มีแนวโนมดีขึ้น – DDx:
1. Relative hypovolemia (จาก PPV ไปทําให Intrathoracic P เพิ่ม)
Rx: IV fluid (เพื่อ optimize preload)
TOP SI 117
e.g. O2 mask with bag 6, 7, 8, 9, 10 LPM Æ Fio2 = 0.6, 0.7, 0.8, 0.9, 0.99 ตามลําดับ
ระวัง คา Fio2 ขางตน ใชใน setting ที่คนไขหายใจปกติเทานั้น (e.g. ที่ OR, ที่ recovery room) ใชไมไดกับคนไข
med ที่หายใจไดไมดี (ถา MVÇ, flowÇ จะได Fio2 ต่ําลง)
- การอานผล ABG กอนอื่น ประเมินวาเปน arterial หรือ venous แลวดู 3 components คือ Oxygenation,
Ventilation, Acid-base disorder
Oxygenation
- ดู 3 อยาง
1. PaO2 – ประเมินที่ room air เพื่อประเมิน severity ของ Hypoxemia
PaO2 (mmHg)
Severity of hypoxemia
(ประเมินที่ room air เทานั้น)
Mild 60-80
Moderate 40-60
Severe < 40
- ยิ่งอายุมาก ยิ่งมี PaO2 ต่ําลง (เพราะ interstitial capillary membrane หนาขึ้น)
สูตรคาปกติตามอายุ: PaO2 = 100 – (Age/4) e.g. อายุ 60 ป Æ PaO2 = 100 – 15 = 85 mmHg
- ระวังในผูปวยที่มี metabolism สูง (e.g. CML) Æ วัด PaO2 = 55 mmHg แปลผลวา moderate
hypoxemia แตจริงๆ พอไปวัด O2 sat. ปลายนิ้ว ได 99% ซึ่งปกติ แสดงวาเปน Pseudohypoxemia
2. A-a gradient (= PAO2 – PaO2) – ประเมินที่ room air เทานั้น
- ยิ่งอายุมาก ยิ่งมี A-a gradient มาก (เพราะ interstitial capillary membrane หนาขึ้น)
สูตรคาปกติตามอายุ: A-a gradient = 2.5 + (Age/4) e.g. อายุ 30 ป Æ A-a gradient = 2.5 + 7.5 = 10
- การคํานวณ A-a gradient ของผูปวย จะตองคํานวณ PAO2 กอน โดยใช Alveolar gas equation
PAO2 = (Fio2 x 713) – (PaCO2/R)
(713 มาจาก 760-47; 47 คือความดันน้ําที่ sea level)
R = Respiratory quotient (RQ); ถา Fio2 < 0.6 Æ R = 0.8; ถา Fio2 ≥ 0.6 Æ R = 1
เมื่อได PAO2 แลวเอาไปลบ PaO2 จะได A-a gradient; คาปกติ: ไมเกิน 20 mmHg
Wide A-a gradient Æ บอกวาเปนโรคของ alveoli / interstitium / vascular
3. PaO2/Fio2 ratio (ใชบอยที่สุด) – ประเมินที่ any level of Fio2; คาปกติ = 500 (เพราะปกติ PaO2 100, Fio2 0.2)
- ถา PaO2/Fio2 ratio < 500 Æ ผิดปกติ
- ถา PaO2/Fio2 ratio < 200 Æ นาจะมี alveolar lesion; เปนไปได 3 กรณี ดังนี้
1) ARDS (ตองมี criteria ครบ 4 ขอ)
2) Cardiogenic pulmonary edema จาก severe HF ที่ volume status เกิน (PCWP > 18 mmHg)
3) Dead space ventilation (e.g. PE, Lower airway obstruction)
1) & 2) เปน alveolar lesion ที่ทําใหเกิด severe shunt Æ ไม response ตอ 100% O2, ตองรักษาดวย
PEEP
ถาคนไขหายใจที่ room air ใหประเมินจาก PaO2, A-a gradient ได (ใช PaO2/Fio2 ดวยก็ได) แตถาหายใจที่ Fio2 ที่
ไมใช room air ใหประเมินโดยใช PaO2/Fio2 เทานั้น
- Hypoxemia Æ ดู A-a gradient, PaO2/Fio2 แยกเปน 2 กลุม
TOP SI 117
