Šifra obrasca
HZMO.DD.1.14
Zahtjev za ostvarivanje prava na doplatak za djecu
1. Podaci o podnositelju zahtjeva
Ime: ANITA Mobitel: +38598897271
Prezime: MATEŠ eMail: matesanita@gmail.com
OIB: 57696548594 Državljanstvo: HRVATSKA
Datum rođenja: 11.06.1976 Odnos: roditelj
Status: radnik Podnositelj: nije u bračnoj ili izvanbračnoj
zajednici
Ako je podnositelj ili njegov bračni/izvanbračni/razvedeni bračni drug zaposlen ili prima mirovinu iz inozemstva:
Država: Datum:
Navedite državu zaposlenja ili korištenja mirovine Datum od kada
Ako podnositelj ili njegov bračni/izvanbračni/razvedeni bračni drug ima prebivalište/boravište u inozemstvu:
Država: Datum:
Navedite državu prebivališta / boravišta Datum od kada
Ako djeca imaju prebivalište/boravište u inozemstvu:
Država: Datum:
Navedite državu prebivališta / boravišta Datum od kada
Ostvareno pravo na doplatak za djecu u inozemstvu: NE
2. Podaci o djeci
Upišite podatke o djeci za koju se traži doplatak i koja žive u kućanstvu s podnositeljem zahtjeva:
7.2.2023. HZMO 1/3
Zahtjev za ostvarivanje prava na doplatak za djecu
Ime: Greta Dijete bez jednog ili oba roditelja
Prezime: Voldin NE
OIB: 95028829413
Datum rođenja: 15.02.2011
Odnos prema dijete
podnositelju:
Tražite li utvrđivanje oštećenja zdravlja djeteta: NE
3. Podaci o ostalim članovima kućanstva
Ostali članovi koji žive u zajedničkom kućanstvu s podnositeljem zahtjeva:
Kao članove kućanstva podnositelj zahtjeva upisuje bračnog/izvanbračnog/razvedenog bračnog druga,
djecu za koju ne traži doplatak i druge članove obitelji pod uvjetom da zajedno žive, privređuju i troše
ukupan dohodak kućanstva
Datum
OIB Ime Prezime Srodstvo
rođenja
4. Adresa za dostavu rješenja
Adresa: Kalnička 42a
Poštanski broj i mjesto: 31000 Osijek
Država: HRVATSKA
Opširne informacije o podnošenju zahtjeva i DOKUMENTACIJI koju je potrebno predati uz zahtjev možete
pronaći na web stranici Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje www.mirovinsko.hr pod naslovom
Doplatak za djecu pod „Podnošenje zahtjeva“ ili Doplatak za djecu primjenom uredbi EU pod
„Dokumentacija koja se prilaže uz zahtjev“.
AKO STE VI ILI VAŠ BRAČNI/IZVANBRAČNI ILI RAZVEDENI BRAČNI DRUG ZAPOSLENI/OBAVLJATE
SAMOSTALNU DJELATNOST, PRIMATE MIROVINU I/ILI IMATE PREBIVALIŠTE U DRUGOJ DRŽAVI
ČLANICI EU, EGP-a ili K ŠVICARSKE ILI DIJETE PREBIVA I/ILI IMA PRAVO NA OBITELJSKU MIROVINU
U DRUGOJ DRŽAVI ČLANICI EU, EGP-a ili K ŠVICARSKOJ uz zahtjev obavezno trebate priložiti sljedeću
dokumentaciju:
7.2.2023. HZMO 2/3
Zahtjev za ostvarivanje prava na doplatak za djecu
1. presliku ugovora o radu u inozemstvu (ako je podnositelj zahtjeva ili bračni/izvanbračni ili razvedeni
bračni drug zaposlen u inozemstvu)
2. presliku rješenja o pravu na mirovinu iz inozemstva (ako je podnositelj zahtjeva ili bračni/izvanbračni
ili razvedeni bračni drug korisnik mirovine iz inozemstva)
3. presliku prijave na inozemnu adresu, odnosno podatak o adresi u inozemstvu (ako je podnositelj
zahtjeva ili bračni/izvanbračni/razvedeni bračni drug zaposlen i/ili prebiva u inozemstvu)
4. ako su podnositelj zahtjeva i/ili članovi njegovog kućanstva ostvarili dohodak ili mirovinu iz
inozemstva, uz zahtjev treba priložiti dokaze o visini primanja ostvarenih u prethodnoj godini u neto
iznosu
PROMJENE KOJE UTJEČU NA UVJETE ZA OSTVARIVANJE PRAVA
Korisnik doplatka za djecu dužan je nadležnoj područnoj službi/uredu prijaviti svaku promjenu
nastalu tijekom godine koja može utjecati na promjenu utvrđenih uvjeta za ostvarivanje prava na
doplatak za djecu i to u roku 15 dana od nastale promjene.
ISPLATA DOPLATKA ZA DJECU
Uz predmetnu tiskanicu priložite potvrdu banke s brojem tekućeg računa (IBAN konstrukcija računa).
Potvrdu banke s brojem tekućeg računa, koju na Vaš zahtjev popunjava banka u kojoj ste otvorili račun za
isplatu doplatka za djecu, prilažete u sljedećim slučajevima:
- ako prvi put tražite priznanje prava na doplatak za djecu
- ako ste već koristili pravo na doplatak za djecu, ali želite isplatu u drugu banku ili je promijenjen broj
računa u banci u kojoj Vam se isplaćuje doplatak za djecu.
Ako uz tekući račun imate otvoren poseban račun ovršenika (račun zaštićenih primanja), Financijskoj
agenciji (FINA) prijavite novu vrstu primanja (doplatak za djecu) i Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje
kao uplatitelja, kako bi Vam se doplatak za djecu isplaćivao na taj račun.
Podatak o broju računa zaštićenih primanja preuzima se od FINA-e u razmjeni podataka.
Vrijeme potpisa: 07.02.2023. 09:16
CN=HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO
Izdavatelj certifikata: OSIGURANJE
Broj zapisa: 06334186-5b71-4a23-9cf8-a1b8b772476f
Kontrolni broj: 898163
Digitalno potpisani dokument možete provjeriti skeniranjem QR koda ili na
adresi: https://e-usluge.mirovinsko.hr/obrasci/#/forms/validity_check
Ukoliko je ova isprava identična prikazanom izvorniku u digitalnom obliku
Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje potvrđuje točnost isprave.
3/3
