Šifra obrasca

HZMO.DD.1.14

Zahtjev za ostvarivanje prava na doplatak za djecu

1. Podaci o podnositelju zahtjeva

Ime: ANITA Mobitel: +38598897271

Prezime: MATEŠ eMail: matesanita@gmail.com

OIB: 57696548594 Državljanstvo: HRVATSKA

Datum rođenja: 11.06.1976 Odnos: roditelj

Status: radnik Podnositelj: nije u bračnoj ili izvanbračnoj

zajednici

Ako je podnositelj ili njegov bračni/izvanbračni/razvedeni bračni drug zaposlen ili prima mirovinu iz inozemstva:

Država: Datum:
Navedite državu zaposlenja ili korištenja mirovine Datum od kada

Ako podnositelj ili njegov bračni/izvanbračni/razvedeni bračni drug ima prebivalište/boravište u inozemstvu:

Država: Datum:
Navedite državu prebivališta / boravišta Datum od kada

Ako djeca imaju prebivalište/boravište u inozemstvu:

Država: Datum:
Navedite državu prebivališta / boravišta Datum od kada

Ostvareno pravo na doplatak za djecu u inozemstvu: NE

2. Podaci o djeci

Upišite podatke o djeci za koju se traži doplatak i koja žive u kućanstvu s podnositeljem zahtjeva:

7.2.2023. HZMO 1/3

Zahtjev za ostvarivanje prava na doplatak za djecu

Ime: Greta Dijete bez jednog ili oba roditelja

Prezime: Voldin NE

OIB: 95028829413

Datum rođenja: 15.02.2011

Odnos prema dijete

podnositelju:

Tražite li utvrđivanje oštećenja zdravlja djeteta: NE

3. Podaci o ostalim članovima kućanstva

Ostali članovi koji žive u zajedničkom kućanstvu s podnositeljem zahtjeva:

Kao članove kućanstva podnositelj zahtjeva upisuje bračnog/izvanbračnog/razvedenog bračnog druga,

djecu za koju ne traži doplatak i druge članove obitelji pod uvjetom da zajedno žive, privređuju i troše
ukupan dohodak kućanstva

Datum
OIB Ime Prezime Srodstvo
rođenja

4. Adresa za dostavu rješenja

Adresa: Kalnička 42a

Poštanski broj i mjesto: 31000 Osijek

Država: HRVATSKA

Opširne informacije o podnošenju zahtjeva i DOKUMENTACIJI koju je potrebno predati uz zahtjev možete
pronaći na web stranici Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje www.mirovinsko.hr pod naslovom
Doplatak za djecu pod „Podnošenje zahtjeva“ ili Doplatak za djecu primjenom uredbi EU pod
„Dokumentacija koja se prilaže uz zahtjev“.

AKO STE VI ILI VAŠ BRAČNI/IZVANBRAČNI ILI RAZVEDENI BRAČNI DRUG ZAPOSLENI/OBAVLJATE
SAMOSTALNU DJELATNOST, PRIMATE MIROVINU I/ILI IMATE PREBIVALIŠTE U DRUGOJ DRŽAVI
ČLANICI EU, EGP-a ili K ŠVICARSKE ILI DIJETE PREBIVA I/ILI IMA PRAVO NA OBITELJSKU MIROVINU
U DRUGOJ DRŽAVI ČLANICI EU, EGP-a ili K ŠVICARSKOJ uz zahtjev obavezno trebate priložiti sljedeću
dokumentaciju:

7.2.2023. HZMO 2/3

Zahtjev za ostvarivanje prava na doplatak za djecu

1. presliku ugovora o radu u inozemstvu (ako je podnositelj zahtjeva ili bračni/izvanbračni ili razvedeni
bračni drug zaposlen u inozemstvu)

2. presliku rješenja o pravu na mirovinu iz inozemstva (ako je podnositelj zahtjeva ili bračni/izvanbračni
ili razvedeni bračni drug korisnik mirovine iz inozemstva)

3. presliku prijave na inozemnu adresu, odnosno podatak o adresi u inozemstvu (ako je podnositelj
zahtjeva ili bračni/izvanbračni/razvedeni bračni drug zaposlen i/ili prebiva u inozemstvu)

4. ako su podnositelj zahtjeva i/ili članovi njegovog kućanstva ostvarili dohodak ili mirovinu iz
inozemstva, uz zahtjev treba priložiti dokaze o visini primanja ostvarenih u prethodnoj godini u neto
iznosu

PROMJENE KOJE UTJEČU NA UVJETE ZA OSTVARIVANJE PRAVA

Korisnik doplatka za djecu dužan je nadležnoj područnoj službi/uredu prijaviti svaku promjenu
nastalu tijekom godine koja može utjecati na promjenu utvrđenih uvjeta za ostvarivanje prava na
doplatak za djecu i to u roku 15 dana od nastale promjene.

ISPLATA DOPLATKA ZA DJECU

Uz predmetnu tiskanicu priložite potvrdu banke s brojem tekućeg računa (IBAN konstrukcija računa).
Potvrdu banke s brojem tekućeg računa, koju na Vaš zahtjev popunjava banka u kojoj ste otvorili račun za
isplatu doplatka za djecu, prilažete u sljedećim slučajevima:

- ako prvi put tražite priznanje prava na doplatak za djecu

- ako ste već koristili pravo na doplatak za djecu, ali želite isplatu u drugu banku ili je promijenjen broj
računa u banci u kojoj Vam se isplaćuje doplatak za djecu.

Ako uz tekući račun imate otvoren poseban račun ovršenika (račun zaštićenih primanja), Financijskoj
agenciji (FINA) prijavite novu vrstu primanja (doplatak za djecu) i Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje
kao uplatitelja, kako bi Vam se doplatak za djecu isplaćivao na taj račun.

Podatak o broju računa zaštićenih primanja preuzima se od FINA-e u razmjeni podataka.

Vrijeme potpisa: 07.02.2023. 09:16

CN=HRVATSKI ZAVOD ZA MIROVINSKO
Izdavatelj certifikata: OSIGURANJE
Broj zapisa: 06334186-5b71-4a23-9cf8-a1b8b772476f

Kontrolni broj: 898163

Digitalno potpisani dokument možete provjeriti skeniranjem QR koda ili na

adresi: https://e-usluge.mirovinsko.hr/obrasci/#/forms/validity_check

Ukoliko je ova isprava identična prikazanom izvorniku u digitalnom obliku

Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje potvrđuje točnost isprave.

3/3