1. Normal A-a gradient (Fio2 0.2), Near normal PaO2/Fio2 (Fio2 > 0.2); แบงเปน
1) Decreased Fio2 (ไมคอยเจอใน ward แตจะเจอใน smoke inhalation injury)
Rx: ปรับเพิ่ม Fio2
2) Hypoventilation
(1) Central (เกิดจากสวนบน) – e.g. Opioid overdose, Stroke (esp. BS lesion) Æ PaCO2 สูง ไลที่
O2 ทําให PaO2 ต่ําลงไปดวย
(2) Neuromuscular (เกิดจากสวนลาง) – e.g. MG, GBS
Rx: ปรับเพิ่ม MV (เพิ่ม TV, RR)
2. Wide A-a gradient (Fio2 0.2), Low PaO2/Fio2 (Fio2 > 0.2) – แบงเปน
1) V/Q mismatch (most common) – เปนคํารวมๆ, จะเปนโรคของ ventilation หรือ perfusion ก็ได; ถาไม
สุดโตงไปดานใดดานหนึ่ง จะ response ตอ 100% O2
V/Q mismatch มีสุดโตง 2 ดาน
(1) ไมมี ventilation มีแต perfusion = Shunt Æ ไม response ตอ 100% O2
(2) ไมมี perfusion มีแต ventilation = Dead space (e.g. PE) Æ response ตอ 100% O2 แตตอง
treat specific disease
EKG ของ PE (Pulmonary embolism): Sinus tachycardia, S1Q3 pattern
ถาเปน PE ที่ BP stable Æ ให Anticoagulant
ถาเปน PE ที่ BP drop Æ ให Antithrombolytic
2) Shunt (เลือดวิ่งผานไปเฉยๆ โดยไมไดแลกเปลี่ยน gas) – เปน subset ของ V/Q mismatch ที่สุดโตง, ไม
response ตอ 100% O2; แบงเปน
(1) Intrapulmonary – e.g. ARDS, Cardiogenic pulmonary edema; need PEEP
(2) Extrapulmonary – e.g. Cyanotic heart disease, Pulmonary AVF; ไม response ตอ PEEP (เพราะ
ตัวโรคไมไดอยูใน alveoli)
3) Diffusion defect – e.g. Interstitial lung disease
4) Low Mvo2, Scvo2
Ventilation
- ดู PaCO2 (ปกติ 35-45 mmHg) ประเมินภาวะ Hyper- / Hypoventilation
ถา PaCO2 < 35 mmHg Æ มี Hyperventilation, Hypocarbia, Hypocapnia
ถา PaCO2 > 45 mmHg Æ มี Hypoventilation, Hypercarbia, Hypercapnia
- จากสมการ Alveolar ventilation = MV – Dead space ventilation = (VT – VD) x RR
K CO
PaCO
RR VT VD
(PaCO2 ขึ้นกับปจจัย 4 อยาง ไดแก CO2 production, TV, Dead space volume, RR)
ถาสมการนี้มี CO2 production คงที่ & VD ไมเปนปญหา
Æ PaCO2 จะขึ้นกับ VT & RR = ขึ้นกับ MV (VT x RR) Æ ไดสมการใหมเปน (PaCO2 x MV)1 = (PaCO2 x MV)2
- VD (Dead space volume) ที่ทําใหเปนปญหา มีผลตอ PaCO2 เชน เมื่อเกิด Bronchospasm เยอะ, มี Auto-PEEP
(e.g. ในคนไข COPD แตกลับไปตั้งให TV มาก, RR เร็ว ทําใหเกิด Auto-PEEP)
TOP SI 117
Acid-base disorder
- ดู pH (ปกติ 7.4) รวมกับ PaCO2 (ปกติ 40), HCO3- (ปกติ 24)
ระวัง HCO3- ที่เอามาใชในการคํานวณ ตองเปน venous HCO3- (คือ HCO3- ที่ไดจากการสงตรวจ Electrolytes)
ไมควรใช HCO3- จากผล ABG เพราะเปน HCO3- by calculation ไมใช HCO3- ที่วัดไดจริง
- Respiratory acidosis/alkalosis: นับนิ้ว เพื่อคํานวณคา Predicted HCO3- ± 2 หรือ Predicted pH
