K R W O T O K P O P O R O D O W Y     31

Ocena utraty krwi

Wiele przypadków krwotoku kończy się złożoną za-
chorowalnością wtórnie do niewłaściwego oszacowania
przez położnika ilości utraconej krwi. Na początku krwo-
toku poporodowego ważna jest realistyczna ocena ilości
utraconej krwi przez klinicystę. W tym czasie powinno
się pobrać krew w celu przeprowadzenia podstawowych
badań laboratoryjnych: hemoglobiny, hematokrytu, licz-
by płytek, fibrynogenu, czasu protrombinowego i czasu
częściowej tromboplastyny po aktywacji. Jeżeli nie można
uzyskać szybko wyniku badań laboratoryjnych, pobranie
5 cm3 krwi do pustej probówki i ocena jej zdolności krzep-
nięcia w czasie 6 min umożliwia klinicyście wstępną ocenę
stopnia istniejącej koagulopatii. Jeżeli krew nie krzepnie,
fibrynogen pacjentki zazwyczaj jest poniżej 200 mg/dl.

Etiologia
Po ocenie potrzeb związanych z utratą krwi i oszacowa-
niu ilości utraconej krwi musi być podjęte szybkie, ale
dokładne poszukiwanie przyczyny krwotoku. Słabo ob-
kurczająca się macica sugeruje atonię macicy. Jeżeli źró-
dłem krwawienia nie jest atonia, należy prowadzić dalsze
poszukiwania. Powinno się je rozpocząć od najwyżej po-
łożonej części dróg rodnych i przesuwać się ku dołowi,
ponieważ intensywny wypływ krwi utrudnia uwidocznie-
nie dolnego odcinka dróg rodnych.
Początkowa ocena powinna się skupić na macicy. Naj-
częstszą poza atonią maciczną przyczyną krwawienia są
resztki popłodu. Na rycinie 3-2 przedstawiono prawidło-
wy sposób przeprowadzania ręcznej kontroli jamy macicy
w celu usunięcia resztek popłodu [15]. Owinięcie bada-
jącej ręki wilgotną gazą może ułatwić usunięcie resztek
błon płodowych. Jeżeli ręczny dostęp do jamy macicy jest
trudny lub ograniczony z powodu budowy ciała matki
lub nieodpowiedniego zniesienia bólu, do oceny obecno-
ści resztek popłodu w jamie macicy można zastosować
ultrasonografię przezbrzuszną. Po zidentyfikowaniu resz-
tek popłodu można odpowiednio je usunąć przez ręczne
ich wydobycie czy też poprzez wyłyżeczkowanie jamy
macicy. Oprócz oceny w kierunku pozostawionych resz-
tek popłodu, prawidłowe badanie macicy może pomóc
w ocenie nieprawidłowej implantacji łożyska, pęknięcia
macicy i wynicowania macicy.
Po wykluczeniu przyczyny macicznej należy zwrócić
uwagę na uszkodzenia dolnej części dróg moczowo-płcio-
wych. Uszkodzenia szyjki i/lub sklepień pochwy są często
trudne do zaopatrzenia z powodu ich lokalizacji. W ta-
RYCINA 3-2. Ręczna eksploracja jamy macicy.
kich przypadkach najlepiej wcześniej poprosić o pomoc
w odciągnięciu tkanek w celu uwidocznienia rany i za-
pewnienia odpowiedniego jej zaopatrzenia. W niektórych
przypadkach przeniesienie pacjentki na salę operacyjną
w celu zapewnienia bardziej odpowiedniego zniesienia
bólu, relaksacji miednicy i uwidocznienia oszczędzi czas
i ograniczy późniejsze krwawienie, ponieważ prawidłowe
zaopatrzenie uszkodzenia może być skuteczniej wyko-
nane. Dodatkowo uszkodzenia dotyczące miejsc znaj-
dujących się w pobliżu cewki moczowej i/lub jelita mogą
stanowić wyzwanie zarówno z technicznego punktu wi-
dzenia, jak i ze względu na ich uwidocznienie. W takich
okolicznościach zastosowanie dodatkowego sprzętu (tj.
cewnika przezcewkowego) może ochronić nieuszkodzone
tkanki i umożliwić lepszą naprawę uszkodzeń.
Po wykluczeniu najczęstszych przyczyn krwotoku po-
porodowego należy ocenić inne źródła krwawienia. Świa-
domość czynników ryzyka dla tych etiologii skróci czas
diagnozowania i pozwoli na szybszą interwencję.