Base Acid
Acute Chronic
2 4 Base
8 3 Chronic
Acid 5
Acute 2
1
8
PaCO2 HCO3- pH
Acute respiratory acidosis Ç10 Ç1 È0.08
Acute respiratory alkalosis È10 È2 Ç0.08
Chronic respiratory acidosis Ç10 Ç4 È0.03
Chronic respiratory alkalosis È10 È5 Ç0.02
e.g. PaCO2 = 50 Æ HCO3- = 25 ± 2, pH = 7.32; PaCO2 = 30 Æ HCO3- = 19 ± 2, pH = 7.42
- การแยกวาเปน Acute หรือ Chronic ใหคํานวณคา Predicted pH แลวดูวาแบบไหนใกลเคียงกับ pH คนไขจริง ถา
ก้ํากึ่ง ไมไปทั้งทาง Acute และ Chronic แสดงวาเปน Acute on top Chronic
e.g. คนไข Acute exacerbation of COPD: pH 7.22, PaCO2 80, HCO3- 32 Æ Acute on top Chronic
respiratory acidosis
คนไข Alcoholic liver disease + SBP + ICH: pH 7.54, PaCO2 12, HCO3- 12 Æ Acute on top Chronic
respiratory alkalosis (Alcoholic liver disease + SBP ทําใหเกิด Chronic respiratory alkalosis อยูเดิม เพราะ
ascites ดันให lung volume นอยลง เกิด V/Q mismatch, เมื่อเกิด ICH ทําใหเกิด Cheyne-Stokes respiration จึง
เกิด Acute respiratory alkalosis รวมดวย)
- เวลาคํานวณ Predicted pH คือดูวา pH จะลดลง/เพิ่มขึ้นจาก reference เทาไหร แลวเอาไปหักลบ/บวกเพิ่มจาก
reference
- ถาเปน respiratory acidosis/alkalosis อยางเดียวก็หักลบ/บวกเพิ่มจาก 7.40
- ถามี metabolic acidosis รวมดวย ก็ตองคํานวณ Predicted pH (7.Predicted PaCO2) ของ metabolic
acidosis กอนเอามาเปน reference แลวคอยมาคํานวณ Predicted pH ของ respiratory acidosis/alkalosis
วามี component ของ acute / chronic / acute on top chronic
(ในตอนแรก ที่จะตองดูวา PaCO2 จริงเพิ่มขึ้น/ลดลงเทาไหรจาก reference ก็ตองใช Predicted PaCO2 ของ
metabolic acidosis เปน reference ดวย)
- Metabolic acidosis: Predicted PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2; Predicted pH = 7.Predicted PaCO2
(เอาเลข Predicted PaCO2 ที่ไดมาเปนทศนิยม 2 ตําแหนงของ Predicted pH; e.g. HCO3- 8 Æ Predicted
PaCO2 = 20 ± 2; Predicted pH = 7.20)
TOP SI 117
Geriatric Medicine
Geriatric assessment
- ประเมิน 4 ดาน ไดแก
1. Physical
- Hx, PE
- Geriatric syndrome – 4I: Immobility, Instability, Incontinence, Intellectual impairment
2. Mental
1) Delirium – disturbance of consciousness, cognitive function แบบ acute onset, มี fluctuation
(ตองนึกถึงไวเสมอ, เนนแกที่ cause)
2) Dementia – เสีย memory, เสีย higher cortical function 1/4 ขอตอไปนี้: aphasia, apraxia, agnosia,
executive function impairment
3) Depression – depressed mood + SIG E CAPS: Sleep problem, Interest deficit (anhedonia),
Guilt, Energy deficit (fatigue), Concentration deficit, Appetite disorder, Psychomotor
agitation/retardation, Suicidal ideation
- ถามี depressed mood หรือ interest deficit รวมกับ SIG E CAPS รวม 5/9 ขอ และมี
social/occupational dysfunction เขาไดกับ Major depressive episode (MDE)
- ถาไมครบ 5/9 ขอ เรียกวา Minor depression
- ถามี MDE + ไมเคยมี mania/hypomania เขาไดกับ Major depressive disorder (MDD)
3. Functional
1) Basic ADL – grooming, toileting, bathing, dressing, eating
2) Instrumental ADL – house, cook, shop, communication, transport, financial, drug
4. Social
1) Care-giver – education, time, attitude, relationship
2) Financial
3) House safety – ทางเดินที่มีที่จับ, พื้นลื่น, มีกี่ชั้น อยูชั้นไหน, ไมสวาง, ของวางเกะกะ, มีสัตวเลี้ยง
TOP SI 117
Nutrition
- Basal energy expenditure (BEE) (kcal/d)
Male: (10 x BW) + 900
Female: (7 x BW) + 700
- BEE x Stress factor x Activity factor จะได kcal ที่รางกายตองการใกลเคียงความจริงมากขึ้น
- Estimate nutrition requirement
CHO: 60% of total calories (< 7 g/kg/d)
Lipid: 1 g/kg/d
Protein: 0.8-1 g/kg/d (เพิ่มขึ้นเมื่อมี stress: ถา infection, post-op.: 1.2-1.4 g/kg/d; ถา major trauma, sepsis,
pancreatitis: 1.5-2.5 g/kg/d)
Enteral nutrition (EN)
- ถาคนไขกินเองได จะใหกินเอง แตถากินเองไมได จะยังคงให EN เปน 1st choice ถาไมมี C/I
- C/I of EN
1. Mechanical obstruction / Severe hypomotility
2. N/V อยูตลอด
3. Severe malabsorption
4. Abdominal pain/diarrhea หลังไดรับอาหาร (postprandial) จนคนไขทนไมไหว
5. High-output fistula ที่ไมสามารถใหทั้งทาง proximal หรือ distal ตอ fistula ได
- การให EN ในคนไขที่กินเองไมได แบงเปน
1. Short-term (< 6 wk.) – NG tube
2. Long-term (> 6 wk.) – Gastrostomy, Jejunostomy
- EN แบงเปน 2 ชนิด
1. Blenderized diet (BD) – อาหารที่ ร.พ. เอามาปนเตรียมเอง (เปน complete polymeric diet)
2. Commercial formula (Medical food) – อาหารสําเร็จรูป มีทั้งชนิดน้ํา & ผง
- Commercial formula จะมีคุณสมบัติ 2 สวนประกอบกัน คือ
1. Completeness of diet (ความครบถวนของสารอาหาร) แบงเปน
1) Complete diet – สารอาหารครบถวน ใชแทนอาหารปกติไดตลอดชีวิต
2) Disease-specific diet (Incomplete diet) – ดัดแปลงสัดสวนของ CHO, lipid, protein ใหมาก-นอย
เหมาะสมกับโรคนั้นๆ
3) Modular diet (Molecular ingredients) – สารอาหารมาเปนผงๆ แบงเปน CHO, lipid, protein ตองเอา
มาผสมกันเองตามที่ตองการ
2. Molecular size (ขนาดพรอมที่จะดูดซึมหรือยัง) แบงเปน
1) Polymeric diet – เหมือนอาหารธรรมดาที่เอามาเปลี่ยนเปนรูปของเหลว เมื่อเขาไปแลวตองยอยกอน
2) Semi-elemental diet – อยูกลางๆ
3) Elemental diet – พรอมที่จะดูดซึมเลย
TOP SI 117